MODE D ACTION DES EAUX DE YICIIY

guérison. On doit comprendre qu'en général la durée du traitement doit être proportionnée à l'ancienneté delà maladie, au degré d'épaississement et d'induration qui peuvent exister dans les tissus, à la texture même des organes affectés, à la quantité plus ou moins grande des vaisseaux sanguins qui les pénètrent, et, par conséquent, à la facilité plus ou moins grande avec laquelle peut s'opérer le renouvellement de la matière. On ne doit même pas s'étonner que l'on ne puisse pas toujours obtenir la résolution complète de certains engorgements, et même que quelques uns résistent quelquefois tout à fait à nos moyens d'action ; cela arrive surtout lorsqu'ils ont pris un très grand développement et acquis une grande dureté, et il est facile de concevoir, à plus forte raison, qu'il est certaines tumeurs, certaines affections organiques contre lesquelles, lorsque les tissus sont déjà profondément altérés, que le travail de désorganisation s'en est emparé, il est inutile, et quelquefois même mauvais, d'essayer l'action des eaux.

Quoi qu'il en soit, il n'en est pas moins vrai que, dans tous les engorgements, dans la plupart des affections chroniques, surtout dans celles des organes abdominaux, les eaux de Vichy ne soient le moyen le plus puissant que nous ayons à leur opposer. Il faut seulement ne pas attendre que ces affections soient arrivées à un tel degré de gravité qu'il ne reste plus aucune chance de succès, qu'on ne puisse plus même en essayer l'action.

Mais la cause de la persistance des affections chroniques, de leur résistance aux moyens qu'on leur oppose dans les ctal)lissements thermaux ou

62 MODE d'action des eaux de vichy.

ailleurs, n'est pas toujours et uniquement dans le plus ou le moins de temps qu'elles ont déjà duré, quand les malades se décident à se soumettre à un traitement. Si, dans ce cas, on examine les malades avec attention, si on les interroge et que Ton puisse remonter aux causes premières de leurs affections, aux influences sous lesquelles elles se sont développées, à certaines prédispositions héréditaires si communes dans la plupart des familles, auxquelles on fait souvent si peu attention dans le monde, mais qui ne doivent pas échapper à l'œil exercé du médecin, on trouve presque toujours que ces maladies se sont développées sous l'influence de quelques causes diathésiques, et sont entretenues par cette même influence. Tantôt, par exemple, on découvre dans la famille ou chez l'individu un principe dartreux ou scrofuleux, tantôt môme une certaine disposition héréditaire aux affections cancéreuses. S'il n'en était pas ainsi, comment se ferait-il que, chez certains individus, une inflammation locale peut être entretenue pendant un temps infini, soit par défaut de soins, soit parce que la même cause qui l'a produite vient sans cesse la raviver, et ainsi la perpétuer, sans que jamais cette inflammation prenne un caractère grave ; tandis que, chez d'autres, aussitôt qu'une inflammation a duré un certain temps, elle prend, loin de tendre à se guérir, un mauvais aspect, s'aggrave rapidement et devient souvent le siège d'une altération des plus sérieuses? Est-il possible de ne pas reconnaître, dans ce dernier cas, une certaine diathèse qui domine l'affection locale, et qui demande toute l'attention du médecin ?

Quand il s'agit de l'application d'un remède, il ne

AFFECTIONS CHRONIQUES DE l'eSTOMAC. 63

faut pas oublier non plus que, clans la pratique, il n'y a pas que des remèdes, mais aussi des médications; qu'il faut tenir compte de tout, de la susceptibilité particulière à chaque malade, de l'état de la maladie et des influences sous lesquelles elle s'est développée; que ce qui convient à un malade ne convient pas toujours à un autre ; que ce qui convient un jour ne convient souvent plus le lendemain; qu'il est enfm souvent nécessaire de modifier, d'ajouter ou de retrancher.

Art. 1. i9e l'agiplitratioia ties eaux <lc Vielay au traiteiBieait <l«>s aiîeciB«»iis elironitiiies.

Les considérations qui précèdent pouvant s'appliquer à l'action des eaux de Vichy dans toutes les affections chroniques, je m'étendrai peu sur chacune de ces affections auxquelles je les crois applicables ; je me bornerai à en rappeler les caractères principaux les plus propres à faire sentir, dans chaque cas particulier, la raison de leur application, les modifications qui doivent être apportées dans leur emploi, et servir en même temps à donner l'explication des résultats obtenus.

§ I"^. Affections chroniques de Teslomac et des intestins.

Comme je viens de le dire, la théorie que j'ai donnée sur la formation des engorgements ne s'applique pas seulement aux engorgements proprement dits, tels que ceux du foie, de la rate, des ovaires ou des glandes mésentériques, mais encore, et tout aussi bien, aux affections chroniques des organes membraneux, telles que celles de l'estomac et du canal intestinal;, parce que, dans ces derniers cas

64 AFFECTIONS CHRONIQUES DE l'eSTOMAC.

comme dans les précédents, il y a aussi ordinairement un épaississement plus ou moins considérable des tissus, une induration plus ou moins grande, entin une sorte d'obstruction qui réclame l'action fondante de la soude. La membrane muqueuse est ordinairement le siège principal et primitif de l'affection, mais elle n'en est pas le siège exclusif; il est rare que l'inflammation ne s'étende pas aux couches des tissus subjacents. Cet élat d'épaississement et d'induration des tissus est, ainsi que l'a parfaitement démontré M. le professeur Andral (1), un caractère qui appartient exclusivement aux affections chroniques, ou, pour parler plus exactement, qui en est, à un degré plus ou moins marqué, un effet presque constant. M. Andral en fait remarquer l'existence dans les cas d'inflammation chronique des voies aériennes, de la membrane muqueuse de l'œil, de celle de l'urètre, de l'enveloppe cutanée, des tissus séreux et synovial, ainsi que de l'estomac et du canal intestinal, toutes les fois que ces organes ou ces tissus en ont été longtemps le siège. Cet état d'épaississement et d'induration ne se borne pas toujours, dans ces divers cas, aux membranes muqueuse, séreuse ou cutanée ; il s'étend le plus souvent aux tissus subjacents. Il arrive même fréquemment qu'après un certain temps plus ou moins long de l'existence d'une inflammation chronique, la membrane superficielle de la partie malade reprend plus ou moins complètement l'aspect qu'elle avait dans l'état sain, tandis que l'induration des tissus subjacents persiste. « Ainsi, dit le savant professeur que

(1) Clinique médicale.

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je viens de citer, après une inflammation plus ou moins intense de la conjonctive, et lorsque cette membrane a repris sa blancheur et sa transparence accoutumées, le tissu cellulaire qui l'unit à la sclérotique peut rester enflammé, infiltré de pus, s'épaissir et devenir le siège de diverses dégénérations. Ainsi, chez des individus qui avaient eu anciennement des gonorrhées, et dont le canal de l'urètre était devenu le siège de rétrécissements, on a trouvé la membrane muqueuse très saine ; mais, au-dessous d'elle, le tissu cellulaire épaissi et induré. C'est encore ainsi que, chez certains individus qui ont eu longtemps une inflammation chronique d'une partie de la peau, qui, par exemple, ont longtemps porté des ulcères aux jambes, le tissu cellulaire subjacent aux portions malades de l'enveloppe cutanée s'enflamme aussi, et conserve une dureté comme squirrîieuse longtemps après que toute trace d'inflammation s'est dissipée sur la peau. Enfin, je pourrais également citer des cas d'inflammations aiguës ou chroniques des membranes séreuses ou synoviales, dans lesquels ces membranes étant revenues à un état tout à fait sain, on a retrouvé dans le tissu cellulaire subjacent des traces d'inflammation chronique, telles qu'induration, épaississement squirrheux, transformation fibreuse ou cartilagineuse, etc. "

Les recherches d'anatomie pathologique auxquelles ce médecin s'est livré lui ont montré les mêmes altérations dans les cas d'inflammation chronique de l'estomac et des intestins, c'est-à-dire que l'inflammation, qui a d'abord son siège dans la membrane muqueuse, se propage souvent, lorsqu'elle persiste longtemps , aux tissus subjacents,

66 AFFECTIONS CHUOINIQLES DE l'eSTOMAC.

notamment aux deux couches celluleuses placées, l'une entre cette membrane et la musculaire, l'autre entre celle-ci et le péritoine, et que ses traces peuvent môme s'effacer plus ou moins de la membrane muqueuse , et laisser cependant subsister diverses altérations dans les tissus subjacenls : « Sur la membrane muqueuse de l'estomac, dit-il, comme sur celle de l'intestin , il m'a été plus d'une fois possible de suivre en quelque sorte la dégradation de l'intlammation, de pouvoir apprécier d'une manière plus ou moins rigoureuse les divers intermédiaires par lesquels passait, pour ainsi dire, la membrane muqueuse pour retourner de l'état malade à l'état sain. Ainsi, en môme temps qu'existaient diverses altérations des tuniques subjacentes, tantôt je trouvais la membrane muqueuse rouge^ épaisse, ramollie, quelquefois ulcérée; tanlôt ces traces d'inflammation de la muqueuse étaient beaucoup moins évidentes : elle était, par exemple, molle, moinsblanche ; tantôt, enfin, il élait bien évident, d'après la nature des altérations, que la membrane muqueuse avait été beaucoup moins malade qu'elle ne le paraissait à l'époque oîi élait faite l'inspection anatomique. Dans un cas, par exemple, que j'ai eu occasion d'observer à la Charité, avec mon ami et collaborateur M. Reynaud , nous avons trouvé la surface interne de l'estomac blanche dans toute son étendue-, du côté du pylore, il y avait une manifeste induration du tissu cellulaire sous-muqueux, avec hypertrophie de la membrane musculaire. Ces tissus, en s'éloignant du pylore, reprenaient leur aspect physiologique; puis, vers le niilieu de l'estomac, les parois de cet organe présentaient un nouvel

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épaississement , une dureté comme cartilagineuse; celte induration résidait uniquement dans les diverses tuniques subjacentes à la muqueuse; dans toute l'étendue de cet épaississement, égale environ à celle d'une pièce de 5 francs , la membrane muqueuse elle-même n'existait plus. Il en résultait une altération tellement superficielle, avec bords blancs et fond également blanc au niveau des bords, qu'on ne l'apercevait pas au premier coup d'œil. Le fond était formé par le tissu cellulaire notablement épaissi. »

Enfin il ajoute :

« Lors même que la membrane muqueuse dé l'estomac a repris sa blancheur, son épaisseur, sa consistance physiologique, et lorsque en même temps il y a induration des tissus subjacents , doit-on regarder dans tous les cas cette membrane comme revenue à son état entièrement normal? Remarquez, dit-il , que dans plusieurs de ces cas où la mem brane muqueuse paraît bien saine aux yeux de l'analomiste , la digestion continue à être pénible , laborieuse, telle, en un mot, qu'elle existe chez les individus dont la membrane muqueus .' présente , après la mort, des trace's plus ou moins prononcées de phlegmasie chronique. Il semble donc que, dans les cas de ce genre, la membrane muqueuse recouvre l'aspect qui , du moins pour nos faibles moyens de recherches, constitue son état normal, avant de recouvrer l'intégrité de ses fonctions ; il semble qu'il y a une époque où déjà cette membrane n'est plus enflammée, mais où elle n'a point encore la faculté d'imprimer aux aliments la modification qui doit les transformer en chyme, quel que soit d'ailleurs le

68 AFFECTIONS CHRONIQUES DE l'eSTOMAC.

procédé physique, chimique ou vital, par lequel s'opère celle Iransformation. »

Ainsi, comme on le voit, l'état d'épaississement et d'induration des tissus paraît être une conséquence nécessaire, inévitable de toute inflammation qui persiste un certain temps ; et, dans les affections des organes membraneux , il ne suffit pas que la membrane superficielle par laquelle l'inflammation a débuté ait repris une apparence normale pour que ses fonctions s'exécutent d'une manière satisfaisante.

Dans les inflammations de l'estomac et des intestins, par exemple, il faut, pour que les fonctions digestives puissent s'accomplir d'une manière parfaite, que la sécrétion que fournit la membrane muqueuse ait entièrement recouvré ses qualités physiologiques ; or il ne suffit pas , pour cela , que cette membrane soit modifiée dans toute son épaisseur et jusque dans ses cryptes muqueux chargés d'élaborer la sécrétion qui doit la lubrifier, qu'elle soit enfin complètement revenue à l'état sain; il faut encore que l'induration dont les tissus subjacents peuvent être le siège ait entièrement disparu, toutes modifications qui ne peuvent s'obtenir, surtout lorsque la maladie est ancienne, que par un traitement ordinairement long, demandant quelquefois, par exemple, de la part des malades, une persévérance de plusieurs années. Malheureusement ceux-ci se décident souvent trop tard à se soigner sérieusement : au lieu de le faire lorsque la mala-^ die n'est pas encore arrivée à une période trop avancée, lorsqu'il est encore facile d'en arrêter les progrès et de s'en débarrasser tout à fait, ils atten-

AFFECTIONS CHRONIQUES DE l'eSTOMâC. 69

dent indéfiniment, continuant à digérer plus ou moins péniblement, laissant le mal s'enraciner de plus en plus, l'aggravant même trop souvent par des écarts de régime , et espérant toujours que le temps seul pourra leur rendre la santé ; et c'est ainsi que les affections gastro-intestinales, comme toutes les affections chroniques, finissent par acquérir une telle gravité, qu'il est alors très difficile de les guérir; c'est ainsi que se forment ces indurations des tissus qui, négligées trop longtemps, deviennent enfin le siège d'affections squirrheuses et de diverses dégénérations contre lesquelles les ressources de la médecine sont alors complètement impuissantes.

Les affections chroniques de l'estomac et des intestins, quoique débutant toutes par une irritation et revêtant plus ou moins, dans leur développement, les caractères de l'inflammation , se présentent souvent avec des symptômes si différents; ces symptômes sont si rarement en rapport avec la gravité du mal, avec les altérations de tissus que ces affections amènent quelquefois à leur suite, et la susceptibilité des organes malades varie telJemenl suivant les individus, qu'il n'est pas toujours facile de préjuger avec quelque certitude quel pourra être, dans les divers cas, le résultat de l'emploi des eaux. Cette appréciation de la part du médecin présente d'autant plus de difficultés, qu'il n'a pas ordinairement suivi lui-même toutes les phases de la maladie; que, comme je l'ai déjà fait remarquer, les malades ne se décident le plus souvent à venir aux eaux qu'après avoir longtemps souffert, et avoir essayé sans succès tous les moyens ordinaires ; lorsque déjà les dépravations du goût et toutes les bizarreries qui accom-

70 AFFECTIOINS CHRONIQUES DE l'eSTOMAC.

pagnent si souvent les affections chroniques de l'eslomac, se sont montrées, et que les fonctions digestives ne se font plus, ou ne se font plus que fort mal et de la manière la plus irrégulière. Ces difficultés de diagnostic sont d'ailleurs parfaitement senties par tous les praticiens, « Les différences que présentent ces affections, dit M. Andral, ne peuvent être expliquées ni par l'intensité ni par la durée de l'irritation, et souvent les altérations de texture les plus graves sont celles qui sont précédées ou accompagnées par les signes de l'irritation la plus faible. »

Pour se rendre raison de ces différences entre des affections qui ont leur siège dans les mômes organes, dans les mômes tissus, qui ont également revêtu le caractère inflammatoire, et auxquelles il est difficile, jusqu'à présont, de ne pas donner le même nom, on est forcé d'admettre des causes prédisposantes, sous l'influence desquelles ces maladies se développent. Sans doute le médecin doit toujours chercher à remonter h ces causes prédisposantes, et à apprécier, autant que possible, l'influence qu'elles ont dû exercer sur le développement de la maladie ; mais comme la nature particulière de chacune de ces causes prédisposantes qui impriment leur cachet à toutes les souffrances d'un individu est toujours plus ou moins obscure, et qu'elle peut échapper à nos moyens d'investigation, il faut, dans tous les cas, s'attacher à l'organe malade, et tâcher d'apprécier l'étendue et la gravité du mal par tous les moyens à notre disposition.

En général, toutes les fois qu'il n'existe plus, depuis déjà un certain temps, de symptômes aigus:,

AFFECTIONS CURONIQIIES DE l'eSTOMÂC. 71

que la sensibilité du ventre est nulle ou peu prononcée, et que les malades ne se plaignent plus de fièvre, mais seulement de digestions lentes, difficiles, de constipation, de malaises fréquents, de crampes ou pesanteurs d'estomac, de tiraillements, de flatuosités de l'estomac ou des intestins , tous symptômes précurseurs de troubles plus graves si cet état était négligé, l'usage des eaux de Vichy est parfaitement indiqué , et l'on en obtient ordinairement d'excellents résultats. Mais il n'est pas d'affections dans lesquelles il soit nécessaire d'apporter plus de prudence dans leur administration, surtout en boisson ; car ici leur action doit s'exercer directement sur l'organe malade, et comme il y reste toujours, dans ce cas, une certaine susceptibilité, il faut prendre garde de produire une trop grande excitation, et de rappeler l'infiammation à l'état aigu. D'ailleurs, règle générale, dans toutes les affections de lestomac et des intestins, les eaux ne doivent jamais être administrées à hautes doses en boisson, et quelquefois même on rencontre de telles susceptibilités, que l'on est obligé d'y renoncer tout à fait, et de se borner à faire prendre des bains qui, heureusement , peuvent encore alors avoir une puissante et salutaire action.

Dans l'emploi des eaux de Yichy en boisson , mais surtout dans leur application au traitement des affections des voies digestives, il est très essentiel de tenir compte du genre d'alimentation habituelle des malades. Cette recommandation nie paraît avoir une très grande importance , surtout depuis la découverte des ferments qui existent dans le produit des sécrétions salivaire et buccale , dans le suc gas-

72 AFFECTIOINS CHRONIQUES DE l' ESTOMAC.

Irique et dans le suc pancréatique , et que nous connaissons le rôle que ces divers ferments jouent dans les principaux actes de la digestion.

Ce n'est pas ici le lieu d'entrer dans de longs détails sur la découverte et la propriété de ces ferments; je me bornerai seulement à rappeler que M. Miallie a démontré dans les sécrétions salivaire et buccale Texislence d'un ferment , principe actif de ces sécrétions, qui lui a paru mériter le nom de diastase animale, et qui a la propriété de saccharifier les matières féculentes, de les transformer en dextrine et en glucose , transformation nécessaire pour que ces matières deviennent alimentaires; que le suc gastrique, qui exerce particulièrement son action sur les substances animales, renferme deux principes essentiels, un principe acide, qui a pour effet dégonfler, d'hydrater les substances animales, de leur faire subir cette transformation transitoire dont le produit est le chyme , et un ferment découvert par M. Schwann, auquel il a donné le nom de pepsine , et qui a la propriété de transformer le chyme en albutninose , transformation également nécessaire ; qu'enfin M. Bernard a démontré dans le suc pancréatique un autre ferment qui a la propriété de dissoudre la graisse , et de la mettre par là dans le cas de pouvoir être absorbée par les vaisseaux lactés et portée dans la circulation.

Le procédé par lequel les ferments que je viens d'indiquer font subir ces transformations aux aliments ne s'explique pas plus qu'on n'explique l'action d'aucun ferment; on sait seulement qu'ils agissent en vertu d'une force que Borzelius a appelée catalytique, c'est-à-dire qu'ils aident à faire, mais

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sans jamais changer de nature, sans rien abandonner de leur propre substance, sans ajouter aucun élément au produit formé.

Quoi qu'il en soit, on comprendra qu'il doit être très important de ne pas troubler ces phénomènes de transformation des aliments, qui constituent les divers actes de la digestion , par des boissons alcalines ou acides administrées mal à propos ou intempestivement. Ainsi , il est facile de concevoir que les aliments féculents ayant surtout besoin, pour subir les transformations qui les rendent vraiment alimentaires, de la diastase qu'ils trouvent dans les sécrétions salivaire et buccale , et qui est un principe alcalin, il faut se garder de donner aux malades , qui en font la base principale de leur alimentation , des boissons acidulées ; tandis qu'au contraire , puisque le principe acide du suc gastrique est nécessaire pour dissoudre les substances animales el les préparer aux transformations qu'elles doivent subir, il ne faut pas, comme les malades le font trop souvent à Vichy, et d'une manière peu rationnelle , boire d'eau de Vichy ni aucune boisson alcaline aux repas ou pendant le travail de la digestion stomacale, lorsqu'on fait usage de viande, et que , par conséquent, on a besoin des acides que renferme alors l'estomac pour en opérer la dissolulion, acides que l'estomac ne sécrète même en certaine quantité que pendant la digestion, et parce que cette acidité du suc gastrique est un besoin prévu par la nature , un élément indispensable pour que la digestion de la viande puisse se faire.

Comme aussi on sait que, dans les métamorphoses qui s'opèrent pendant l'acte de l'assimilation,

74 AFFECTIONS CHRONIQUES DE l' ESTOMAC.

dans ce travail continuol de décomposition et de renouvellement de la matière qui constitue nos organes, il se forme d'autant plus d'acides que nous faisons un plus grand usage de substances animales, et que, conséquemment, il s'en forme d'autant moins que nous nous nourrissons plus exclusivement de végétaux, il doit en résulter, en général, que, dans le premier cas, les boissons alcalines seront d'autant mieux supporlées qu'elles sont plus nécessaires, puisqu'elles auront à neutraliser l'excès d'acides formés, et que, dans le second cas, n'ayant pas à lutter contre un excès d'acides, elles doivent être administrées à plus faibles doses.

Mais je ne m'étendrai pas davantage sur ces idées théoriques , il me suffit d'en avoir fait sentir l'importance , et je reviens aux effets que produisent les eaux de Vichy.

Lorsque l'affection n'est pas trop ancienne, et que les malados se trouvent dans des dispositions convenables , l'amélioration ne tarde pas , en général, à se manifester. L'appétit se développe, les digestions se font mieux, et les forces reviennent assez rapidement, avec tout l'aspect d'une meilleure santé. Mais lorsque la maladie remonte à une date éloignée , que les organes ont été profondément atteints , et qu'il existe depuis longtemps déjà une induration des tissus malades , on ne peut raisonnablement espérer un résultat aussi prompt. Ce n'est même souvent, dans ces cas, que quelque temps, et parfois assez longtemps après la cure, que les malades commencent à en ressentir les bons effets ; et encore pour compléter et consolider la guérison, est-il presque toujours nécessaire qu'ils

AFFECTIONS CHRONIQUES DE l'eSTOMÀC. 75

reviennent prendre les eaux plusieurs années de suite, tout en ayant soin, dans l'intervalle des saisons, de suivre un régime convenable, et même de faire encore usage de temps en temps d'eau minérale transportée. Ce temps, cette persévérance dans le traitement, sont nécessaires, indispensables; car il est impossible d'accélérer davantage la marche de la résolution, il y aurait môme souvent de graves inconvénients à le lenîer ; et, d'un autre côté, si l'on néglige ces affections, si surtout on les exaspère souvent par un mauvais régime , elles font nécessairement encore d'autres progrès. L'épaississement et l'induration de la membrane muqueuse et des tissus subjacents augmentent, et il finit par s'y développer un travail de désorganisation, une de ces affections organiques contre lesquelles les eaux minérales, pas plus qu'aucun autre remède, ne peuvent plus avoir alors aucun résultat favorable. C'est là malheureusement le terme où aboutissent trop souvent ces maladies, lorsqu'elles ne sont pas soignées en temps opportun et avec une persévérance convenable-, et puis, lorsqu'elles sont arrivées à un certain degré de gravité, les symptômes n'étant pas constamment , comme je l'ai fait remarquer plus haut, en rapport avec cet état de gravité, il n'est pas toujours facile de distinguer les cas dans lesquels les eaux peuvent encore être utiles de ceux dans lesquels il serait à craindre qu'elles n'accélérassent la marche funeste de la maladie. Toutefois, lorsque des malades se présentent dans de semblables conditions , si, après une appréciation rigoureuse de tous les caractères qui peuvent éclairer sur l'état de l'organe malade, il n'est pas entièrement dé-

76 AFFECTIONS CHRONIQUES DE l'eSTOMAC.

montré que la maladie soit tout à fait incurable , s'il reste quelques cloutes à ce sujet, et pour peu que l'on puisse entrevoir quelques chances de succès, je crois qu'il faut encore essayer l'action des eaux; seulement on conçoit que, dans ce cas, cet essai doit être fait avec la plus grande prudence, et sous la condition d'y renoncer si, après un certain temps, on en observait un effet fâcheux.

Cette opinion est fondée sur quelques faits que j'ai eu l'occasion d'observer. C'étaient des malades qui présentaient tous les caractères qui pouvaient faire soupçonner l'existence d'affections organiques graves, chez lesquels toutes les ressources ordinaires de la médecine avaient été épuisées sans succès, et qui m'avaient été adressés en désespoir de cause, parleurs médecins ordinaires. Les heureux résultats qui ont été obtenus ont prouvé que ces affections n'étaient pas aussi graves qu'on avait dîi le craindre, et queje le craignais moi-même; car j'avoue qu'après avoir examiné attentivement ces malades à leur arrivée, j'avais partagé toutes les craintes de mes confrères, et que ce n'est qu'avec hésitation que j'ai essayé chez eux l'usage des eaux. Je citerai, entre autres, une dame qui me fut adressée, en 1837, par un des praticiens les plus distingués de la capitale, M. le professeur Chomel.

— Ce tte dame, d'une constitution délicate , avait eu, dix ans auparavant, une gastrite violente, et depuis cette époque ses digestions étaient très pénibles, et elle n'avait pu se rétablir complètement. En 1836, il y eut un retour de la maladie à l'état aigu, et depuis des vomissements étaient survenus et se renouvelaient fréquemment. Elle pouvait à peine prendre.

AFFECTIONS CHRONIQUES DE l'eSTOMÂC. 77

deux fois par jour, quelques cuillerées d'un potage très léger, et encore son estomac les rejetait-il souvent. Elle était d'une maigreur extrême, et son teint avait le cachet qu'il prend ordinairement dans les affections organiques. En palpant avec soin toute la région sous-costale, la malade étant couchée, M. Chomel avait reconnu, à gauche de la ligne blanche, derrière les parois abdominales, une résistance mal circonscrite, et qu'il retrouvait encore en faisant prendre à la malade une position demi-verticale (couchée dans un fauteuil à dos incliné), ce qui l'avait porté à admettre l'existence probable d'une induration squirrheuse partielle des parois de l'estomac, lime fut facile de reconnaître moi-même, lors de l'arrivée de la malade à Vichy, la rénitence indiquée par ce médecin. Pendant les cinq semaines que cette dame passa à Vichy, elle prit les eaux en boisson à très faibles doses, en môme temps qu'elle se baignait chaque jour. Bientôt, lorsque je vis qu'elle supportait bien ce traitement, je commençai à concevoir quelque espérance de succès. Au bout de peu de temps, elle digérait un peu mieux ses petits potages auxquels elle borna, du reste, toute son alimentation, et bientôt aussi les vomissements cessèrent. Elle quitta Vichy avec un peu d'amélioration; elle continua à prendre constamment chez elle de l'eau de Vichy transportée, jusqu'au mois de juillet 1838, époque à laquelle elle revint en boire à la source. L'amélioration avait fait alors des progrès sensibles. Elle se plaignait peu de son estomac, et elle digérait mieux. Néanmoins elle ne mangeait pas encore de viande, du moins elle en mangeait rarement et fort peu à la fois ; elle avait même pour

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elle une certaine répugnance. Après iin séjour d'un mois à Yichy, elle rentra chez elle, où elle continua le même traitement que l'année précédente, et l'amélioration continua à faire des progrès. En-lin, celte dame est encore revenue à Vichy en 1839, On ne sentait plus alors aucune trace de k rénitence qui avait été reconnue avant l'usage des eaux, el elle commençait à pouvoir digérer un peu de viande avec assez de facilité. Depuis celte époque, bien qu'elle soit encore obligée de surveiller son régime et de se ménager sous tous les rapports, les symptômes qui avaient fait soupçonner chez elle une affection squirrheuse des parois de l'estomac ont disparu, et sa santé, sans être parfaite, est du moins très supportable.

J'ajouterai à ce fait l'observation suivante, qui est une de celles qui m'ont le plus frappé parmi toutes celles, en grand nombre, que j'ai eu l'occasion de recueillir dans ma pratique à Vichy, dans les affections de cette nature. Les résultats obtenus, dans des cas aussi graves, pourront suffire, je pense, pour donner une idée de ceux que l'on peut obtenir, en général, dans les affections des voies digestives, lorsque les eaux sont appliquées à propos et avec les précautions convenables.

— M. R..., lieutenant-colonel d'un régiment de ligne, ayant longtemps servi dans les colonies, vint à Vichy, le 12 juin 1847, avec une gastrite chronique très ancienne, el des digestions extrêmement difficiles, bien que ne prenant que de très -minimes quantités d'aliments. D'une très forte constitution avant celle maladie, il était alors extrêmement amaigri, et il avait eu déjà souvent des vomissements

AFFECTIONS CIIUONIQUES DE l'esTOMâC. 79

noirs, pour la moindre cause, et quelquefois sans aucune cause appréciable, car il était très sévère observateur du régime, et il évitait avec le plus grand soin tous les aliments qu'il avait cru remarquer qu'il digérait plus difficilement que certains autres dont il usait habituellement. Je l'explorai avec lapins grande attention, et je ne trouvai aucune tumeur dans la région épigaslrique, ni môme aucun épaississement appréciable dans les parois de l'estomac, pas plus que dans le reste du ventre. Cependant il eut bientôt des vomissements noirs sous mes yeux, avec des angoisses et même des douleurs violentes dans la région épigastrique, en même temps que les traits de sa figure étaient profondément altérés. Ces vomissements durèrent plusieurs jours de suite. Vers la fin du mois, et au commencement dé juillet, les mêmes vomissements se renouvelèrent plusieurs fois , avec les mêmes symptômes , et durèrent cinq, six, et même huit jours de suite.

En voyant la gravité de ces symptômes, leur persistance, la maigreur croissante du malade, l'altération profonde que présentait tout son aspect extérieur, et toutes les précautions qu'il fallait prendre après les crises, pour en éviter le retour, je ne doutai pas, bien que je ne trouvasse rien d'appréciable sous la main, que je n'eusse affaire à une affection organique de l'estomac, et je perdais tout espoir de voir ce malade se rétablir. Cependant il me dit qu'il n'était pas pressé par le temps, qu'il resterait à Vichy aussi longtemps que je le jugerais convenable, et alors je le laissai reposer, et je me bornai pendant quelque temps à tâcher de calmer les symptômes qui partaient de la région épigastrique.

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Lorsque je le jugeai un peu mieux disposé, je lui fis reprendre les eaux à doses très fractionnées et à de longs intervalles entre chaque dose, en même temps qu'il se bornait, pour toute alimentation, à quelques cuillerées de potages légers, et qu'il prenait un bain mitigé chaque jour. Il y eut encore quelques retours de vomissements noirs, mais beaucoup moins violents et moins longs que les précédents. Ses forces revenaient très lentement, mais enfin il y avait un progrès assez régulier, et il put élever un peu les petites doses d'eau minérale qu'il prenait chaque jour. Enfin, après plus de deux mois de séjour, il quitta Vichy dans une assez bonne voie d'amélioration.

Après son départ, cette amélioration a fait des progrès rapides ; il n'y a plus eu de vomissements, ses digestions se sont faites de mieux en mieux, et il a pu bientôt reprendre son service et accepter, avec son régiment, un service actif à Alger.

Le 28 mai 1848, je le revis à Yichy, revenant de la frontière du Maroc, pour faire une nouvelle cure, et je fus, je l'avoue, fort étonné de le trouver fort, vigoureux, ayant repris l'embonpoint qu'il avait avant sa maladie, digérant bien, en observant toutefois encore un régime très sobre, ayant enfin l'aspect de la meilleure santé. 11 fit encore une cure très longue, se bornant toujours à de petites quantités d'eau chaque jour, observant la sobriété, et il n'éprouva aucun accident nouveau.

Il retourna encore en Afrique pour y prendre le commandement d'une place importante du littoral, et enfin il est revenu à Vichy, en 1849, le 25 juin, pour y faire une troisième cure. Il continuait à aller

bien, il se pliignait seulement alors d'avoir quelquefois, depuis quelque temps, des digestions un peu plus laborieuses qu'à l'ordinaire ; mais celte petite difficulté de digérer disparut promptement en faisant usage des eaux, et après encore un assez long séjour, il partit très bien portant.

Sans doute, dans ces deux cas que je viens de rapporter, il n'y avait pas, comme on avait pu le croire, d'affections organiques, car alors les malades n'auraient assurément pas guéri; mais tous les symptômes rationnels en existaient, et l'on peut au moins assurer qu'ils n'auraient pas tardé à devenir incurables, s'ils n'avaient pas eu recours à l'usage des eaux , et s'ils n'avaient pas suivi le traitement avec autant de persévérance, d'exactitude et de régularité.

§ il. Affections du foie.

Les eaux de Vichy ont, depuis un temps immémorial, une réputation de grande efficacité contre les affections du foie, et il n'est pas, en effet, de réputation mieux méritée que celle dont elles jouissent sous ce rapport. C'est surtout dans les inflammations chroniques de cet organe avec augmentation plus ou moins considérable de son volume, dans l'ictère avec ou sans coliques hépatiques et dans tous les embarras des conduits biliaires, que l'on peut véritablement dire qu'elles font des miracles. Comme il ne peut pas entrer dans le plan de cet ouvrage de faire ici toute l'histoire de ces affections, je me bornerai à indiquer les principales conditions dans lesquelles les eaux de Vichy peuvent être employées avec espérance de succès.

82 AFIFXTIONS BU FOIE.

Pour cela, il faut d'abord distinguer les affections du foie proprement dit de celles de la sécrétion biliaire, affections qui doivent, en effet, être étudiées séparément, car elles sont très différentes les unes des autres.

A. — Affections clironiqiies du foie, avec augmentation iilus nu moins considérable de son volume.

Les engorgements du foie peuvent embrasser la totalité de cet organe ou en occuper seulement une partie. Ces derniers sont beaucoup plus fréquents que ceux de la totalité de l'organe; le lobe gauche et la partie qui avoisine la vésicule du fiel sont surtout les points que l'on rencontre le plus communément tuméfiés. C'est du moins ce qui résulte évidemment de toutes les explorations que j'ai eu l'occasion de faire.

Quelquefois c'est à peine si l'organe dépasse les côtes ; d'autres fois il descend plus bas. Dans certains cas, on lèsent jusque dans la région hypogastrique. En général, il est facile, par un examen attentif de l'abdomen et de la partie inférieure droite du thorax comparée à celle du côté gauche , pat le palper et la percussion, surtout lorsqu'on a une certaine habitude de cette sorte d'exploration , déjuger du volume 'le cet organe et de son degré d'induration. Cette appréciation n'est quelquefois difficile que chez certains malades, qui, au moindre contact d'une main étrangère, tendent involontairement les muscles de l'abdomen, chez ceux qui ont un très grand embonpoint et dans les cas où l'affection du foie est compliquée de l'accumulation d'une

plus OU moins grande quanlilé d'eau dans le péritoine.

La gravité des engorgements du foie n'est pas toujours en rapport avec le volume et l'étendue de ces engorgements ; car cet organe peut même être très sérieusement malade^ sans que son volume ait augmenté. Dans tous les cas , lorsqu'il y a engorgement, il faut distinguer, quant au pronostic et aux résultats que l'on peut espérer de l'action des eaux, entre les engorgements sans augmentation de consistance du foie , ceux qui existent , au contraire , avec une induration plus ou moins prononcée de cet organe, et ceux enfin qui sont accompagnés d'un ramollissement plus ou u.oins étendu de son tissu.

En général, quelque soit le volume du foie, îors^^qu'il a conservé sa forme naturelle , qu'il n'offre pas d'inégalités, de bosselures , que sa surface n'est pas parsemée de points très durs à côté d'autres plus ou moins ramollis ; lorsqu'entin il n'existe pas encore d'altération de sa texture , qu'il n'y a pas de poches hydatifères, de tubercules ou quelque affection de nature cancéreuse , il y a tout lieu d'espérer qu'avec de la persévérance dans le traitement, les eaux de Vichy le ramèneront à son volume naturel. Le cas suivant, que je crois devoir citer avec quelques détails , est un exemple remarquable de la possibilité de ces résolutions.

— M. H. . ., architecte, demeurant à Paris, avait eu déjà trois fluxions de poitrine à l'âge de seize ans. mais sans que sa constitution , qui était très forte , en parût souffrir. A vingt et un ans, à la suite d'un concours public qui avait exigé beaucoup de travail et plusieurs nuits passées sans sommeil , il lui sur -

vint une dyssenlerie des plus violentes et qui l'affaiblit tellement que, s'étant un jour laissé tomber dans une partie de son appartement , il y passa plusieurs heures sans pouvoir retrouver assez de force pour regagner sa chambre à coucher. Cette dyssenterie disparut, mais elle fut remplacée par de vives douleurs dans les voies urinaires , particulièrement vers la prostate et dans les reins. Il urina du sang à plusieurs reprises, et il eut ensuite un écoulement muqueux qu'on ne pouvait attribuer à aucune cause vénérienne, et qui fut, ainsi que les douleurs des reins , très tenace , malgré les moyens les plus convenables qui furent employés pour les combattre .

Tous ces symptômes se dissipèrent cependant, et si bien, qu'ils ne reparurent nullement pendant un voyage très fatigant qu'il fit en Italie et en Sicile , et qui dura deux ans.

A son retour à Paris , en 1828 , obligé de changer complètement sa manière de vivre et de se livrer au travail du cabinet , il perdit le sommeil et ses digestions devinrent laborieuses. Il gagna un rhume qui, sans être fort, ne disparut qu'après avoir duré six mois et l'avoir épuisé et considérablement amaigri. Non seulement il avait été obligé de renoncer à l'habitude qu'il avait contractée de fumer, mais il ne pouvait môme sentir l'odeur du tabac sans provoquer une toux violente, et il éprouvait le même effet s'il lui arrivait de prendre la moindre quantité de vin pur. Ayant ensuite éprouvé de violents chagrins domestiques, le sommeil l'abandonna presque entièrement ; ses digestions devinrent de plus en plus difficiles, et à la suite de douleurs dans

AFFECTIOINS DU FOIE. 85

tout le côté droit , d'une gêne profonde dans l'hypocondre , on s'aperçut que le ventre était devenu dur et empâté , et que le volume du foie avait considérablement augmenté. Le teint , devenu jaune , laissait apercevoir des taches rouges sur la pommette droite. Il survint de vives démangeaisons à la peau, des inquiétudes et des crampes dans les jambes , particulièrement dans la droite. Le malade se plaignait d'avoir continuellement un goût métallique insupportable dans la bouche ; il avait de vives douleurs entre les épaules et dans la région des reins. Celles-ci étaient môme tellement fortes , qu'elles l'obligèrent à garder presque toujours le lit. Le plus souvent il ne pouvait marcher qu'en ayant constamment son poing fortement pressé sur le flanc, comme pour soutenir le foie. A chaque instant de la journée, surtout après ses repas, la bile lui remontait, disait- il, dans la bouche, comme si elle avait été lancée par un coup de piston. Dans le lit , il lui survenait des douleurs très vives qui passaient subitement du foie au côté occupé par la rate ; il avait chaque nuit des pertes séminales à peine provoquées par des rêves, et des sueurs très abondantes, lui qui n'avait , assurait-ii , jamais sué de sa vie. Enfin, sa voix était cassée et sa respiration courte et extrêmement pénible, surtout lorsqu'il fallait monter un escalier. Sangsues souvent répétées à l'anus, bains de toute espèce , ventouses , vésicatoires , sétons , il avait tout épuisé et n'en élait pas moins dans un état déplorable lorsqu'il fut amené à Vichy, le 15 juin 1834, par M. Pinel-Grandchamp, son médecin et son ami. Son foie à cetle époque occupait tout le côté droit du ventre et s'étendait même un

peu du côté gauche ; il était en saillie de plus de dix-huit lignes, dur comme le marbre et descendait jusqu'à l'aine. Le ventre était partout extrêmement dur, tendu, et la circulation était tellement gênée dans les vaisseaux de l'intérieur, que les veines de la peau étaient grosses comme le doigt. Cet état avait été parfaitement constaté avant son départ de Paris par plusieurs médecins, indépendamment de M. Pinel - Grandchamp , et , entre autres , par MM. Piostan , professeur à la Faculté de médecine , Vareliaud , Hippolyte Petit et Salone.

Il supporta le voyage beaucoup mieux qu'il ne l'avait espéré. Pendant les trois premières nuits qu'il passa à Vichy, il lui fut impossible de se coucher; il les passa assis sur son lit, enveloppé dans sa couverture. Couché sur le côté droit, la pression sur le foie le faisait souffrir, et lorsqu'il se mettait sur le côté gauche , il lui semblait que le foie était adhérent aux côtes, et que, abandonné dans cette position à son propre poids, il était près d'opérer un déchirement. Le premier jour, il prit un bain avec seulement un tiers d'eau minérale, et but deux verres d'eau de la fontaine de la Grande-Grille. Il ne *put d'abord aller de son hôtel à l'établissement thermal , quoiqu'il n'y eût qu'une très petite distance , sans se reposer au moins trois fois ; mais la quantité d'eau en boisson fut graduellement augmentée, ainsi que la proportion d'eau minérale dans les bains , et les forces, l'appétit et le sentiment du mieux augmentèrent dans la même proportion. Huit jours après son arrivée , il allait déjà à l'établissement thermal sans s'asseoir; il buvait parj our six verres d'eau de la fontaine de la

Grande - Grille , et prenait un bain d'eau minérale pure.

Le premier bain d'eau minérale pure que je lui fis prendre produisit un effet assez singulier, que je n'ai jamais observé que chez ce malade : il lui survint une salivation tellement forte, que la salive s'échappait de sa bouche par un filet continu; mais cet effet ne dura pas.

Ayant observé que l'eau minérale, en agissant sur le foie, agissait en même temps sur les intestins, et qu'elle y déterminait quelques douleurs ; ayant remarqué aussi que ses pertes séminales avaient presque toujours lieu vers cinq heures du matin , époque où il était ordinairement assoupi, il prit le parti de se lever à la pointe du jour et de se coucher régulièrement entre huit et neuf heures du soir. Le matin , ayant toujours bu ses eaux et pris son bain de très bonne heure , il rentrait dans sa chambre , prenait un iavemcnt émollient presque froid , et le gardait pendant près d'une heure, couché sur son lit. Avec ce régime, ses douleurs d'entrailles et ses pollutions disparurent complètement.

Je ne suivrai pas le cours de ce traitement jour par jour. Je dirai seulement que le mieux continua avec une progression presque régulière, et qu'il ne fut traversé par aucun autre accident qu'une très forte indigestion qui fut occasionnée par les secousses d'une voiture très dure, en sortant de déjeuner. Pendant deux mois et demi qlie ce traitement dura, nous ne fîmes que deux interruptions , lorsque le malade se sentait entièrement saturé par les eaux. Cet état se manifestait chez lui par une fatigue générale , un [)eu de sensibilité dans le foie , une

certaine répugnance pour l'eau en boisson, et un autre symptôme assez singulier, qui était un engourdissement total du bras gauche, qui lui semblait froid, et dans lequel il éprouvait un picotement continuel.

Le quinzième jour du traitement, M. H... prenait déjà deux bains d'eau minérale pure et huit verres d'eau de la fontaine de la Grande-Grille. Enfin, il finit par prendre, tous les jours, dans le dernier mois, dix verres d'eau de la Grande-Grille, deux bains d'eau minérale pure , deux douches , et il buvait encore , à chaque repas, un litre d'eau de la source des Célestins. Il y ajouta même , pendant quelque temps , un lavement d'eau minérale pure qu'il supporta sans éprouver le moindre malaise.

A son départ, qui eut lieu le 30 août, son appétit était excellent ; il digérait de tout. Son ventre lui semblait presque entièrement libre. Il n'avait plus de goût métallique dans la bouche, plus de douleurs dans les reins. Ses jambes avaient retrouvé une grande partie de leur force, et le foie avait beaucoup diminué de volume et de dureté.

M. H... ne retourna pas directement à Paris; il alla passer quelques mois en Champagne où son foie continua à diminuer. Là, il vécut sobrement, fit un grand usage de raisin bien mûr , prit beaucoup d'exercice à pied et de préférence sur le haut des montagnes ; il voulut môme travailler à la terre. En suivant ce régime, il fut dans le cas, à la fin de novembre, de suivre une chasse au cerf, à pied, pendant environ douze lieues, chemin qu'il estima par une marche à peu près continuelle, depuis six heures du matin jusqu'à six heures du soir, sans s'ôtre assis un seul instant.

AFFECTIOINS DU FOIE. 89

Lorsque je revis ce malade à Paris , à la fm de décembre, je fus étonné de son apparence de bonne santé. Il avait repris le teint, l'embonpoint et les forces d'un homme très bien portant ; aussi ses amis, qui l'avaient vu partir si malade, et qui comptaient peu sur la possibilité de son rétablissement, avaientils de la peine à le reconnaître. Son foie avait encore considérablement diminué de volume depuis son départ de Yicliy; cependant il n'était pas encore tout à fait à son état normal. Quelque temps après son retour, il se sentit un peu moins bien ; il se fatiguait facilement, et il lui était impossible de boire du vin pur, même en très petite quantité, sans que la poitrine en fût irritée ; cependant il n'éprouva rien de grave. Il continua à observer la sobriété, et, au printemps, il prit pendant quelques semaines de l'eau de Vichy transportée.

M. H... revint à Vichy le 1" juillet suivant, dans un état de santé bien différent de celui où il était l'année précédente. Je voulus constater l'état du foie, et, malgré l'exploration la plus attentive, je ne trouvai plus rien ou presque rien de l'ancienne et énorme tuméfaction de cet organe. Il se mit tout de suite à un traitement un peu actif, qu'il supporta parfaitement. Il se trouvait si bien , et son foie me parut en si bon état , que je consentis à le laisser partir après un mois de séjour.

Nul doute pour moi que la résolution si prompte et si complète d'un engorgement aussi considérable ne doive être attribuée à ce que le malade , au lieu de ne prendre les eaux la première année que pendant trois semaines ou un mois , les prit pendant deux mois et demi , et surtout à la grande quantité

90 AFFECTIOINS DU FOIE.

qu'il en put supporter, tant en bains qu'en boisson, et qui entretint constamment l'alealisation à un très haut degré. L'état moral du malade, qui a toujours été excellent , malgré une affection aussi grave et qui amène souvent la tristesse et le découragement, n'a sans doute pas peu contribué aussi au succès que nous avons obtenu.

La couleur ictérique de la peau , et parfois une jaunisse complète, accompagnent ordinairement les engorgements du foie; cependant on en rencontre quelquefois de très considérables, sans que la couleur de la peau soit le moindrement altérée. Du reste , ce caractère n'a pas en général une grande importance.

Les engorgements du foie sont souvent compliqués d'affections de l'estomac et du duodénum. Ils ne sont même , dans beaucoup de cas , qu'une conséquence de ces dernières affections longtemps prolongées. Cette complication doit toujours être prise en grande considération par le médecin. Dans ce cas , il faut surtout s'occuper de l'affection gastroduodénite , et tant qu'elle existe , le traitement ne peut pas être fait avec l'activité qu'on pourrait lui donner, si le foie seul était malade.

La complication d'un épanchement d'eau dans le péritoine est toujours une circonstance fâcheuse ; cependant ce n'est pas un obstacle absolu à l'emploi des eaux et au succès du traitement. Quelquefois , lorsqu'on parvient, par l'usage des eaux, à détruire l'engorgement du foie, qui est souvent, dans ce cas, la cause de l'hydropisie, on voit celle-ci disparaître, ou du moins on a alors beaucoup plus de chances de succès en tentant la ponction.

AFFECTIOINS DU FOIE. 91

— Madame A . . , de Bressuire ( Deux-Sèvres ) , âgée de cinquanle et un ans , vint à Vichy le 25 juin 1837. La menstruation avait commencé à se déranger six ans auparavant ; depuis sept mois elle avait cessé complètement. Depuis plusieurs années, ses digestions étaient très pénibles ; son estomac ne pouvait supporter que certains aliments , et en très petite quantité ; pourtant elle en digérait quelquefois de très lourds lorsque son estomac les avait désirés. La peau était décolorée, le teint ictérique, très variable ; il y avait une constipation habituelle. Dans le repos , les battements du cœur étaient réguliers et ne présentaient rien d'anormal; mais au moindre mouvement , elle éprouvait des palpitations très marquées et se plaignait d'oppression.

A l'exploration, je constatai une tuméfaction considérable du foie, mais sans une grande dureté ni bosselures. Cet organe dépassait le rebord des côtes, dans toute son étendue, d'environ quatre travers de jdoigt. Tout le ventre était tuméfié et présentait, surtout dans sa partie inférieure et dans les flancs, une fluctuation bien prononcée; il y avait en même temps un œdème de toutes les extrémités inférieures.

Je ne crus pas devoir, dans ce cas , conseiller l'usage des bains, dans la crainte de favoriser l'augmentation de l'hydropisie. Je donnai à madame A... le conseil de rester constamment couchée, afin de favoriser autant que possible la circulation, et de tâcher d'éviter l'augmentation de l'hydropisie. C'est donc ainsi , sans quitter son lit, qu'elle fît usage des eaux de Vichy en boisson pendant plus d'un mois que dura sa cure. A la fin de son séjour, elle

me parut un peu mieux ; ses digestions étaient meilleures, et le foie me sembla un peu diminué de volume; mais il y avait encore de l'œdème aux jambes , et toujours à peu près la même quantité d'eau dans le ventre.

De retour chez elle, et dans l'espace de quelques mois , l'amélioration fit des progrès très remarquables, et lorsqu'elle revint à Vichy Vannée suivante, le 27 juin, je fus très agréablement surpris de ne plus trouver ni œdème aux extrémités inférieures , ni eau dans le ventre. La tuméfaction du foie avait considérablement diminué ; il y avait de l'appétit, les digestions se faisaient mieux, et la coloration de la peau était meilleure. Cette année, indépendamment de l'eau minérale en boisson dont elle reprit l'usage, clic put prendre quelques bains. Enfin, sa santé s'est entièrement rétablie. J'ai eu plusieurs fois, depuis qu'elle n'est revenue à Vichy, l'occasion de revoir son mari à Paris, il y a peu de temps encore, et je sais qu'il n'y a point eu de rechutes, et que sa santé est redevenue excellente.

— Madame de S. . . , de Paris, âgée de cinquante ans, vint à Vichy le 21 juin 1841 , avec une ascite, sans œdème des extrémités inférieures. Le volume de son ventre était si considérable , qu'elle ne pouvait plus sortir à pied, dans les rues de Paris, sans appeler l'attention. Cette affection avait débuté par des douleurs dans la région du foie ; mais lorsque la malade arriva à Vichy, il était très difficile, à cause du volume du ventre , do la quantité d'eau qu'il contenait, de juger avec exactitude de l'état de cet organe. Je crus cependant reconnaître, à travers le liquide renfermé dans le péritoine, une augmenta-

lion considérable de son volume; il y avait d'ailleurs une sensibilité très marquée, et parfaitement limitée à la région occupée par cet organe ; et puis les médecins qui avaient suivi le développement de cette affection , et , entre autres , son oncle , le docteur Barbier, ancien chirurgien en chef du Val-de-Grâce, et le docteur Reynaud, de Toulon, médecin distingué de la marine , qui lui avait donné quelques conseils dans un voyage qu'il avait fait à Paris, m'assuraient avoir constaté une hypertrophie du foie.

Craignant l'usage des bains dans l'état où je voyais cette malade , surtout h cause de la quantité d'eau qui remplissait déjà le péritoine, je ne crus pas devoir lui en faire prendre , et pendant plus de six semaines qu'elle resta à Vichy, elle ne prit d'eau minérale qu'en boisson, et, à son départ, je l'engageai à en continuer l'usage à Paris, en ayant seulement soin de l'interrompre de temps en temps.

L'année suivante, en 1842, elle revint à Vichy dès le 20 mai. 11 y avait une amélioration très notable dans son état; son ventre était moins volumineux , beaucoup plus souple, notamment dans la région du foie. Cette année, je crus pouvoir essayer l'usage de quelques bains , et comme ils ne me parurent pas avoir sur l'hydropisie les inconvénients qu'ils ont ordinairement , et qu'ils en ont d'ailleurs beaucoup moins dans l'ascile, cas où se trouvait notre malade, que dans l'hydropisie avec infiltration du tissu cellulaire des extrémités inférieures , elle les continua pendant toute la durée de sa cure, et son état s'améliora encore sensiblement.

Cependant le ventre , Bien que plus souple, con-

94 AFFECTIONS Dt FOIE.

tenait encore une très grande quantité d'èaii; mais le foie ayant paru manifestement avoir beaucoup perdu de son volume, et pensant qu'alors la cause de l'hydropisie pouvait avoir cessé d'exister, on se décida, dans l'hiver qui suivit, à lui pratiquer la ponction, avec l'espérance que l'eau pourrait ne pas se reproduire. Deux ponctions furent faites, et après la seconde, qui fournit déjà beaucoup moins de liquide que la première , on eut la satisfaction de voir que l'eau ne se renouvela pas.

Cette malade revint à Vichy au mois de juin 1843; mais, malheureusement, la voiture dans laquelle elle était ayant versé , elle arriva avec de très fortes contusions et des ressentiments de douleurs assez vives dans le foie, dont elle ne se plaignait plus avant cet accident. Cependant je ne trouvai plus au^ cun reste de liquide dans le ventre, et le foie était seulement un peu plus volumineux que dans l'état normal. Du reste, la santé générale était et resta satisfaisante.

L'ayant revue à Paris, au printemps de 184/t, et ayant trouvé une légère augmentation du volume du foie, en même temps qu'un peu d'œdème aux extrémités inférieures, je l'engageai à essayer encore une fois l'action des eaux de Vichy. Elle y revint donc, et son état en fut encore amélioré. Cependant, deux ans après, la maladie du foie fit de nouveaux progrès, une anasarque se développa , et la malade succomba.

J'ai voulu donner les deux observations qui précèdent, non pas , je me hâte de le dire, commodes exemples ordinaires des effets des eaux de Vichy dans des cas aussi graves, mais poiir montrer les dernières

AFFRCTIOINS DU FOIE. 95

limites du possible dans les cas semblables, du moins d'après mon expérience personnelle. En effet, des résultats aussi favorables sont très rares , dans les conditions où se trouvaient déjà ces deux malades ; le plus souvent alors l'hydropisie continue ses progrès, qui paraissent môme quelquefois favorisés par l'action des eaux , et entraîne la mort avant que l'on ait pu obtenir la résolution- de l'engorgement du foie, qui est, dans ce cas, la cause de l'hydropisie; et l'on remarquera même que, chez le sujet de la seconde observation, la maladie du foie ne put être entièrement détruite; qu'elle a fini, après quelques années, par s'aggraver de nouveau, et qu'elle a eu bientôt fait de tels progrès, qu'elle est devenue mortelle.

Pour obtenir, dans ces cas , des résultats favorables , il faut d'abord que les engorgements soient encore susceptibles de résolution, que le tissu du foie ne soit pas encore à l'état de désorganisation , ce que ne nous dit pas toujours avec certitude l'exploration de Forgane, et qu'ensuite ils soient aussi de nature à pouvoir céder promptement, de manière à desser d'être un obstacle à la circulation , avant que l'hydropisie soit arrivée au point où elle devient elle-même une cause de mort.

B. — Ictère et coliques hépatiques.

Nous avons déjà dit que l'ictère, bien qu'il ne soit pas un symptôme constant des affections du foie, les accompagnait cependant dans un assez grand nombre de cas. Mais on l'observe aussi quelquefois chez des individus chez lesquels on ne rencontre

96 AFFECTIONS Dr FOIE.

d'ailleurs aucun aulrc symptôme d'affection du foie , ni d'aucun autre organe ; de sorte que , si ces individus ne se voyaient pas jaunes , ils ne se regarderaient pas comme malades.

La plupart des médecins pensent que l'ictère provient de ce que la bile, ne trouvant pas, par une cause quelconque, son libre écoulement hors du foie, est résorbée dans cet organe , entre dans le torrent circulatoire , et est portée avec le sang dans tous les tissus. Néanmoins il n'est pas parfaitement démontré qu'un obstacle au cours de la bile soit l'unique cause de la présence de la bile dans le sang. On peut en douter, par exemple, lorsque la jaunisse se déclare à la suite d'une émotion morale. Ne seraitce pas le cas d'admettre l'hypothèse de M. Andral? «S'il fallait, dit-il, choisir une hypothèse, je donnerais la préférence à l'opinion d'après laquelle on admet que l'ictère survient lorsque le foie , altéré dans sa texture ou dans ses fonctions, cesse de séparer de la masse du sang les matériaux de la bile que l'on suppose y exister. » Il est évident qu'il n'y a qu'une seule lésion qui soit liée d'une manière constante à l'existence de la jaunisse, c'est l'obstruction des canaux hépatique et cholédoque.

Mais, quelle que soit la cause de la présence de la bile dans le sang , il serait important de savoir dans quel état se trouve alors celui-ci. Hucncfeld , dit Mùller, professeur à l'universifé de Berlin (1), a fait l'intéressante observation que la biline , quC Berzelius regarde comme l'élément principal de la bile, dissout les globules du sang , ce qui rappelle.

'i (I) Manuel de phyftiohgip , W.ih , t. I, p. /426.

AFFECTIONS DU FOIL. 97

ajoute-t-il , une assertion de Werner, que la bile , ajoutée au sang, détermine la dissolution de la matière colorante rouge dans le sérum.

Depuis que j'ai lu ce passage de Muller, l'occasion , pour moi , ne s'est pas présentée de vérifier le fait ; mais j'ai voulu savoir de M. le professeur Andral , qui, comme on sait, s'est beaucoup occupé de recherches relatives à l'état du sang dans les maladies, s'il avait constaté, dans l'ictère, cette dissolution des globules du sang , et il m'a dit que , bien qu'il n'eût pas fait de recherches dans ce but spécial , mais seulement pour tâcher de constater, dans le sang, la présence de la bile, il se serait certainement aperçu , en l'étudiant au microscope , de celte dissolution des globules , si elle existait réellement alors ; qu'il vérifierait cependant le fait à la première occasion, mais qu'il croyait pouvoir déjà affirmer que cette assertion n'est pas exacte.

La bile elle-même a été quelquefois trouvée altérée ou du moins modifiée d'une manière notable dans ses qualités. Ainsi M. Andral dit n'avoir trouvé dans quelques cas , dans la vésicule du fiel , qu'un liquide aqueux ou albumineux , teint d'une légère couleur jaunâtre. Cette opinion, que la bile peut être altérée dans certains cas , est aujourd'hui partagée par un grand nombre de médecins anglais , qui regardent un certain nombre de dérangements de la digestion comme dépendant d'un vice de sécrétion de la bile. C'est parce que celle-ci , a-t-on dit, ne coule plus dans le duodénum , ou n'y arrive que très altérée , que chez plusieurs individus , il y a : 1° modification dans le nombre et les qualités des selles, qui sont rares, décolorées, trop con-

sistantes , etc. ; 2° vraisemblablement chylification incomplète, et par suite mauvaise nutrition, marasme, etc.

Les propriétés physiologiques de la bile , quant au rôle qu'elle joue dans l'acte de la digestion , sont maintenant parfaitement connues, grâce aux recherches de M. Cl. Bernard. Déjà MM. Leuret et Lassaigne (1) s'étaient occupés de cette importante question. «Le ramollissement et la dilution des aliments, disent-ils, étant faits dans l'estomac, ceux-ci passent dans le duodénum, où ils se mêlent bientôt à des liquides alcalins. Ces liquides sont la bile et le suc pancréatique qui empêchent la fermentation de se développer en neutralisant les principes acides. » Mais il résulte des recherches et des expériences de M. Cl. Bernard, qu'il a fait connaître, le 11 janvier 1850, au cours de M. Magendie, au collège de France, que la bile seule a la propriété d'empêcher^ d'arrêter la fermentation ; qu'au moment où les aliments , qui sont dans un état de fermentation dans l'estomac , passent dans le duodénum , la bile précipite la pepsine et arrête immédiatement leur fermentation, comme elle peut arrêter toute autre fermentation , l'action de tous les ferments. Elle aide , en Outre , en s'unissant au suc pancréatique, à la dissolution de la graisse qui est ensuite absorbée par les vaisseaux lactés , et entraînée dans la circulation générale.

Si la bile ne remplissait pas cette importante fonction , si la fermentation qui a lieu dans l'estomac , continuait encore dans les intestins , il en

(1) Recherches physiologiques et chimiques pour servir à Vhistoire de la digestion. Paris, 1825.

résulterait des troubles très graves dans les digestions, tels que du ballonnement du ventre, des borborygmes , des coliques, de la diarrhée, etc., ce dont M. Bernard s'est assuré en liant le canal cholédoque ; mais cette fonction de la bile est si importante, les conséquences de sa suspension deviendraient si promptement mortelles , et la nature semble si bien veiller à ce qu'elle s'exécute , que , lorsque le canal cholédoque est lié, la bile ne tarde pas, nous a dit M. Cl. Bernard, à se frayer une nouvelle voie pour arriver dans le duodénum. Elle y arrive d'abord un peu par infdtration , et il est rare qu'au bout de quatre ou cinq jours , elle ne se soit pas créé un canal artificiel.

On voit donc , d'après cette nouvelle découverte des propriétés de la bile et de l'importante fonction à laquelle la nature l'a destinée, combien il est important qu'elle arrive régulièrement dans le duodénum, et qu'elle y arrive sans altération.

Cette humeur peut varier beaucoup , quant à sa quantité et à ses qualités physiques ou chimiques. Sa sécrétion peut augmenter considérablement, et constituer alors une véritable maladie^ connue sous les dénominations de polycholie , flux hépatique , képatiîThée ou débordement de bile; elle peut, au contraire, diminuer, sous certaines influences, surtout sous celles des saisons froides, des climats froids et de la vie sédentaire, et donner lieu à une autre maladie que l'on a désignée sous le nom d^oligocholie. Non seulement sa couleur varie quelquefois, mais, ordinairement alcaline , elle peut l'être plus ou moins, et même présenter, dans quelques cas, une réaction acide, ce qui peut faire varier sa composi-

tion, précipiter quelques uns de ses principes, la rendre plus ou moins épaisse et amener ainsi plus ou moins d'embarras dans les conduits destinés à la recevoir et à la verser dans l'intestin.

Mon confrère et mon ami, le docteur Fauconneau- Dufresne, qui s'occupe depuis longtemps de recherches sur les altérations que peut éprouver cette secrélion, a publié récemment, dans un excellent ouvrage (1), le résultat de ses recherches. Ce travail m'aidera à donner , aussi laconiquement que possible, comme je veux me borner à le faire, les caractères de l'altération principale de cette humeur, dont j'ai à m'occuper ici et qui trouve plus particulièrement, dans les eaux de Vichy, un remède par excellence.

La bile peut être retenue dans les conduits biliaires, soit par suite de son épaississement, se faisant ainsi obstacle à elle-même, soit parce que ces conduits se trouvent comprimés par une tumeur développée dans leur voisinage , et il en résulte des symptômes plus ou moins sérieux ; mais je veux surtout m'occuper de l'altération de cette sécrétion, dont le résultat est la formation dans les conduits biliaires, de graviers ou de calculs qui, pour être ensuite expulsés, déterminent souvent de ces crises, quelquefois si horriblement douloureuses, que l'on désigne sous le nom de coliques hépatiques.

Les causes de la formation de ces concrétions sont restées jusqu'à présent fort obscures ; il résulte seulement de toutes les recherches qui ont été faites qu'elles sont assez rares dans la jeunesse ; que

(1) La bile et ses maladies, dans Mémoires de l'Académie de médecine. Paris, iSl\7, t. XIII, p. 36 à /i86.

c'est ordinairement vers l'âge de trente à quarante ans qu'elles commencent à se développer; qu'elles sont plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes , et qu'elles sont surtout communes chez les vieillards. La vie sédentaire, le séjour trop prolongé au lit, la vie de cabinet , des veilles répétées, et, en général, toutes les conditions qui peuvent ralentir le cours de la bile , paraissent en favoriser le développement ; aussi l'obstruction des conduits de la bile est-elle une cause puissante de leur formation.

On a observé depuis longtemps qu'un régime trop animalisé déterminait à la longue la formation de ces concrétions, qu'elles étaient plus communes en hiver qu'en été, et qu'elles coïncidaient fréquemment avec celles qui se forment dans les reins et dans la vessie urinaire , ainsi qu'avec la goutte. Or, dans ces diverses circonstances, ne peut -on pas attribuer leur formation à un accès d'acidité dans l'économie ? Cet accès d'acidité n'est-il pas ordinairement la conséquence d'un régime trop animalisé ? Ne sait-on pas aussi que chez les personnes qui mènent une vie sédentaire, chez tout le monde dans les temps froids et humides, les fonctions de la peau se font mal , qu'alors les acides ne sont pas suffisamment éliminés et restent dans nos humeurs ? La coïncidence fréquente des calculs biliaires avec les calculs urinaires , et avec la goutte , ne doit-elle pas également porter à croire qu'ils se développent , comme ces dernières affections , sous une influence acide ? « On sait, dit M. Fauconneau-Dufresne , que la matière colorante dissoute dans une liqueur alcaline en est précipitée par les acides; on sait aussi que

quelques gouttes d'acide, ajoutées à la bile, en séparent au bout de quelques heures de la cholestérine et des acides gras. D'après cela, on se demande si l'on ne pourrait pas expliquer par une réaction acide, que la bile aurait prise, le dépôt d'une petite quantité , soit de matière colorante , soit de matière grasse, et, en définitive, le commencement de la formation des calculs. »

Le fait suivant rapporté par M. Bouchardat (1) prouve qu'en effet la bile peut devenir acide, et alors acquérir de la densité. « Un malade du service du professeur Chomel, dit-il, succomba avec un état gras du foie; on trouva la vésicule remplie d'une bile vert- noirâtre. Sa densité était très CQnsidéïmble^i 1046,15; elle colorait fortement le papier de tournesol, et présentait donc une réaction plutôt acide qu'alcaline; elle laissait déposer des grumeaux très nombreux, des matières colorantes d'un vert foncé ; l'étlier, mêlé à cette bile, surnageait, se colorait faiblement en jaune et abandonnait, par son évaporation , une liuile acide. »

La formation des calculs biliaires est d'autant plus facile à concevoir, pour peu que les réactions chimiques de la bile viennent à être modifiées , que les recherches microscopiques faites par M. Bouisson, professeur de la Faculté de Montpellier, ont appris que la matière colorante n'est pas entièrement dissoute dans ce liquide; qu'une partie en est naturellement précipitée, et de plus, que la cholestérine, que l'on croyait , d'après les observations de M. Ghcvreul, exister dans la bile à l'état de disso-

(1) Annuaire de thérapeutique, pour 18/i5.

lution, n'y est qu'à l'état de suspension. «Il résulte de là, dit M. Fauconneau-Dufresne, que les matétériaux qui composent les calculs biliaires sont formés à l'avance, sont déjà isolés dans la vésicule biliaire , qu'ils y apparaissent avec des caractères distincts , et peuvent déjà être considérés , selon M. Bouisson, comme des calculs microscopiques. De telles conditions, ajoute-t-il, font concevoir la facilité avec laquelle les cliolélithes s'engendrent. Lorsque, sous l'influence de causes générales, la sécrétion de la bile est modifiée de manière qu'il y ait augmentation dans la proportion normale des matériaux en suspension; lorsque, par l'action absorbante , les matériaux de cette humeur ont été concentrés, la plus légère cause occasionnelle suffît pour déterminer la cohésion des corpuscules qui y flottent. Un grumeau muqueux, une granulation un peu développée de matière colorante , une paillette cholestérique plus grande que de coutume, un petit caillot sanguin , suffisent pour servir de noyau; à plus forte raison un corps étranger, accidentellement formé ou introduit dans les voies biliaires, peut-il remplir le même rôle et occasionner le même résultat. Les molécules en suspension se précipitent autour de ce point, la cholestérine avec son groupement cristallin , la matière colorante avec ses couches reconnaissables. Le mucus favorise l'agglutination de tous les matériaux; il s'intercale entre les dépôts successifs ;, entre les cristallisations cholestériques ; il se mélange môme avec la matière colorante, laquelle y est peut-être déjà, comme nous l'avons dit, à l'état d'altération, et enfin le calcul se forme. »

104 AîFECTIOISS DU FOIE.

Cette affection est souvent héréditaire : je connais du moins un assez grand nombre de familles dans lesquelles elle se transmet héréditairement, dont presque tous les membres en ont été atteints, et même quelques uns à un âge assez jeune.

Il existe en général plusieurs calculs à la fois, et le plus ordinairement même une plus ou moins grande quantité. On en rencontre dans les conduits biliaires, dans les racines, et jusque dans les radicules les plus ténues du conduit hépatique; mais c'est surtout dans la vésicule du fiel qu'on en trouve le plus souvent d'accumulés en plus grand nombre, et l'on conçoit en effet que ce soit là le véritable foyer de leur formation, puisque la bile y trouve les conditions de concentration et de repos les plus favorables à l'union des molécules qui y sont suspendues. C'est aussi dans ce réservoir que se rencontrent les plus volumineux. Quelquefois très petits, ordinairement plus gros et pouvant même acquérir le volume d'un œuf de poule, ces calculs ont ordinairement une forme arrondie, lorsqu'ils sont uniques ; mais lorsqu'il y en a plusieurs, et à plus forte raison un grand nombre, ils sont alors plus ou moins anguleux, et offrent des facettes qui correspondent aux points par où ils se touchent.

Mais ces concrétions n'ont pas toutes la même organisation. Beaucoup de malades rendent seulement une sorte de gravelle, de sable très fm, ayant la couleur de la bile, et qui n'est en effet que de la bile épaissie en grumeaux plus ou moins petits. J'en ai vu rendre assez souvent des quantités considérables, k la suite de coliques hépatiques, notamment par un malade de Pont-à-Mousson, M. B..., âgé de

Al'FîLCTIOrsS DU FOIE. 105

soixante-cinq ans, auquel j'ai donne des soins à Vichy, en 1844 et 1845, qui avait des coliques hépatiques violentes et très fréquentes, avec une gastroduodénite chronique des plus graves, de beaucoup antérieure aux coli :]ues hépatiques. Il avait déjà recueilli beaucoup de cette sorte de poussière bilieuse, à la suite de ses crises, avant de venir à Vichy, et là, ayant eu encore quelques coliques hépatiques pendant qu'il faisait usage des eaux, il en a rendu une quantité vraiment prodigieuse, qu'il recueillait avec soin, après chaque crise, et dont je conserve encore une certaine quantité. La plupart des grains dont se compose cette sorte de poussière sont si petits, si fins, qu'il serait impossible de les compter; il est seulement évident qu'ils ne présentent rien qui ressemble à l'organisation de ce qu'on appelle des calculs biliaires, dont ils ne peuvent être considérés que comme un premier degré, ou plutôt comme des rudiments qui peuvent entrer dans leur composition, ce qui prouve qu'il n'est pas nécessaire de rendre de ces sortes de calculs pour avoir des coliques hépatiques, et que, par conséquent, il ne faut pas s'étonner si l'on ne trouve pas constamment des calculs, dans les matières fécales, à la suite de ces coliques; car lorsqu'on n'apporte pas, comme le malade dont je viens de parler, une très grande attention dans l'examen des matières rendues, la gravelle biliaire peut très bien échapper aux recherches.

Est-ce à cette variété de l'affection calculeuse du foie qu'il faut rapporter les graviers, au nombre de plus de mille, qui, au rapport de Baillie, sont conservés dans la collection de Hunter, les 1,450 comptés par M. Bouisson, les 1,600 par Paré, les 2,000 de

106 AFIECTIOINS DU FOIE.

Storck, les 3,646 deFurk, ainsi que les 15 grammes de poudre noire, dont parle M. Fauconneau-Dufresne, à l'occasion des chiffres précédents, poudre dont il lui a été impossible de compter les grains, et qu'il a trouvée dans la vésicule d'une femme âgée? Dans lous les cas, ces quantités de poussière graveleuse, formée par la bile, sont loin d'approcher de celle qui a été rendue par le malade dont je viens de parler.

Les véritables calculs biliaires, ceux qui ont une certaine organisation que je vais décrire sommairement, sont ordinairement d'un gris cendré plus ou moins foncé, ou d'un brun verdâtre ; il en est même de tout à fait noirs. On en rencontre, mais beaucoup plus rarement, de complètement blancs, et presque transparents comme du cristal, quelquefois ressemblant à de la gomme arabique. J'en conserve qui ont été rendus à Vichy, pendant l'usage des eaux, il y a douze ans, par un malade auquel je donnais des soins, et qui étaient parfaitement blancs et presque transparents au moment où ils furent rendus; ils ont conservé leur blancheur, elle s'est seulement un peu ternie par le temps. On peut voir dans chacun d'eux, à travers les couches extérieures, un et quelquefois plusieurs points noirs qui ne sont autre chose que les noyaux de ces calculs, qui sojit formés, comme nous allons le voir, par de la matière colorante.

Les calculs biliaires sont le plus souvent presque entièrement formés de cholestérine et d'une proportion plus ou moins grande de matière colorante; dans quelques uns, la matière colorante prédomine, on en a môme trouvé qui étaient presque unique-

ment formés de cette matière. La cholestériiie constitue presque à elle seule les calculs blancs et presque transparents dont nous avons parlé plus haut; la plupart en contiennent quatre-vingts et même jusqu'à quatre-vingt-dix-huit centièmes.

Quand on étudie la structure des calculs biliaires, on distingue ordinairement trois parties : 1" des couches corticales ; 2° une partie moyenne ou striée 5. 3° un ou plusieurs noyaux.

Les couches corticales existent presque toujours; cependant elles sont quelquefois si minces, dans certains calculs cholestériques, que leur présence est difficile à reconnaître. Ordinairement, presque entièrement constituées par la matière colorante de la bile, leur couleur est d'un brun foncé, quelquefois noire; cependant, dans les calculs cholestériques, où elles sont blanches et presque transparentes, elles sont formées de cholestérine.

La partie moyenne ou striée est comprise entre le noyau et les couches corticales, et on Fa ainsi appelée, parce qu'elle se montre le plus souvent sous la forme de stries radiées, généralement disposées en lames minces , triangulaires , convergeant de la périphérie vers le noyau. Elles sont brillantes, d'un aspect cristallin, et présentent un assez joli dessin.

Le noijaii qui existe constamjotient est ordinairement formé de matière colorante, imprégnée de bile et unie à du mucus ; il peut encore être constitué par un grumeau muqueux ou par un petit caillot sanguin. Dans le noyau d'uncalculd'un petitvolume, M. Bouisson a pu reconnaître, par l'examen microscopique, les caractères du sang. Unique dans les petits cal-

108 AFIECTIONS DU FOIE.

culs, il y en a quelquefois plusieurs dans les gros.

Mais quelles que soient la structure et la composition de ces calculs , leur expulsion des voies biliaires détermine presque toujours de ces crises plus ou moins violentes, plus ou moins longues, quelquefois horriblement douloureuses , qui , comme nous l'avons dit, ont été désif^nées sous le nom de coliques liépatiquesy et qui sont assez souvent accompagnées ou suivies d'ictère.

Ces crises, quelquefois peu douloureuses et d'une courte durée, prennent, dans certaines circonstances , et chez certaines personnes , un caractère de violence que l'on n'observe dans aucun autre genre de souffrance. Mais les symptômes qui les caractérisent varient beaucoup d'intensité et de caractère, suivant le point de l'appareil excréteur de la bile d'où partent les concrétions qui les provoquent, surtout suivant le point des conduits où leur passage commence à éprouver de la résistance, suivant aussi le volume de ces concrétions et la susceptibilité nerveuse des malades.

Quelquefois les malades éprouvent seulement un sentiment de gêne ou quelques douleurs subites, lancinantes , quelquefois assez vives , mais passagères, dans l'hypochondre droit, avec plus ou moins de retentissement dans le dos , dans l'épaule droite et même dans le bras du même côté , symptômes dont le retour n'a rien de constant, qui se renouvellent à des intervalles plus ou moins longs, et sur la nature desquels il reste souvent une grande incertitude, tant qu'ils ne se sont pas mieux caractérisés, à moins que déjà l'attention du médecin n'ait été éveillée sur la nature réelle de l'affection qui les

détermine. Par exemple, avant d'avoir des coliques hépatiques bien caractérisées, beaucoup de malades éprouvent ce qu'on appelle des crampes d'estomac que l'on caractérise ordinairement alors de douleurs nerveuses, spasmodiques, ou de nature rhumatismale , et qui ne sont le plus souvent que de petites coliques hépatiques, dont la nature se décèle déjà quelquefois un peu par une légère teinte iclérique de la peau, qui en est la suite.

En général , dans une crise bien caractérisée , lorsque, par une cause quelconque, un calcul vient à s'engager dans les canaux biliaires, ce qui arrive presque toujours sans aucun symptôme précurseur, au milieu de la meilleure santé, souvent immédiatement après un repas, les malades sont pris brusquement d'une douleur vive , lancinante , quelquefois déchirante, insupportable, ayant son siège dans l'hypochondre droit, près de l'épigastre, et souvent en même temps , et quelquefois plus vive encore , à la partie correspondante du dos. Cette douleur , dont la violence est souvent si grande que les traits des malades en sont à l'instant même décomposés, provoque quelquefois des nausées, des vomissements ; elle arrache aux malades des plaintes, des gémissements continuels , leur fait même souvent pousser des cris aigus , et imprime alors à tout le corps une agitation que rien ne peut plus calmer , en même temps que les malades ne laissent plus échapper que des paroles de découragement et de désespoir. Ces angoisses ne seraient pas supportables, si elles étaient continues : quelquefois la douleur diminue par instant d'intensité , pour redoubler ensuite ; d'autres fois elle cesse même tout à fait pendant

quelques secondes ou quelques minutes, et, lorsque les malades commencent à espérer qu'ils en sont débarrassés, elle reprend souvent avec plus de violence que jamais. Ils éprouvent, enfin, dans ces crises , toutes les tortures que l'on peut s'imaginerpouvoir être occasionnées par un corps étranger plus ou moins volumineux et plus ou moins inégal , qui, se trouvant engagé dans un conduit naturellement très étroit et souvent très irritable, est cependant nécessairement obligé de se frayer un passa'ge, poussé qu'il est par les contractions de ce conduit qui cherche à s'en débarrasser, en même temps qu'il est retenu par le resserrement spasmodique de la partie de ce même conduit qu'il n'a pas encore parcourue, et cela jusqu'à ce qu'il tombe dans l'intestin, seul moment où la douleur cesse tout à fait, et souvent alors comme par enchantement, jusqu'à ce que , dans le cas où il en existe plusieurs , un autre vienne à s'engager. C'est enfin une sorte d'accouchement, mais un accouchement souvent bien cruellement douloureux.

Dans quelques cas , les malades ont des intervalles de calme beaucoup plus longs , qui peuvent durer quelques heures et même se prolonger une journée entière, les crises se renouvelant ainsi plus ou moins souvent pendant plusieurs jours de suite ; mais, lorsque cela arrive , est-ce bien toujours le même calcul qui occasionne le renouvellement des crises , ou ne sont-ce pas plutôt plusieurs calculs qui passent successivement?

Pendant ces crises , l'épigastre et Fhypocondre droit deviennent souvent si douloureux , que les malades peuvent à peine supporter le contact du

plus léger vêtement. J'ai vu aussi, pendanl cc;; crises , quelques malades se plaindre d'une douleur vive dans l'hypocondre gauche et dans le même côté de la poitrine.

A la suite de ces douleurs et même pendant leur durée , les malades sont souvent pris d'une jaunisse plus ou moins foncée , qui dure plus ou moins longtemps, et qui peut se renouveler à chaque nouvelle crise. Cette jaunisse se développe presque nécessairement, comme on doit le comprendre , lorsque les calculs sont engagés dans les canaux hépatique et cholédoque, toutes les fois qu'ils mettent un obstacle complet à l'écoulement de la bile ; tandis qu'on ne l'observe pas ordinairement, à moins que la douleur ne soit assez violente et d'assez longue durée pour troubler la sécrétion biliaire, lorsqu'ils sortent de la vésicule et qu'ils sont seulement encore engagés dans le canal cystique.

Je ne crois pas nécessaire d'indiquer ici tous les symptômes qui peuvent accompagner ces crises ; j'ajouterai seulement que les éructations acides et les vomissements qui ont quelquefois lieu semblent soulager les malades pour un instant. Tantôt ils ne rendent que des mucosités , tantôt ils rejettent des flots d'une bile jaune ou verte , et quelquefois même des calculs biliaires.

Les exemples des calculs biliaires rendus par le vomissement sont assez rares pour que j'en cite un, le seul d'ailleurs que j'aie eu l'occasion d'observer jusqu'à présent , parmi le grand nombre de malades affectés de coliques hépatiques auxquels j'ai donné des soins. Cet exemple me paraît, dans tous les cas, offrir beaucoup d'intérêt, car il n'est pas seu-

lemeiit remarquable par ce fait , mais aussi par l'intensité et la durée de la crise que le malade a eu à supporter.

— Le sujet de l'observation dont il s'agit était un Portugais fort distingué, M. M... da S..., qui, après avoir occupé dans son pays une des hautes fonctions du gouvernement , et avoir été forcé de s'expatrier avec sa famille, sous le gouvernement de Don Miguel, fut pris , après quelques années d'exil et de préoccupations de tous genres , de coliques hépatiques très vives et presque toujours suivies d'une coloration ictérique plus ou moins foncée de la peau. Ce malade offrait, en outre, tous les autres symptômes qui accompagnent ordinairement cette affection. Mon confrère, M. le docteur Blache, qui lui donnait ses soins éclairés, pensa avec raison que les eaux de Viohy étaient le meilleur moyen à mettre en usage dans ce cas , et me l'adressa au mois de juillet 1840. A son arrivée, j'explorai avec le plus grand soin les organes abdominaux et notamment la région du foie. Le lobe gauche de cet organe offrait un peu de sensibilité à la pression, et dépassait légèrement le rebord des côtes; on excitait surtout une douleur assez vive dans un point très circonscrit de la région occupée par la vésicule biliaire, où l'on trouvait très distinctement, en enfonçant les extrémités des doigts un peu profondément, une tumeur ayant à peu près le volume et la forme d'un très petit œuf de poule.

Je soumis ce malade à l'usage des eaux en boisson et en bains, et je pus, grâce à la tolérance de son estomac, en élever graduellement la dose en boisson jusqu'à 10 à 12 verres par jour. Après trois se-

mainos d'un traitement suivi régulièrement et parfaitement supporté , il fut pris subitement d'une douleur vive à Fépigastre, avec vomissements répétés d'un liquide verdâtre abondant.

Ce ne fut que lorsqu'on avait déjà vidé deux cuvettes de ce liquide que le malade, dans un court intervalle de calme , put recommander d'examiner les matières vomies, disant qu'il avait senti passer quelque chose de dur qui lui avait gratté la gorge. Malheureusement on avait vidé les cuvettes dans les fosses d'aisance, et l'on ne put examiner que les matières qui furent vomies ensuite , dans lesquelles on trouva six calculs biliaires à facettes , de couleur un peu foncée , et dont un , un peu plus gros que les autres, avait le volume d'une noisette. Les vomissements continuèrent accompagnés de douleurs spasmodiques des plus violentes qui se faisaient sentir dans la région épigastrique , et non moins vivement dans celle du dos, au bas de l'épaule droite. Il y avait si peu d'intervalle entre les crises qu'on était obligé de tenir constamment une cuvette prête à recueillir les matières vomies , et encore, pendant ces intervalles , le malade était-il tourmenté par un hoquet incessant , qui ne lui permettait pas de prendre un instant de repos. Cet état d'angoisses dura presque sans interruption , et souvent avec des redoublements qui semblaient devoir épuiser le courage et les forces du malade, pendant onze jours de suite. Tous les moyens conseillés pour combattre ces crises furent mis en usage sans aucun succès. Je ne pus parvenir -à éloigner un peu les vomissements, et à procurer quelques instants de repos au malade, qu'en lui faisant garder constam-

114 AFFECTfOINS DU FOIK.

ment de pelils morceaux de glace dans la bouche. Enfin les vomissements furent si répétés que, pendant les onze jours que cette crise a duré , la femme du malade, qui lui a constamment donné ses soins, a calculé qu'on avait \idé cinquante-huit cuvettes plus ou moins pleines de matières vomies. Pendant tout ce temps , il n'y eut pas une seule évacuation par en bas ; plusieurs lavements donnés ne furent même pas rendus.

Malgré la violence et la durée de cette colique hépatique , le teint ne devint que faiblement ictérique; mais les traits étaient fortement altérés, et il y eut un amaigrissement considérable de to ut le corps.

Il est probable qu'outre les six calculs biliaires qui ont été recueillis et que le malade a conservés , d'autres furent expulsés dans les premiers vomissements qui furent jetés sans avoir été examinés , puisque le malade nous dit avoir senti passer quelque chose de dur qui lui avait gratté la gorge. Quant aux évacuations alvines , qui ne se rétablirent d'ailleurs que quelques jours après la cessation de la crise , comme je ne pouvais avoir aucun doute sur la cause des douleurs que j'avais observées, je ne les fis point examiner.

Malgré l'épuisement dans lequel paraissait le malade à la suite de cette crise , il recouvra ses forces assez rapidement , et , après une quinzaine de jours de repos et d'un régime convenable, il retourna à Paris complètement rétabli. Cependant, je lui fis continuer chez lui l'usage de l'eau de Yichy en boisson. L'hiver se passa sans retour de crises, sans aucun dérangement dans sa santé, et il revint

prendre les eaux de Vichy pendant l'été de 1841, Depuis , et pendant sept à huit ans , j'ai eu le plaisir de rencontrer souvent M. M... da S... à Paris, n'ayant eu aucun retour de ses crises, et se portant parfaitement , quoique déjà fort âgé. Il est ensuite retourné à Lisbonne, et j'ai appris l'année dernière qu'il y était mort, mais je n'ai pas su si c'était par suite du renouvellement de son ancienne affection.

Les calculs biliaires peuvent quelquefois s'ouvrir une voie artificielle , soit intérieurement , soit extérieurement. Dans le premier cas , ou le canal cholédoque ne pouvant pas s'élargir suffisamment devant un gros calcul, celui-ci le déchire pour arriver dans le duodénum , ou bien, par suite d'une inflammation à laquelle ces crises et la présence des calculs peuvent donner lieu, des adhérences s'étant établies entre un point quelconque du réservoir ou des conduits de la bile et le duodénum ou, plus rarement, le côlon, il s'établit une communication fistuleuse qui permet à ces calculs de passer directement dans le canal intestinal ; et l'on ne peut même expliquer autrement la sortie avec les selles de ces énormes calculs , comme j'en ai vu quelques exemples chez des malades dont la santé s'est ensuite promptement rétablie, et qui , aujourd'hui encore , se portent parfaitement. Ce sont là des résultats que l'on doit regarder comme très heureux , puisque les calculs sont trop gros pour pouvoir parcourir les conduits naturels ; car si , au lieu de s'ouvrir dans le canal intestinal, la fistule s'ouvrait , par exemple, dans le péritoine , il en résulterait une inflammation qui serait promptement mortelle.

Les cas dans lesquels, par suite d'une inflamma

tion de la vésicule biliaire et d'adhérence entre cette vésicule et les parois de l'abdomen, les calculs biliaires parviennent à s'ouvrir une voie à l'extérieur, sont encore les plus heureux , et c'est ce que l'on doit le plus désirer, lorsqu'une inflammation de cette nature amène la formation d'un abcès. J'ai donné plusieurs années de suite, à Vichy, des soins à une dame chez laquelle la vésicule, distendue par des calculs biliaires, s'était ouverte à l'extérieur par suite d'une inflammation dont elle était devenue le siège. Elle avait rendu par cette ouverture une très grande quantité de calculs d'une couleur foncée et dont quelques uns étaient très gros : j'en conserve un certain nombre qui m'ont été remis par cette malade. Lorsqu'elle vint à Vichy pour la première fois, l'ouverture, restée fistuleuse, fournissait de la bile en grande quantité ; c'était une véritable source de bile qui coulait continuellement, et qui était assez abondante pour que la malade fût obligée de changer presque continuellement les serviettes dont elle couvrait la plaie comme d'une éponge pour absorber le liquide qui s'en écoulait. Le foie était tuméfié et dépassait les côtes de plusieurs travers de doigt. On sentait surtout derrière les parois abdominales et tout autour de la région occupée par la vésicule, une sorte de masse indurée très considérable , et qui semblait adhérer à la partie des parois où se montrait la fistule. Je ne cite ce fait que pour faire remarquer que, malgré cette perte énorme de bile , la santé générale de la malade n'était pas mauvaise, qu'elle ne se plaignait pas de ses digestions qui se faisaient, me disait-elle, à peu près comme dans son état de santé, et qu'elle allait assez facilement à la garde-robe. J'ajouterai

qu'après une longue saison passée à Vichy, le foie ayant diminué de volume , surtout cette masse dure que l'on sentait derrière la fistule , et les canaux naturels de la bile s'étant probablement en même temps désobstrués, la fistule finit par se fermer; de sorte que l'année suivante, lorsque la malade revint à Yichy, il ne sortait plus une seule goutte de bile par cette voie.

Je connais d'autres malades cliez lesquels, dans des cas seinblables, et bien que se portant maintenant d'ailleurs parfaitement , l'ouverture fistuleuse n'a jamais pu jusqu'à présent se fermer entièrement. Quelquefois il y survient un peu d'inflammation à la suite de laquelle, au bout de quelques jours , arrive l'expulsion d'un petit calcul biliaire ; mais ensuite , et ordinairement , ces fistules ne donnent lieu qu'à l'écoulement de quelques gouttes d'une sécrétion dans laquelle on distingue même rarement les caractères de la bile, et sont , par conséquent, fort peu incommodes.

Doit-on admettre qu'une variété de la colique hépatique ne soit autre chose qu'une névralgie ayant son siège dans le plexus hépatique ? C'est là une opinion que M. Andral est porté à partager. Il se fonde surtout sur ce qu'il y a des individus chez lesquels l'ictère disparaît avec la douleur, sans qu'ils aient jamais rendu de pierre, et sur ce que, ayant eu l'occasion d'ouvrir le cadavre d'un individu qui, peu de temps avant sa mort, avait eu une douleur très vive à la région du foie, avec ictère, et chez lequel cet ictère durait encore lorsqu'il succomba, il n'avait trouvé aucune trace de calcul, ni dans les canaux biliaires, ni dans la vésicule. On pourrait

répondre à cela qu'on n'examine pas toujours avec assez de soin, ni un assez grand nombre de jours de suite, les matières fécales qui sont rendues après une colique hépatique, pour être certain qu'un petit calcul n'a pas échappé aux recherches, et que, bien qu'on ne trouve aucune trace de calcul, ni dans les canaux biliaires, ni dans la vésicule, après la mort, quoique l'ictère existât encore au motnent où elle est arrivée, cela ne prouve nullement qu'un calcul n'y ait pas existé. En effet, ce calcul qu'on ne trouve plus dans les canaux biliaires et dans la vésicule^ ne peut-il pas être tombé récemment dans l'intestin? Le malade, dit-on, souffrait peu de temps avant de mourir, et l'ictère existait encore au moment de sa mort; mais est-ce que Fictère se dissipe toujours instantanément, dès que le corps étranger qui l'a occasionné est expulsé des voies biliaires ? Quoi qu'il en soit, il faut convenir qu'on observe quelquefois certaines crises hépatiques qui , par leur mode d'apparition, leurs retours presque périodiques, leur intensité et la nature de la douleur, ressemblent tellement à une névralgie, que cette opinion paraît très admissible. J'ai rencontré plusieurs malades ayant des crises qui avaient tout à fait ce caractère, une dame, entre autres, chez laquelle les crises étaient tellement périodiques, que j'eus recours au sulfate de quinine, avec un entier succès.

Dans tous les cas de jaunisse et de coliques hépatiques, exception faite de la colique névralgique dont nous venons do parler, et en admettant toutefois que celte colique soit toujours essentiellement névralgique, qu'elle ne soit pasprimitivement causée, comme il m'a semblé que cela avait eu lieu dans quelques

AFFECTIOINS DU FOIE. 119

uns des cas que j'ai observés, par la présence de calculs biliaires, après l'expulsion desquels elle aurait continué, comme cela arrive quelquefois, dans d'autres cas d'affections intermittentes, après que la cause qui les a déterminées a cessé d'agir; dans tous les cas, dis-je, de jaunisse et de coliques hépatiques, les eaux de Vichy sont certainement le remède le plus efficace que l'on puisse employer.

Lorsque l'ictère est lié à un engorgement du foie, on comprend déjà que par l'action fondante et résolutive qu'elles exercent sur cet engorgement, elles peuvent le faire disparaître. On sait, d'un autre côté, qu'elles agissent sur la bile elle même, qu'en en augmentant l'alcalinité, elles la rendent plus liquide et en facilitent, par conséquent, la circulation ; qu'elles maintiennent sa partie colorante en dissolution, qu'elles l'empêchent de se déposer, et, Gonséquemment, de former des noyaux, sans la présence desquels, peut-être, la cholestérine ne se séparerait pas de la bile pour former des calculs. C'est en effet cette séparation de la cholestérine, sa précipitation, qu'il faudrait pouvoir éviter ; car une fois séparée de la bile et concrétée, cette substance n'étant pas saponifiable, ni soluble dans les alcalis, ceux-ci ne peuvent plus exercer d'action sur elle. Ce n'est plus, dans ce cas, qu'en fondant les indurations qui peuvent gêner la circulation dans les canaux biliaires, qu'en débarrassant ceux-ci, ainsi que la vésicule, d'autres éléments de la bile, qui peuvent les obstruer, et qu'en excitant la vitalité de tout cet appareil excréteur, que les eaux alcalines peuvent servir à en expulser les calculs biliaires ; mais on conçoit qu'il est difficile alors que cette

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expulsion ait lieu sans déterminer à un degré plus ou moins fort les crises hépatiques dont nous avons parlé plus haut.

Cependant, l'alcalisation plus ou moins prononcée que l'on peut communiquer à la bile ne peut-elle pas, dans quelques cas, avoir une certaine action sur des calculs formés? Lorsque, par exemple, ceux-ci contiennent une proportion plus ou moins grande de matière colorante, et, à plus forte raison, lorsqu'ils en sont entièrement formés, ne peuvent-ils pas être attaqués par une bile très alcalisée, comme elle peut l'être, en effet, sous l'influence des eaux de Vichy? Cette bile, fortement alcalisée, en baignant ces concrétions, ne peut-elle pas remettre en dissolution la matière colorante qui s'était déposée sous une influence contraire, et qui a concouru ensuite à la formation dos calculs? Ne peut-elle pas au moins désagréger ces calculs, les réduire en fragments, en une sorte de poussière, et en favoriser ainsi l'expulsion? Il n'est pas étonnant que l'on ait observé peu de cas de ce genre ; car il est extrêmement rare que l'on examine avec assez de soin les matières rendues après une colique hépatique pour pouvoir constater de tels résultats. Cependant, j'ai eu l'occasion d'en observer un très remarquable. Le sujet de cette observation était une dame du Havre, madame P.-W..., appartenant à une famille dans laquelle les maladies du foie sont très communes et se transmettent même héréditairement. Cette dame vint à Vichy en 1838, après avoir souffert du foie depuis plusieurs années et avoir éprouvé souvent des coli(iues hépatiques. Elle avait alors la région occupée pur la vésicule du fiel, et même toutes les par-

ties environnantes, beaucoup plus sensibles qu'on ne l'observe ordinairement dans ce cas, du moins dans les intervalles des crises ; de sorte qu'il me fut très difficile d'apprécier exactement l'état du foie. Elle prit les eaux pendant six semaines, mais toujours avec quelques ménagements, à cause de la sensibilité qu'elle continuait à éprouver dans la région du foie. Cependant, vers la fin de son séjour, son côté était un peu moins tendu et moins douloureux qu'à son arrivée; elle se trouvait soulagée, mais non encore guérie. Peu de temps après son retour chez elle, elle éprouva des coliques hépatiques très vives, et, ainsi que je le lui avais recommandé, elle fit examiner avec soin, et pendant longtemps après les crises, les matières rendues par les selles, et elle recueillit une quantité vraiment prodigieuse d'une sorte de débris de couleur plus ou moins foncée dont elle m'a remis une certaine partie que je conserve. Dans ces débris, l'on voit, avec quelques autres d'une nature différente qui se trouvaient dans l'intestin, et qui ont été recueillis en même temps, des fragments distincts de calculs biliaires, en ayant d'ailleurs tous les caractères chimiques, qui semblent être le produit d'une sorte de broiement. Cette dame revint à Vichy en 1839, dans un état très satisfaisant, et depuis j'ai appris qu'elle s'était bien portée.

Mais les calculs biliaires étant , comme nous l'avons vu , le plus souvent formés , du moins en très grande partie, de cholestérino, et n'étant pas susceptibles, par conséquent, d'être attaqués, dans ce cas, par les alcalis, il en résulte qu'ils sont ordinairement expulsés tout entiers , sans aucune altération appréciable à leur surface. Dans ce cas , les

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malades peuvent voir se renouveler leurs crises hépatiques, tant qu'il leur reste à expulser des calculs anciennement formés ; les eaux de Vichy peuvent même alors provoquer quelquefois de ces crises, en sollicitant les canaux biliaires à se débarrasser des concrétions qu'ils contiennent, car elles ne peuvent avoir d'autre, effet curatif, dans ce cas, que de modifier la sécrétion de la bile , de la ramener à son état normal , et d'empêcher , par ce moyen, la formation de nouveaux calculs, ce qui est déjà un point très important dans ce genre d'affection. Si , en effet , l'on ne cherchait pas à modifier la sécrétion biliaire, il n'y aurait pas de raison pour qu'on ne vît pas les coliques hépatiques se renouveler indéfiment.

Ce renouvellement des crises est pourtant un a ccident qui tourmente beaucoup la plupart des malades , qui ne comprennent pas que le remède qui doit les guérir soit impuissant pour en empêcher immédiatement le retour. Cependant , d'après les détails dans lesquels j'ai cru devoir entrer sur la nature de cette affection, il est évident qu'une et môme plusieurs crises, survenues pendant ou après l'emploi des eaux alcalines , ne prouvent nullement que ces malades ne guériront pas. En effet, n'y aurait-il plus qu'un seul calcul dans les canaux biliaires, qu'il peut encore, le jour même où le malade doit être entièrement débarrassé, occasionner une crise des plus violentes, sans qu'aucun moyen puisse l'empêcher, et sans qu'on puisse non plus en rien conclure contre le succès du traitement.

Je me bornerai maintenant à ajouter ici quelques observations qui suffiront , je pense , après tout ce

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qui vient d'être dit, pour faire comprendre les effets que l'on peut obtenir des eaux de Yicliy dans ce genre d'affection.

— Madame L..., de Vendôme , âgée alors de trente ans, était venue prendre les eaux de Vichy , en 1829, pour combattre des coliques hépatiques qui s'étaient renouvelées plusieurs fois depuis un an, et qui étaient toujours suivies d'ictère. Après cette première cure , elle fut deux ans sans en souffrir ; mais ayant négligé tout traitement, les coliques reparurent avec les symptômes les plus violents, et se renouvelaient tous les trois à quatre mois, lorsqu'elle revint à Vichy le 14 juin 1833. A l'exploration , je ne trouvai aucune tuméfaction du foie , pas même de sensibilité dans la région occupée par cet organe — il y avait alors quinze jours que la dernière crise avait eu lieu ; — il y avait seulement alors encore une légère teinte ictérique à la peau.

Madame L.,., prit les eaux régulièrement pendant cinq semaines , tant en bains qu'en boisson. La dose en boisson fut portée graduellement jusqu'à sept verres ; cette dose ne fut pas dépassée. La teinte ictérique disparut et la santé générale de la malade s'améliora d'une manière très sensible.

En 1834, madame L... revint prendre les eaux pendant un mois ; elle n'avait pas souffert une seule fois depuis l'année précédente , et elle se portait parfaitement. Sa santé s'est maintenue excellente jusque dans l'hiver de 1840 à 1841, époque où elle a éprouvé, non pas des coliques fortes, mais seulement quelques petits ressentiments de ses anciennes crises , ce qui la "détermina à revenir à Vichy , au mois de juin iSlii. Elle prit alors les eaux pendant

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un mois, et depuis, elle n'a pas souffert de nouveau. — Madame du P..., me fut adressée, le 2i juin 1839, par un médecin distingué de Lyon, le docteur Polinière. Après un long voyage fait, l'année précédente, par le froid rigoureux du mois de décembre, elle tomba malade peu de temps après son arrivée à Lyon, avec tous les symptômes d'une gastroduodéno-hépatite intense. Au mois de mars suivant, lorsqu'elle alla habiter sa campagne , près de Bourg, dans le département de l'Ain, sa santé était encore loin d'être rétablie ; il restait un fond d'irritation sourde dans la région du duodénum et dans le parenchyme du foie ; tout l'hypocondre droit était sensible à la pression, et l'on trouvait de la rénitence le long du rebord des fausses côtes, et notamment vers la vésicule biliaire. Il se manifesta alors très fréquemment des retours de douleurs , sous forme de crises , avec coloration jaune de la peau , qui ressemblaient beaucoup à des coliques hépatiques. Bientôt ces accidents se sont répétés presque chaque jour, avec la plus grande violence , et le teint prenant chaque fois une couleur jaune très foncée. La santé de la malade s'est alors altérée rapidement et profondément. « Depuis quelques jours que j'observe ici, m'écrivait de Lyon le docteur Polinière, l'état chronique et grave dans lequel est madame du P. . , je reconnais différents points tuméfiés et très douloureux, soit vers le foie, soit vers la région iléo-cœcale. La sensibilité est tellement exaltée que l'exploration en devient difficile et incomplète. Amaigrie considérablement, jaune et languissante, madame du P... est'à peine reconnaissablc, elle qui était remarquable par la beauté de

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son teint. L'aspect de la langue est d'accord avec la vive sensibilité des organes abdominaux; cependant le pouls est calme, et les bains prolongés, matin et soir, ont déjà produit une amélioration sensible. »

C'est dans cet état que m'arriva cette dame , le 24 juin 1839. Je dus, dans l'état de sensibilité où je trouvais encore les organes malades, administrer les eaux avec beaucoup de précautions et de ménagements, et je fus même souvent obligé d'interrompre le traitement, à cause des coliques hépatiques des plus violentes et des mieux caractérisées qui se renouvelaient, et qui duraient quelquefois deux ou trois jours sans interruption. La malade était alors d'une maigreur extrême et toute sa peau était d'un jaune très foncé. Quelques concrétions furent recueillies ; on aurait pu sans doute en recueillir davantage, mais le mal était si bien caractérisé que je ne jugeai pas nécessaire de faire continuer ces recherches. Cependant, après six semaines de séjour à Vichy, de bains pris chaque jour, et d'eau en général administrée avec beaucoup de modération en boisson, la malade éprouva une amélioration assez sensible, et peu de temps après, elle retourna chez elle , mais toujours très maigre et encore bien jaune.

Le 12 juin de l'année suivante (1841), madame du P... revint à Vichy. Elle n'avait pas éprouvé une seule douleur depuis l'année précédente ; elle avait repris tout son embompoint , toute sa fraîcheur, et sa santé était parfaite. Je ne trouvai plus alors aucune trace d'engorgement, pas la moindre tuméfaction. Elle prit les eaux pendant un mois, et sans le moindre incident qui mérite d'être noté.

Depuis, la santé de celte dame ne s'est pas démentie lin seul instant; elle est revenue prendre les eaux de Vichy en 1845 et en 1849, mais plutôt comme précaution que par nécessité.

— Madame G... me fut adressée par M. le professeur Chomel, et arriva à Yichy le 17 juillet 1841. Cette malade avait depuis plusieurs années des coliques hépatiques qui se renouvelaient fréquemment et souvent avec une violence extrême , mais sans ictère prononcé. On ne trouvait qu'une très légère tuméfaction dans la région de la vésicule du fiel ; il y avait seulement un peu de sensibilité à la pression. Cette malade, qui avant cette affection avait beaucoup d'embonpoint, de Féclat et toute l'apparence de la plus belle santé, était arrivée, par suite de ses crises hépatiques si souvent répétées, à une maigreur très grande.

Je la soumis immédiatement à l'usage régulier des eaux en bains et en boisson. Pendant six semaines qu'elle suivit son traitement, elle eut deux coliques violentes , qui nous forcèrent à interrompre l'eau en boisson pendant plusieurs jours de suite, chaque fois.

De retour chez elle, elle eut encore quelques coliques, mais un peu plus rares et moins intenses, et sa santé générale s'améliora un peu.

Elle revint à Vichy le 2 juillet 1842. Après quelques jours de l'usage des eaux, il survint une colique hépatique qui dura près de trois jours , et qui fut plus violente que toutes celles que j'avais observées chez cette malade. Indépendamment des bains dans lesquels elle restait plusieurs heures par jour, tous les moyens conseillés en pareil cas furent

essayés sans succès pour calmer la vivacité des douleurs qui lui arrachaient des cris perçants. Enfin , la crise eut un terme, et la malade, après quelques jours d'une fatigue et d'une faiblesse extrêmes, se trouva un peu mieux. Après six semaines de l'usage des eaux , elle retourna chez elle , à la campagne , où je lui fis continuer l'usage des eaux de Vichy transportées et prendre des bains alcalins.

Elle eut encore, quelques mois après son retour à la campagne , quelques coliques dont une très violente. Je ne sais si , à cette dernière crise, elle a rendu les dernières concrétions qui devaient exister dans la vésicule biliaire ; mais depuis, elle s'est parfaitement portée. Elle a recouvré son embonpoint et sa belle santé, et elle n'éprouve plus aucun ressentiment de ses anciennes crises. Cependant, comme mesure de précaution , comme moyen préventif, elle continue à se soigner, et elle revient de temps en temps à Vichy. .

§ III. Engorgements de la rate.

J'ai eu bien souvent l'occasion d'observer des engorgements de la rate à Vichy, et je n'en ai jamais vu qu'un très petit nombre que l'on pût attribuer à une véritable inflammation de cet organe, qui en fussent le résultat, dont le développement n'eût pas coïncidé avec l'existence d'accès de fièvres. Presque toujours, ils paraissent être la conséquence de fièvres intermittentes dont les accès se sont renouvelés pendant un temps plus ou moins long. Je dis qu'ils paraissent être la conséquence de fièvres intermittentes, parce que quelques médecins , et

particulièrement M. le professeur Piorry, ont pu croire qu'i/s en étaient la cause; mais j'aurais dû affirmer; car, sans vouloir entrer dans des discussions qui se sont déjà renouvelées plusieurs fois à l'Académie de médecine (1) relativement à ce fait d'observation, je dois dire qu'après avoir observé un grand nombre de malades ayant des fièvres intermittentes , avec ou sans engorgement de la rate , et les avoir souvent étudiés avant, pendant et après les accès de fièvre, rien ne me paraît mieux démontré que celte assertion. Tout le monde sait que ces engorgements sont très communs dans les pays humides et marécageux, et c'est en effet de là qu'il nous en vient souvent à Vichy.

Quand on observe avec attention comment se développent ces engorgements pendant l'existence d'une fièvre intermittente, il est difficile d'admettre que , dans ce cas , le sang soit appelé dans la rate par une cause irritante dont cet organe serait le siège, comme cela arrive dans le cas d'une inflammation; il semble plutôt qu'il y soit en quelque sorte refoulé à chaque accès, au moment du frisson, lorsque toute la surface du corps pâlit , et que ce soit par suite de ce refoulement répété et du séjour plus ou moins prolongé qu'il fait, à chaque fois, dans les cellules dilatées de cet organe , qu'il finit par s'y coaguler et par former ces engorgements. Cette opinion s'accorde d'ailleurs parfaitement avec les observations qui ont été faites par M. Facen (2) sur le sang extrait dans les fièvres périodiques in-

(1) Bullelin de l'Académie de médecine, t. XllI, p. 1087 cisuiv.; t. XV, p. 31G et suiv.

(2) Memoriale délia medicina conlcmporanea, 18/il.

termittenles , et qui lui ont appris que la tendance de la fdirine à se coaguler croît en raison directe du nombre des accès fébriles.

Ces engorgements sont en général peu douloureux, et même le plus souvent tout à fait indolents. Les malades ne s'en plaignent pas ordinairement; ils ne se doutent môme quelquefois de leur existence que lorsqu'ils ont déjà acquis un volume considérable, qu'ils compriment les organes du bas-ventre , refoulent le diaphragme, et, par conséquent, troublent les digestions, gênent la respiration, et amènent quelques désordres dans les fonctions du cœur ; ou bien lorsqu'ils s'aperçoivent de l'altération de leur teint. Ils présentent de grandes différences suivant leur ancienneté, leur volume, leur consistance et les altérations qu'ils peuvent avoir subies. Quelquefois la rate est si peu gonflée qu'on a de la peine à la trouver en enfonçant profondément les extrémités des doigts dans l'hypochondre; d'autres fois elle occupe le flanc qu'elle remplit et qu'elle soulève au point qu'à la vue seule on peut juger de l'étendue de son développement ; enfin , dans quelques cas , surtout lorsque la fièvre a duré longtemps, elle s'allonge encore et prend une telle extension qu'elle descend jusqu'au pubis , s'étend en même temps à droite, dépasse la ligne blanche et va remplir toute la région hypogastrique et le flanc du côté droit ; de sorte qu'il semble ne plus rester aux intestins qu'un très petit espace au-dessous du foie, où l'on retrouve un peu de sonorité. Le ventre offre alors ordinairement un volume énorme, mais avec une saillie presque toujours beaucoup plus prononcée à gauche qu'à droite. Dans un certain nombre de cas,

j'ai VU la raie abandonner complètement l'hypochondre et le flanc, pour venir se placer en travers au-dessus et derrière le pubis, de manière à exercer une gène , une pression très incommode, sur les organes du bassin , et à pouvoir facilement tromper sur le siège et la nature de la tumeur à laquelle on a affaire, si l'on n'apportait pas une certaine attention à l'examen des malades , surtout lorsqu'on les palpe debout. Néanmoins ces engorgements conservent toujours une certaine forme et un genre de résistance à la pression des doigts , auxquelles une main exercée peut toujours les reconnaître; et d'ailleurs , en faisant coucher les malades horizontalement, la rate remonte toujours un peu vers le flanc gauche, et sa forme devient alors tellement distincte de celle de tout autre organe , qu'il est difficile de se tromper. Dans quelques cas , la rate se dirige au-dessous du rebord des côtes, vers l'épigastre, et quelquefois sans avoir préalablement rempli l'hypochondre et le flanc , où on la trouve ordinairement , et , dans cette direction singulière , souvent impossible à expliquer, sa pointe en a quelquefois imposé, même aux meilleurs praticiens, pour celle du foie, qui, lorsqu'elle est tuméfiée, s'étend parfois assez loin à gauche de l'épigastre.

Quoi qu'il en soit, ces tumeurs de la rate, lorsqu'elles sont longtemps négligées et qu'elles ont acquis un très grand degré d'induration, deviennent quelquefois le siège d'un travail inflammatoire , et , par suite, de diverses dègénérations qui leur donnent alors plus ou moins de gravité, et qui font, comme on le comprendra sans peine, que les eaux de Vichy, pas plus qu'aucun autre moyen , ne peuvent plus

ENGORGEMENTS ftE LA RATE. 131

être complètement efficaces dans tous les cas, et qu'elles doivent même quelquefois échouer tout à fait.

En général , lorsque ces engorgements sont récents, auraient-ils un très grand volume , à moins qu'ils ne tiennent à un trouble permanent de la circulation , comme dans certaines affections organiques du cœur, on en obtient facilement la résolution , sinon en une seule , au moins en deux saisons passées à Vicliy, pourvu cependanl que, dans l'intervalle d'une année à l'autre, de nouveaux accès de fièvre ne viennent pas détruire l'amélioration déjà obtenue ; mais lorsque les malades ont eu un grand nombre d'accès de fièvre , lorsque surtout cette fièvre s'est renouvelée à certaines époques, pendant des années, comme on en voit de si nombreux exemples parmi les habitants de certaines contrées marécageuses , la guérison devient plus difficile et plus longue à obtenir. Il n'est même guère permis de compter sur une guérison complète, lorsque ces engorgements , en même temps qu'ils ont envahi une grande partie ou , comme on en voit assez souvent des exemples , la presque totalité du ventre , ont acquis une très grande dureté. Que peut-on espérer, à plus forte raison , dans tous les cas oii ils sont déjà le siège d'altérations organiques? Je dois ajouter ici que j'ai ordinairement remarqué que toutes les fois que les engorgements de la rate sont dus à une autre cause que des fièvres intermittentes, ils résistent beaucoup plus longtemps au traitement que ceux , beaucoup plus fréquents d'ailleurs, qui tienneut à cette dernière cause , et que quelquefois même ils résistent tout à fait.