INCUBATION

que nous l'avons vu (chap. 1v, p. 116); ces fails de paludisme expérimental sont très intéressants au point de vue de l’incubation du paludisme.

Il résulte des expériences de Mariotti et Ciarocchi, Celli el Marchiafava, Gualdi, Antolisei et Angelini, que lorsqu'on injecte dans le sang d’un homme indemne de paludisme du sang palustre renfermant des hématozoaires, la fièvre apparaît chez l'individu inoculé au bout de dix jours en moyenne; or, dans ces expériences, on se place dans des conditions très favorables à l'infection, puisqu'on introduil les hématozoaires directement dans le sang.

La durée d'incubation indiquée par la méthode expérimentale concorde bien, comme on voit, avec les données de l’observalion.

La période d'incubation peut êlre fort longue; elle mérile plutôt alors le nom de période de latence ; il n’est pas très rare de rencontrer des personnes qui n’ont jamais eu la fièvre en Algérie, et qui quelque temps après leur rentrée en France présentent des accès bien caractérisés. (Maillot, op. cit., p. 263.)

Dutroulau (Traité des maladies des Européens dans les pays chauds, 2° édit., Paris 1868, p. 233) après avoir cité plusieurs exemples d’incubation prolongée du paludisme ajoute : « Je pourrais multiplier beaucoup ces citations qui toutes ont la même signification : une période de latence variable du miasme avant l'explosion de la fièvre. Jusqu'où peut s'étendre cette période? C'est ce qu'il èst impossible jusqu'ici de déterminer. »

Les hématozoaires du paludisme peuvent rester latents aussi bien chez des sujets qui n’ont jamais présenté de symptômes de paludisme que chez ceux qui ont eu une ou plusieurs atleintes de fièvre.

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Verneuil et de Brun ont montré que celte période de latence pouvait être très longue. De Brun cite l'exemple d’un homme de cinquante et un ans qui eut une rechute de fièvre d'Afrique dix-sept ans après son retour en France, dix-neuf ans après son dernier accès de fièvre ; le milieu dans lequel ce malade vivait ne permettait pas d'admettre une nouvelle infection.

Une cause morbide quelconque, un traumatisme par exemple, peut être la cause occasionelle du retour des accès ; les traumatismes qui portent sur la rate provoquent plus particulièrement la fièvre. (De Brun, les Causes individuelles ou somatiques de l'impaludisme, in la Médecine moderne, 8 mai 1890.)

Une période de latence aussi longue que celle signalée par de Brun semble & priori assez extraordinaire ; pour que le fait signalé par cet auteur fût imcontestable, il faudrait que la présence des hématozoaires du paludisme eût été constatée dans le sang au moment de la rechute; l’apparition d'accès de fièvre plus ou moins réguliers ne suffit pas pour caractériser le paludisme; on peut observer en effet une fièvre nerveuse qui ressemble assez exactement à la fièvre intermittente et que j'ai constatée à plusieurs reprises chez d'anciens palustires. Cette fièvre, qui s’observe chez des personnes anémiées el nerveuses, est peu influencée par les sels de quinine; elle disparaît au bout de quelques jours sans qu'il soit nécessaire d'intervenir.

Comment les hématozoaires une fois introduits dans le sang donnent-ils lieu aux accidents du paludisme ?

Les accidents du paludisme me semblent pouvoir être altribués pour une grande part : 1° aux altérations du sang produites par les hématozoaires ; 2° aux troubles circula-

toireset à l’irrilation que la présence de ces parasites détermine dans lestissus et notamment dans les centres nerveux.

Les hématozoaires vivent aux dépens des éléments normaux du sang. Les hématies envahies pâlissent de plus en plus à mesure que les parasiles se développent, et leurs contours eux-mêmes finissent par disparaitre. On peut dire qu'aucune anémie, celle qui est la suite d’hémorrhagies exceplée, ne s'explique mieux que l’anémie palustre.

Le pigment si abondant dans les pelits vaisseaux de tous les organes, chez les sujets morts d'accès pernicieux, montre aussi que les hématozoaires sont de redoutables destructeurs des hématies.

L'anémie est d’ailleurs le symptôme le plus constant du paludisme. Tous les auteurs qui ont décrit les accidents palustres ont insisté sur la rapidité avec laquelle l’anémie se produit. Il suffit de quelques accès graves pour rendre un malade méconnaissable, tant l’anémie est devenue profonde.

Certains malades s’anémient et tombent dans la cachexie sans avoir de fièvre, l’anémie constitue chez eux le symptôme principal et pour ainsi dire unique de l'infection.

Frerichs, qui avait été frappé de l'abondance du pigment dans les capillaires du cerveau des sujels morts de fièvre pernicieuse, a émis le premier l’idée que la thrombose produite par l'accumulation du pigment jouait un rèle dans cerlains accidents du paludisme.

Cette opinion a été l’objet de vives critiques ; il était en effet difficile de comprendre comment ces thromboses formées de pigment pouvaient se dissiper rapidement et donner lieu parfois à des accidents intermittents. On objectait aussi l'action des sels de quinine qui s’accordait mal avec la théorie de la thrombose pigmentaire.

Le fait que le thrombus est formé non de poussières inertes, comme le pensait Frerichs, mais d'éléments parasitaires, permet de comprendre que lobstruction puisse se dissiper assez rapidement, ce qui d’ailleurs n’est pas toujours le cas, et que les sels de quinine aient une action souvent efficace.

Les paralysies et l’aphasie transitoires qui s’observent quelquefois pendant les paroxysmes de la fièvre s’expliquent bien par des obstructions temporaires, limitées à certains départements vasculaires du cerveau.

Les hémorrhagies capillaires qui ne sont pas rares, (notamment dans le cerveau), chez les sujets morts d'accès pernicieux, paraissent relever de la même cause.

L'obstruction des vaisseaux capillaires par les hématozoaires n'est pas une hypothèse; c’est un fait facile à constater, surtout lorsqu'on examine les capillaires cérébraux des sujets qui ont succombé à des accès pernicieux à forme délirante ou comateuse.

Bignami a constaté chez certains sujets morts d'accès pernicieux cholériformes, des thromboses parasitaires très élendues des muqueuses intestinale et gastrique.

On conçoit facilement que la présence des hématozoaires provoque des hyperhémies, des congestions viscérales et des inflammations. Lorsque les malades guérissent rapidement, les organes congestionnés reprennent vite leur volume. À la longue, l'irritation produite par la présence des parasites et par les congestlions répétées qui en sont la conséquence, se traduit par des phlegmasies chroniques dont le siège d'élection est naturellement dans les viscères qui servent plus spécialement d'habitat aux parasites.

C'est ainsi que la rate présente constamment chez les anciens palustres des altéralions inflammatoires : splénite

interslilielle, périsplénite. L'hépatite et la néphrite chroniques viennent ensuite par ordre de fréquence; J'ai noté aussi, quelquefois, la pneumonie chronique.

Les lésions de l'inflammalion chronique, une fois constituées dans un viscère, persistent, s’aggravent même après guérison du paludisme. C’est ainsi que la cirrhose du foie ou la néphrite chronique continuent à évoluer chez des malades qui depuis longtemps n’ont plus d'accès de Hèvre.

La présence des hématozoaires dansles pelits vaisseaux des centres cérébro-spinaux fournit une explication satisfaisante des symptômes nerveux: céphalalgie, rachialgie, délire, convulsions, coma {accès pernicieux).

Le frisson initial des accès est essentiellement un phénomène nerveux; quant à l'élévation rapide de la température, les notions que nous avons sur la physiologie de la moelle nous permettent aussi de l’attribuer à lirritation de cet organe.

Dans la filariose on peut observer des accès de fièvre identiques à ceux du paludisme, mais ne répondant pas à un type régulier.

L'intermitlence est bien loin de constituer un caractère constant du paludisme, et c'est à tort qu’on a employé souvent l'expression de fièvre intermittente pour désigner celte maladie.

À côté des fièvres intermittentes dont le type est régulier, on observe souvent, surtout dans les pays chauds, où le paludisme règne avec intensité, des continues palustres, des fièvres irrégulières, des cachexies d’emblée, des fièvres intermiltentes à type variable, etc.

D'autre part, lintermittence n’est pas spéciale aux accidents du paludisme ; elle a été notée fréquemment

dans des névralgies qui n'élaient pas d’origine palustre et même dans la névrite {raumatique. (W. Mitchell, Des lésions des nerfs et de leurs conséquences, trad. de Dastre. Paris, 1874.)

La fièvre hectique des tuberculeux est une fièvre intermiltente quotidienne, seulement les paroxysmes se produisent le soir et résistent à l'emploi des sels de quinine, contrairement à ce qui a lieu dans la fièvre quotidienne d'origine palustre.

Certaines affections du foie peuvent également provoquer des accidents intermittents. (J. Cyr, De la périodicilé de certains symptômes hépatiques. Arch. gén. de méd., mai 1883).

Verneuil et Mathon ont montré que les {traumatismes de la rate chez les sujets indemnes de paludisme et vivant loin des foyers palustres pouvaient donner lieu à des accès de fièvre périodiques. (Verneuil, Du paludisme considéré au point de vue chirurgical, 1883, p. 4. — Mathon, De la splénite traumatique. Thèse, Paris, 1876.)

« IL est certain que les contusions de la rate sont suivies parfois de fièvre périodique; mais ce symptôme n’apparlient pas plus exclusivement à l’intoxication palustre que le délire à l’intoxication alcoolique et que la paralysie du radial à l’empoisonnement saturnin. De plus, le foie et le rein partagent avec la rate la propriélé de susciter un mouvement fébrile à retours réguliers. Enfin chacun sait qu'il existe une intermitlence spécifique et une intermiltence symptomatique d'états morbides très variés. » (Verneuil, op. cif., p. 5.)

La connaissance de ce fait que les traumatismes de la rate se traduisent souvent par des accidents intermittents est très imporlante; car chez les palustres, c'est assu-

rément la rate qui de tous les viscères est le plus lésé par la présence des parasites, el il n’y a rien d'exagéré à comparer à un {raumatisme l’envahissement de cet organe par des myriades de parasites.

Les observateurs qui comme Councilman et Golgi ont examiné le sang de la rate sur des malades atteints de paludisme, ont constaté une abondance des éléments parasitaires bien plus grande, que dans le sang recueilli à la périphérie; c’est ainsi que Councilman à réussi seize fois sur vingt et une à constater, dans le sang de la rate, les flagella qui sont bien plus rares dans le sang obtenu par la piqûre d’un doigt.

L’anatomie pathologique montre aussi que la rate est l'habitat de prédilection, le repaire, si j'ose ainsi dire, des parasites du paludisme. Que la mort survienne à la suite d'accidents aigus ou bien par le fait de la cachexie, c’est toujours la rate qui présente, chez les palustres, les lésions les plus caractéristiques.

Chez les individus qui succombent rapidement à des accès pernicieux, on trouve la rate ramollie et souvent réduite en bouillie; le ramollissement est tel que la pulpe splénique s'écrase dans la main. L'augmentation de volume est quelquefois peu considérable, mais toujours la rate présente une teinte brunâtre caractéristique, due à l'abondance des éléments parasitaires pigmentés. Lorsqu'on fait l'examen histologique de la pulpe splénique quelques heures après la mort, on retrouve les éléments parasilaires et notamment Les corps en croissant, mais ces hématozoaires ne tardent pas à se déformer et on les confond alors facilement avec les leucocytes mélanifères.

Dans la cachexie palustre l’hypersplénie est constante et souvent énorme.

Ce qu'il est difficile d'expliquer, ce n'est pas tant l’intermittence que la régularité de l’intermittence ; l’existence de différents types réguliers de fièvres palustres complique encore le problème.

La première idée qui se présente à l'esprit est que les hématozoaires développés dans la rate et dans la moelle des os se répandent à certains moments dans la circulation générale et donnent lieu alors aux paroxysmes fébriles, ou bien qu'il se produit des générations successives de ces parasites.

La filariose et la fièvre récurrente fournissent des exemples très curieux de parasites qui ne se montrent que d'une manière intermiltente dans la grande cireulalion. |

Pendant le jour, les filaires se réfugient dans les vaisseaux profonds; c'est seulement vers six ou sept heures du soir que ces parasites apparaissent dans les petits vaisseaux sous-Cutanés, avec une exactitude militaire, suivant l'expression de Cobbold.

Chez les malades atteints de fièvre à rechute, on n’observe les spirilles dans le sang obtenu par piqûre d’un doigt que pendant les paroxysmes fébriles; dans les intervalles d'apyrexie les spirilles ne se trouvent plus que dans la rate et 1ls sont inclus en général dans des cellules de cet organe (Metchnikoff).

C'est un peu avantles paroxysmes fébriles el au début de ces paroxysmes que les hématozoaires se montrent en plus grand nombre dans le sang des capillaires périphériques.

Lorsqu'on trouve ces parasites en abondance chez un malade qui n'a pas eu d'accès depuis quelque temps, on peut annoncer à coup sûr qu'une rechute est imminente.

On est donc fondé à dire qu'il existe un rapport direct

entre les paroxysmes fébriles du paludisme el la pullulation des hématozoaires dans le sang, mais l'apparition et la disparition des parasites dans la grande circulation ne concordent pas assez exactement avec les paroxysmes el les intervalles d’apyrexie pour expliquer l'intermittence.

Il s'en faut de beaucoup que les hématozoaires disparaissent de la grande circulation après chaque accès: il m'est arrivé souvent de les rencontrer en abondance et avec leurs formes les plus caractéristiques dans les intervalles d’apyrexie.

Quelques auteurs ont admis l'existence de parasites différents pour la tierce, pour la quarte et pour les fièvres irrégulières; nous avons vu (chap. 1v, p. 128) que cette hypothèse, émise par Golgi, n'était rien moins que démontrée et que l'existence d'un seul parasite polymorphe était bien plus vraisemblable; nous ne reviendrons pas sur celte question.

L'observation démontre que les hémalozoaires disparaissent en parlie de la circulation générale après les paroxysmes fébriles, et que les leucocytes mélanifères qui résultent de la destruction des hématozoaires, se trouvent alors en assez grand nombre dans le sang. L'absorplion des hématozoaires par les phagocytes, qui devient plus active pendant les accès de fièvre, est probablement une des causes de l’intermittence, comme je l'ai avancé dès 1884.

Roux et Chamberland ont proposé, pour expliquer l’intermittence des accidents de la fièvre récurrente, une théorie qui pourrait s'appliquer aux accès palustres. Après avoir fait remarquer que pendant les paroxysmes fébriles on trouve dans lesang des spirilles libres qui disparaissent dans les intervalles d’apyrexie, Roux et Chamberland

ajoutent : « Le corps du malade se comporte comme un milieu de culture favorable à cerlains moments et défavorable dans d’autres. L'explication de l’intermittence ne serait-elle pas en partie dans la présence dans les tissus, à la suite de chaque culture abondante (moment de l'accès), de substances élaborées par le parasite et qui par leur accumulalion entravent son développement? Les spirilles gênés dans leur existence sont la proie des phagocytes. La matière antiseptique éliminée ou détruite dans le sang, le milieu de culture est de nouveau propice, les spirilles pullulent et l'accès réapparaît en même temps qu'on trouve des spirilles libres dans le sang. » (Immunité contre la septicémie conférée par des substances solubles. Annales de l'Institut Pasteur, 1887, p. 572.)

Dans son très remarquable Æ£ssai d'une théorie de l'infection (Congrès de Berlin, 1890) M. le professeur Bouchard écrit : « Une notion me paraît acquise, c’est que les bactéries agissent sur les animaux par les matières qu’elles sécrètent », et plus loin : « La fièvre des maladies infectieuses est toxique. Elle est provoquée par des diastases comme celle qu'a étudiée Roussy, par des ptomaïnes telles que l’amydaléine de Brieger (1). »

Les lois générales si bien formulées dans ce travail ne visent que les bactéries. Comme j'ai déjà eu l’occasion de le dire, les hématozoaires du paludisme sont {rop différents des schizophytes, pour qu'on puisse conclure du mode d'action de ces derniers à celui des premiers.

Les recherches de Brousse, et celles de Roque et

(1) Voir aussi à ce sujet : Bouchard, Actions des produits sécrétés par les microbes pathogènes. Paris, 1890. — Roussy, Communic. à l’Acad. de méd., 12 février 1889. — Du même, Recherches expérim. sur la pathogénie de la fièvre (Arch. de physiologie, Paris, 1890, p. 355).

Lemoine tendent à démontrer que la toxicité urinaire est augmentée dans le paludisme à la suite des accès de fièvre.

Brousse est arrivé aux conclusions suivantes :

1° Le coefficient urotoxique calculé à l’aide de la formule de Bouchard, le coefficient moyen étant 0,464, s'élève pendant l’accès et les effets physiologiques observés sont ceux que l’on nole habituellement après l'injection des urines : dyspnée, myosis, chute de la température, exophthalmie et de plus convulsions ;

2° Cette toxicité est diminuée pendant la période de convalescence des fièvres intermittentes, très inférieure à celle des urines pendant l’accès et en outre plus faible que celle des urines normales (Société de méd. et de chair. pratiques de Montpellier, 14 mai 1890).

Roque et G. Lemoine sont encore plus affirmatifs que Brousse; d’après ces observateurs la toxicité urinaire s’'élèverait dans une très forte proportion après les accès de fièvre palustre, et l’alléralion des reins et du foie augmenterait la gravilé des accès en gênant l’élimination des produits toxiques. (Recherches sur la toxicité urinaire dans l’impaludisme. Revue de médecine, 1890, p. 926).

Les faits cités par Roque et G. Lemoine sont bien peu nombreux; les conclusions générales qu'ils en tirent ne me paraissent pas suffisamment justifiées.

La toxicité des urines après un accès de fièvre intermitlente devrait être comparée non seulement à la toxicité de l’urine normale, mais aussi à la toxicité des urines après des accès de fièvre d'intensité égale aux accès palustres, mais relevant d'autres causes.

Dans les urines de tous les fébricitants, on trouve une augmentalion de la toxicité normale et des propriétés

toxiques nouvelles, notamment la propriété convulsivante. (Bouchard, Leçons sur les auto-intorications. Paris, 1887, p. 256.)

J'ai fait dans ces derniers temps quelques recherches sur la toxicité des urines émises à la suite d’un accès de fièvre intermittente et je n'ai pas constaté la grande toxicité de ces urines signalée par Roque et Lemoine, Je me garderai toutefois d’en rien conclure ; avant de se prononcer sur le degré de la toxicité des urines chez les malades atteints de fièvre palustre il faudra recueilhr un grand nombre de faits.

Certains palustres arrivent à la cachexie sans avoir eu d'accès de fièvre, ce qui rend peu vraisemblable la sécrélion par les hématozoaires d'une substance analogue à la pyrétogénine.

Il résulte des recherches de Nuttall et de Buchner que le sang et le sérum du sang ont dans certains cas une action destructive sur les microbes, en dehors de toute influence leucocytaire. Cette action s’épuise assez vite; elle disparaît quand on chauffe le sang ou le sérum à 55°. (Buchner, Centralbl. f. Bacter., 14 et 28 juin 1889. Anal. in Arch. de méd. expérimentale, 1889, p.872.

Fodor et Lubarsch ont constaté l’action bactéricide du sang du lapin sur les bacilles du charbon; pour expliquer que, malgré cette action, le lapin reste très sensible au charbon, ces observateurs admeltent que ce sont les organes parenchymateux qui permettent aux bactéridies d'échapper à l'influence nocive du sang; en d’autres termes, les bactéridies rencontrant dans le sang des vaisseaux, une Influence nocive, se réfugieraient dans la rate, le foie et la moelle des os, où elles trouveraient des conditions beaucoup plus favorables à leur développement

Peut-êlre se passe-t-il quelque chose d’analogue pour les hématozoaires du paludisme dont les lieux d'élection sont également la rate, le foie et la moelle des os; on s’expliquerait ainsi pourquoi ces parasites ne peuvent pas se cultiver dans le sang en dehors de l'organisme.

Le degré d'irritabilité du système nerveux qui varie avec les individus et avec la date de l'infection paraît jouer un rôle important dans la détermination de la forme et du type de la fièvre. S'agit-il d’un individu vigoureux qui a la fièvre palustre pour la première fois, le système nerveux réagil fortement contre un agent morbigèneauquelil n’est pas habitué, on observe une fièvre continue ou tout au moins une quotidienne. Le malade est-il anémié, affaibli déjà par plusieurs atteintes de fièvre, le système nerveux étant devenu moins impressionnable, c'est une fièvre à longue intermittence qui se produit.

Le système nerveux s’accoutume à la présence des hématozoaires et réagit de moins en moins; chez les individus qui habitent depuis longtempsles pays palustres ou qui ont eu plusieurs atteintes de paludisme, les accès de fièvre sont en général rares et légers, tandis que chez les nouveaux venus les réactions fébriles se produisent avec une grande fréquence et une grande énergie.

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