CHAPITRE IX

Si l'analyse attentive des symptômes offerts par le» malades atteints de maladies nerveuses dues au Nervosisme aigu et chronique permet bien d'établir la nature, l'étendue, le développement, la marche et les terminaisons du mal, elle ne suffit pas pour empêcher les méprises avec des névroses analogues ou avec certaines maladies compliquées d'accidentS' graves du système nerveux. En montrant la multiplicité de désordres fonctionnels et sensoriaux, indépendants de lésions somatiques appréciables, elle a. validé l'existence du Nervosisme, mais sans faire ressortir tout ce que cette névrose a de particulier ou de spécial. C'est une question nouvelle à élucider, et je vais essayer de le faire, en comparant les symptômesdu Nervosisme aigu ou chronique avec ceux des maladies à peu près semblables. On verra de cette façon que le diagnostic n'est généralement pas difficile. Voici d'abord le tableau des phénomènesordinaires et caractéristiques du Nervosisme.

A l'état aigu, le Nervosisme primitif est généralement caractérisé par la fièvre continue et rémittente^ par des malaises, et par une grande faiblesse ; par de l'inappétence et de la dyspepsie ; de la constipation, quelquefois des nausées, des vomituritions ou des

Tomissements ; par du ptyalisme ; par des étouffements et des palpitations ; par des insomnies, des rêvasseries, quelquefois du délire; par des troubles sensoriauK plus^ou moins prononcés; par un amaigrissement rapide, etc., désordres fonctionnels dont aucune lésion somatique ne peut rendre compte. Il en est de même dans le Nervosisme aigu secondaire, avec cette différence qu'on y trouve la trace des altérations anatomiques de la maladie qui a précédé l'apparition des phénomènes nerveux morbides.

Le Nervosisme chronique primitif ou secondaire «st caractérisé paï* des douleurs erratiques ou localiisées, superficielles ou profondes, par de la dyspepsie, avec dépravation du goût, nausées et quelquefois des vomissements ; par des flatuosilés, de la constipation, ou des alternatives de constipation et de diarrhée, des étouffements, des palpitations, par des pneumatoses et des troubles de sécrétion, par la diminution de la mémoire et de Fintelligence ; par Tirrilabilité du caractère; par les paralysies ou les hallucinations des différents organes des sens ; par la diminution du mouvement nutritif avec ou sans fièvre, avec ou sans marasme, suivant l'intensité ou la durée du mal, de manière à constituer un état morbide dont les phénomènes indépendants de toute altération matérielle indiquent une profonde altération de tout le système nerveux.

Plusieurs maladies peuvent être confondues avec le Nervosisme aigu ou chronique, soit par leurs

BOUCHUT. 20

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symptômes principaux, soit par des symptômes secondaires, occasionnés par une complication. Parmi elles, je citerai : — X hystérie, — Vhypochondrie^ — la folie monomaniaque et la démence^ — les tumeurs cérébrales et les maladies du cerveau; — les maladies de la moelle épinière; — les dyspepsies y — la gastralgie^ — \?i syphilis constitutionnelle ^ — certaines fièvres continues typhoïdes ou rémittentes^ — quelques nosorganies latentes^ telles que celles du ccmr ou des poumons et la phthisie tuberculeuse pulmonaire^ — les maladies chroniques du foie^ — des organes digestifs^ — et principalement la typhlite chronique.

Cela n'arrive que si l'on se borne à faire le diagnostic anatomique pour s'en servir comme d'un titre de maladie en ne regardant les épiphénomènes que comme chose accessoire. Au contraire, si Ton admet que plusieurs maladies peuvent exister en même temps sur le même individu, on comprendra que le Nervosisme puisse se greffer sur des maladies organiques antérieures ou exister seul comme maladie primitive. A ce titre, il faut donc maintenir la division en Nervosisme primitif et en Nervosisme secondaire ou symptomatique, et dans le diagnostic il faut toujours chercher si cette névrose est seule ou si elle est secondaire et de quoi elle procède, parce qu'en reconnaissant la cause on a plus de chances de pouvoir guérir la maladie.

V hystérie^ névrose convulsive, apyrétique, ne

pourra jamais, dans aucun cas, être rapprochée de l'état nerveux aigu , si ce n'est par ceux qui, à l'exemple de Baillou, Tissot, Morgagni, admettent une fièore hystérique comparable aux fièvres inflammatoires et typhoïdes. Mais il n'en est pas de môme de l'état nerveux chronique. Ces deux névroses également fréquentes chez la femme effarent différents symptômes communs ; néanmoins l'hystérie est une névrose essentiellement convulsive, dans laquelle les larmes, le spasme, les convulsions et la perte de connaissance ayant une forme particulière jouent le principal rôle, tandis que dans le Nervosisme les syncopes sont excessivement rares, ainsi que les attaques convulsives, qui ressemblent à l'éclampsie, et qui ne sont pas toujours accompagnées de perte de la connaissance. L'hystérie donne lieu à une sensation de boule qui remonte de Tépigastre à la gorge, phénomène inconnu chez les Nervosiques. Elle revient par accès éloignés apyrétiques, tandis que l'autre existe, comme maladie permanente, tantôt avec fièvre intermittente, irrégulière, tantôt sans fièvre, lorsque la maladie n'est pas très-intense. Elle ne suspend jamais le mouvement nutritif, tandis que le Nervosisme intense peut l'arrêter et produire un état de marasme, précurseur de la mort. En revanche les phénomènes communs sont certains troubles de l'intelligence, du mouvement, de la sensibilité générale ou spéciale, et des organes sécréteurs. Le délire, les rêvasseries, les hallucinations et les illusions sensoriales, la paralysie

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des muscles ou des organes des sens, Thyperesthésie et Tanesthésie de la peau, les névralgies intenses, superficielles ou profondes, les urines claires, abondantes, etc. , s'observent dans Tun et l'autre cas, selon la forme et l'intensité de l'état morbide.

\J hypochondrie ou nosomanie^ surtout caractérisée par la préoccupation constante d'un malade sur des souffrances réelles ou imaginaires, n'existe jamais à l'état aigu. Elle ne peut être confondue qu'avec le Nervosisme chronique, avec lequel elle se réunit souvent comme complication. Ces deux névroses offrent un grand nombre de phénomènes communs, mais beaucoup moins accentués dans la première que dans la seconde. La mélancolie, la tristesse, rabattement, la crainte de la mort par suite de souffrances indéterminées, superficielles ou profondes, appartiennent surtout à riiypochondrie ; on n'y observe jamais de douleurs névralgiques aussi vives que dans le Nervosisme chronique, et elle n'offre point au même degré les troubles de l'intelligence dont j'ai parlé. Il ne survient que bien rarement du délire, des illusions sensoriales, jamais de convulsions, de contracture ou de paralysies; pas de syncopes, pas de fièvre ni de marasme^ maison revanche, comme troubles nerveux communs, il faut citer la dyspepsie, la constipation, les étouffements, les palpitations du cœur ou des artères et l'allanguissement général au milieu duquel se tratne péniblement la vie des malades. Le déve-

loppement par l'état aigu suivi de Tétat chronique, la présence de la fièvre et l'intensité des douleurs et des phénomènes nerveux principaux sont les plus importants caractères différentiels de ces deux névroses.

La folie dans plusieurs de ses formes, à l'état de monomanie, peut être aisément confondue avec le Nervosisme aigu ou chronique, car on y retrouve quelques-uns de ses symptômes les plus importants. Sans parler du délire aigu fébrile que tout le monde aujourd'hui sépare de l'aliénation mentale, il y a, chez quelques malades, un délire partiel monomaniaque, caractérisé chez les uns par des envies de suicide ; chez d'autres par des hallucinations ou des illusions sensoriales du toucher, de la vue, du goût, de l'ouïe et de l'odorat, suivies de paroles ou d'actes déraisonnables qii'il est quelquefois bien difficile de distinguer de la folie. C'est principalement par sa marche rapide et sa courte durée que la nature des accidents de ce Nervosisme pourra être reconnue. En effet, le fou monomaniaque a toutes les apparences de la santé et n'a que rarement de la fièvre; ses digestions sont généralement bonnes et il n'offre aucun trouble de sensibilité ni de mouvement. Tout le mal est borné aux désordres des facultés de l'intelligence ; il a une marche chronique et le reste de l'organisation n'y prend aucune part ; dans le Nervosisme aigu ou chronique, au contraire, les troubles

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intellectuels sont entièrement secondaires, passagers et consécutifs à de graves désordres fonctionnels antérieurs de tous les organes. Ce sont des épiphénomènes, au milieu d'un état morbide déjà bien caractérisé.

Comme je l'ai dit, les hallucinations passagères provoquées par Tétat nerveux et reconnues fausses par les malades eux-mêmes ne me paraissent pas devoir être considérées comme un symptAme constant de folie. L'aliénation n'existe que si le malade, perdant toute conscience de la fausseté de ses sensations, devient pour toujours le jouet de son rêve et se livre aussi pour toujours à des actes répréhensibles. C'est ce qui arrive quelquefois, et la folie est alors la fin du

Le Nervosisme peut souvent faire croire à l'existence de maladies organiques du cerveau et de la moelle épinière, qui n'existent pas. En effet les vertiges, les étourdissements, les bluettes, l'incertitude de la marche, les fourmillements et les engourdissements partiels de la peau, la paralysie font souvent croire à la présence d'une tumeur cérébrale ou d'une apoplexie imminente qui ne viendra jamais. Il en est de même de la faiblesse, de l'engourdissement des membres inférieurs, de l'impuissance ou de la frigidité qui ont fait présumer des lésions chimériques de la moelle et qui ont motivé les plus malheureuses tentatives de thérapeutique.

DIAGNOSTIC DU NEHYOSISME 31 {

J'ai soigné plusieurs hommes forls et vigoureux, déjà sur le retour, qu'on croyait menacés d'apo-^ plexie, et qu'on saignait inutilement pour des étourdissements, des vertiges, des défaillances telles, que dans la rue, craignant de tomber, l'un prenait une voiture pour rentrer chez lui; ou, comme le faisait l'autre, il incHnait a droite malgré lui, de manière à ne pouvoir se sauver des voitures et à gagner forcément le côté droit des maisons. — Du fer, du quinquina, des affusions froides ont guéri ces malades.

Ailleurs, c'étaient des individus qu'on voulait traiter par des cautères sur la colonne vertébrale et auxquels on prescrivait le repos pour une prétendue myélite chronique. Ils guérissaient par les ferrugineux, par l'exercice forcé et par les bains de mer.

On en pourra voir la preuve dans leg observations n° XXIII et n° XXIV. L'une d'elles m'a èlé communiquée par le docteur Huette..

C'est ici que Y ophthalmoscopie médicale et la cérébroscopie que j'ai introduites en médecine peuvent rendre de grands services et donner plus de certitude au diagnostic (l). Il faut alors examiner le fond de l'œil avec l'ophlhalmoscope. — Si Ton n'y trouve j aucune altération du nerf optique ou des vaisseaux . nj des membranes, il est possible qu'il n'y ait pas de.

(1) E. Bouchut^ Traité de diagnostic, des maladies du système ner^ . veux par i'ophthalmoscope. Paris, 1865, 1 vol. in-8.

E, Bouchai^ Atlas d'ophthalmoscopie ei deCérébroscopie. Paris, 1876, i grand vol. in-A, avec 120 figures chromo-lithographiécs.

lésion cérébro-spinale. Mais si Ton y découvre de rhyperhémie et de l'œdème papillaire, — de la névrite optique ou de la névro-ré tinite, c'est que lei^ symptômes nerveux dépendent d'une maladie du rveau ou de la moelle épinière. Alors le diagnostic est certain. — Il ne s'agit plus de Nervosisme, mais bie» d'une maladie organique des centres nerveux.

Le Nervosisme aigu simule quelquefois les maladies aiguës^ inflammatoires ou \espyrexies. Dans Tu» des cas que j'ai cités {obs. X), on parlait tour à tour d'une fièvre typhoïde légère et d'une fièvre rémittente sans pouvoir prononcer entre ces deux maladies. Je n'acceptai aucune de ces opinions, et me plaçant au contraire à un poiht de vue tout différent, celui d'un Nervosisme aigti produit par une longue inanition,, je conseillai l'usage des côtelettes grillées, après des immersions dans l'eau froide, et la malade guérit très-rapidement.

Cette opinion est aussi celle de Beau, qui a contesté la réalité du Nervosisme- Ce médecin, qui considère toutes les maladies nerveuses générales de l'homme et de la femme comme une seule névrose dite vaporeuse ou hypochondriaco-hystérigue^ admet cependant que l'état nerveux peut simuler la fièvre typhoïde. Dans son discours à l'Académie de médecine (1) il déclare même que ces cas sont assez com-

(1) Beaa, Bull» de VAcad, de médecme, 1859.

muns, et il les désigne sous le. nom de fausse p^èvre typhoïde. Je suis trop heureux de cette concordance d'observation avec mon collègue pour ne pas montrer qu'il se contredit un peu en niant le Nervosisme distinct de Phystérie et de l'hypochondrie, alors qu'il est conduit par son observation à admettre un état nerveux aigu, simulant à ce point la fièvre typhoïde qu'il lui en donne presque le nom. S'il considère ce qu'il appelle des fausses fièvres typhoïdes comme des cas d'hystérie ou d'hypochondrie, la contradiction est flagrante, et si au contraire c'est un état nerveux spécial. Beau devient un auxiliaire que je suis d'autant plus enchanté de m'adjoindre qu'il est plus désintéressé dans la question.

Certaines maladies organiques de l'intestin,. notamment la typhlite chronique^ donnent lieu a des phénomènes morbides assez semblables à ceux du Nervosisme chronique. L'inappétence, la constipation et les alternatives de constipation et de diarrhée; les flatuosités, la faiblesse musculaire, la fièvre erratique et Tamaigrissement, les douleurs du ventre et de la tôte, la tristesse et l'abattement ressemblent assez à ce que l'on observe dans le Nervosisme chronique ; mais on n'observe point de troubles graves de Tintelligence ou des organes des sens, jamais de paralysie, de convulsions, de contractures ni d'illusions stfnsoriales, pas de syncopes, ni d'étouffements; en revanche, il y a, comme caractère distinclif des deux

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états morbides, une tumeur mobile, sonore, de volume variable dans la fosse iliaque droite formée par le cœcum rempli de gaz et de matières stercorales.

Il n'est pas impossible que l'état nerveux aigu ou chronique soit considéré comme une phtkisie tuberculeuse au premier degré. Deux fois j'ai vu commettre cette erreur, fort excusable lorsque les malades offrent la toux nerveuse dont j'ai parlé, ou lorsque, sans ce phénomène, il se produit de la fièvre et un amaigrissement dont la cause matérielle est impossible à découvrir. Le caractère particulier de la toux suffit souvent pour lever tous les doutes qu'on pourrait avoir. Ainsi la jeune fille dont j'ai parlé plus haut (p. 78) ne toussait pas au Ut, dans le décubitus horizontal, et aussitôt assise sur son séant ou debout sur le sol elle toussait d'une manière incessante. 11 n'en fallait pas davantage pour me faire diagnostiquer une iQux nerveuse. Chez une autre malade, la toux continuelle,' dans toute position, avait une fréquence, une petitesse et une sécheresse particulières. C'était un indice de sa nature nerveuse, mais comme il n'y avait pas là de certitude absolue, il fallut recourir à l'auscultation de la poitrine, qui éloigna toute idée de lubercuHsation pulmonaire. Au reste, quand il y a' doute sur la nature de la toux ou sur la cause de Ist fièvre et de l'amaigrissement d'un malade, quels que soient les autres signes d'une phtbisie pulmonaire commençante, il faut prendre garde

de prononcer légèrement ce diagnostic, sans avoir constaté par l'auscultation et la percussion des modifications caractéristiques du son de la poitrine et du murmure respiratoire vésiculaire. Les erreurs de ce genre sont très-préjudiciables, surtout quand, après le faux diagnostic d'une phthisie tuberculeuse, on voit guérir assez rapidement des malades qu'on croyait irrévocablement perdus et qu'un nouvel examen oblige à considérer comme atteints d'une maladie nerveuse.

Une question importante se rattache au diagnostic différentiel qui précède. Sans doute on a pu regarder comme atteintes de phthisie des personnes n'ayant pas autre chose qu'un Nervosisme aigu ou chronique, cela n'est pas douteux; mais ne pourraiton pas commettre l'erreur opposée, qui consisterait à prendre pour un état nerveux une tuberculisation commençante? n'y a-t-il pas Aq phthisie latente qui puisse donner lieu à des phénomènes nerveux prolongés, capables de donner le change sur la véritable nature d'un mal qui ne doit éclater que beaucoup plus tard ? Cela n'est pas impossible, et je l'ai plusieurs fois observé. Il en est, sous ce rapport, des affections latentes de la poitrine comme de toutes les autres maladies latentes du foie, de la rate ou des reins. Elles produisent pendant plusieurs mois des troubles sympathiques semblables à ceux du Nervosisme chronique, mais dont la nature difïérepte

ne se révèle qu'au bout d'un temps assez long. Chez quelques individus on voit en effet, sans cause appréciable, des malaises, de ramaigrissement sans fièvre^ la perte des forces, quelquefois des vomissements^ des palpitations, des étouffements, une petite toux sèche et rare, etc., qui précèdent de plusieurs mois la bronchite, Thémoptysie, et les signes physiques de la tuberculisation pulmonaire. Le diagnostic reste incertain, on s'égare, et Ton considère comme affectés d'une maladie nerveuse ces individus qui sont destinés à périr de phthisie pulmonaire. Il est quelquefois impossible de se prononcer immédiatement^ et il faut suivre pendant quelques jours le développement des phénomènes morbides, en ayant soin de contrôler par la percussion et par l'auscultation les résultats de Tobservation clinique. Ces moyens d'exploration sont, avant tous les autres, les seuls qui puissent jeter de la lumière sur ces cas difficiles. Les modifications de la résonnance tboracique et les altérations du murmure vésiculaire normal dissipent assez promptement toute incertitude.

Quelques médecins prenant l'effet pour la cause» et considérant la gastralgie ou la dyspepsie observées en même temps que d'autres phénomènes morbides au début du Nervosisme, comme des maladies particulières, n'ont pas vu que ces névroses de restomae n'étaient qu'une partie de l'ensemble des troubles observés chez les malades. Ainsi Chomel dit avoir

observé une maladie, encore non décrite, qui lui semble êlre « la forme la plus grave de la dyspepsie acide, » et il en donne une description très-détaillée (1). Son tableau est l'expression la plus parfaite de ce qu'on observe dans le Nervosisme aigu. Il n'y a rien à lui ajouter ; mais chez les malades observés par Chomel la dyspepsie acide n'a pas plus d'importance que Tétat fébrile concomitant, que la faiblesse, les vomissements, la constipation, les névralgies ou les viscéralgies, le délire, les hallucinations, etc. , etc.; elle est sur le même rang que les autres symptômes indiquant un grave désordre du système nerveux, et elle ne saurait être considérée comme la cause première des accidents. Au contraire, en considérant le Nervosisme aigu comme le point de départ de tous les autres symptômes, on se rend aussitôt compte de la série des phénomènes observés chez les malades.

Barras a commis la même faute d'appréciation à propos de la gastralgie, à laquelle il rattache génériquement toutes les névroses de l'intestin, alors qu'elles ne sont pas accompagnées de douleur et qu'elles offrent, ce qui est extrêmement commun, une affection nerveuse de l'encéphale, jointe à celle des premières voies. La gastralgie existe rarement à l'état de maladie unique et distincte de tout autre étal morbide ; et presque toujours d'autres accidents nerveux, joints à elle, prouvent que son développement

(1) Ghomel, Des dyspepsies, Paris, 1858, chap. vr.

résulte d'une influence générale supérieure, ayant pour siège le système nerveux. Cette cause, c'est le Nervosisme; et en lisant les observations de Barras^ on voit que la plupart d'entre elles, désignées sous le nom de gastralgies, ne sont que des exemples plus ou moins déguisés de Nervosisme aigu ou chronique. L'observation même de Barras, si longtemps malade^ et que j'ai rapportée plus haut, en est la preuve. Toutefois, si l'état nerveux chronique peut entraîner la dyspepsie, la gastralgie, la constipation, etc., il faut savoir que la constipation et la dyspepsie, suite d'irritation chronique de la muqueuse intestinale, exercent par le nerf- grand sympathique du ventre une action réflexe sur le système nerveux cérébrospinal, d'où résulte le Nervosisme. Ces faits-là sont assez communs et il importe de ne pas les oublier.

Quelques cas de chlorose^ de chloro-anémie ^ sont très-souvent compliqués de désordres nerveux multiples, très-graves, de nature à jeter l'incertitude sur le diagnostic, et il n'est pas toujours facile de déterminer si la chloro-anémie est le point de départ des accidents, ou si au contraire cette altération du sang est l'effet des troubles nerveux antérieurs. — L'embarras résulte aussi de ce que plusieurs médecins rangent au nombre des symptômes de la chlorose les troubles variés du Nervosisme, ce qui est une erreur, car ces troubles ne sont que des complications exceptionnelles. Cette manière de voir fait qu'on attribue

à la Dosobémie chlorotique des accidents qui ne lui appartiennent pas nécessairement, soit qu'on en fasse la cause exclusive de l'état nerveux, soit qu'on se méprenne sur la nature des désordres fonctionnels et qu'on les considère à tort comme le signe de certaines maladies organiques. Sous ce dernier rapport elle est le point de départ d'une foule d'erreurs parfaitement signalées par Bouillaud, et dans lesquelles certaines personnes retomberont toujours. « Quel- » ques médecins, dit-il, se méprennent sur les sym- » ptômes de l'état cblorotique : les uns attribuent à » une gastrite les troubles fonctionnels de la diges- )i tion ; d'autres à une affection organique du cceur^ » à un anévrysme^ les palpitations et l'essoufflement; » d'autres à une congestion cérébrale^ les étourdisse- » ments, les maux de tête, etc., etc., gastrite^ ané-^ » vrysme, congestion cérébrale purement imagi- » naires. » Chaque jour en effet, je Tai vu comme Bouillaud, on traite intempestivement, comme atteintes de nosorganies du cerveau et de la moelle^ de nosorganies cardiaques^ pulmonaires^ intestinales et autres, des personnes qui n'ont que de la chlorose ou une affection nerveuse protéiforme, c'est-à-dire un Nervosisme ayant l'apparence de ces différentes maladies organiques. Ce sont les fausses maladies organiques de l'estomac, de l'intestin, des poumons, du cœur, de la moelle et du cerveau.

Dans la plupart de ces cas, l'examen attentif des malades, la cause et la marche des accidents, l'étude*

des fonctions et des organes plus q.ue Tauscultation du cœur, de Taorte et des carotides, lèvent tous les doutes et annoncent Texistence de Tanémie et de l'essentialité des troubles nerveux. Il ne reste plus au médecin qu'à rechercher si cette anémie est primitive ou secondaire, et quelle est sa véritable part dans la production du Nervosisme. — L'étiologie et le traitement sont la pierre de touche qui permet de résoudre la difficulté.