DIAGNOSTIC

Le diagnostic du myxome diffus peut, à la rigueur, se poser avec presque toutes les tumeurs des membres. Nous ne voulons pas reproduire ici en diagnostic différentiel qu'on trouve dans les auteurs à propos des tumeurs qui ont leur siège habituel dans le tissu cellulaire et notamment à propos du lipome. Si nous voulions être complet, il nous faudrait tenir compte, en outre, de chaque région des membres envisagée en particulier. Cela nous entraïnerait trop loin: aussi indiquerons-nous seulement les points les plus spéciaux, et insisterons-nous davantage sur les erreurs qui se sont commises ou les hésitations qui se sont produites, que sur celles qui peuvent après tout se montrer.

Le myxome diffus nous à toujours paru d’un diagnostic moins difficile que le myxome circonscrit. Ce dernier, en effet, peut-être confondu avec une série de tumeurs pédiculées ou non, telles que lipome, tumeur mixte, sarcome, molluscum, etc. ; l’erreur est parfois fatale, les signes différentiels sont absents. Les mêmes tumeurs sont au contraire, le sarcome excepté, rares à l’état de diffusion et avec situation profonde. Le myxome diffus est plutôt confondu avec d’autres variétés de tumeurs, dont les caractères différentiels sont plus faciles à saisir.

Avant que le diagnostic fumeur soit acquis, on peut croire, trompé par la fausse fluctuation, à un kyste ou un abcès, et inversement. M. Pollosson nous a raconté

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avoir vu, il y à quelques années, un chirurgien des plus distingués, trop tôt enlevé à nos hôpitaux, porter chez un jeune garçon le diagnostic de myxome. Dans le but d’extirper la tumeur, il incisa jusqu’à laponévrose, qu'il suivit comme si elle était là capsule de la tumeur. Ayant parcouru ainsi la demi-circonférencé du membre sans arriver aux limites du néoplasme et croyant l’avoir dépassé, il revint au point culminant de la tumeur, incisa et tomba dans une cavité pleiné de pus et renfermant de petits séquestres.

Dans un autre cas, observé dans le service de M. Cordier, la tumeur était nettement fluctuante, le diagnostic ne put être assuré que par une ponction exploratrice.

Nous croyons savoir que tout récemment, dans un service des hôpitaux de Paris, une tumeur liquide de la cuisse tint en suspens les diagnostics les plus autorisés. Plusieurs chirurgiens pensèrent à un myxome ; il s'agissait d’un kyste à grains riziformes.

Nous n’énumérerons pas les signes auxquels on reconnaît habituellement les kystes ou les abcès ; nous dirons simplement que les hommes les plus habitués au diagnostic peuvent hésiter et qu’on s’en tire par la ponction exploratrice.

Le diagnostic tumeur néoplasique et solide une fois établi, c'est avec le sarcome que l’hésitation est habituelle : certains sarcomes du tissu cellulaire présentent des caractères presque identiques.

Nous croyons que les signes différentiels sont les suivants : 1° le myxome est plus mou; 2° sa marche est moins rapide. Une tumeur très molle, datant de

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plusieurs années, aura de grandes chances d’être an myxome plutôt qu'un sarcome. Ce dernier est plus rapide dans ses formes molles, plus dur dans ses formes à évolution lente. Si ces deux signes manquent, l'erreur sera souvent difficile à éviter. Dans quelques cas, la forme de la tumeur sera en faveur de l’une ou l’autre hypothèse. Une tumeur énorme, arrondie, tout d’une pièce fera pencher vers le sarcome. Une tumeur composée de lobules distincts, allongée suivant l'axe du membre sera presque toujours un myxome.

Les tumeurs de récidive sont plus faciles à diagnostiquer; de petites tumeurs molles, espacées, indépendantes, sous une peau amincie, non ulcérée sont des récidives de myxome. Le sarcome des membres récidive plutôt sous forme d’une tumeur unique, volumineuse. Mais à un certain degré d'évolution, le myxome récidivé présente les caractères extérieurs du sarcome. |

Le diagnostic entre myxome et sarcome paraitra inutile à ceux qui n’établissent pas de différence bien tranchée entre ces deux variétés. Pour nous, nous croyons à l'existence d’un sarcome des membres présentant, outre les caractères extérieurs, une marche clinique différente. Nous pouvons en citer des exemples.

Dans le cours de l’hiver dernier, nous avons recueilli dans le service de M. Pollosson une observation intéressante à cet égard. Un homme adulte portait à la cuisse une tumeur sous-aponévrotique, colossale, faisant saillie. au creux poplité et, développée dans le tissu cellulaire, remontant entre les muscles de la

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LS cuisse et adhérente aux adducteurs. M. Pollosson croyait à un myxome plutôt qu’à un sarcome, en raison de la mollesse de la tumeur et de son analogie avec d’autres cas qu’il avait vus précédemment. Il fit l’amputation sous-trochantérienne : le malade mourut trois semaines après. L'examen histologique montra qu’il s'agissait d’un sarcome à grandes cellules : malgré tous nos efforts nous ne püûmes y trouver du tissu muqueux. Le malade avait succombé à une généralisation abdominale et une tumeur hépatique.

M. Poncet nous a remis le dessin et l’observation d’un jeune homme, portant au bras une tumeur du tissu cellulaire : la tumeur, enlevée une première fois, a récidivé et nécessité la désarticulation de l’épaule. L’examen histologique a révélé un sarcome fasciculé. M. Pollosson a enlevé par amputation, dans le cours de l’année dernière, une tumeur développée dans les tendons extenseurs des orteils, sur le dos du piea. Au début, la tumeur était molle, quasi fluctuante, rappelant la forme d’une synovite tendineuse. Une ponction exploratrice, faite dans un but de diagnostic, amena en deux mois la tumeur au volume d’une tête et à l’ulcération de la peau. Nous avons fait des préparations qui nous ont montré qu'il s’agissait d’un sarcome. Cette tumeur était développée dans le tissu cellulaire : et, au début, simulait le myxome. On voit que la marche ultérieure a été différente de celle que nous avons signalée dans nos observations. Ici une simple ponction donne un coup de fouet à la tumeur; dans les myxomes, des opérations partielles, répétées, guérissent, el la cicatrice se fait sur le tissu morbide,

Nous avons rappelé ces faits pour bien montrer qu'à côté du myxome diffus, il y a un sarcome qui en est anatomo-pathologiquement et cliniquement différent, bien que les erreurs de diagnostic soient faciles dans certaines circonstances.

Y'a-t-il où n’y a-t-il pas des formes de transition, ou des transformations à un moment donné? Nous ne nous prononçons pas, mais nous aurions de la tendance à admettre qu'à une certaine période, la production néoplasique peut se faire sans interposition de substance muqueuse et que, dès lors, la tumeur prendra l’allure du sarcome proprement dit.

Nous ne nions pas non plus la parenté de pareilles tumeurs; mais, nous en tenant à nos observations, nous affirmons l’existence d’une forme spéciale, qui mérite qu’on cherche à la reconnaitre, fut-ce à titre de variété et non d'affection indépendante.

Pour les mêmes raisons, nous établissons une différence entre le myxome proprement dit et les tumeurs dites mixtes du tissu cellulaire. Nous n’essayons pas de diagnostic différentiel, n’ayant pas rencontré de tumeur mixte se présentant avec les caractères que nous avons assigné au myxome diffus.

Nous n’examinerons pas, ici, la question de savoir, en présence d’une tumeur d'un membre, si elle tient au squelette ou si elle est développée dans les parties molles. Cette question, très importante à résoudre, et qui s? pose surtout dans le cas de myxome profond, bridé par les aponévroses, n’a rien de spécial au myxome. Disons cependant que l’os étant solidement maintenu, il est rare, si la tumeur appartient aux par-

ties molles, qu’elle ne présente pas une certaine mobilité et qu’on ne puisse l’ébranler sans communiquer de mouvement à l’os qu’on aurait pu supposer atteint. Enfin signalons une erreur possible de diagnostic avec les synovites, quand le myxome se développe dans le tissu cellulaire péri-tendineux. Chez le malade atteint de myxome de la jambe opéré par M. Poncet, on aurait pu croire à une synovite fongueuse de la région externe du cou-de-pied; mais la tumeur n’était pas aussi limitée que l'aurait été une lésion de ces gaines tendineuses.

Rappelons qu’au début de la tumeur sarcomateuse du pied opérée par M. Pollosson, on avait pensé à une synovite séreuse de l’extenseur, commun et que la ponction exploratrice renseigna sur l’existence d’une tumeur solide et très vasculaire.