I. Face antérieure

Au simple coup d’œil elle présente une série de plis et de sillons transversaux, correspondant au niveau des articulations et du point de flexion des phalanges. Ces sillons divisent les quatre premiers doigts en trois segments ; le pouce n’en a que deux. Ces sillons ont une certaine importance en chirurgie, ils servent de point de repère pour la désarticulation des phalanges ou du doigt tout entier. Cette face mérite d’être étudiée minutieusement; aussi nous allons examiner ces diverses couches : épiderme, derme, tissu cellulo-adipeux sous-dermique , gaines tendineuses , tendons fléchisseurs, squelette.

1“ Peau. — Outre les sillons interarticulaires déjà signalés, la peau présente encore d’autres sillons secondaires et concentriques, ceux-ci séparent les séries des papilles nerveuses au niveau de la pulpe digitale. L'épiderme est un élément cellulaire, une sorte de plasma fourni parles vaisseaux sanguins et lymphatiques. Cet exsudât se concrète en pellicules appelées cellules épidermiques. L’épiderme forme une sorte de tégument coriace chez les individus qui se livrent à des travaux manuels très-pénibles ; parfois même l’entassement de ces cellules épidermiques forme des saillies, des entassements complètement invasculaires, appelés durillons. A la suite d’une cause irritante quelconque, d’un frottement continu, par exemple, rintlammation peut amener la

formation de pus. Alors ce liquide sécrété à la surface du derme, dans la couche de Malpighi, peut soulever l’épiderme au niveau de ces amas de cellules épithéliales et donner lieu à des abcès sous-épidermiques souvent suivis d’une ulcération analogue à un mal perforant. Le derme est une trame très-dense, composée de fibres de tissu cellulaire très serrées, de fibres élastiques^ de vaisseaux et de nerfs. Au niveau de la phalangette le derme présente un épaississement celluloadipeux appelé ][mlpe digitale. Ce bourrelet est parsemé d’une série de sillons et saillies dermiques, rangées en couches concentriques formées par les papilles nerveuses. Ces expansions vdsculo - nerveuses sont d’une couleur blanc rougeâtre. Weber les a découvertes le premier. Elles sont constituées par des vaisseaux et des nerfs. Les vaisseaux sanguins s^y terminent en anses de plus en plus petites ; au centre est un gros vaisseau lymphatique ; les nerfs s’y terminent par un ou plusieurs renflements coniques appelés corpuscules de Meissner, corpusculum tactus (Weber, Robin, Meissner), que M. le professeur Denonvilliers a bien décrits (1).

Ces papilles considérées à Fétat physiologique comme le siège delà sensibilité tactile des doigts, à l’état pathologique se transforment en un appareil de douleurs intolérables lorsque l’inflammation vient à s’y développer. Aussi les douleurs du panaris sont-elles souvent prises comme synonyme de souffrances les plus atroces. C’est encore l’hypertrophie de ces papilles vasculo -nerveuses qui constitue les productions pathologiques appelées verrues^ poireaux. Ces excroissances diffèrent des cors ou durillons en ce qu’elles sont vasculaires.

2° La couche cellulo -adipeuse tapisse la surface profonde du derme. Elle est constituée par des cellules très-étroites, à

(1) Archives d’anatomie et de physiologie, 18V6.

parois résistantes, serrées, qui, partant de la face profonde du derme, vont en s’entre-croisant se fixer au périoste, au niveau de la ]'lialangette, à la gaine tendineuse, aux expansions synoviales, aux faces latérales et même à la face dorsale de la phalangine et de la phalange ; au niveau des plis articulaires des fibres plus courtes font adhérer plus intimement la peau à leur point d’insertion ; de là résulte la formation des sillons et des plis interarliculaires. D’après M. Richet l’appendice que présentent les sillons interdigitaux ne sont pas constitués uniquement par la couche celluleuse dont nous venons de parler, mais encore par un prolongement de ligament palmaire. Ils ne sont que les fibres terminales de cette aponévrose palmaire qui vont, en s’entre-croisant en X, s’insérer à la surface profonde de la peau en arrière et la maintiennent déprimée. Ces expansions interdigitales s’opposent à l’écartement des doigts ; elles sont tapissées par du tissu cellulaire adipeux qui est parfois le siège du panaris interdigital. Au niveau de la face antérieure de la phalangette, le tissu cellulo-adipeux présente un coussinet épais appelé pvlpe digitale. Cet épaississement résulte d’un plus grand nombre d’entre-croisements que partout ailleurs; entre-croisements comblés dans leur intervalle par des flocons adipeux. C’est au mélange de ces vésicules adipeuses avec les filaments cellulaires que cette couche doit son élasticité et son peu d’extensibilité. C’est dans l’épaisseur de ce bourrelet que les vaisseaux collatéraux des doigts et les nerfs eux-mèmes viennent se terminer en formant par leurs anastomoses des arcades de plus en plus petites et à concavité tournée en haut. L’ensemble de- toutes ces dispositions anatomiques (vaisseaux nombreux, anastomoses multiples, terminaisons des nerfs par un renflement, densité et défaut d’extensibilité du tissu dermique) explique la fiéquence des phlegmons en cette région et les grandes souffrances atroces cpii en résullent.

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3° On a donné le nom de gaine fibreuse on fihro-lendineusi à la gaine ostéo-fibreuse qui loge les tendons fléchisseurs def doigts. La partie antérieure ou fibreuse est formée de fibres propres, nacrées, et par l’entre-croisement de quelques fibres de la couche cellulo-adipeuse que nous venons de décrire. Cette gaine, d’une consistance demi-cartilagineuse, compacte, est assez ferme pour rester béante lorsqu’on l’incise et même lorsqu’elle est à l’état de vacuité ; aussi c’est ce qui explique la facilité avec laquelle les tendons se retirent en cas de section accidentelle, d’amputation ou de ténotomie, et se font les fusées purulentes qui gagnent la paume de la main et même l’avant-bras. Cette gaine commence au point d’insertion du tendon à la face antérieure de la phalangette et.se continue avec la gaine palmaire, le canal radio-carpien, jusque dans les couches intermusculaires des muscles de l’avant-bras. La partie osseuse est constituée par la face concave des phalanges doublées de leur périoste. Cette gaine reçoit les tendons des muscles fléchisseurs superficiels et profonds.

4® Ce canal ostéo-fibreux est, avons -nous dit, parcouru parles tendons fléchisseurs disposés d’une manière invariable. Au niveau de l’articulation métacarpo-phalangienne, le fléchisseur superficiel commence à s’élargir et s’applique étroitement sur le profond. Après avoir dépassé le pli articulaire, il se creuse en une gouttière concave en arrière ; vers le milieu de la phalange, il se bifurque et chaque branche contournant le tendon fléchisseur profond va s’insérer sur les côtés antéro-latéranx- de la phalangine. Dès ce moment, le tendon fléchisseur marche tout seul et devient superficiel à son tour à la face antérieure de l’extrémité supérieure de la phalangette.

5" Pour faciliter le glissement de ces tendons une synoviale tapisse les parois du canal ostéo-fibreux et la surface

des tendons. Mais si la disposition de ces tendons est bien connue, celle de cette membrane séreuse ne l’est pas autant, et elle a donné lieu à plusieurs contestations à cause des variétés qu’elle présente dans ses replis et ses communications avec la synoviale des doigts entre eux, et avec celle du poignet. On pourrait en juger par les différentes descriptions qui en ont été données par Miction (1), Malgaigne, Maslieurat-Lagémard, Leguey, Velpeau; MM. Gosselin, Richet (2), Sappey (3), Winslow, Meckel, Bourgery et Monro qui sont ceux qui en admettent le plus grand nombre.

D’après Malgaigne et M. Gosselin, il y aurait deux synoviales : Tune externe et l’autre interne. La première serait destinée au pouce seulement; la dernière, plus vaste, se distribuerait aux autres doigts. Nous allons les décrire dans leur distribution et leurs modifications ;

1“ Synoviale du pouce. — Elle ne présente pas beaucoup de variétés. Elle commence à 2 ou 3 centimètres audessus du ligament antérieur du carpe, passe au-dessous de ce ligament et va accompagner le tendon fléchisseur du pouce jusqu’à son insertion sur l’extrémité supérieure de la phalangette du pouce.

2“ Synoviale interne. — Elle commence au même point ; arrivée au-dessus du ligament antérieur du carpe, elle se ramifie pour se distribuer à tous les autres doigts de la main. Mais elle offre plusieurs particularités qu il est important de connaître. Ainsi, la synoviale du petit doigt se comporte comme celle du pouce, c’est-à-dire qu’elle s’étend jusqu^à l’insertion du fléchisseur profond sur la phalangette, mais les blanches synoviales des autres doigts, au lieu de se pro-

(1) Thèse de concours, 1851, des Tumeurs synoviales de la face palmaire (le ravant-bras.

(2) Traité Tanalomie médico-chirurgicale, p. 150.

(î) Traité d’anatomie descriptive.

longer comme celle-ci, après avoir parcouru le canal radiocarpien, s’arrêtent au-dessus de l’articulation métacarpophalangienne où elles se terminent en cul-de-sac. Au-dessous de l’étranglement que présente cette articulation, commence une seconde synoviale le plus souvent indépendante de la synoviale palmaire (1) et qui va accompagner les tendons fléchisseurs jusqu’à leur insertion. Au point où le tendon superficiel est perforé par le profond, un repli de cette synoviale réunit les deux tendons fléchisseurs. Au moyen de cette expansion les deux tendons fléchisseurs son! solidaires l’un pour l’autre dans leurs mouvements et dans la flexion des phalanges. C’est là un point qui ne doit pas être perdu de vue dans l’opération de la ténotomie (2).

Au point d’insertion des tendons sur la phalange, la synoviale se réfléchit sur les parois du canal ostéo- fibreux. Ce feuillet pariétal présente, au niveau des articulations, certaines hernies qu’il faut prendre garde de ne pas perforer dans le traitement du panaris de la troisième espèce.

Nous avons dit aussi que ces synoviales présentaient des irrégularités dans leurs communications entre elles : ainsi il peut se faire que la synoviale interne communique avec la synoviale externe non -seulement au-dessus du ligament antérieur du carpe, mais encore dans la région palmaire (Gosselin) ; d’autres fois c’est la synoviale de l’index qui communique avec celle du pouce (Sappey).

Donc, en résumé, toutes ces synoviales ont un point d’origine commun situé à quelques centimètres au-dessus de l’articulation du poignet; elles communiquent toutes ensemble avec la synoviale du poignet ; mais, tandis que les synoviales du pouce et du petit doigt vont iusqu’à l’insertion

(1) Jarjavay, Leçons de cliniquo, 31 janvier 1868.

(2) Uicliei, Traité d’anatomie niédico eliir.

terminale des fléchisseurs , celles des trois doigts médians «sont formées de deux parties contiguës, isolées, et dont le ipoint de séparation est au niveau de l’articulation métacarpo- 'phalangienne.

Cette disposition indique pourquoi les amputations et les j| panaris du pouce et du petit doigt sont parfois suivis d’accidents plus graves, à cause 'des fusées purulentes qui peuvent s’étendre jusqu’à la région palmaire et antibrachiale.

6° La couche sous~aponévrotique comprend les ligaments articulaires et le squelette.

Immédiatement au-dessous de la gaine synoviale se trouve le périoste qui tapisse la surface des phalanges. Les phalanges sont des colonnettes superposées dont l’extrémité supérieure est la plus volumineuse.

La face antérieure étant légèrement concave, les parties molles viennent s’y accumuler, de sorte que, dans les amputations, il est facile d’employer le procédé à lambeau palmaire.

Chaussier a divisé les phalanges en phalange, phalangine et phalangette. Nous avons déjà dit que chaque doigt se compose de trois phalanges, à Texception du pouce qui n’en a que deux.

Les articulations des phalanges sont des ginglymes parfaits. Les surfaces articulaires et les ligaments leur permettent une grande mobilité, surtout dans le sens de la flexion. L’articulation métacarpo-phalangienne qui est une condylienne est la plus mobile ; c’est à l’écartement de ses surfaces articulaires qu’est dû ce claquement particulier qu'on peut produire volontairement en tirant le doigt.

Les ligaments consistent en deux ligaments latéraux dirigés un peu obliquement de haut en bas et d’arrière en avant, et d’un ligament glénoïdien ou antérieur; ce dernier joue un grand rôle dans les luxations des phalanges et du pouce

surtout, car c’est ce ligament qui le plus souvent cause un obstacle à la réduction.

Le ligament postérieur manque. Il est représenté par le tendon extenseur. Une petite synoviale tapisse les surfaces articulaires.

7“ Les artères collatérales qui se distribuent à la face palmaire des doigts proviennent de l’arcade palmaire superficielle. Mais au niveau de Lespace interdigital elles reçoivent les inlerosseuses palmaires qui font communiquer l’arcade palmaire profonde avec Tarcade superficielle. Ces artères sont placées de chaque côté du tendon fléchisseur, la veine collatérale correspondante est en dehors. Arrivées à la phalangette, les artères se recourbent pour se subdiviser en arcades de plus en plus petites. Ces arcades vont en s’anastomosant avec celles que forment les artères collatérales dorsales. Aussi la pulpe digitale est animée par un riche réseau sanguin. Lorsque les artères collatérales dorsales manquent, les collatérales palmaires fournissent à la matrice de l’ongle.

Les veines sont petites, disposées en réseaux à mailles quadrangulaires ; elles se réunissent peu à peu pour former les veines collatérales qui vont se jeter dans les rameaux de la face dorsale.

8° Les vaisseaux lymphatiques^ si bien décrits par M. Sap- P®y (^5 forment aussi des réseaux très-remarquables à la i«ce palmaire, tandis qu’on en trouve à peine des traces à la face dorsale de la phalangette. Vers la racine des doigts, ces lymphatiques se réunissent en troncs de plus en plus volumineux, contournent le doigt, gagnent la région dorsale de la main et se jettent dans les ganglions épitrochléens et axillaires. De là résulte la coïncidence des angioleucites et des

(t) Traité d’anatomie descriptive,

: adénites épitrochléennes et axillaires dans les lésions trauimatiqnes des doigts ou en cas de panaris.

9® Les nerfs^ désignés comme les artères et les veines, sous He nom de nerfs collatéraux, occupent les parties collatérales <des doigts. Il y a quatre nerfs latéraux pour chaque doigt. Ils :Sont placés en dehors de l’artère. Ces nerfs sont fournis par deux gros troncs du plexus brachial : le nerf médian et le inerf cubital. Les collatéraux palmaires du pouce, de l’index, (du médius et de la face externe de l’annulaire viennent du nerf médian, le collatéral palmaire interne de l’annulaire, et les collatéraux palmaires de l’auriculaire proviennent du nerf cubital.

Nous avons donné leur mode de terminaison.