CAUSES OCCASIONNELLES

Il serait supertlu d’énumérer ici toutes les causes qni peu- |Eînt amener le panaris ; car tout ce qui est capable de pro- |i iire la moindre irritation sur les doigts, peut y développer ne inflammation phlegmoneuse. Nous nous contenterons de lier les plus fréquentes tels que : contusions, déchirures, tqiires, compression surtout avec les objets rouilles ou mal- ■ opres, arêtes de poisson, aiguilles, échardes de bois, roiiures de certains métaux, brûlures, durillons enflammés, orsures, soulèvement d’un ongle, arrachement de ces pelliîles épidermiques ou dermiques connues sous le nom d en vies

1) Traité de médecine navale.

que certaines personnes et particulièrement les femmes hys- | tériques ouchlorotiques ontla manie d’exlirper avec les dents, j la transition subite d’une température froide viceversa^l, les plaies avec inoculation de liquides irritants ou putrides, et ici nous citerons en première ligne les piqûres anatomic[ues. Il est rare que dans le courant de chaque année il n’y ait pas quelques cas non-seulement de panaris anatomique, mais encore quelques cas de mort à la suite de ces sortes de piqûres. Cependant les accidents qui en résultent sont variables selon la nature de la lésion et la prédisposition constitutionnelle du blessé. En effet, tantôt ils sont purement locaux et ne donnent lieu qu'à une simple inflammation locale très- circonscrite qui disparait en un ou deux jours ; tantôt survient un simple panaris qui peut s’accompagner de phlegmon de la main, d’angioleucite et même d’adénite axillaire, sans danger sérieux pour le patient. Malheureusement le poison ne se borne pas toujours 5, une action locale; entraîné dans les vaisseaux sanguins et lymphatiques, ' il empoisonne en peu de temps toute l’économie, et dès^j lors apparaît une réaction fébrile générale, signe cer- ] tain d’une véritable intoxication qui revêt la forme de l’in- 1 fection purulente ou de l’infection putride. Chaque époque,, chaque année a eu ses victimes : ainsi Leclerc mourut d’une déchirure qu’il se fit en ouvrant un cadavre ; Lecot et le baron Corvisart faillirent périr de la môme manière; Blandin perdit un doigt par la môme cause ; il y a trois ans à peinei que l’hôpilal de Lariboisière a perdu deux de ses principaux! élèves à la suite de piqûres anatomiques contractées en faisant une autopsie. On comprend facilement que les lésions anatomiques méritent l’attention la plus minutieuse. En général plus ces piqûres sont insignifiantes, plus elles sont dangereuses. La blessure qui saigne beaucoup est plusi rarement suivie d’intoxication et môme d’accidents lo-||

rcaux. Ce n’est pas seulement dans les dépouilles mortelles de li’homme que l’on doit aller chercher la cause d’aussi teriribles maladies; le cadavre putréfié de tous les animaux ratteints de maladies contagieuses (morve, pustule maligne, ssang-de-rate) , peuvent également occasionner un panaris 'anatomique ou déterminer des désordres généraux mortels.

Combien d’accoucheurs portant imprudemment, dans les iparties sexuelles d’une femme atteinte de blennorrhagie ou (de syphilis, un ou plusieurs doigts présentant quelque nou- 'velle écorchure ou se blessant pendant une opération, ont (été frappés de quelques-uns des accidents que nous venons (d’énumérer?

Enfin dans une récente leçon de clinique, M. le professeur IBéhier en parlant des préparations pharmaceutiques dans llesquelles entrent les sels de plomb, citait les compositions jplombiqiies comme cause déterminante de panaris lorsqu’on lies emploie pour les lésions traumatiques des doigts. A cet (effet il cite un cas de panaris personnel développé à la suite (d’une application de diachylon pour la blessure d’un doigt. ^■Son affirmation parait très- plausible puisque les apparitions

(d’érysipèle, d’érythème, d’angioleucite ne sont pas rares

ipar l’usage des pommades ou onguents à base de plomb et (de tout autre principe irritant. Nous pouvons encore citer (quelques lésions traumatiques comme causes déterminantes :

! luxations de phalanges, tentatives de réduction. Si nous vou- I lions suivre une routine assez commune, nous citerions encore (comme causes de panaris, les troubles gastriques, l’état suburtral des premières voies, la suppression des flux habituels (hémorrhoïdes, menstrues, transpiration) qui ayant droit de ■ trouver place dans certains autres articles de pathologie, ne seraient ici que des causes banales, ridicules, un remplissage 3n un mot. Plusieurs auteurs ayant voulu leur accorder une [Certaine influence, nous ne pouvons les passer sous silence.

Nous avouerons toutefois que c’est sans conviction bien arrêtée que nous les faisons figurer dans ce cadre étiologique. Pour terminer nous ajouterons que l’on a vu souvent le panaris se développer spontanément sans cause connue, et nous avons vu que c’est faute de pouvoir lui assigner une cause bien déterminée que quelques auteurs lui ont donné le nom de mal d'aventure.

Comme chaque espèce de panaris a des symptômes différents, nous allons les étudier chacun séparément.

SYMPTOMATOLOGIE .

Panaris de la première variété ou panaris superficiel.

On lui a donné encore les noms de tourniole., mal d'aventure, mal blanc. Il siège entre l’épiderme et le derme c’est-àdire dans la couche de Malpighi. Il peut revêtir différentes formes extérieures qui en ont fait ses sous- variétés ; avant de les passer en revue disons d’abord que le panaris est une affection qui se termine très-rarement par résolution, pour ne pas dire jamais. Aussi sa forme érythémateuse se terminant par délitescence ou résolution ne devrait prendre le nom de panaris qu’avec une extrême réserve. Mais pour ne pas contredire les hommes d’expérience nous allons en faire la description.

1“ Forme érythémateuse. — Rougeur diffuse, d’une teinte rosée avec léger prurit, d’abord incommode, puis remplacé peu à peu par une' douleur pulsative avec sensation de chaleur dans le point affecté. Il peut parfois exister une sorte d appareil fébrile caractérisé soit par une perte d’appétit, soit par de l’insomnie... Mais dans d’autres cas ces phénomènes saillants peuvent faire défaut. Si cette forme de panaris d après certains auteurs, se termine par résolution, on voit au bout de un à deux jours le gonflement diminuer et la rou*

^•eur disparaître; répiderme s’écaille, tombe et se renouvelle. "Voilà les caractères du panaris érythémateux se terminant jpar résolution. Nous verrons que le plus souvent les faits se llcerminent autrement.

I 2° Forme vésiculeiise ouphycténoïde. — Si au bout de trois j(|Ours les signes décrits précédemment ne se sont pas atténués pou n’ont pas disparu, la forme érythémateuse passe à l’état vvésiculeux ou pliycténoïde : la couche de Malpighi devient le FÛége d’une hypersécrétion séreuse ou séro-purulente qui fllécolle insensiblement l’épiderme surtout dans les points où I; a peau présente le plus de finesse (faces latérales, faces dorsales ilu doigt malade. Peu à peu la collection prend laforme delà ohlyctène d’une brûlure au deuxième degré et s’entoure d’un iiséré ou auréole rosée. Cette phlyctène est liquide, séreuse, limpide ou blanchâtre et trouble, selon l’abondance des corouscules pyoïdes. C’est dans ce cas qu’on donne au panaris vuperficiel le nom de mal blanc ; d’autres fois la phlyctène est )deuâtre, séro-sanguinolente, s’il y a eu épanchement de sang Hans son intérieur. M. Michel de Strasbourg pense que l’état Durulent est dû plutôt à la prolifération des cellules épithéliales qu’à la présence des leucocytes. Il est probable qu’il lient au mélange de ces deux éléments cellulaires. En effet, lès qu’il y a des hématies en cas de sérosité sanguinolente, il a également des leucocytes dans l’e.sistence de liquide puriorme, surtout lorsque la phlycfne présente une couleur •lutôt jaunâtre que lactescente. Cette phlyctène est ouverte ►ar le chirurgien ou bien elle s’ouvre d’elle-mème et alors on enveloppe se flétrit, devient sèche, la sécrétion liquide lisparalt et est remplacée par l’apparition d’une couche épihéliale de nouvelle formation, fine, rougeâtre; ou bien si 'épiderme est dur, comme chez les individus qui travaillent les mains, et qu’on ne crève pas la phlyctène, ou que l’on l’enlève pas son enveloppe, la tension exercée par le liquide

sécrété distend insensiblement l’épiderme et l’atTection vésiculeuse peut alors envahir tout le doigt. Il se développe surtout à la face dorsale de la phalange et de la phalangette. Sa frécpiente apparition sur la phalangette et sa tendance et sa rapidité à contourner l’ongle, lui ont mérité le nom de tourniole. Lorsqu’il siège au voisinage de l’ongle il peut passer au-dessous de ce produit épithélial, le soulever et en provoquer la chute si on ne crève la phlyctène de bonne heure ; parfois l’ongle reste en place, ne tombe pas, et alors il présente une modification dans la couleur et la forme. L’ongle de nouvelle formation n’est le plus souvent qu’une espèce d’ongle racorni, mince, irrégulier comparable à une lamelle de parchemin. Dans certains cas le panaris superficiel se développe dans la matrice de l’ongle elle-même, et si le sujet est scrofuleux il peut se compliquer d’apparition de fongosités toujours sanguinolentes , implantées dans le sillon unguéal, accompagnées d’un écoulement ichoreux. Son siège, son aspect particulier en ce poinl lui font donner le nom de panaris malin, onychia maligna (S. Cooper, Wardrop) ; cette forme de panaris ressemble à un oxyxis scrofuleux toujours de longue durée. Aussi à cause de sa persistance il constitue le véritable panaris chronique. On constate surtout! son existence chez les enfants et les individus cachectiques,] lymphatiques ou syphilitiques, chez les ouvriers qui travaillent dans les poussières minérales ou qui manient des liquides assez irritants sans être cainti pies. Il peut se montrer aussi bien aux orteils qu’aux doigts. Enfin Richter parle d une espèce de panaris sec qui a été rarement mentionné par la généralité des auteurs.

3” Nous citerons encore la sous- variété appelée : panaris anthracoïde. Ravaton en a décrit le premier les caractères distinctifs. Cette forme a un siège plus fixe que les variétés précédentes : elle occupe généralement la face dorsale

Ues deux premières phalanges. Son développement, sans ‘dre aussi rapide ec aussi considérable que celui des variétés déjà décrites, n’en mérite pas moins notre atten'iou. Il ire son nom de la ressemblance qu’il a avec le véritable iinihrax, et a son point de départ dans les follicules pileux

|i du coussinet graisseux qui tapisse la face dorsale de la phalange et de la phalangine ; il est étranger à la phalangette, ^et est caractérisé par une tuméfaction circonscrite, trèsirouge, livide, beaucoup plus violacée et plus douloureuse à ilia pression que dans les autres formes de panaris superficiel. 111 est limité à la phalange sur laquelle il se développe, ou Ibien s’il occupe les deux phalanges le gonflement présente lune dépression au niveau de l’articulation phalango-phailanginienne. Au bout de sept à huit jours cette tuméfaction violacée est surmontée d’ilots consistant en de petites saillies :furonculeuses, isolées, provenant de l’inflammation des bulbes pileux.

Ces ilôts, terminés par un point blanc, dans lequel est implanté un cheveu, ressemblent à une sorte ^acné pilaris parvenu à la période de suppuration. Un appareil fébrile c ’.ractérisé par l’insomnie, une douleur tensive accompagne généralement le panaris anthracoïde. Vers le second septénaire, il se termine par l’expulsion d’autant de bourbillons que de saillies furonculeuses ou bien par la gangrène, comme dans toute espèce d’anthrax, et devient alors un véritable panaris gangréneux. ' ■

Deuxième variété de panaris ou panaris sous-dermique

ou phlegmoneux.

Cette forme siège dans l’épaisseur du derme ou dans le tissu cellulo-adipeux qui tapisse la peau. Elle mérite plus d’attention que la forme précédente : le panaris sous-dei*-

mique peut se développer aussi bien à la face dorsale qu’à la face palmaire des doigts.

Néanmoins il débute le plus souvent par celle-ci, et de là il gagne rapidement les faces latérales et dorsales. Cette rapide migration s’explique par la structure anatomique de la couche celluleuse qui double le derme : à la face palmaire le tissu dermique est épais, très-dense et la couche sous-dermique est si mince qu’elle se confond avec le périoste, tandis qu’à la face dorsale elle est si lâche, si lamelleuse, que l’inflammation et la suppuration tendent à gagner la région dorsale des phalanges. De là elle se propage parfois jusqiCaux espaces interdigitaux, à la face dorsale de la main et même à l’avant-bras où elle peut revêtir tous les caractères d’un phlegmon diffus. Souvent cette variété de panaris s’accompagne en peu de temps de phénomènes très-sérieux pour ne pas dire alarmants : Ainsi, au début, on ne constate d’abord qu’une douleur aiguë, tensive, avec rougeur et gonflement limité au doigt primitivement atteint; au bout de deux à trois jours l’inflammation augmente d’intensité; à la douleur d’abord prurigineuse succède une véritable douleur pulsative lérébrante (Astruc), intolérable, surtout vers le soir et la nuit. Le doigt se déforme, et tandis que la face palmaire reste violacée, les faces latérales et dorsales deviennent le siège d’un gonflement œdémateux, d’où résulte l’aspect fusiforme que présente le doigt ; les mouvements de flexion sont très-pénibles, très-douloureux, sans toutefois être abolis. Pour peu que le travail inflammatoire arrive à la racine des doigts, il peut survenir de l’érysipèle à la face dorsale de la main, des lymphites presque toujours suivies d’adénite dans les ganglions épitrochléens et môme axillaires. Avec ces complications apparaît tout le cortège des phénomènes morbides qu on observe dans toute phlegmasie intense ; chaleur à la peau, soif ardente, inappétence, parfois céphalalgie et même

me agitation pouvant aller jusqu’au délire et* aux convullons tétaniques. Cette variété de panaris se termine trèsurement par résolution. On voit presque toujours survenir suppuration dans l’espace de sept à huit jours, celle-ci iiit une marche qu’il n’est pas inutile de connaître : tantèt faction centrifuge du pus est assez forte pour éroder le

jterme et se faire jour au dehors; tantôt le derme est si dur et

I épais (forgerons, maçons), que le liquide purulent se prol^fage vers la face dorsale du doigt, et il s’échappe alors par line ou plusieurs fistules purulentes ; dans certains cas, le pus loulevant la racine d’un durillon, va se loger entre le derme tl; l’épiderme, où son aspect se trahit par l’apparition d’une Ihlyctène purulente ou séro-purulente. L’existence de ces teux nappes de pus, communiquant ensemble par un orifice à ■:*avers le derme, constitue ces abcès justement appelés : >bcès en forme de bouton de chemise, abcès en bissac, par i illustre chirurgien de l’hôpital de la Charité, le professeur ielpeau.

L’existence de cette double couche de liquide purulent se onstate de plus en plus en exerçant une pression méthodique utonr de l’orifice éliminateur lorsque la phlyctène a été ompue. >

En effet, si le contenu de la phlyctène parait évacué, il n’y qu’à presser fortement pour faire sourdre un écoulement de us qui, de la couche sous dermique, traverse le derme pour enir remplir l’ampoule sous- épidermique. Dans ce cas, l’inication thérapeutique dit assez clairement qu’il n’y a qu’à iciser le derme' pour faciliter l’écoulement du pus renfermé DUS la peau ; dans d’autres cas, si le derme résiste trop mgtemps à l’action du pus, celui-ci attaque les parties refondes, use la gaine des tendons fléchisseurs et le panaris hicgmoneuxse complique alors d’un panaris de la troisième spèce, complication toujours compromettante pour les mou-

vements tendineux et articulaires, comme nous le verron incessamment.

Aussi, nous le répétons encore une fois, l’ircision di derme est le moyen le plus sûr et le plus prompt pour dimi nuer les symptômes inflammatoires et surtout la douleur, e pour prévenir toutes ces complications secondaires.

1° C’est au panaris de la deuxième variété qu’il faut rap porter surtout la sous-variété appelée : panaris gangrémm (übs. 5). 11 ne diffère du panaris phlegmoneux ordinaire que par la rapidité de son évolution et la destruction des tissus.

Le derme devient en peu de temps le siège d’une tensior excessive, d’une rougeur vineuse intense qui envahit rapidement la face dorsale où la tuméfaction atteint son plus grand développement, toujours, bien entendu, d’après les données anatomiques. 11 peut exister sur une ou plusieurs phalanges à la fois, grâce à la rapidité de son extension. Chose curieuse ! mais que l’on constate dans toute affection passant à l’état gangréneux , les symptômes de laphlegmasie aiguë s’apaisent presque subitement et sont remplacés aussitôt par une sorte de calme-plat : les filets nerveux étant comprimés et pour ainsi dire étouffés, la circulation capillaire étant entravée et parfois anéantie, la douleur pulsative se transforme en douleur gravative; à la couleur rosée succède • une couleur terne, parsemée de taches ecchymotiques, bleuâtres, sphacélées, surviennent des phlyctènes remplies d’une sérosité rougeâtre ou séro- sanguinolente.

On constate, en un mot, tous les signes d’une véritable modification des tissus. Si le chirurgien n’intervient rapidement, ces petites eschares se réunissent et tout le doigt devient noirâtre dans une étendue plus ou moins limitée. A la chute de ces points mortifiés existera des ulcérations qui peuvent dans certains cas se borner â l’épaisseur du derme, tandis

■ le dans d’autres circonstances, en pénétrant presque dans J. g'aîne des tendons, elles provoqueront tous les symptômes ' iun panaris tendineux. ^

I’ Nous pourrions citer ici une forme de panaris qui, par son ége spécial et sa marche particulière, a été appelée par i. Bauchet, panaris de la pulpe unguéale. Mais puisque ce jîernier, lorsqu’il n’attaque pas le périoste, ne diffère du pa- I aris phlegmoneux ordinaire que par son siège limité à la jii halangette , nous rapporterons sa description à l’article pa- \(arispériostique, à cause des liaisons qu’il présente avec cette j[uatrième variété de panaris.

Troisième variété de panaris.

La troisième variété de panaris est encore désignée par t es noms de « panaris profond., panaris de la gaine des tentions, r C’est la variété la plus grave à cause des symptômes :^énéraux qui l’accompagnent et des conséquences qui peuvent en résulter. Mais la gravité de ses désordres varie selon que l’affection occupe la gaine tendineuse de tel ou tel doigt et d’après les anomalies que peut présenter la gaine tendineuse. Ainsi, pour l’indicateur, le médius et l’annulaire, la tuméfaction ne dépasse qu’avec beaucoup de difficulté la racine de ces trois doigts. Cependant, parfois la phlegmasie peut s’étendre jusqu’à la paume de la main, lorsque par exception la synoviale du doigt malade communique avec celle de la main, ou bien dès que le cul-de-sac synovial est perforé parla suppuration. Dans ces deux cas, le mal n’étant plus arrêté au niveau de l’articulation métacarpo-phalangienne, le pus s’étale dans les gaines de la paume de la main, du poignet et de l’avant-bras. 11 en résulte des douleurs atroces et parfois la mortification des tendons et des gaines synoviales ou bien des adhérences cutanées capables d’anéantir tout mouvement d’extension.

Mais le panaris débute-t-il par le pouce ou par le petl doigt? les choses se passent alors autrement. Dans ce cas 1 phlegmasie gagne inévitablement la main et l’avant-bras ; li paume de la main reste enfoncée et à l’abri de toute tuméfac tion, tandis que les éminences thénar ou hypothénar son! seules le siège de gondement, et si la cavité palmaire est en4 vahie, ce n’est que lorsque l’inflammation arrivée dans Ici gaine commune, s’étendant par progression, rétrograde dans la gaine des tendons médians. C’est par ce mécanisme que IcU plegmasie du pouce peut passer dans le petit doigt et vice\ versa. Mais quel que soit le doigt primitivement atteint, les symptômes locaux sont toujours les mêmes.

Ces symptômes phlegmasiques sont ; une douleur sourde et profonde, l’apparition lente d’une tuméfaction uniforme à la face palmaire des deux premières phalanges, d’où résulte que le doigt ressemble à un fuseau. Avec cette tuméfaction fusiforme coïncide la flexion de la dernière phalange, laquelle est recourbée en forme de crochet et semble comme atrophiée relativement au volume des deux premières phalanges ; les mouvements sont très-difficiles sinon impossibles et s’accompagnent de douleurs atroces, capables de faire I pousser des cris au malade et même de lui donner des convulsions et quelquefois des syncopes. La flexion soulage lorsque le panaris occupe la gaine des fléchisseurs; le malade recherche l’extension lorsque le mal siège dans la coulisse du tendon extenseur. Si la phlegmasie a débuté par la gaine des fléchissseurs du pouce, celui-ci est dans une sorte d’adduction, la face dorsale né participe que très-médiocrement à la rougeur et au gonflement. Mais quel que soit le doigt frappé, les douleurs d’abord sourdes et localisées, deviennent bientôt, comme nous l’avons déjà dit, intolérables et s’étendant au loin sur le trajet des tendons correspondants^ ne laissent ; aucun repos au malade, ni pendant le jour ni pendant la î

uit. Comme l’inflammation a ioi pour caractère constant et bérent à son siège, à la disposition des tissus qu’elle enva- Ü, de se propager rapidement à toute la synoviale ou aux iiioviales voisines, ou à celles qui lui correspondent, la . legmasie peut au bout de un à deux jours occuper tout un iigtetmême s’étendre au delà; l’on voit alors apparaître 'S symptômes généraux qui s’observent rarement dans les lux premières variétés de panaris : il n’est pas rare de conuter tout un appareil fébrile avec insomnie, inappétence, i.f intense, troubles nerveux, tels que délire et convulsions i aniques. Il est important que le chirurgien intervienne de i-nne heure, mais il n’est pas toujours facile de reconnaître : présence du pus à cause de la profondeur de la collection i rulente et de la fermeté des parois de la gaine tendineuse.

1 ncision est seule capable de prévenir les fusées purulentes les fistules multiples. Si la collection purulente se fait ur par une ou plusieurs issues spontanées, il sort d’abord i pus crémeux bien lié, mais qui ne tarde pas à être nnplacé peu à peu par un pus séreux, séro-sanguinolent et ^ime floconneux. Ces flocons peuvent être constitués par du sm cellulaire, mais le plus souvent ils sont l’indice d’une lioliation des tendons. On aperçoit alors à travers l’ouverr’e de ces foyers purulents, la gaine fibro-séreuse éraillée, i tendons dénudés, rugueux ; parfois même les parties Drtifiéesse présentent au fond de la plaie sous forme de illotons fibreux de la teinte d’un blanc bleuâtre qui caractéite leur forme et leur couleur. Ces espèces d’abcès ne se feremt que très tardivement, parce que les tendons nécrosés ttretiennent une suppuration incessante jusqu’à ce que les irties gangrenées soient éliminées. La guérison de ces abcès îfait par une cicatrisation vicieuse et presque toujours suiî de la diminution des mouvements de flexion et pai’fois l’anéantissement complet de tout mouvement articulaire, l’inflammation a dépassé le doigt, elle peut occasionner

les mêmes accidents dans les synoviales palmaires du pl ,, gnet et même déterminer un jthlegmon superficiel ou profol de tout l’avant-bras. La chirurgie reste souvent impiiissail dans ce cas, et le malade succombe avec tous les signes d’uj infection purulente ; c’est ce qui vient d’arriver dans le s4 vice de M. le professeur Gosselin, à la Charité^ pour un q de panaris du pouce droit (Observation 1).

Dans d’autres cas, l’inflammation, au lieu de se transmetti en longueur, se propage en profondeur; elle attaque le pl rioste, lés os eux-mêmes, les ligaments articulaires; de réri siondes surfaces et des liens articulaires résultera une mobl lité anormale des phalanges les unes sur les autres avec cet sensation de craquement qui caractérise l’arthrite sèch Parfois le travail inflammatoire, au lieu de produire d mouvements anormaux, peut occasionner une raideur artici laire assez prononcée pour empêcher tout mouvement c flexion et d’extension. La perte des mouvements articulain n’est pas encore la seule conséquence de l’arthrite : à la sui d’un traitement mal dirigé, il n’est pas rare de voir l’adhé rence des tendons avec les parois synoviales ou avec les tissu ambiants du doigt malade ; le métacarpe, le carpe et mêm| le poignet sont condamnés à un état de flexion permanente s la lésion siège dans la gaine des fléchisseurs, ou dans l’exten sion forcée si elle a porté sur les tendons extenseurs.

Quatrième variété de panaris.

Le panaris de la quatrième espèce, appelé encore panari péi'iostique, a été rejeté par quelques auteurs ; de ce nombn sont MM. Richet etBauchet,etc., etc. Ce dernier, n’envisagean que sa fréquence sur la dernière phalange, en fait une sous A^ariété de panaris phlegmoneux appelé panaris de la pulpi digitale ; M. le professeur Richet en fait une simple périostil consécutive au panaris de la deuxième variété. Cependan nous avons déjà vu que la plupart des auteurs, tels que Vel

[ oeau, Garengeot, Roux, Richeraiicl, Jarjavay, etc., vecoiiliiaissent réellement une quatrième variété de panaris, laquelle m’est autre chose qu’une périostite primitive ou consécutive., ['leux qui nient cette dernière forme de phlegmon se basent viur ce que le périoste n’est pas ou n’est que très-rarement le ?i;iége primitif d’une inflammation phlegmoneuse. Quelque •are que soit cette inflammation périostique primitive, elle m’en existe pas moins, d’après le grand nombre d’auteurs qui ftie prononcent pour raffirmative, et nous ne craignons pas de partager leur avis. Pourquoi, en effet, le périoste des phalanges ne s’enflammerait-il pas primitivement, spontanément, aussi bien que celui du fémur, du tibia ? Les douleurs nstéocopes, la rapidité avec laquelle la phalangette se nécrose, ]ie sont-elles pas encore des signes caractéristiques d’une quatrième variété de panaris? En jouant sur les mots, si l’on voulait refuser le nom de panaris périostique à l’inflammaiion du périoste des doigts, pourquoi accorder le nom de pamaris profond à rinflammation de la gaine des tendons? On me voit pas pourquoi la synovite des gaines tendineuses mérite plutôt le nom de panaris tendineux que la périostite relui de panaris périostique. Cette quatrième forme étant udmise, nous allons la décrire avec tous les symptômes qui [oeuvent la différencier des formes précédentes.

Nous dirons d’abord que le panaris périostique peut exister >air toutes les phalanges, mais qu’on l’observe le plus orclimairement à la phalangette. Cette fréquence se démontre [.acilement par l’absence de la gaine tendineuse, la position ; luperficielle de son périoste et la continuité de ce dernier avec le coussinet cellulo-fibreux qui constitue la pulpe digiiale; par le frottement, les usages divers auxquels la phalangetteest naturellement plus exposée que les autres phalanges. iia phlegmasie qui occupe cette dernière phalange se caractérise par un gonflement plus marqué à la face palmaire

1870. — Prat.

qu’à la face dorsale, une rougeur plus intense, une douleur très-forte, ostéocope moins tensive que dans le panaris de la gaine. La tuméfaction, tout en restant limitée à la phalangette peut, comme dans les cas de panaris de la deuxième ou de la troisième variété, déterminer des douleurs tellement insupportables que le malade est parfois pris d’un délire furieux. David raconte qu’un meunier n’hésita pas à se couper le doigt avec une hache pour mettre fin à l’atrocité de ses souffrances, et cet acte de désespoir ne parait pas incroyable quand on passe en revue l’ensemble des traitements ou des moyens empiriques suscités par la douleur du phlegmon des doigts. On a diversement cherché à expliquer la cause intense des grandes douleurs qui accompagnent la dernière variété de panaris : l’on pensait autrefois qu’elles étaient dues à la distension continuelle, au tiraillement des mailles du tissu cellulaire ou du périostie. Mais Haller et Hunter ayant prouvé l’insensibilité du tissu fibreux, on a fait depuis longtemps justice de cette opinion. Rognetta les attribuait à l’inflammation des nerfs périostiques ; il n’a pas complètement tort. Mais il parait plus raisonnable d’en rechercher la cause dans la compression de ces nerfs périostiques résultant de la congestion qui s’opère sous l’influence du travail morbide. Ce qui fait la gravité de cette variété de panaris, c’est la rapide apparition de la gangrène du squelette.

M. le professeur Richet explique l’invasion prématurée de | la carie osseuse par le défaut de la coulisse fibro-synoviale | qui tapisse les autres phalanges et l’abondance du tissu cellu- I lairequi en cet endroit favorise le développement d’une abon- I dante suppuration. Celle-ci gagne presque toujours la pha- I lange subjacente avec une rapidité effrayante, et souvent la 1 nécrose est avancée lorsque le chirurgien commence à inter- ■ venir. I

M. Rauchet affirme expérimentalement «que, toutes les fois ■

que, l’inflammation de la pulpe n’est pas arrêtée dans son évolution, elle doit fatalement se terminer par la nécrose de la phalange unguéale; bien plus, toutes les fois, dit-il, qu’une ntlammation persiste dans la pulpe d’un doigt depuis plus le huit jours, fatalement la phalangette sera nécrosée.»

Parfois la tuméfaction gagne la face dorsale et soulève ’ongle; elle peut, par voie de contiguïté, gagner la phalan- ^■ine et donner lieu à un panaris de la gaine si l’intlamma- :ion gagne!’ articulation phalangino-phalangettienne, le doigt • emble s’allonger; si elle ne dépasse pas cette articulation, la dernière phalange d.evient volumineuse, arrondie, globu- (euee, et lorsque le chirurgien donne issue à la collection puulente ou que celle-ci s’ouvre spontanément, on constate oresque toujours, en sondant la plaie avec un stylet, une néirose de l’os, caractérisée par la sensation d’un corps dur, fiugueux; si la lésion est avancée, si les ligaments articulaires [oont usés, on peut constater une grande mobilité de la phajungette ; alors elle joue le rôle de corps étranger dans la ( laie et devient une cause de suppuration intarissable ; son extraction devient dès ce moment inévitable et nécessaire, ette opération se fait à l’aide d’une pince, après avoir préadelement élargi le conduit fistuleux. Dans certains cas, la halangette, nécrosée par une suppuration de plusieurs mois, st réduite au tiers, au quart de son volume ; parfois on ne ouve même que des fragments osseux dissociés, dont l’ablaon complète est bientôt suivie de la cicatrisation du moinon. Velpeau n’hésite pas, lorsqu’il a affaire à un paaris datant de- quatre à cinq semaines, à pratiquer une icision et à saisir la phalangette avec de fortes pinces ; il ’altend pas que l’os nécrosé soit complètement mobile, flotmt au milieu de la pulpe digitale. La cicatrisation de la ca- ’ité ({ui résulte de cette ablation se fait tantôt par l’accole- ■tent des parois de la plaie, tantôt par une production de

bourgeons charnus dont le développement doit être surveillé. Dans le premier cas, l’extrémité du doigt perdant de sa forme | applatie devient effdée et cylindrique. Dans le second cas, si les bourgeons charnus ne sont pas réprimés à temps, ils constituent une sorte d’hypertrophie ; l’ex Irémité du doigt devient volumineuse, globuleuse, et présente la difformité appelée doigt en massue. On comprend facilement combien cette infirmité, tout en donnant une forme disgracieuse à la main, peut devenir gênante pour certains travaux manuels.

Lorsque le panaris périostique occupe les deux premières ’ phalanges, il présente les mêmes symptômes, la même marche, et les conséquences peuvent être identiques. Celles-ci peuvent être encore plus graves parce que le panaris périostique peut frapper plusieurs phalanges à la fois et se compliquer des deuxième et troisième variétés de panaris, dont il n’est souvent lui-même qu’une fâcheuse conséquence.

Avant de terminer nous ajouterons que Richerand, M. Bau-

chet frappés de la marche subaigué de cette affection,

en rapportent parfois l'existence à un état diathésique, à la ; scrofule, à la syphilis ; cette opinion ne peut être mise en doute, puisque toute affection pathologique revêt en général le caractère de la constitution diathésique de l’individu.