TRAITEMENT

On a admis de tout temps que le phlegmon des doigts a une nysionomie caractéristique, un cachet spécial, qui l’ont fait ludier à part et lui ont valu une dénomination particulière et Il traitement des plus variés. Il semble que la disposition des léments anatomiques indiquait elle-même un traitement sûr, itionnel et exempt de toute controverse. Cependant, quelle afcjtion chirurgicale possède une médication plus variée que l’enimble des moyens thérapeutiques proposés contre le panaris ? rnpirisme, charlatanisme, commérage, tous ont fourni leur conugeiit aussi bien que les doctrines médicales les plqs accrédi- ?-îs, telles que humorisme, solidisrne, rationalisme... Il n’y a ceri"‘nement que la confusion entre les diverses espèces de panaris l’atrocité des souffrances qui puissent avoir fait inventer cette nigue kyrielle de remèdes absurdes, et souvent plus dégoûtants 0. uns que les autres. Aussi, pour plus de précision et de clarté,

I us allons diviser le traitement du panaris en quatre par-

Moyens empiriques ;

Movens rationnels;

Moyens généraux ;

ti” Application de la méthode qui convient au traitement de i:aque espèce de panaris et à ses complications.

Moyens empiriques.

ILa liste des procédés e:npiri([ues est, sans contredit, une oolbtion des remèdes les plus étranges qu’aient jamais inventés l’i-

gnorance et l’ontologie. En détruisant de plus en plus la doctrine des venus spécifiques des remèdes, la physiologie et l’anaiomie ne servent qu’à faire ressortir l’absurdilé de pareils procédés ; qui admettrait aujourd'jjui, avec Dioscoride, que la plante appelée paromjchia est un spécifique contre le panaris? Que dire, en

voyant Ravaton soutenir la même opinion ? Que penser de Paracelse, vantant comme topique Eusagedela fiante de porc; d’Aétius, conseillant une application de cerumen des oreilles : a Sordibus aurium assidue illinito ^ et senahis ? » Ou de Lazare Rivière qui, adoptant probablement cette croyance, conseille d’introduire le doigt dans l’oreille d’un chat ? Il cite même deux cas de guérison obtenue par ce moyen. Si nous procédons flàsurcfwwi per absurdius. Que penser de l’emploi des matières slercorales de l’homme, de l’application d’un hachis de vers vivants? aurat-on plus de confiance dans l’exposition du doigt malade à la fumée du soufre ou de l’huile d’olive versée sur des charbons allumés ? Que dire de celui qui prétend faire avorter un panaris en tenant, pendant longtemps, le doigt enfoncé dans un tas de cendres chaudes? Sigaud-Lafond dit, avoir obtenu de bons succès de l’emploi de l’électricité. F’abrice d’Aquapendente, recommande l’immersion brusque et répétée du doigt malade dans l’eau chaude; l’usage de l’eau froide préconisé par ce même Aéiius, qui vante le cérumen des oreilles, nous paraîtrait plus plausible et plus rationnel. Fabrice de Helden cite,, comme moyen abortif, la thériaque délayée dans l’eau-de-vie. Paré emploie, dans le même but, les cataplasmes de ciguë et la célèbre mandragore. Barbette préférait les cataplasmes de jusquiame, et à l’emploi de ces derniers il joignait l’usage de l’opium à l’intérieur; que dire encore de ces procédés actuellement en vogue, consistant à coiffer le doigt malade d’un oignon tout brûlant, cuit sous la cendre, ou à rimnierger dan» l’eau de blanchiment ? si ce n’est que ce sont autant de remèdes nuisibles, soit parce que, en brûlant l’épiderme (obs. IX) ils rendent impossible l’application

lin topique quelconque, soit en amenant un surcroît d’activité cale dans le travail plilegraasique. Nous pourrions taire lamême '.précialion au sujet de toutes ces pommades, de tous ces onrents composés par certains spécialistes, le plus souvent étran- :i's à la médecine ; ces topi(iues réussissent très-avantageuse- 3iit au prolit du débitant, et d’une façon tout à fait déplorable jur le patient. Nous avons déjà exposé les dangers auxquels lUt exposer l’aveugle confiance en de pareils procédés.

'Mais puisque, grâce aux progrès de la science et aux travaux nos maîtres et de leurs savantes leçons cliniques, nouspouins traiter méthodiquement le panaris aussi bien que toute lire alFection chirurgicale, venons à l’étude des moyens vrai- ?mt rationnels.

Moyens rationnels.

lEn faisant le traitement de toute affection pathologique sur les (Hications fournies par l’anatomie et la physiologie, le rationaime a fini par triompher de l’empirisme et par réduire la popiharmacie chirurgicale aussi bien que sa sœur, la polyphar- !i*.cie médicale, presque à sa plus simple expression ; aussi, l'ons-nous voir tous les moyens cités au paragraphe empirisme, mplacés par un très-petit nombre de procédés, que la moindre 'se de raisonnement et de donnée scientifique ne peuvent mpècher d’admettre, de louer, et dont l’expérience cliuiœ vient tous les jours confirmer les meilleurs résultats, •emploi des procédés locaux, fournis par une sage indication, 'sant la principale partie du traitement de l’affection qui nous ’xupe, nous allons les décrire isolément dans tous leurs défis.

JËmnllienfs. — C’est avec raison que les émollients constituent iplus grande majorité des topiijues employés contre le panaaussi je ne crains pas d’affirmer que c’est surtout au sujet

du phlegmon de doigts qu’on peut appliquer l’aphorisme d’Hip-ü pocrate : « Ubi dolor, ibi fluxus, » faites cesser la douleur, eü bientôt les éléments inflammatoires seront amoindris et finiront] par disparaître ; or, à en juger par l’usage habituel et généralj! des remèdes émollients, le meilleur moyen de calmer le molimenj phlegmasique est certainement l’usage des topiques calmants ; aussi, malgré la crainte de faire une fastidieuse énumération deai substances employées è cet effet, nous ne pouvons nous empô-* cher de citer les plus usités : nous dirons d’abord que toutes les espèces de substances médicamenteuses qui sont capables de re^ lâcher, de défendre et de ramollir les parties enflammées peuvent être employées à cet usage ; de ce nombre sont les diversesJ espèces émollientes du Codex : feuilles de mauve, de guima.uve, dâ sénéçon, de molène et de pariétaire...., employées seules oui mêlées en parties égales, ou unies à des plantes narcotiquesi (jusquiame, pavot, laitue, ciguë, solanées vireuses), telles que, extrait aqueux d’opium, laudanum... Quant à la tormentillg préconisée par Morin de Rouen, elle devrait plutôt rentrer dan» laclasse des moyens empiriques. Par elle-même, elle n’a pas plué de vertus thérapeutiques que toute autre plante émolliente : le^ matières pulpeuses (oignon de lys.. ), les farines émollientes (fa-j rine de graine de lin, de seigle, d’orge, fécule de pomme de terre, de riz...). Indépendamment des topiques désignés sous la nom de cataplasmes, on peut encore employer, dans le même but^ les compresses imbibées de liquides émollients mucilagineuxi narcoti.sé- avec le laudanum, la décoction de tête de pavot, la^ dilution alcoolique de thériaque, la dilution d’un extrait narcotique...

Irrigations chaudes et laudanisées. — Pasquier fils a tenté cq moyen contre le phlegmon des doigts, et il avoue qu’on peii^ parfois arrêter un panaris commençant? |

Réfrigérants. — L’u.sage des réfrigérants peut rendre de grandji

a’vices lorsqu’ils sont méthodiquement employés ; appliqués en : nps opportun, ils agissent en stupéfiant la sensibilité, en reniint aux. tissus leur tonicité; sous leur influence, les vaisseaux contractent, accélèrent la circulation capillaire, et en détruiint la stase sanguine , il en résulte que les nerfs sont moins i;*mprimés, les tissus moins distendus; de là diminution du dorique et de la douleur locale. L’action stupéfiante peut aller jirfuis jusqu’à l’insensibilité de la partie malade et même jusqu’à mortification si rapplicalion des réfrigérants est défectueuse, na ne peut guère utiliser ce mode de traitement qu’au début de nffection, alors qu’il n’existe encore qu’un engorgement des ÿssus coïncidant avec un excès de calorique morbide et de douiijurs très-vives, provoquées par l’étranglement vasculaire. Nous \^mns dit qu’une réfrigération mal dirigée pouvait avoir de i cheuses conséquences ; ainsi une irrigation intermittente i iomentanéô peut avoir pour résultats une suractivité de travail ùilegmasique, une hyperémie congestive avec une augmentation Ï3S douleurs assez intenses pour pousser la surexcitabilité nere3Lise jusqu’au tétanos ; d’un autre côté, l’usage intempestif des réfrigérants ou leur action trop prolongée sur des tissus anatoniques, déjà profondément stupéfiés, peut amener une abolition .empiète des forces vitales et la gangrène. Malgré les accidents uxquels peut exposer celle médication, on ne peut s’empêcher te la louer à la vue des bons effets qu’elle produit tous les jours; itissi ce même Aétius, qui nous paraissait ridicule en conseillant iusage du cérumen des oreilles, devient un véritable ralionna- 'Sle en disant : « Ad paronychias incipienles, priusquam suppuretur sive in manûm, sive in pedum digitis fuerint, lanam ex I aqua frigiJa imbutam imponito, aut perlenteolum expressum I assidue refrigerato. »

I M. le professeur Denon voiliers (I), partageant cette opinion,

(f) Cours de médecine opératoire, 1868.

considère la réfrigération comme le meilleur moyen de calm< la douleur et tout tiavail plilegmasique localisé (contusion, br lûre, phlegmon); il conseille suilout l’irrigation froide coniinue pour l’employer, il suffit d’avoir à sa disposition un vase percé a fond, un tube en caoutchouc ou une simple ficelle dont l’extr^ mité inférieure aboutit à un linge étalé sur les parties malades ce dernier a pour but de rendre l’écoulement plus diffus et d’a( tiver la vaporisation. Il proscrit l’usage des compresses, non pai dit-il, qu’elles ne soient utiles, mais parce qu’elles sont souver suivies de fâcheux résultats, en provoquant une réaction inflam matoire, lorsqu’elles ne sont pas renouvelées assez souvent pour en obtenir le but qu’on se propose, il faudrait les mouillej ou en faire le renouvellement toutes les dix minutes; les salu taires effets de la réfrigération peuvent être considérablemer favorisés, si l’on pouvait allier l’irrigation continue à la posilio élevée. Outre l’eau froide, l’eau glacée ou refroidie par un mé lange de sel et de neige, nous citerons encore comme réfrigéran la pulpe de pomme de terre, de carotte, l’eau végéto-minéral les liquides rapidement vaporisables, tels que l’éther, le chloro forme, la liqueur anodine d’Hoffmann ; par la soustraction d calorique, toutes ces substances agissent à la manière de l'irri-j galion froide continue.

Position élevée du membre. — Ce procédé a été préconisé avel raison par Gerdy (i), dans le traitement des phlegmon^ de la maii et de l’avant-bras, il en a obtenu les meilleurs résultats, sud tout pour la diminution de la douleur; il est persuadé, en effetl que les soufirances du phlegmon digital et palmaire ne liennen' pas seulement à la structure anatomi(jue de ces parties, maii encore à la position déclive où se trouve naturellement exposi le membre supérieur, cette situation, eti gênant la circulation er retour, augmente la congestion inflammatoire et l’étranglemen

(1) Chirurgie pratique, Ire monographie, p. 27 et 687.

es tissus. Cette opinion paraît être des plus rationnelles, quand n pense aux nombreuses applications que nousen faisons pour insi dire à chaque instant ; ainsi, quel est celui qui, voyant les îQains se gonlh r, en les tenant longtemps abaissées et immoules, ou éprouvant de la gêne musculaire dans les membres nférieurs en restant debout, ne se sent pas soulagé en diminuant i’afflux sanguin par la position élevée de ces parties ? N’est-ce par >ar le même mécanisme que nous voyons cesser les douleurs si intenses de rorclnte, en élevant les testicules à l’aide d’appareils • onvenables ? qu’un individu, atteint de varicocèle est soulagé iiar le décubitus dorsal? qu’une hémorrhagie est atténuée par 'élévation de la partie qui en est le siège? Aussi Gerdy et Vel- )eau ont eu souvent recours à ce procédé, dans tous les cas où on a pu l’employer, et ils en ont toujours obtenu des résultats > atisfaisants.

Gerdy prétend même que, dans certains cas', l’élévation du membre suffit pour faire avorter un phlegmon diffus dans l’esoacede vingt-quatre heures. « Sous l’influence de ce puissant moyen, l’érysipèle phlegmoneux pâlit, se refroidit, le membre lliminuede 2, 3, 4, 6 centimètres en circonférence et même dac’antage en quelques heures; alors la peau se ride comme le (égument d’un fruit aqueux et mou qui se dessèche, la douleur Uiminue aussi, et parfois l’inflammation s’éteint et expire en quelques jours, faute de l’aliment qui l’entretient. » M.Nélaton, Hans son excellente thèse sur rinfluence de la position dans les affections cldruryicales (1), a fait re>sortir tous les avantages que ”on pouvait retirer de la position élevée dans un très-grand nombre d’affections; il a démontré que les conséquences immé* lliates de la position élevée sont : la diminution de la tuméfacion, de la congestion vasculaire et surtout des douleurs dans les ))lilegmasies aiguës. Gomme règles à suivre il dit : a Quel que soit

(i) Thèse (le concouri pour une chaire de clinique chirurgicale.

l’organe enflammé, il l'aul aulant que possible lui donner une position telle que la circulation en retour, sur laquelle la pesanteur exerce principalement son action, trouve dans celte puissance un auxiliaire, et non un obstacle. Enfin M. Debaut(l) vient, au sujet du traitement du panaris, confirmer ropinion de l’illustre professeur de la Clinique ; « Par l’élévation de la main, nous avons arreté des panaris qui, depuis plusieurs jours, ne laissaient pas de repos aux malades, et le premier bienfait qu'ils retiraient de ce traitement était de recouvrer immédiatement le sommeil ; » pour le panaris, l’élévation verticale de tout le membre est inutile, il suffit de tenir la main affectée sur l’épaule saine en la fixant par un bandage convenable; si la suppuration n’a pu être prévenue, la position élevée est encore un moyen de soulagement que tout chirurgien doit mettre à profit.

Dans ce cas, il suffit de fixer la main malade sur l’épaule opposée au moyen d’une écharpe qui retienne le membre dans une attitude analogue à celle qu’exige une fracturedu col de l’humérus ou de la clavicule.

Onguents, pommades. — Divers onguents et pommades ont été

préconisés comme topiques résolutifs, maturatifs ou suppuratifs.

Serres d’Alais dit avoir fait avorter des panaris à l’aide de frictions d’onguent mercuriel renouvelée tous les quarts-d’heure (2). Rigaud, de Strasbourg, emploie de préférence l’onguent napolitain; la plupart des chirurgiens, Velpeau entre autres, font re- , couvrir les onctions mercurielles de cataplasmes émollients. L’onguent blanc camphré ou blanc rliasis a été employé comme répercussif. Parmi les .onguents maturatifs, nous citerons encore l’onguent basilicum ramolli avec un péu d’huile, l’onguent Canet, l’onguent de la mère Thècle, l’emplâtre diacliylon; parmi les digestifs ou suppuratifs employés après une incision, nous men-

(1) Thèse. Paris, 1860, l. 29.

(2) Bulletin de thérapeutique, 1833, t. IV.

ionneroiis le dige&lif simple {difjostwum)^ le digestif animé et le ligestif mercuiéel;' comme topiques maturatifs nous pourrions ;iter ici le levain, l’oseille cuite...

Nous ferons remarquer que ces diverses préparations n’agissent (ue comme excitants et qu’à ce titre elles peuvent le plus souvent tre plutôt nuisibles qu’utiles, soit en abusant des malades, soit m produisant une irritation locale capable de donner un coup le fouet à la phlegmasie congestive. On pourrait tout au plus ümployer l’onguent de la mère et encore le simple digestif ou la diarpie sèche suffit quelquefois comme détersif ou digestif; en ■ omme, aucun de ces topiques ne peut remplacer avantageutement les émollients, et n’ont d’autre vertu spécifique que celle [;ue l’ignorance se complaît à leur accorder.

Vésicaloires. — C’est surtout le professeur Velpeau qui a géné- : alise l’emploi du vésicatoire comme résolutif, et révulsif, en déterminant une évacuation plus ou moins considérable de sérosité. Il considère les vésicatoires volants comme un véritable temède abortif de l’érysipèle plilegmoneux, du phlegmon i impie et diffus, du furoncle, et à celte condition il propose ’en étendre l’emploi jusqu’au traitement. du panaris. Nousavoue- C3I1S qu’un pareil procédé ne nous inspire pas beaucoup de conance, surtout lorsque le panaris tient à une piqûre venimeuse lu à l’introduction d’un corps étranger.

Moyens astringents; caustiques. — La plupart des substances astringentes, telles que compresses imbibées d’une solution Ilunée, de sulfate de zinc, de nitrate d’argent possèdent-elles oute l’efficacité ({ue leur attribuent certains auteurs? Par leur 'dringence, elles agissent à la manière des réfrigérants; mais (our leur reconnaître queh^ue utilité, ce n’est qu’à la condition

etre employées au début de l’affection; il ne faut jamais se fier ireuglement à de telles applications, surtout lorsque le panaris >r,t arrivé à la deuxième période.

1870. — Prat. 5

Les caustiques (nitrate d’argent, chlorure de zinc, ammo- j niaque, fer rouge,..) ne peuvent être de quelque utilité que dans les panaris par piqûre anatomique ou dans certains cas d’ino- ^ culation de matières putrides animales ou végétales. Mais, sous peine de renfermer le loup dans la bergerie, il faut faire précédé!’ leur emploi d’une succion avec la bouche, les ventouses, ou || recourir à rirrigation .

Sangsues, — Les émissions sanguines locales peuvent parfois rendre de très-grands services; mais il faut avouer aussi que, danscertains cas, elles ont l’inconvénient d’apporter une nouvelle cause d’irritation à celle qui existait déjà. Lorsque le mal est i encore à son début, alors qu’il n’existe encore aucune trace de suppuration, l’on peut tenter une application de sangsues à la base du doigt, comme le conseille Roux, ou du moins au delà , des limites de l’inflammation ; mais malheureusement ici comme i pour l’érysipè'.e phlegmoneux, l’on voit souvent leurs piqûres , devenir le si ige d’une gangrène locale lorsque le travail inflammatoire les envahit.

Compression. — La compression peut conduire dans certains cas à d’heureux résultats; mais pour être faite d’une manière convenable, elle exige une certaine habitude; bien faite, elle soulage, calme les douleurs et dissipe la congestion des tissus; mal appliquée, elle augmente l’étranglement; l’on est averti de cette complication par un fourmillement, l’augmentation de la douleur que le malade accuse, le développement de la tuméfaction, la teinte violacée de la partie engorgée; dans certains, cas il peut môme survenir de l’œdème.

On ne peut employer ici que la compression directe ou la compression latérale médiate. La compression directe s’exerce au moyen d’un bandage spiral tel que le classique bandage roulé des doigts, ou bien à l'aide d’un doigt de gomme élastique ou d’une bande en caoutchouc. La compression latérale médiate

s’exerçant entre les parties malades et le cœur, ne peut se pra- ; i(|uer qu’au pli du coude, à cause des nombi euses anastomoses iiirtérielles qui existent à la main et à l’avant-bras; on pratique ce ^^enre de compression au moyen du compresseur de Dupuytren, iîles doigts, ou mieux encore par la flexion fore ée de l’avant-bras ssur le bras; pour ce dernier procédé, on emploie à la fois et la cîompres'^ion et l’élévation du membre. On a reproché à la flexion forcée d’être très-douloureuse et de favoriser la stagnation vreineuse et l’apparition de l’œdème.

Elle peut avoir cet inconvénient lorsqu’on Futilise pour les affections des membres inférieurs, mais pour les membres sufpérieurs elle doit être toujours tentée, surtout lorsque le ebirmrgien peut l’allier à l’élévation. Ambroise Paré, Tbéder, U'^elpeau (1), Bretonneau, ont toujours préconisé la compression comme méthode abortive du panaris. Ambroise Paré employa 1 très-utilement ce procédé sur son illustre malade Charles IX. Cependant, frappé de quelques insuccès de cette pratique, Dobson >*>e retourne de préférence vers les incisions réitérées.

Incisions prématurées. — Le paragraphe de la saignée locale poourrait comprendre l’usage des sangsues et l’incision prémaliurée; mais nous avons jugé à propos de les traiter à part, à ïcause des nombreuses discussions que les résultats de l’incision j)tit suscitées chez quelques auteurs. Cette dissidence tient probablement à ce ({ue l’on n’a pas bien tenu compte des péiâodes de l a plilegmasie; en effet, les incisions prématurées peuvent, d’après Bîoyer, Velpeau, Gerdy, Béclard, Lawrence, HulchinsonetM. Maisonneuve, enijjêcher la suppuration en arrêtant la marche des b.ymptêmes inflammatoires. Roux rejette entièrement le procédé lile l’incision prématurée, dans la crainte de blesser les gaines

(I) Mémoire sur l’emploi du bandage compressif dans le traitemen' de ’éiysipèle plilcgnioneux et de plusieurs autres afieclioiis aigues des ^membres. — Arcli. géu. de mèd., t. II.

tendineuses; mais cette allégation n’a pas grande valeur pour un anatomiste; un débridenient métlicdique est sans danger, surtout lorsque, comme le conseille M. Maisonneuve, on fait une incision latérale pour les deux premières phalanges; pour la phalangette ce hardi praticien fait à la face palmaire une incision demi-circulaire, arciforme, parallèlement au bord de l’ongle. Jobert de Lamballe a obtenu de bons succès par ce procédé. D’après la majoiité des auteurs, les incisions prématurées ne déterminent aucun accident grave, n’augmentent jamais l’état inflammatoire, et font au contraire cesser l’étranglement, apaisent la douleur en dégorgeant rapidement les tissus. Sans vouloir nier l’autorité de ces hommes d’expérience, nous ferons observer que, pour opérer le débridenient prématuré, il faut une certaine hardiesse de la part du chirurgien et beaucoup de courage de la part du patient. Que de malades, sans être pusillanimes, ne voit on pas fuir devant une pareille proposition ? S’il est vrai que tout panaris bien prononcé ne peut se terminer par la résolution, à qui rendre justice? Faut-il embrasser l’opinion des auteurs qui vantent le débridement prématuré, ou bien faut-il imiter ceux qui préfèrent temporiser et recourir aux topiques émollients ou maluratifs? Pour nous, nous ne craignons pas de nous ranger parmi les modérés, vu les résultats incertains des incisions prématurées et les douleurs si redoutables de l’opération.

Moyens généraux.

Le panaris, comme nous l’avons déjà dit, donne souvent lieu à une fièvre générale qui nécessite un traitement général. Celuici est subordonné à la nature de l’affection généralisée et à son intensité.

l e paiiaris superficiel se borne le plus souvent à des phénomènes locaux et sans gravité. Aussi l’emploi des émollients résume tout le traitement. Le panaris sous-cutané est plus important,

'i peut provoquer une réaction générale en propageant ses effets lorbides sur un doigt tout entier ou sur la main.

Le panaris de la gaine étant le plus grave et le plus susceptible te complication», nécessite dans certains cas une médication liiiterne, soit pour calmer la fièvre, les douleurs, l’exaltation lüévropathique, soit pour favoriser la résolution ou prévenir iextension de la plilegmasie. Comme dans toute manifestation t^brile généralisée, on prescrira d’abord la diète, le repos le plus f.bsolu, une (»u plusieurs émissions sanguines, selon l’état du |iujet et la réaction inflammatoire; les boissons délayantes, ■cafraîchissantes; on cherchera à produire la dérivation intes- : inale et gastro-intestinale (vomitifs, éméto-cathartiques, pur- ;.;ati fs salins, drastiques, lavements). On a même parfois recours i.ux dérivatifs diurétiques (nitrate de potasse...); il faudra tenter ”usage des révulsifs (pédiluves irritants, sinapismes...). On conteillera surtout les bains généraux.

Comme ingesta, on pourrait employer les contro-stimulants I préparations antimoniales, mercurielles...), les sédatifs de la ;ii’Culation ( préparation d’aconit, sulfate de quinine, digitale, limonade tartrique...): tels sont les principaux procédés de la médication interne ; il ne faut jamais les perdre de vue parce lu’ils peuvent devenir de véritables adjuvants du traitement ocal.

Application du traitement particulier à chaque espèce de panaris et à ses différentes complications.

Panaris de la première variété.

Le panaris superficiel n’exige souvent aucun traitement et nécessite très-rarement l’intervention de riionirne de l’art. Cepen- :lanl comme parfois la plilegmasie peut se propager à la main et même jusqu’au bras, il est bon de ne pas rester complètement inactif. Si une simple [liiiùre d’épingle ou la moindre égratignure

S ir les doigts suffit, chez quel fues iu livi lus, pour déterminer de graves phénomènes morbi les, parfois même la mort, à plus forte raison doit-on surveiller même une simple tourniole. ^

Pour la forme érysipélateuse, qui n’est elle-même que la premi(ère période de toute espèce de panaris, le traitement est deS: plus simples; ainsi l’affection est-elle un simple mal d’aventure, c’e st-à-dire survenu sans cause con nue, les manuluves tièdes et pro-^ longés dans l’eau de son, de guimauve, de sureau (eau blanche,, eau végéto-minérale) . Les cataplasmes émollients, les compresses imbibées d’une solution astringente, comme l’eau de Goulard, , constitueront à peu près la principale partie du traitement, je) crois que c’est ici surtout qu’on pourrait tenter l’usage desréfri-‘ gérants, tels que la glace, l’immersion répétée dans l’eau froide, , les compresses imbibées d’un liquide réfrigérant quelconque. Si' le panaris résulte, au contraire, d’une piqûre ou de l’introduction; d’un corps étranger, on commence d’abord par extraire ce der-. mer s’il reste encore dans la plaie; ensuite on tâche de bien nettoyer la blessure, qui est le point de départ du travail inllammatoire.

Lorsque le panaris superficiel est arrivé à la période vésicu-! leuse ou phlycténuïde (deuxième période ou période de suppu-j

ration du panaris superficiel), on incise la phlyciène et l’on enlève)

l’épiderme pour prévenir l’extension de la suppuration laquelle} pourrait cerner l’ongle et même envahir tout le doigt; on pansej avec un linge ei;duit de cérat, d’huile d’amandes douces ou dei glycérine, ou d’un onguent siccatif (onguent Canet, onguent de la mère, cérat saturné...). Lorsque la suppuration s’est formée sous l’ongle, on incise ce dernier aussi presque possible du foyer purulent, et l’on panse avec un li(juide détersif (alcool, acides phéni<iue et thymique, teintures d’arnica et de gentiane ..). Si le panaris unguéal s’accompagne de ces fongesités saignan'es, mol. les, s’écrasant par la seule pression, l’usage des émollients sera ici sans effet; l’incision même ne suffit pas toujours; en pareil

j.as la cautérisation par le fer rouge, le nitrate d’argent, la poudre lie Vienne, l’acide nitrique, le nitrate acide de mercure, donne Ile très-bons résultats. Si l’affection est ancienne, on doit favo- •iser l’action thérapeutique de ces divers agents par un pansement avec les pommades calhéréliques, telles que la pommade au orécipité blanc, au calomel, à la rose, au précipité rouge uni HU minium; la pommade composée avec ces deux dernières sub- «fitances a surtout été préconisée par le professeur Velpeau contre œs ulcères et les plaies atoniques; ou bien l’on saupoudre les oarlies saignantes avec un mélange d’alun et de précipité blanc P3n poudre; dans certains cas l’emploi de ces divers procédés n’a roéussi qu’après l’extirpation partielle ou totale de l’ongle; par- [’ibis même l’ablation complète de la matrice unguéale devient nnécessaire. L’extirpation de l’ongle est une opération courte et [peu douloureuse lorsqu’on soulève l’ongle d’arrière en avant; pour cela, il suffit d’introduire un des mors d’une pince à disséquer ou l’extrémité d’une spatule sous la racine de l’ongle, de Ile saisir fortement et de l’arracher par une torsion brusque, en Ifaisant culbuter en avant. Pour un arrachement partiel, on incise [préalablement la partie à enlever. L’ablation de la matrice 1 unguéale se pratique d’après le procédé de Dupuytren; mais, hors •les cas de panaris à marche chronique, avant d’en arriver à ces [pratiques chirurgicales, il est bon de temporiser. Souvent un ongle*que la collection purulente semble vouer à une chute inévitable, peut se consolider apiès l’évacuation du pus.

Le traitement du panaris anthracoïde diffère très-peu de celui des autres sous-variétés : cataplasmes laudanisés, bains prolongés, friction mercurielle... dérivatifs intestinaux. Si l’insomnie est opiniâtre, oh emploie une potion calmanb*. L’épilation a été conseillée quelquefois; mais un pareil procédé me paraît plutôt nuisible (\\XQ salutaire; il est à craindre que l’irritation locale ne vienne activer le travail phlegrnasiqueet augmente la congestion.

Le panaris anatomique nécessite toujours les soins les plus

empressés. On cherche d’abord à bien nettoyer la piqûre en fai- j sant tomber un jet d’eau continu, l’on sucera la plaie pour provoquer un écoulement de sang et c’est là le meilleur moyen de prévenir l’absorption du virus; il faut bien se garder de cautériser avant d'avoir tenté ce nettoyage; dès qu’on suppose le poison éliminé, on cautérise avec l’ammoniaque le nitrate d’argent, il serait bon ensuite de faire un bandage occlusif, soit avec des bandelettes de diachylon, soit avec de la baudruche et du collodion, ou bien avec un doigt de gant en caoutchouc ou du taffetas français ou anglais; placer ensuite le membre dans une position élevée, éviter tout endroit contaminé par des miasmes putrides (salles de dissection, salles d’autopsie...). Jusqu’ici le traitement de cette variété de panaris est le même que celui des piqûres anatomiques; en effet, le panaris anatomique débute en très-peu de temps, quelques heures lui suffisent parfois pour arriver à une période érysipélateuse bien caractérisée.

Panaris sous-cutané, — Celte forme de panaris exige des moyens plus énergiques que les différentes variétés de panaris SLiperliciels. Afin de prévenir les graves accidents qui peuvent en résulter au début, on cherchera d’abord à obtenir la résolution, bien que ce problème soit difficile à résoudre; c’est dans ce but qu’on aura recours aux réfrigérants employés sans interruption pendant plusieurs jours ; les frictions avec l’onguent napolitain, une application de sangsues peut être utile, soit pour dégorger les tissus, soit pour calmer les douleurs. Pour qu’elles réussissent, il faut les employer au début et en nombre suffisant, 10, 15, 20, et à plusieurs reprises. On choisit de préférence la face dorsale, parce que la peau y est moins coriace et moins épaisse. Il est bon de proportionner leur nombre à la force du sujet et à l’intensité de l’inllammation; si le sujet est vigoureux et la réaction générale vive, on tentera une saignée générale, on prescrira les purgatifs salins.

i Velpeau employait souvent les frictions mercui'ielles combi” fées avec la compression et la position élevée du membre; mais jii la phlegmasie a une durée de trois à six jours au moins, il >i>réfère recourir aux incisions; il ne craint pas même d’appeler bistouri à son aide de très-bonne heure; en ce moment, c’est moyen le plus rationnel pour empêcher le panaris sous-cutané i.’élendre ses ravages, de se compliquer d’un panaris delà gaine, ‘it de calmer les souffrances en dégorgeant les tissus. Au reste, à îtetle époque, la suppuration est déjà commencée. Si quelques li.uteursconsidèi ent les incisions comme inutiles et même comme liangereuses, c’est qu’elles ont été trop prématurées, ou bien : ’est qu’elles n’étaient prs indiquées; peut-être aussi ont -elles été mal faites ou insuffisantes.

Nuus avons donné l’appréciation des incisions prématurées, il 1 lous reste seulement à ajouter qu’elles sont inutiles et même nuii.ibles pour le panaris superficiel et pour le panaris de la gaine; Hans le premier cas, la phlegmasie est trop diffuse pour qu’une incision puisse produire de bons effets; dans le second cas, elles neuvent blesser gravement la gaine des tendons et favoriser un ; coulement de sang dans la cavité séreuse. Les incisions pratiquées sur les deux premières phalanges doivent intéresser toute "épaisseur du derme, mais sans blesser les coulis''es tendineuses, '•our obvier à cet inconvénient, Garengeot conseillait de débrider

lur les parties latérales; mais celte précaution est inutile pour le ihirurgien f^ui opère avec prudence. Ce procédé peut même

!»ffrir des inconvénients sérieux, parce qu’il expose à blesser les i.rtères et les nerfs collatéraux. En général, l’hémorrhagie n’est cas sérieuse; cependant il est bon de se tenir sur ses gardes, surtout si l’on se trouvait en face de ces sujets chez lesquels la moindre piijûre, la plus légère égratignure, suffit pour donner iieu à des écoulements de sang incoercibles et parfois très-alarmants. Pour le panaris de la phalangette, on peut agir avec moins de précaution. Il paraît que c’est Jules Guérin qui a tant

préconisé les incisions sous-cutanées et appliqué avec succès sa| mclliode au traitement du panaris, en faisant des incisions enl sens contraire. Jobert de Laniballe a vanté la pommade au iii-l trate d’argent comme moyen abortif du panaris. M. Guinier, J professeur à la Faculté de médecine de Montpellier, signale aussi I quelques succès obtenus par l’emploi de ce topique résolutif (1).

Dès que la suppuration se manifeste, il ne faut pas hésiter à ouvrir l’abcès et faire suivre l’incision d’un bain émollient prolongé. S’il existe un abcès en bouton de chemise, on ouvre d’abord la poche externe avec le bistouri et la poche sous-cutanée à 1 aide de la sonde cannelée, si l’on redoute le voisinage de la gaine tendineuse. Lorsqu’on se trouve en face d’un malade pusillanime, Velpeau et M. Rippoll, chirurgien à l'Hotel-Dieu de Toulouse, conseillaient d’opérer de la manière suivante ; le malade, étant assis en face du chirurgien, pose le doigt sur le bord d’une table; l’opérateur l’y tient lixe d’une main, tandis que de l’autre il enfonce le bistouri en inclinant obliquement le manche de l’instrument vers le malade. Il en résulte que, si le patient veut retirer son doigt, il ouvre pour ainsi dire lui-même la collection purulente. Il est évident que ce procédé, qui peut devenir utile dans certains cas, n’est mis en usage que pour les panaris de la phalangette; il serait imprudent d’abandonner l’incision des deux premières phalanges aux caprices du malade. ; Lorsque l’abcès siège au-dessous d’un durillon (durillon forcé), : la fluctuation est plus sensible, plus facile h constater, et le’ foyer puruleni se vide facilement en pressant sur la surface > cornée.

Après la ponction, ‘on facilite généralement l’écoulement des matières puti ides par des bains prolongés, par l’usage des cataplasmes. Lorsque, après la suppuration, la plaie se tarit, on panse avec les cérats et les onguents détersifs. Si l’affection pré-

(1) Gazelle des hôpitaux, t858, p. 31.

•ente un aspect gangréneux, atortique, on emploie les lotions tégèrement excitantes (alcool, acide thymique, phénique, jus de 'diron, etc.), les pommades irritantes ou antiseptiques (cérat à '.'extrait de quin({uina, glycérolé de sulfate de quinine : glycérine, 40 grammes; sufate de quinine 1 gramme). A la période de cicatrisation, il faut surveiller attentivement les bourgeons ccliarnus, les réprimer avec le nitrate d’argent, s’ils sont exubércants. Si l’affection siège à la dernière phalange et que le doigt Uende à prendre la forme hypertrophique dont nous avons déjà [parlé, on cherche à obvier à cette infirmité à l’aide d’un bandage rcompressif fait avec des bandelettes de diachylon.

Panaris de la gaine. — Comme pour les variétés précédentes, le (traitement de celle-ci varie selon ses périodes et ses formes. .'Malheureusement, l’intervention du chirurgien est sans etfet {pour arrêter la phlegmasie dans son processus. Dès les premiers ■jours, une fois le diagnostic bien établi, il peut prévoir que tôt ou tard le malade sera frappé de quelque lésion indélébile (né- [crose, exfoliation des tendons, adhérences cicatricielles, etc.), rqu’il ne peut prévenir, quelquefois, malgré le traitement le plus (énergique, et qu’une ingrate reconnaissance ne manquera pas I d’attribuer à ses soins. Au début, l’indication est de chercher à (arranger la marche de l'inflammation; mais le foyer est si proifond que les phénomènes de la période initiale cèdent très-rarement au traitement abortif: les réfrigérants, la compression, les frictions résolutives, les antiphlogistiques même, sont le plus •souvent infructueux.

Parmi tous ces procéd'és, une application de sangsues, répétée à plusieurs jours de distance, à la racine du doigt malade, au poignet, aidée de l’élévation du membre, semble réunir les plus grands avantages. Si le sujet est .f^rt, vigoureux, s’il n’existe aucune contre-indication (anémie, cachexie, règles, érysipèle œdémateux...), il ne faut pas craindre l’usage des purgatifs drastiques, et même la saignée du bras; mais si l’inflammation, loin

de rester stationnaire, va crescendo, il serait imprudent d’insister davantage sur les simples résolutifs et d’amuser le malade par des procédés qui ne serviront qu’à le débiliter. On passera au traitement général (bains généraux prolongés, manuluves répétées, limonades rafraîchissantes), à l’emploi des narcotiques intus et extra. Lorsque le pus est formé, il faut se bâter de lui donner issue pour l’empêcher de fuser dans les gaines tendineuses vers la main ou l’avant-bras. Cependant, avant de pratiquer la plus petite incision, il faut s’assurer si la collection purulente existe; car, si une ponction motivée est utile, l’incision prématurée d’une synoviale peut aggraver la maladie en permettant au sang de pénétrer dans une cavité séreuse encore saine. Si l’indication exige l’emploi du bistouri, il faut se borner à une simple • ponction et éviter ici ces larges incisions qui, en dénudant les tendons, les exposent à la mortification et à l’exfoliation ou les ; privent plus tard de la gaine qui préside à leur jeu. Un condisciple m’a raconté, à ce sujet, un exemple qui peut trouver ici sa place. 11 m’assure avoir vu un malade qui, à la suite d’un panaris tendineux, traité par de grandes incisions, ne pouvait plus fié- ; chir les deux dernières phalanges qu’à l’aide d'un anneau placé sur la première, tellement les tend ans étaient restés flottants. ! Au moyen de cet anneau, qui jouait le rôle d’une poulie de rappel, les tendons pouvaient fonctionner comme à l’état normal. Sans l’emploi de cet appareil, le doigt était porté tout en entier dans le sens de la tlexion, mais sans que les phalanges pussent s’infléchir l’une sur l’autre.

Au reste, s’il fallait plus tard élargir l’ouverture, il serait toujours tPinps et même facile de le faire, en employant la sonde cannelée. Si l’on craint les fusées purulentes ou si elles existent déjà dans tout le doigt, dans la main ou à l’avant-hras, il est préférable de faire plusieurs contre-ouvertures que de pratiquer de trop larges et de trop longues incisions, qui exposent les tendons à perdre fatalement leur fonctionnement. Pour préveiiir cet ac-

ji deTit, il est bon, dès que les syiiiplômes aigus auront perdu >jur intensité de faire exécuter au doigt, mais avec prudence, melques mouvements pour prévenir les adhérences tendineuses l:les ankylosés. Plus la cicatrisation et la guérison avanceront, li'lus il faudra étendre les mouvements alternatifs de flexion et de léflexion,

bans le cas où il y aurait une exfuliation tendineuse ou une nécrose du squelette, il faut en favoriser l’élimination, parce que yalfection traînera, prendra une marche chronique, sub-aiguë, présentera une sorte d’écoulement purulent ou sanguinolent, üiie cicatrisation tardive, tant que le séquestre restera au fond de n plaie; en pareil cas le chirurgien ne doit pas reculer devant (extraction du corps étranger: elle est nécessaire pour tarir l’ultère fistuleux. Dans certains cas même, lorsque, par exemple, les L'cndons sont détruits complètement, le seul rémède définitif est amputation du doigt; mais, avant d’accomplir ce sacrifice, le ihirurgien doit consulter le malade, étudier les difformités auxluelles le doigt peut être assujetti, la gêne qu’il peut entraîner, Il s’il y a lieu d’opérer; il faut toujours attendre que la mortitîtalion soit bien constatée et bien limitée. La dénudation d’un fnidon, d’une phalange conservant encore quelque adhérence irticulaire, n’est pas toujours suivie de carie, quoi qu’en disent uclques auteurs, et mieux v.mt conserver un moignon de pliajingc que d’être privé d’une phalange entière. Nous reviendrons lur le procédé opératoire.

Panaris périostiques. — Lorsque ce panaris est consécutif a un canaris de la deuxième pu de la troisième variété, il peut être wantageusement. modifié par un sage traitement de l’affection primitive; mais, si le périoste ou l’os est primitivement atteint,

1 ous avons déjà vu que les ressources de l’art sont le plus soulent impuissantes contre ce germe d’affection ; la perte de la phaiingette et parfois de tout le segment du doigt est inévitable. En

raison de la profondeur du mal, do la structure anatomicjue des | tissus et de leur richesse vasculaire, la plilegrnasie prend une marche si rapide, que les topiques ne réussissent presque jamais 1 pour arrêter sa marche destructive. Le traitement abortif du panaris périostique est beaucoup plus incertain que celui du panaris tendineux. Nous avons vu que, dans très-peu de temps, survenaient des douleurs atroces, térébrantes, indiquant une iiillammation osseuse, que ni les émissions sanguines, ni les émollients, ne peuvent presque jamais maîtriser. Il n’y a que la glace et la ' chloroformisation locale qui aient pu calmer les douleurs, mais sans arrêter le travail nécrobiotique de ce phlegmon osseux. Aussi, pour peu que le chirurgien soit appelé un peu tard, il constate toujours la nécrose de la phalangette. Cette espèce de panaris amène donc presque fatalement la perte partielle ou totale de la phalangette et oblige souvent à recourir à des opérations subséquentes, telles que la résection ou la désarticulation. La plupart des chirurgiens, considérant la phalangette comme un os d’un volume trop petic pour en faire la résection, préfèrent pratiquer la désarticulation. Nous ne pouvons partager absolument cette opinion, nous pensons, comme nous l’avons déjà dit, qu’il faut conserver un moignon de phalange toutes les fois qu’on le peut. L’extraction du séquestre est facile, lorsque la phalange est isolée ou reste très-peu adhérente. Le plus souvent une pince à disséquer suffit pour l'extraire. Dans d’autre cas, s’il . existe des adhérences, il faut employer l’instrument tranchant ; pour découvrir le séquestre et sectionner les ligaments articulai- , res. Toute désarticulation est sans doute dangereuse, même celle | d’une phalange; mais,' quand un travail pathologique a en quel- | que sorte préparé cette opération, les dangers sont beaucoup moins redoutables. Nous avons vu même que l’extirpation de l’os nécrosé est le moyen le plus sûr et le plus expéditif pour hâter la guérison. Que de fois, disait Velpeau, il nous arrive des malades qui, après avoir perdu un temps précieux dans l’emploi

,5S spéci(i(iLies, ont vu cesser presque subitement la suppuration ssdoe, alimentée par un fragment osseux, qu’un œil inexpéri- ,uenté n’avait point aperçu, ou qu’une main timide n’avait osé iifilever; aussi, en pareille circonstance, il conseille toujours à ?üs élèves d’explorer la plaie avec un stylet avant de prescrire mcun mode de traitement. Quand il se trouve en face d’un panaris de la pulpe, datant de 4, 5, 6 semaines, il n’hésite pas à dler à la recherche de l’os nécrosé pour l’extraire. Que ne doitm pas faire, à plus forte raison, lorsque la maladie date de ilusieurs mois? Dans le cas où la désarticulation de la phalanlette devient nécessaire, ce professeur conseille d’opérer sans se préoccuper du procède opératoire. Il donne pour règle de prenrre le lambeau là où l’on peut le tailler; mais, lorsque la cirlonstance permet un choix, il faut préférer le procédé à lambeau almaire. On peut aussi employer le procédé de Ravaton, qui ’e..t autre chose que la méthode ovalaire à deux lambeaux latéraux. Bégin rejette l’amputation, il se contente d’enlever le sé- Luestre. Après l’opération, le pansement consiste à rapprocher î^s parties avec des bandelettes de diachylon qu’on recouvre de l-iarpie imbibée d’un liquide détersif quelconque, tel que l’alcool lur ou étendu, l’acide phénique au cinq centième ou bien la liycérine...

Nous ferons remarquer que lorsqu’il s’agit du pouce, Velpeau 83 montre réellement conservateur à cause de l’importance de re doigt, dans les actes manuels: au lieu d’en faire l’amputation,

I préfère, à l’exemple de Bégin, s’en tenir à la simple extraction lœ la partie osseuse mortifiée.

Lorsqu’il faut opérer sur les deux premières phalanges, le tlhirurgien doit également se montrer conservateur, on doit autant que possible se contenter d’enlever la phalange malade et !<onserver le doigt. L’on opère sur le point ulcéré ou bien l’on iiait une incision méthodique comme pour une véiitable réseciion osseuse, c’est-à-dire on écarte les nerfs ét les tendons qu’il

faut respecter. Dèscjucla phalange esl à nu, on la désarticule ou bien on n’en résèque qu’une partie à l’aide des ciseaux de Liston. On place ensuite la main sur une planchette et on fixe le doigt opéré avec des bandettes de diachylon.

Dans le cas où le malade conservant un doigt dans une position un peu gênante pour les travaux manuels en demanderait; l’ablation complète, le chirurgien peut y consentir, toutefois,! il ne faut jamais céder aveuglément à ces opérations decomplai- [ sance.

Erysipèle. — L’érysipèle n’exisle guère comme complication que dans les cas de panaris grave. Il peut alors se transformer en érysipèle phlegmoneux, gangréneux et même en véritable phlegmon. C’est probablement pour avoir mal interprété sa pathogénie que les auteurs ont employé les médications les plus opposées. Blandin est sans contredit celui qui à ce sujet s’est le moins égaré dans les théories thérapeutiques parce qu’il a voulu se baser sur l’anatomie. L’érysipèle serait, selon ce professeur, une inflammation combinée des vaisseaux veineux et lymphatiques de la peau. 11 croit que l'érysipèle traumatique est remarquable par la prédominance de l’élément lymphatique et que c’est l’inverse pour l’éjysipèle de cause inlei ne. Ribes (1) pro^ fesse la même opinion. La marche de l’érysipèle traumatique semble donner complètement raison à la théorie de Blandin. En effet, dans sa progression centripète l’érysipèle traumatique des doigts envahit successivement la main, l'avant-bras. Quelques auteurs disent qu’il s’étend très-rarement au tronc. Est-ce parce que les ganglions épitrochléens ou axillaires peuvent en quelque sorte lui barrer le passage .î’ Est-ce que, avant d’arriver jusqu’à l’épaule, l’amélioration de la partie primitivement malade ou le traitement ont eu le temps d’agir sur sa marche envahissante? La première hypothèse paraît certainement plus acceptable ,

(1) Mémoire de la Société médicale d’émulation, t. VIII.

. ais, quoi qu’il en soit, le traumatismereprésentépar le panaris ant le point de départ de celle affection, il faut que le traitement »rte sur le phlegmon des doigts et sur les parties érysipélateuses. 111 remplira la première indication par' un traitement raisonné, niiphlogistiques, bains émollients) ou par un nettoyage assidu la plaie s’il en existe déjà (irrigations fréquentes, débrideinls, compresses imbibées de liquides antiseptiques...). Quant a médication à employer sur les parties envahies par Finflamaition, elle est riche en moyens thérapeutiques; mais avant ?m donner la liste, nous ferons observer qu’il n’existe aucun lique jusqu’à ce jour qui arrête l’érysipèle. Les plus vantés ne uvent agir et n’agissent que comme palliatifs en calmant . douleurs mordicanles et le malaise qui accompagnent les llammations vasculaires exanthématiques. Comme l’énuméram des divers moyens préconisés serait trop longue et superflue, aus allons nous contenter d’indiquer les médicaments les plus itées.

|ll° Méthode antiphlogistique. Sangsues, ventouses, scarifications |l|ûres... autant de procédés qui deviennent souvent une cause |:gangrène, lorsque le travail phlegmasique devient intense; saignées générales et les bains généraux font partie de cette dicalion et méritent plus de confiance.

!îo Méthode répercitssive et réfrigérante. Fer incandescent de Larsynapismes, vésicatoires, liniment de Kentisch, de suide fer, d’eau blanche... D’après Velpeau, la solution de |lfate de fer (sulfate de fer, 00 grammes; eau, 500 grammes) seit le topique le plus avantageux.

b" Viennent ensuite la méthode ectrotique, les onctions nier- [iiclles, la compression, les incisions, etc., etc; mais la rnéde évacuante et les émollients paraissent réunir le plus grand [inbre d’adeptes (Bouillaud, Roger...). L’usage des vésicatoires

iité pendant longtemps par Velpeau, la cautérisation avec le 4870 — Pral.

nitrate d’argent, les onctions mercurielles créosotées, ont méritêf si peu le litre d’aboi tif que beaucoup de praticiens s’en tiennentt à la méthode expectante.

En somme le pansement local du panaris, les cataphasmes lau-* danisés appliqués sur les parties envahies par la rubéfaction éry-i sipélateuse^, les évacuants et la position élevée du membre) nous paraissent les seuls moyens logiques à employer contre l’érysipèle traumatique.

Si l’érysipèle prend la forme phlycténoïde, on se comporta! comme pour les brûlures au second degré (rompre les vésicules,! poudre d’amidon, poudre de riz, de lycopode...); s’il passe à l’é-«l tat phlegmoneux on aura recours au pansement des plaies ordi-j naires ou du phlegmon . |

Phlegmon de la main. — Lorsque le panaris s’accompagne dii|j phlegmon de la main, ce qui n’est pas rare pour les cas de pana-|j ris sous-cutané et tendineux, on emploie, à ces différentes variété.^j de panaris : bains généraux et locaux, sangsues au poignet^i A la période de suppuration le pus peut se montrer par collec-*| tions isolées, lorsqu’il est renfermé dans les gaines ou en uq foyer étalé, unique lorsqu’il est sous cutané. Dans le premieil’ cas on débride comme dans le panaris tendineux. Dans 1^ second cas on fait de longues et profondes incisions pour dij minuer l’étranglement des tissus. Le débridement est alors 1< meilleur procédé pour calmer les douleurs, car les mailles de: tissus conjonctifs sont très-serrées dans la paume de la main e les douleurs y sont atroces. Après les incisions, on a recours au) bains de son, de guimauve, aux cataplasmes émollients et à U position élevée.

Phlegmons de V avant-bras et da bras. — Le traitement de la pre^ mière période est le même. C’est surtout contre le phlegmon quoi Velpeau a vanté l’usage des vésicatoires, mais je crois que. h compression et la position élevée sont plus dignes de con

îince, et ses propres statistiques en sont une preuve évidente. Je dis pas qu’on ne doive pas les employer, mais je suis d’avis de limmencer par l’emploi de la compression. C’est un procédé r^quemment employé par M. le professeur Gosselin. Si elle >\viei)t douloureuse, insupportable, on la cesse aussitôt et l’on ïut alors recourir à la méthode répercussive.

.Aussitôt que la suppuration sera constatée, ou qu'on supissera son existence, on ne doit pas reculer devant de longues profondes incisions. C’est encore un des meilleurs moyens ).iur combattre l’œdème et pour prévenir la formation de ces 'Stes clapiers purulents qui nécessitent souvent le drainage et .drainent la dèstruction du tissu cellulaire intermusculaire, et i!»mme conséquence terminale des adhérences tendineuses et la '^rte des mouvements. Les incisions sont tenues béantes à aide de mèches de charpie cératées ou de drains en caoutchouc; Il les nettoie au moyen d’une irrigation appropriée. Si le pus It collecté dans les gaines tendineuses, on les ouvre séparément ii-dessuset au-dessous du ligament antérieur du carpe. On peut Il besoin faire passer un drain ou un séton au-dessous de ce lili ment comme le conseille Payer.

Artérite, phlébite. — Les principaux moyens mis en usage sont, il début, les sanfisues, les vésicatoires, les frictions mercutelles, les topiques émollients, c’est-à-dire è peu près les mêmes r-océdés que pour le phlegmon. S’il survient des abcès métasta- I jues accessibles au traitement chirurgical, l’on intervient, d’a- ■ès les données fourniespar l’indication (incisions, irrigations...), luant aux abcès viscéraux consécutifs, l’homme de Part ne peut lijpi oser leur formation que d’après des signes diagnostiques tès-incertains ; mais, quand mêmeil serait sûr de leur existence, n plus souvent il est obligé de rester simple spectateur.

Arthrites. — Les arthrites du poignet, du métacarpe, du carpe

nécessitent, avant tout, le repos absolu et l’usage des bains prot longés ou des autiphlogistiques.

Synovites. — Cataplasmes, compressions, ponctions, si la cob lection séreuse devient trop abondante, injections iodées ou lé gèrementcorrosives,si elle se reproduit. Contre les synovites de venues fongueuses, on a également proposé les frictions iodéesi la compression à l’aide de rondelles d’amadou. Enfin, M. Lf;oi Labbé, cliiiurgien à l’iiopital Saint-Antoine, emploie de préfet rence la cautérisation avec le fer rouge pour détruire les massef fongueuses. L’opération se fait en une seule séance ou en plujj tieurs, selon la quantité des fongosités.

Angioleuciles. — Mêmes procédés thérapeutiques que pour l’ad tériteet la phlébite. S’il survient des abcès ganglionnaires, on let ouvre. Lorsqu’il s’en forme sur le trajetdes gros troncs lymphatij ques, il faut également donner issue au pus pour prévenir si migration et l’extension de la lymphite ; mais il faut user id d’une certaine réserve dans la ponction de ces abcès, car ils peuji vent s’accompagner de fistules lymphatiques très - rebelles | comme j’ai eu occasion de l’observer une fols à l’hôpital de 1^ Clinique, pour un abcès situé dans le triangle de Scarpa. |

Rétraction des doigts, adhérences tendineuses. — Pour prévenir le adhérences qui accompagnent surtout le panaris de la gaine, i faut, dès que l’inflammation commence à décroître, faire exécu ter quehrues légers mouvements alternatifs de flexion et de dé flexion. On augmente leur étendue à mesure que la guérisoi avance, et selon que le patient peut le supporter.

Quant aux rétractions des doigts, elles sont parfois incurables Pour les détruire, il faut surtout recourir è la flexion ou à la dé flexion forcée, selon le siège de la lésion. Il est utile de faire pré céder celte manœuvre d’un bain pour ramollir les tissus. On fîx< ensuite le doigt sur une attelle, peu à peu le malade devn s’exercer aux travaux manuels, à des mouvements réj)étés djj

'don et de déflexion ; enfin, dans certains cas, comme dans la ' lovite adhésive, il faut recourir à la ténotomie. l.ja section se fait, pour le flécliisseur sublime, au niveau de la ornière phalange, et pour le fléchisseur profond au devant de ’phalangine, dans le point où les deux languettes du fléchis- ,;ir sublime s’écartent. La réunion des deux extrémités teiidiluses a lieu le plus souvent, et meme devrait-elle échouer, il ir auraint d’inconvénient sérieux que pour la ténotomie du fiéiisseur profond. Or, la dernière phalange n’en. conservera pas loins ses mouvements de flexion par le moyen des replis synodaux qui s’insèrent sur le bord de la deuxième phalange. La té- ;:itomie des extenseurs offre plus de gravité à cause du grand aartement des extrémités tendineuses. MM. Larrey et Richet aadmetfent pas la section des muscles fléchisseurs à la face palaaire ni au poignet, à cause des dangers auxquels peut exposer disposition anatomique de ces régions. Ils approuvent cepen- ;mt la section des tendons des muscles cubital, grand palmaire petit palmaire.

Mais tous ces procédés sont sans résultat ou d’un succès trèscertain, pour ne pas dire impraticables, lorsque les synoviales ;ant détruites, les tendons ont contracté de grandes adhérences ’ec les tissus cutanés, parce que dans ce cas, il est impossible 3 rétablir le glissement des tendons. L’opération, en pareil cas, 'est utile que pour redresser le doigt.

Fièvre puruJejite . — Contre le mouvement fébrile de l’infection urulente, on prescrira comme ingesta les contro-stimulants iréparations antimoniales, mercurielles...), les sédatifs de la irculation (sulfate de quinine, préparation d’aconit, de digitale, imonade citrique...); on s’occupera surtout du pansement des laies.

Infection putride. — Contre l’action adjnamique de l’infection )Uti'i(le, on emploiera les stimulants diffusibles ( valériamite

(raminoniaque, musc); les toniques, extrait de quinquina, vin|' géïK^reux; on a été récemment jusqu’à proposer l’usage de l’acid^ pljénique et même de la créosote à l’intérieur.

Un combattra la diarrhée par les astringents, tels que ratan

acétate neutre de plomb, sous-nitrate de bismuth, diascor^ dium, etc., etc.

On combattra les accidents nerveux par l’éther, les opiacés, lej teintures aromatiques. M. béhier a obtenu quelques améliora-^

conseille aussi i’usage de l’extrait de belladone, du sulfate d’atro^ pine. Le curare et l’ésérine pourraient aussi être mis en usage^ mais on se les procure très-difticilement. i

Les diverses diathèses qui peuvent exercer une certaine ini fluence sur l’afifection qui nous occupe, telles que la diathèseï scrofuleuse, syphilitique, arthritique, seront soumises à un trai-| tement spécial. !

Les affections dites complication de coïncidence seront trai-ii tées par les moyens ordinaires. |

chirurgicales qui peuvent fournir le plus d’observations cliniques ; mais toutes celles qui appartiennent à la même variété de panaris, ne diffèrent le plus sou\ent entre elles que par de légères nuances. Aussi, pour ne pas faire une fastidieuse collection d’observations plus ou moins analogues, nous n’en rapporterons ici que le nombre suffisant pour donner une idée exacte de la physionomie qui caractérise chaque forme de panaris.

tionspar l’emploi du bromure de potassium contre le tétanos; U

Le phlegmon des doigts est certainement une des affections