OBSERVATION XI

Myxo-lipôme de la partie supérieure de la cuisse gauche. Pas d’opération. — Mort.

Cornet Albin, né au Theil (Ardèche), demeurant au Theil (Ardèche) ; profession : menuisier, âgé de 53 ans, entré le 15 mai 1881, dans la salle Saint-Sacerdos, n° 46, sorti le 17 mai 1881.

Antécédents héréditaires nuls. Ce malade a eu 4 enfants, un est vivant, les trois autres sont morts; l’un à 9 mois du croup, les deux autres à 2? ou 3 mois d'affection ignorée.

Cet homme étant au service militaire fut opéré d'une tumeur siégeant dans la région dorsale. Il ne donne à ce sujet aucun renseignement précis, quoiqu'il ait eu la tumeur entre les mains ; 15 jours après l'opération, le malade reprenait son service. L'examen du corps du malade nous montre des molluscum sur différentes parties du corps, et à la partie interne de la partie supérieure du membre abdominal gauche, une tumeur variant de consistance suivant l’état de contraction ou de relâchement des muscles de la région.

A la partie antérieure et supérieure de la cuisse, on voit une énorme tumeur de la grosseur d’une tête d’adulte. Cette tumeur a commencé il y a 5 ans ; le malade s'aperçut à cette époque d'une tumeur grosse comme un œuf de perdrix, siégeant un peu plus bas que l’arcade crurale. On crut d’abord à une hernie. Mais la tumeur continua d'augmenter ét au bout de 3 ans, elle avait acquis le volume d'un poing. Cette dernière année, la tumeur prit un développement considérable, égal à celui des trois ou quatre premières années. En même temps les douleurs que le malade ressentait à la fin de ses journées de travail, augmentèrent d'intensité et s'irradièrent vers la partie inférieure de la cuisse. Le malade qui, dit-il, était un chasseur remarquable, dut cesser ses courses dans les forêts et les garioues.

Aujourd'hui la marche s'effectue passablement, mais avec une certaine fatigue. La tumeur nous apparait bosselée, présentant une consistance fibreuse en certains points, presque fluctuante en d’autres. Elle semble mobile sur les parties profondes au premier abord; mais si l'on fait contracter les muscles de la région antérieure de la cuisse, la mobilité de la tumeur disparaît. L'aponévrose

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fémorale est tendue, et l'on sent au-dessous de la tumeur une espèce de corde, gagnant la partie interne du membre inférieur. La surface de la tumeur est le siège d'un développement variqueux des veines superficielles.

Le malade debout, on constate, à la partie antero-interne de la cuisse gauche, ayant pour limite l'arcade crurale correspondante, une tumeur volumineuse dépassant le volume d'une tête d'adulte. La tumeur s'étend en bas jusqu'à la partie moyenne de la cuisse ; elle est étalée sur toute la partie supérieure et antero-interre, En dehors, elle ne dépasse pas une ligne abaïissée de l'épine iliaque antero-supérieure ;: en dedans, elle empiète notablement sur la partie interne de la cuisse, refoulant le scrotum du côté opposé.

À première vue la tumeur qui à une forme arrondie, présente des bosselures de dimensions variables : quant à la peau, notablement distendue, elle à sa coloration normale, mais on y aperçoit des veines volumineuses abordant la tumeur par toute sa périphérie et s'étendant sur elle.

Si l'on cherche, le malade étant debout, à imprimer des mouvements, on constate l'absence à peu près complète de mobilité.

En haut, les limites de la tumeur sont plus difficilement appréciables, et quoique en apparence elles ne paraissent pas dépasser l’arcade crurale, par ses #asses profondes elle parait envoyer des prolongemerts du côté du canal crural, Elle présente une consistance inégale tout eu donnant dans sa masse une sensation de rénitence, de de fausses fluctuations a côté de bosselures dures, fibroïdes, on en trouve d’autres, et ce sont des plus nombreuses, qui donnent une sensation particulière de mollesse et même de vraie fluctuation. Il semble que quelques unes de ces nodosités sont constituées en partie par des kystes. Sur les parties périphériques de la tumeur la consistance parait augmenter et l'on apperçoit très nettement, surtout en dedans, une sorte de corde fibreuse paraïssant dûe au soulèvement de l'aponérose par la tumeur. Quant le malade se contracte on voit nettement ses bandelettes aponévrotiques se dessiner autour de la tumeur, faire saillie sous le doigt et toute la masse faire corps avec les tissus sous-jacents. Toute mobilité à disparu. Lorsque i'on porte les doigts en dedans, dans le sillon génito-crural, le long de la branche Ischio-pubienne. on ne délimite pas le néoplasme et sans faire corps avec le bassin, il a cependant avec l'os sousjacent des connexions immédiates.

Dimensions de la tümeur :

Diamètre longitudinal. 25 cent.

Id. transversal. 21 cent.

quant à la circonférence du membre elle est de 71 cent. au point

le plus saillant de la tumeur. Du côté de la cuisse opposée on a 44 cent. La peau du mollet et de la partie interne de la cuisse présente de nombreuses dilatations veineuses (varices cutanées). On observe également quelques veines sous-cutanées.

Latumeur n’est pas douloureuse dans sa masse ; cependant il y a quelques points ou la pression est moins bien supportée,

Pas de signe de compression de la fémorale.

Tenant compte de l'étendue de la tumeur, de ses prolongements profonds, de ses rapports avec les vaisseaux fémoraux, M. Poncet ne crut pas devoir intervenir. Le malade quitta l'Hôtel-Dieu 4 jours après son entrée. On lui conseilla d'éviter autant que possible toute

fatigue, tout travail pénible; on lui recommanda de porter un caleçon j légèrement élastique pour éviter les frottements, pour soutenir la tumeur et en mème temps exercer sur elle une certaine compresion. On lui conseilla de revenir s’il éprouvait de la douleur et si la tumeur augmentait.

D'après les renseignements que nous devons à l'obligeance de M. le maire du Theil, ce malade est mort quatre mois après, probablement avec des accidents inflammatoires du côté de la tumeur.

Dans” une leçon clinique faite à l’Hôtel-Dieu au mois de mai 1881, sur les myxo-lipomes des membres à propos d’un malade porteur d’une énorme tumeur de ce genre (Cornet Albin, dont nous rapportons l'observation), M. le professeur Poncet appelait l’attention des élèves sur certaines particularités relatives à la marche, au développement de ces néoplasmes, à la gravité d’une intervention chirurgicale lorsque la tumeur à atteint un certain volume.

Deux fois, 1l a observé des lipomes myxomateux diffus de la cuisse, chez des sujets à peu près du même âge, 48 et 53 ans. Les tumeurs, qui avaient débuté dans le tissu cellulaire sous-aponévrotique où dans quelque interstice musculaire profond, avaient suivi la même

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marche ; elles avaient mis cinq à sixans pour attemdre un volume considérable et ne déterminaient d’autres accidents qu'une gêne fonctionnelle, qu'une sensation de pesanteur dans tout le membre, dans la station, pendant la marche. À un moment donné, le développement avait été plus rapide, ce qui s’expliquerait, d’après M. Poncet, par un concours de causes plus ou moins bien définies, par les irritations fréquentes auxquelles de telles tumeurs sont soumises alors qu’elles ont atteint un certain volume, irritations dues aux frottements, aux tiraillements, au poids de la masse morbide.

M. Poncet faisait remarquer que ces tumeurs, par leur saillie, par leur mobilité pouvaient induire en erreur, quant à leur siège réel, tout au moins quant à leurs prolongements parfois très étendu au milieu des muscles, dans les couches cellulaires parostales, dans les gaînes vasculo-nerveuses. Cette diffusion du néoplasme offre un grand intérêt au point de vue des dificultés que l’on peut rencontrer dans leur ablation, au point de vue de la gravité d'une intervention chirurgicale qui paraissait devoir être simple, en tenant compte seulement de quelques-uns des caractères apparents de la tumeur, gravité justifiée par l’étendue considérable de la plaie, par les décollements, par l’attrition des parties molles ambiantes, créant à la septicémie, à une gangrène diffuse, un terrain éminemment favorable. |

Suivant M. Poncet, la gangrène serait la complication particulièrement redoutable après le traumatisme chirurgical. Il insistait, d'autre part, sur la tendance au sphacéle des tissus voisins que le bistouri respecte,

En parce qu’au doigt et à l’œil ils paraissent sains, mais souvent, en réalité, malades déjà, envahis, infiltrés par le néoplasme. Leur vitalité est notablementamoindrie, ils présentent ainsi les meilleures conditions pour le développement du sphacéle. Ces noyaux à distance, ces fusées lointaines du néoplasme que l’examen histologique peut seul révéler, expliquent les récidives si communes, malgré de larges amputations de tout le tissu malade; assez souvent, du reste, lorsque la tumeur est volumineuse, les muscles sont envahis. L’excision des masses musculaires atteintes risque presque toujours d’être incomplète; dans tous les cas, elle aggrave notablement le pronostic immédiat.

L’amputation bien au-dessus de la lésion est souvent la seule ressource; à peu près toujours le sujet refusera une telle opération. Il est, en effet, peu incommodé par sa tumeur, elle a mis un temps relativement considérable pour se développer, il ne souffre pas, trouve la gène fonctionnelle minime, et ne peut croire à la gravité de son affection en présence d’un état général excellent.

La plupart du temps, le chirurgien non prévenu de l'étendue réelle, de la profondeur du myxo-lipome, pourra croire une ablation possible; l’absence d’engorgement ganglionaire, l’intégrité de l’état général, militeront en faveur de la conservation, et cependant dans ces formes diffuses, l’amputation seule pourra souvent mettre à l’abri d’une récidive. Le pronostic immédiat est d'autre part beaucoup moins grave qu'après une extirpation.

À propos des myxomes des membres, M. Poncet

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signalait l'extrême plasticité des malades porteurs de telles tumeurs. Souvent, dans son service, on a pu lui entendre développer l’opinion basée sur de nombreuses observations que les myxomateux, les carcimateux guérissent très rapidement, ils sappurent mal, et chez eux la réunion par première intention est la règle. L'observation de Cottet, opéré vingt-cinq fois par M. Poncet, et auquel il pratiqua en dernier lieu la désarticulation de l’épaule droite et dont la dernière plaie fut comme les précédentes guérie en quelques jours, vient à l’appui de cette manière de voir.

Chez les néoplasiques, M. Poncet a été maintes fois frappé de la plus grande tendance des plaies à la réparation. C’est chez les cancéreux, disait-1l, que j'ai observé les plus belles réunions par première intention. Les plus plastiques, toutes choses égales, seraient par ordre les myxomateux, les sarcomateux, puis viennent les sujets porteurs de carcinomé, d’épithéliome.

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