EME

mens que ces tumeurs ont surtout pour élément commun une substance intercellulaire sur la nature muqueuse ou œdémateuse de laquelle nous ne pouvons nous prononcer. Quant aux éléments figurés, ils sont très variables de forme : la substance intercellulaire sépare ou des cellules arrondies, ou des cellules étoilées, ou des amas de vésicules adipeuses, où des faisceaux fibreux, ou même les éléments groupés du tissu connectif lâche.

Depuis les remarquables recherches de Georges Lemoine, faites sous la direction du professeur Renaut (1), on ne saurait comparer la structure du myxome à celle du cordon ombilical. Cet auteur a, eneffet, démontré que le tissu qui constitue la gélatine de Wharton du cordon ombilical, devait être rangé parmi les productions du tissu conjonctif modelé.

Au contraire, l’examen des éléments figurés, dans les tumeurs observées par nous, nous autorisent plutôt à les comparer au tissu connectif informe, qui serait infiltré de la substance dite muqueuse, ce tissu connectif étant envisagé aux diverses périodes de son développement. « Le tissu conjonctif est d’abord représenté par des cellules embryonnaires, toutes au contact, ou séparées par des espaces remplies de mucine : c’est le stade embryonnaire. Rapidement il passe au stade muqueux; les cellules sont constituées par des masses dé protoplasma qui se poursuivent à leur périphérie par des expansions filiformes dans tous les plans et dans toutes les directions. Tôt on tard ces

(1) Anatomie générale du cordon ombilical. Th. de Lyon, 1884.

prolongements arrivent au contact et constituent un réseau anastomotique, sur lequel le nitrate d'argent ne décèle jamais la présence de traits limitant les cellules. Enfin, dans une troisième période de son développement, la période télo-formative , le tissu conjonctif prend le type adulte par suite de lapparition entre les cellules d’éléments figurés, filaments d’une extrême finesse, intriqués entre eux en tous sens, n’ayant avec les prolongements du réseau aucun rapport de direction. Ce sont les fibres conjonctives, à côté desquelles viennent se montrer à leur tour des fibres brillantes à double contour, les fibres élastiques. » (1).

Mentionnons après ce rapide exposé du développement du tissu conjonctif lâche, l’existence de cellules adipeuses.

Prenons ce tissu conjonctif à l’une ou l’autre période de son développement : laissons-y la substance muqueuse alors qu’elle existe, placons-la dans jes mailles alors qu’elle a disparu pour faire place à la lymphe, et nous reproduisons exactement l'aspect histologique du myxome diffus des membres. C’est donc, en somme, une tumeur représentant l’un ou l’autre stade du tissu connectif lâche, avec production de la substance intercellulaire muqueuse, telle qu’elle existe dans les premières phases du développement. C’est une sorte de conjonchivome, à éléments figurés, correspondant à une phase embryonnaire ou adulte avec substance intercellulaire muqueuse.

(1) Th. de Lemoine, page 27.

Peut-être faut-il attribuer l'absence d’envahissement ganglionnaire, précisément à ce fait que les voies de la Iymphe sont occupées par la substance muqueuse qui détermine une obstruction complète du système lymphatique.

Cette substance muqueuse, quelque soit sa valeur morphologique, imprime à la maladie des caractères cliniques particuliers, soit au point de vue du diagnostic, soit au point de vue de l’évolution, caractères qui distinguent la maladie que nous étudions, des autres conjonctivomes, lipomes, sarcomes, tumeurs mixtes, qu'on rencontre dans le même tissu cellulaire. Qu'il y ait des formes mixtes, des cas de transition entre ces diverses variétés de production dans le tissu cellulaire, nous ne le contestons pas. Mais les tumeurs de nos observations nous paraissent présenter, même au point de vue anatomo-pathologique, un type assez caractérisé pour mériter la description particulière que nous leur accordons. Il est d’ailleurs possible, et même probable, que ces tumeurs, à un certain degré de leur évolution, prennent le type sarcome proprement dit, se montrent sous forme d’un néoplasme embryonnaire sans formation de substance intercellulaire muqueuse, et dès lors revêtent des caractères cliniques différents. Ce n’est pas à cet état que nous les avons trouvées et que nous les étudions.

Faut-il considérer avec Kæster ce tissu muqueux, qui pour cet auteur ne renferme pas plus de mucine que le tissu conjonctif ordinaire, comme constitué par un simple œdème lié à un trouble circulatoire, æœdème survenant dans un tissu conjonctif normal ou dans

Es ne une tumeur du type conjonctif? La chose nous paraît difficile à admettre, au moins pour les myxomes du tissu cellulaire sous-cutané.

B. — Siège, forme, rapports et évolution du myxome diffus des membres.

Le myxome diffus peut, à s’en tenir à nos observations, se développer dans tous les segments des membres, doigts et orteils excepté. Nos 9 cas se répartissent ainsi : cuisse 3, bras 2, jambe 1, avant-bras 1, pied 1, main 1. La cuisse en est donc le siège de prédilection, fait indiqué déjà par Virchow.

- Son siège initial est le tissu cellulaire, tel que l’entendait Biclat, le tissu cellulaire lâche des auteurs français.

Peut-il débuter par les aponévroses ? Rien ne nous autorise à le dire. Les aponévroses paraissent être de préférence le point de départ des véritables sarcomes. Presque toujours, le tissu cellulaire sousaponévrotique et sous-cutané sont pris à la'fois au moment où l’on intervient. Quelquefois, le tissu sousaponévrotique est seul le siège de la tumeur. Nous ne trouvons pas dans nos observations de cas où le tissu cellulaire sous-cutané soit seul pris. Nous savons, au contraire, que le tissu cellulaire sous-cutané peut être le siège exclusif du myxome sous la forme circonscrite.

Le myxome parait done souvent prendre naissance dans le tissu cellulaire profond et intermuseulaire. De là, 1l s'étend entre les faisceaux de divers ordres des muscles. Cetenvahissement, qui n’est pas constant, est, croyons-nous, ordinairement secondaire. On parle

souvent de myxome des muscles. S'agit-il demyxome primitivement développé dans le muscle? I] n’est pas facile de le dire, en l’absence d'observations précises. Rien ne nous autorise à affirmer ou à nier que les tumeurs, que nous étudions, puissent débuter dans le tissu conjonctif interfasciculaire : si de là, elles diffusent dans le tissu cellulaire voisin, elles rentrent dans notre cadre. Nous ne mettrions à part les myxomes de muscles, que s’il nous était démontré que leur point de départ est dans un autre élément du muscle, que le tissu conjonctif interfasciculaire.

Les mêmes considérations ne sauraient s'appliquer aux myxomes des nerfs qui constituent une maladie particulière, très différente de celle que nous étudions, ayant son histoire pathologique propre.

Le myxome diffus, abstraction faite de son siège, se montre sous forme de masses et de trainées. Ordinairement, il existe une masse principale, d’abord assez limitée, qui pousse ensuite des prolongements dans divers sens. La diffusion se fait toujours dans le tissu cellulaire. Le tissu se propage sous forme de nappes ou de fusées, en se substituant au tissu cellulaire interorganique. Il s’étend le long des paquets vasculo-nerveux ou des troncs nerveux isolés, en suivant une marche ascendante vers la racine du membre: il dissèque les muscles en prenant la place du tissu cellulaire intermusculaire, puis pénètre dans leur intérieur en suivant les cloisons qui séparent les faisceaux de divers ordres. ll entoure les cordons nerveux, mais nous n’avons pas vu ces derniers dissociés par le néo-

plasme.

Le myxome diffus est souvent à la fois sous-cutané et sous-aponévrotique. Dans les récidives, 1l est toujours sous la peau, l’aponévrose ayant été détruite en partie par la première opération. Avant toute intervention, il présente souvent par rapport à l’aponévrose, la forme en bouton de chemise. Il se répand à la face superficielle et à la face profonde de l’aponévrose, qui a subi en un point une perforation. Il y a des masses sous-cutanées, un prolongement perforant l’aponévrose et des masses profondes.

La tumeur peut se développer aussi dans le tissu cellulaire qui entoure les gaines tendineuses, adhérer à ces gaines et simuler une synovite fongueuse. :

Quand il est profond, le myxome distend l’aponévrose, la soulève et s’en revêt; on pourrait croire qwelle constitue la capsule même de la tumeur, ce qui entraînerait des erreurs de dissection. Si, en effet, suivant dans sa direction la surface aponévrotique, on voulait aller jusqu'aux limites de la tuméfaction, on pourrait dépasser de beaucoup celles des portions de la tumeur adhérentes ou simplement adjacentes à l’aponévrose: ces adhérences peuvent n’exister qu'au point culminant de la tumeur, tout autour, des muscles s’interposent entre l’aponévrose et le tissu néoplasique plus profondément situé.

La peau n’est généralement pas altérée avant la première opération. Plus tard, elle présente des cicatrices, elle est amincie, soulevée par les bosselures de la tumeur devenues immédiatement sous-dermiques.

Quelquefois, le myxome présente une masse avec prolongements constitués par un tissu nullement seg-

ES fa [LP

menté. Plus souvent peut-être, la masse est comme lobulée; les lobules représentent des amas distincts reliés à la masse centrale par des prolongements plus où moins minces, ou rattachés à elle par un tissu cellulaire extrêmement lâche. Quelquefois, ces prolongements forment comme des nids cachés entre les interstices musculaires qu'il faut chercher avec soin. Une disposition assez curieuse est celle qui peut être comparée à une grappe. La tumeur de Morel Marguerite (obs. 11), était composée d’une série de graines et se présentait tout à fait sous la forme, souvent dessinée, des myxomes du placenta.

Il nous reste à étudier une dernière question, celle qui est relative à la capsule de la tumeur et à son mode d'union avec les parties voisines. Il semblerait que l'expression de myxome diffus, dût impliquer l’absence de membrane limitante. Nous ne savons pas co qu'il en est au début de la tumeur; à une période avancée, quand on opère, voici comment on trouveles choses disposées.

La tumeur, sur une grande partie de sa surface, est facilement énucléable avec le doigt; on l’isole par simple décollement des parties avec lesquelles elle est en rapport. Dans ces points, une mince toile celluleuse circonscrit la tumeur. Il se peut néanmoins qu’on enlève des portions de la tumeur sans cette toile, maison a dû alors rester au-dessous d’elle et la laisser adhérente. En somme, pour une grande partie de la surface, que cette fine capsule existe ou qu'elle manque par places, le tissu néoplasique est énucléable avec le doigt, contrairement à ce qui arriverait pour un carci-

nome de la mamelle par exemple, et il semble qu’on ait tout enlevé. Nous disons « il semble », car la fréquence et la rapidité des récidives font craindre qu’une énucléation, ainsi conduite, ne laisse en réalité des fragments de la tumeur.

Mais il existe généralement quelques points de la tumeur où le néoplasme est en continuité directe avec les tissus, et ne peut être enlevé qu’en tranchant avec le bistouri. Ces adhérences se produisent au niveau des muscles, au niveau des aponévroses, au niveau de la peau (dans le cas de récidive). On voit par exemple, un myxome infiltré sous forme de nappes dans les in: terstices musculaires; sur presque toute l’étendue, le néoplasme est simplement adjacent au muscle, en un point il y pénètre, il y adhère comme une sangsue à plusieurs têtes.

Ainsi, par rapport aux parties voisines, le myxome est tantôt adjacent avec ou peut-être sans fine enveloppe celluleuse, tantôt adhère par pénétration. Comme conclusion pratique, on pourra pour extirper la tumeur là se contenter de l’énucléation, là, au contraire, on devra couper dans les tissus avec le bistouri.