SYMPTOMATOLOGIE, FORMES, DIAGNOSTIC, ETC

§. I. SYMPTOMATOLOGIE.

La symptomatologie du pannus se résume presqu’exclusivement dans l’appréciation de deux signes dont la réunion est indispensable à sa constitution ; ce sont les épanchements ou exsudations plastiques et les développements vasculaires.

1° Exsudations. — Tantôt primitives, tantôt consécutives à la vascularisation de la cornée, les exsudations, dans l’un et l’autre cas, se présentent sous l’aspect d’opacités blanchâtres, mal limitées, tantôt légères, tantôt épaisses, le plus souvent multiples et apportant un obstacle plus ou moins considérable à l’exercice de la vision. Ces épanchements apparaissent d’abord sur un ou plusieurs points du bord de la cornée , sous forme d’un petit nuage, d’une sorte de brouillard grisâtre si léger qu’on l’aperçoit à peine. Plus tard ils passent de la teinte blanche jaunâtre à celle d’un gris plus ou moins foncé , et avec le temps gagnent de proche en proche, en se réunissant entre eux, toutes les parties qui étaient restées saines. Ils ne paraissent pas d’abord avoir une épaisseur sensible, mais à mesure que la maladie devient

plus intense et plus ancienne, ils forment une sorte de revêtement à la conjonctive cornéenne qui s’en épaissit d’autant. Quand des granulationsépaisses, spongieuses, existent sur les paupières, ces exsudats prennent souvent un développement extraordinaire au point de couvrir la cornée d’une sorte de végétation luxuriante, d’une tumeur fongiforme, qui fait disparaître toute trace de la pupille, de la cornée, de la limite de celle-ci avec la sclérotique, et abolit complètement la vision. C’est dans ces circonstances que l’on voit se manifester la variété de pannus que l’on a appelée crassus.

L’exsudation est, dans le principe, fibrino-séreuse ; la cornée examinée à la loupe semble soulevée par de fines vésicules inégalement distribuées à sa surface. Quand elle devient plus épaisse, plus plastique, sa couleur s’assombrit, devient plus grise ou plus jaunâtre. Les épanchements sont généralement plus épais à la circonférence de la cornée qu’à son centre. Quand ils sont récents, l’épithélium cornéen paraît soulevé, épaissi, comme macéré , mais quand ils sont anciens , ils finissent par s’organiser et résistent alors opiniâtrement aux moyens ordinaires qu’on leur oppose; dans ces cas la cornée a pris un reflet nacré, une apparence albugineuse, qui donnent au pronostic une excessive gravité.

2° Développements vasculaires. — Chez les individus dyscrasiques, chez ceux qui sont sujets à des désordres de la circulation abdominale, la congestion habituelle des yeux se traduit par la présence de vaisseaux connus sous le nom de vaisseaux veineux ou abdominaux et qui se reconnaissent par leur origine dans les profondeurs du sillon oculo-palpébral, parleur couleur d’un rouge brunâtre et leur direction vers la cornée où ils aboutissent par des extrémités fines, bifurquées, tandis qu’à leur naissance ils sont larges et flexueux. Quand survient chez ces individus une irritation locale vers les organes oculaires, la con-

gestion se transforme aisément en inflammation. On voit alors les vaisseaux que nous venons de décrire s’engorger et s’étendre vers la cornée; d’autres se joignent à eux, la sclérotique ne tarde pas à s’en couvrir complètement, et alors la cornée en est peu à peu envahie. Les extrémités déliées et très ténues de ces vaisseaux franchissent l’union de la cornée avec la sclérotique; elles s’avancent de plus en plus, et quelquefois on les voit s’aboucher avec ceux qui proviennent du point diamétralement opposé. D’abord isolés ou peu nombreux, ils finissent par couvrir toute la cornée d’une sorte de feutrage dans lequel il n’est plus guère possible de les distinguer les uns des autres. Ces vaisseaux sont en partie veineux, en partie artériels, et rampent immédiatement sous l’épithélium conjonctival.

Les choses ne se passent pas de la même façon dans le pannus déterminé par l’irritation locale du globe de l’œil. Ici le premier phénomène qui se manifeste est le dépolissage, si je puis m’exprimer ainsi, de la cornée. Un point de celle-ci devient mat, terne, nuageux , et pendant un temps souvent assez long on n’observe rien autre, si ce n’est l’injection de la conjonctive scléroticale. Au bout d’un certain temps, entre le nuage et les vaisseaux de cette dernière, on voit se former une traînée lactescente, d’abord imperceptible, si ce n’est à la loupe ; dans cette traînée on aperçoit, en s’aidant de la lentille, de minces filets rougeâtres, marchant parallèlement entr’eux et se dirigeant vers l’opacité; ce sont les premiers développements vasculaires qui apparaissent, et qui s’anastomosent avec les vaisseaux profonds. Plus tard on voit d’autres vaisseaux plus larges, partant des points de la conjonctive de la sclérotique les plus rapprochés du nuage, marcher vers les parties opacifiées et couvrir petit à petit toute la surface de la cornée transparente. Quand l’affection est arrivée à un haut degré, les ramifications vasculaires constituent une trame serrée qui masque totalement le champ de la vision. Les

branches vasculaires qui sont les plus apparentes, les plus larges, les plus superficielles, appartiennent à la circulation veineuse, elles se sont développées les dernières et on les voit ramper sous l’épithélium, comme si rien ne les recouvrait. Mais quand on examine avec plus d’attention, surtout quand la transparence de la cornée n’est pas encore entièrement abolie, on découvre plus profondément d’autres vaisseaux plus ténus, plus rouges et dirigés parallèlement vers la pupille: ce sont des vaisseaux artériels, afférents.

Quand, dans le pannus déterminé par la présence de granulations palpébrales, celles-ci n’existent qu’à la paupière supérieure, le segment correspondant de la cornée se vascularisé seul et se recouvre même quelquefois de granulations; les vaisseaux dans ces conditions s’arrêtent suivant une ligne qui couperait la cornée dans la direction de son diamètre transversal. Quand il existe des granulations aux deux paupières, le pannus se développe parfois sur toute la cornée, l’irritation exerce son action sur les deux segments à la fois et la trame panniforme les couvre1, en ne laissant quelquefois entr’eux qu’une ligne saine, celle qui correspond à la séparation des paupières. Il faut, pour que cela arrive, que des granulations existent sur la partie tarsienne de la paupière. Quand elles ne résident qu’à leur place habituelle, le cul-de-sac conjonctival, elles ne frottent pas sur la cornée et partant ne l’irritent pas, circonstance qui vient appuyer admirablement l’explication donnée dès longtemps par Sichel.

Quand l’inflammation du corps ciliaire a été la cause déterminante du pannus, « on aperçoit, » ditdeHassner, « à la partie de la périphérie de la cornée, correspondant à la partie enflammée du corps ciliaire, une injection serrée de vaisseaux très ténus. Ces vaisseaux sont couchés parallèlement ; ils sont d’un rouge clair, et coupés vers le centre de la cornée. Le développement de ce pannus est précédé d’un obscurcissement à la face posté-

rieure de celle-ci. Il a ordinairement la forme d’une demi-lune à concavité tournée vers le centre de la cornée ; le reste de sa surface, dans une forte cyclite, n’a ordinairement pas de vascularisation, mais une légère inliltration ne manque jamais. Dans un seul cas le pannus s’était étendu peu à peu sur toute la cornée, qui apparaissait alors comme couverte d’un voile rouge par suite de la forte injection des vaisseaux. Cette forme de pannus pourrait bien être celle que l’on trouve décrite en maint endroit sous le nom de pannus rhumaticus. »

Les deux produits que nous venons d’examiner, sont indispensables à la constitution du pannus. On remarque qu’ils sont en général en raison inverse l’un de l’autre; les exsudations dominent primitivement dans le pannus traumatique, les vaisseaux dans le pannus constitutionnel.

Ce n’est pas à dire pourtant que ces deux éléments doivent persister pendant tout le temps que dure la maladie. Quelquefois les exsudations sont résorbées et les vaisseaux restent seuls. D’autres fois les vaisseaux s’oblitèrent , leurs parois s’effacent peu à peu et cessent pour ainsi dire d’être apercevables ; les exsudations dans ces cas constituent toute la maladie, qui alors prend une extrême ténacité. Il peut donc y avoir des pannus sans vaisseaux, non que ceux-ci n’aient point existé, mais parce qu’ils ont disparu.

Indépendamment de ces deux symptômes principaux, il vient s’y en ajouter d’autres, qui sont : les altérations de la faculté visuelle, et la déformation de la cornée.

3 0 Altérations de la faculté visuelle. — Elles dépendent de l’obstacle mécanique apporté au passage des rayons lumineux par la trame cellulo-vasculaire apposée au devant de la cornée, ou de l’irritation de la rétine. Les premières sont naturellement en rapport avec l’épaisseur et l’étendue du voile accidentel qui constitue l’obstacle. Les autres varient d’après la vivacité de la réaction

qui l’accompagne, et se traduisent par la douleur, la photophobie et le larmoiement, symptômes dépendant la plupart du temps de l’irritation des membranes de l’œil entretenue par les causes mêmes qui ont présidé au développement du pannus, et proportionnés à cette dernière. Remarquons que cette irritation chronique, qui ne manque que dans des cas très exceptionnels , est entretenue par la maladie elle-même; le frottementdes paupières, dont on connaît l’exquise sensibilité, se réveillant au contact du corps étranger le plus menu ou d’un simple vaisseau engorgé, ce frottement continuel sur les produits souvent considérables qui se sont déposés sur la cornée, tourmente incessamment les conjonctives et y entretient une irritabilité qui réagit sur toutes les membranes de l’œil au point de rendre insupportable l’action de la lumière. Aussi voit-on la plupart des malades rechercher l'obscurité, cacher leurs yeux derrière des lunettes à verres colorés et, quand ils essaient de les ouvrir, des larmes s’en écouler en abondance, et la douleur qu’ils éprouvent leur faire regagner promptement les coins obscurs où ils abritent leur triste infirmité.

4° Déformation de la cornée. — Dans le pannus avancé et considérable, la cornée semble propulsée en avant, ce qui est attribué par la plupart des auteurs à une disproportion entre la sécrétion et l’absorption de l’humeur aqueuse, d’où la sensation de pression et de plénitude qu’accusent parfois les malades. Mais, outre que cette hypercrinie n’est point démontrée, nous n’avons pas besoin d’y avoir recours pour expliquer les modifications que la forme de la cornée peut subir. L’épaississement partiel ou total de la conjonctive cornéenne par les exsudations et les vaisseaux innombrables qui la parcourent, rendent suffisamment compte de ce phénomène. On pourrait y ajouter le ramollissement total de la cornée et parfois les ulcérations qui peuvent compliquer le pannus et qui, diminuant la puissance de résis-

tance cle cette membrane à l’action des muscles oculaires, lui permettraient de se porter en avant et de prendre même la forme conique, en vertu des mêmes lois qui président, dans d’autres conditions, à la formation de la conicité de la cornée.

Pour dépeindre d’un seul trait les symptômes objectifs du pannus confirmé, il ne nous reste plus qu’à rassembler les éléments que nous venons d’étudier. L’aspect de l’œil panneux est profondément modifié; le malade l’ouvre difficilement et supporte péniblement l’impression de la lumière; des larmes s’écoulent en abondance. La cornée ne se laisse plus délimiter, elle semble le plus souvent propulsée en avant; son reflet s’est effacé ; on ne peut plus voir, à travers son tissu obscurci, la pupille ni l’iris. Elle est d’une couleur qui varie, depuis le gris jaunâtre jusqu’au rouge le plus ardent; des taches lactescentes de grandeur et d’épaisseur variables se partagent sa surface; en même temps des vaisseaux de toute grandeur, les uns flexueux, les autres droits, s’anastomosant entre eux, forment au devant de l’œil, tant sur la cornée que sur la sclérotique, une sorte de réseau à mailles serrées, remplies le plus souvent de la matière des exsudations. Tout cela semble former une membrane nouvelle, opaque et éminemment vasculaire, dont les différents degrés d’épaisseur, d’étendue, de vascularité, constituent aussi les degrés du pannus lui-même. Enfin l’extrême sensibilité des yeux qui porte les malades à fuir l’action du jour, les flots de larmes qui s’écoulent chaque fois qu’ils essaient d’en braver l’éclat, la démarche qu’ils affectent et qui se reconnaît à l’indécision du pas et à l’inclinaison de la tête vers la terre, le développement lent et chronique de ces désordres, tout cela constitue un ensemble symptomatique qui ne permet point la confusion ou l’erreur.