AU POINT DE VUE DES THÉORIES DE LA SEPTICÉMIB

La question dont nous allons nous occuper dans ce chapitre a été l’objet des discussions les plus vives entre les savants de notre époque. C’est un terrain difficile, sur lequel nous ne nous engageons qu’avec crainte et défiance. Donner une idée des principales théories admises par les maîtres de notre époque, montrer comment la méthode listérienne peut s’appliquer à chacune, telle est la tâche que nous nous imposons. Nous nous efforcerons de rester dans ce cadre, et nous ne pensons pas qu’on puisse nous reprocher de ne pas embrasser une théorie, alors que- la méthode que nous étudions peut s’appliquer à toutes.

et que nous jugeons sa valeur en basant surtout notre appréciation sur les résultats pratiques qu’elle a déjà donnés et continue à donner tous les jours.

Dans la séance de la Société chirurgie du 15 juillet 1875, après avoir lu un travail adressé par Saxtorf, M. Verneuil s’exprimait à peu près en ces termes : « Toutes les lésions traumatiques tendent naturellement vers la guérison ; si cette dernière est empêchée ou retardée, cela peut tenir, soit à la constitution du sujet, soit au milieu dans lequel il est placé, ou bien encore à la nature môme de la plaie. De toutes les causes d’insuccès, les deux premières méritent certainement d’attirer l’attention ; mais c’est la dernière surtout qui doit être la préoccupation constante du chirurgien ; c’est elle qui constitue le principal danger,

puisque c’est par elle que le poison peut s’introduire dans l’économie.»

M. Verpeuil croit donc que la cause principale des complications qui empêchent ou retardent la guérison des plaies est due à l’absorption, par la plaie, d’un poison. Cette théorie est partagée par un grand nombre de savants ; mais tous ne sont pas d’accord lorsqu’il faut expliquer la nature de ce poison, sa provenance et son mode d’action.

Pour M. Verneuil, ce poison est unique, et peut à lui seul produire, suivant les cas, la fièvre traumatique, l’infection purulente, l'infection putride, etc. . . . Le principe infectieux, cause de tous ces désordres, serait le virus traumatique ( sepsine ), principe actif de toutes les matières putrides, isolé par Bergman.

Le virus traumatique est admis par Gosselin, Sédillot, Otto Weber, Billroth, Virchow.

PourM. Chauffard, l’unité, au lieu d’être dans le poison, serait dans l’organisme. « Accepter, dit-il, un seul poison comme source de tous les accidents dits septicémiques, c’est renoncera l’idée de spécificité, si manifestement démontrée pour les maladies virulentes (1). »

La complication qui apparaît la première à la suite des opérations

(1) L’infection purulente à l’Académie de médecine , par Henri Rendu ( Archives générales de médecine , novembre 1871 ).

chirurgicales est celle qui divise le plus les savants. Les partisans de l’unité d’origine des fièvres infectieuses la considèrent comme le premier degré d’un empoisonnement dont l’infection purulente, la fièvre putride, ne seraient que des degrés plus avancés. M. Chauffard défend les théories anciennes, et, pour lui, la fièvre traumatique n’est qu’une simple réaction de l’organisme, souvent bornée à l’état local, et variable suivant le tempérament de l'individu, qui est plus ou moins impressionnable.

M. Gosselin appelle la fièvre traumatique la septicémie des premiers jours, par opposition à l’infection purulente, qui arrive plus tard. Le poison, pour lui, serait formé surtout par la décomposition, au contact de l’air, de la graisse médullaire mélangée à la sérosité, aux caillots et aux exsudais de la plaie. Ce chirurgien admet trois variétés, et n’ose pas affirmer l’infection dans les cas les plus légers.

Pour Pidoux, que la fièvre traumatique soit bénigne ou grave, elle est une pyrexie, une irritation de tout l’appareil circulatoire sous l’influence d’un principe que l’on peut comparer à un ferment, à une semence. Si ce levain n’est pas malsain, la fièvre est simplement inflammatoire ; s’il est malsain, il y a infection. Il y aurait donc pour M. Pidoux deux principes distincts, dont l’action perturbatrice serait différente .

Enfin, pour M. Rochard (1), il ne saurait y avoir d’assimilation entre la fièvre traumatique, qui, pour lui, n’est qu’un mouvement réactionnel franc et légitime de l’organisme contre une violence antérieure, et l’inlection purulente, véritable empoisonnement opéré par la plaie.

M. Chauffard reconnaît que l’érysipèle et la lymphangite, survenant dans le voisinage des plaies, ne sont pas de simples inflammations ; il croit à une intoxication ; mais, de là à admettre un virus unique, il y a loin.

Enfin pour Klebs, toute suppuration, quelle qu’elle soit, serait une maladie des plaies produite parle microsporon seplicum.

]) Rochard, Histoire de la chirurgie française au XIXe siècle. *

Pour Lister, la suppuration serait un accident et. non un phénomène nécessaire à la réparation. Trois sortes d’influences viendraient lui donner naissance : l’excès de tension dans les tissus, l’irritation causée par des corps étrangers et des substances caustiques, enfin les germes de l’air, qui, en contact avec les tissus et les liquides de l’organisme, produiraient la putréfaction et la suppuration.

Lister compare le processus de réparation d’un traumatisme souscutané, à l’abri de l’air, avec ce qui se passe dans les plaies à ciel ouvert. Dans le premier cas, le retour vers l’état normal s’accomplit sans suppuration . Le chirurgien d’Edimbourg cherche, par son atmosphère antiseptique, à mettre les plaies qui intéressent la peau dans les mêmes conditions que les plaies sous-cutanées. Les germes de l’air sont, pour lui, la cause principale des insuccès et le pivot de sa théorie. «Le chirurgien, dit-il dans son langage imagé, doit voir les germes dans l’atmosphère comme nous voyons tous les oiseaux dans le ciel. »

L’excès de tension accompagne toujours les inflammations qui mènent à la suppuration. Un foyer de suppuration, s’il est considérable et abandonné à lui-même, se propage jusqu’à ce que le pus ait pu se faire jour au dehors.

Toute plaie pansée avec des substances irritantes suppure.

Enfin les corps étrangers se comportent de deux façons, suivant qu’ils sont ou ne sont pas aseptiques. S’ils sont inertes, préparés antiseptiquement, ils pourront être facilement tolérés et ne pas entraver le travail de réparation qui se produit autour d’eux. 11 n’en sera pas^de même s’ils n’ont pas été dépouillés des germes qui se trouvent à leur surface ; car à l’action irritan te causée par leur présence viendraient s’ajouter les modifications que feraient subir les germes aux produits exsudés.

Les germes de l’air ne se contenteraient pas de déterminer la formation de la suppuration, ils en provoqueraient la putréfaction, qui, pour Lister, est la cause de la pyohémie, de la fièvre putride, etc. Le chirurgien d’Edimbourg et le promoteur de sa méthode en France, M. Lucas Championnière, ne croient pas que la fièvre traumatique soit due à l’intoxication par des matières putrides. Se basant sur ce fait que,

dans la méthode listèrienne, les plaies sont complètement aseptiques, et qu’on observe toujours un peu de fièvre traumatique, ils la considèrent comme résultant d’une irritation locale retentissant plus ou moins Sür l’économie.

Nous avons vu que la fièvre traumatique, pour un grand nombre; l’infection purulente, la fièvre putride, etc., pour presque tous, étaient la conséquence d’une intoxication de l’organisme par un même ou divers poisons. Voyons maintenant d’où viennent les principes toxiques.

Les expériences do Billroth, d’Otto Weber, de Virchow, etc., ont démontré que l’infection ôtait due à l’absorption de matières putrides.

Il est parfaitement établi que la putréfaction n’est qu’une fermentation. Deux conditions sont nécessaires à toute fermentation : il faut d’abord un ferment, puis un milieu convenable. Changer l’une ou l’autre de ces conditions, c’est rendre la fermentation impossible. D’où vient le ferment, dans le mode spécial de fermentation qui nous occupe? D'après M. Pasteur, il viendrait des gerfnes qui sont contenus en grand nombre dans l’air. D’après MM. Bèchamp et Estor, le rôle des germes de l’air serait presque insignifiant; le rôle de ferment serait joué par les microzymas du blessé, qui, par suite d’une modification dans le milieu qui les baigne, au lieu d’évoluer en cellules, donneraient naissance à un autre produit, la bactérie.

Dans une fermentation putride établie, on rencontre trois ordres de produits : de petits êtres organisés, les bactéries, un produit liquide, un produit gazeux. De ces trois produits, quel est celui qui joue le rôle de poison? Les savants, divisés sur la nature et la provenance du ferment, le sont encore sur cette question.

Pour Bonnet (de Lyon), le soufre contenu dans le pus aurait formé de l’hydrogène sulfuré et du sulfhydrate d’ammoniaque, très-délétères.

Onimus veut que ce soit la partie liquide qui contienne le poison. Il a isolé, à l’aide du papier à dialyse, lesvibrioniens contenus dans du sang corrompu et il a vu l’inoculation de ces derniers rester négative, tandis que le sang qui leur avait donné naissance produisait des effets mortels.

Les vibrionions ne suffisent pas à l’inoculation, disent MM. Leplat et Jaillard, si4le sang qui les contient ne renferme pas aussi des agents

virulents. Us croient, avec M. Onimus et Billroth, que ces vibrioniens, se développant dans des milieux putréfiés, fixeraient le poison et en deviendraient les simples propagateurs.

Pour Coze et Feltz, l’organisme vivant est en quelqu° sorte un appareil multiplicateur de la virulence. Les bactéridies septicémiques ont un pouvoir virulent immense.

Selon M. Pasteur, la bactérie produirait par fermentation le poison septique ; tandis que, selon M. Collin, ces organismes inférieurs, se développant facilement dans les liquides septiques, leur rôle dans la décomposition putride serait de vivre de ses produits, qui leur offrent des conditions d’existence. Ils seraient plutôt les bénéficiaires que les acteurs de la putréfaction.

Après avoir émis les opinions diverses qui attribuent aux différents produits de la fermentation putride le rôle actif dans l’intoxication septicémique, voyons comment agit, la méthode listérienne pour empêcher l’infection ?

Demarquay (Académie des sciences, janvier 1875) a donné le résultat de ses expériences instituées pour étudier le degré de résistance que présentent les vibrioniens aux divers agents dits antiseptiques. Il a expérimenté, sur des substances albuminoïdes contenant des bactéries : l’alcool, l’acide phénique, la teinture d’eucalyptus, le baume du Pérou, le tannin, l’aloès, etc.; toutes ces substances sont restées sans effets. Jamais le mouvement, ni la genèse rapide des vibrioniens, qu’il se proposait de détruire, n’ont été modifiés. Seules, les substances alcalines et caustiques ont détruit les vibrioniens, mais c: détruisant aussi les milieux albumineux.

D’après ces expériences, les pansements antiseptiques seraient inutiles, les substances employées restant sans influence sur la bactérie, agent virulent ou propagateur de là virulence.

Mais c’est ici que se montre la supériorité de la méthode de M. Lister sur les autres pansements antiseptiques. Le chirurgien d’Edimbourg, en effet, se propose, non de détruire la bactérie dans la plaie, mais de la prévenir; non d’arrêter, mais d’empêcher le début d’une fermentation qui, une fois développée, pourra être ralentie par certains agents,

mais non complètement enrayée ; car, « ou les doses employées seront insuffisantes pour tuer les ferments malades, ou elles engloberont comme dans un filet tous les microzymas révoltés de l’organisme, qui cesse alors d’être de la matière organisée vivante. Pour empêcher la fermentation qui produit la maladie, on arrêterait du même coup la fermentation qui produit la vie (l). »

Le point important de la méthode listôrienne est que la plaie soit constamment environnée d’une atmosphère phôniquée. On n’a qu’à se rappeler les détails minutieux que nous avons indiqués à la Pratique du 'pansement, [our comprendre l’importance que M. Lister attache à ne pas laisser un seul instant la plaie exposée aux causes perturbatrices qui pourraient entraver sa marche naturelle vers la guérison. Aussi les pulvérisations phôniquée?, contre lesquelles s’est élevé Demarquay, sous le prétexte frivole qu’elles occasionnaient un picotement aux mains du chirurgien, sont- elle s- un des points les plus importants de la méthode.

En dehors de ses avantages pratiques, que nous apprécierons plus loin, la pulvérisation phôniquée, pratiquée dès le début de l’opération — au moment où des cellules vont être déchirées, au moment où des granulations moléculaires, des microzymas, vont se trouver dans des conditions de milieu spéciales, capables de déterminer leur évolution y pathologique, où une plaie fraîchement faite jouit au plus haut degré' de propriétés absorbantes, — quelque théorie que l’on admette, devra être reconnue d’une grande utilité.

Nous n’avons pas la prétention d’attribuer à l’acide phénique seul des propriétés antifermentescibles ; c’est à son modo d’emploi en pulvérisation que nous faisons allusion en ce moment. Plus tard, lorsqu’il faudra surveiller la marche de la plaie, les pulvérisations phéniquées permettront au chirurgien de l’examiner impunément. Il n’aura pas à craindre que les parties mortifiées, les caillots sanguins qui pouvaient siéger entre les lèvres de la plaie ou à sa surface, subissent à l’air un

(1) Des Substances antiputrides et anlifermenliscides, par Gubler et Bordier [Bulletin général de thérapeutique, 1873, vol. 84 ).

commencement de putréfaction, qui se continuerait ensuite plus ou' moins rapidement, malgré le pansement.

Les irrigations phéniquées ont un double avantage ; elles agissent chimiquement et mécaniquement : chimiquement, elles ont une action assez énergique, mais qui dure peu, grâce à ce que l’eau retient faiblement l’acide phènique ; mécaniquement, en ce qu’elles détachent les parties sphacélées, entraînent les caillots, la sérosité, etc., dont la présence constitue un danger imminent.

Le protective garantit la plaie contre l’antiseptique lui-même. L’acide phènique, dégagé peu à peu par l 'antiseptie gauze , doit former une atmosphère autour de la plaie. L’atmosphère phéniquée défend la plaie des germes de l’air, 1 e protective défend la plaie contre l’irritation que produirait sur elle l’action trop longtemps prolongée de l’acide phéniquée.

Le mackintosh ne sert qu’à isoler le pansement et à retenir autour de la plaie l’atmosphère phéniquée, qu’il emprisonne.

Nous bornons là nos considérations théoriques, qui nous entraîneraient trop loin, et nous nous résumons en disant que ce qui fait la valeur des pansements de Lister, c’est qu’il prévient toute fermentation putride, et que son action antiseptique peut s’expliquer autant par la théorie des microzymas que par celle des germes de l’air, qui ont été la préoccupation constante de M. Lister.