EXAMEN DES OBJECTIONS

Dans une note adressée à l’Académie des sciences dans le mois d’août 1874, Demarquay rendait compte de huit opérations qu’il avait pratiquées en suivant la méthode de M. Lister. Cette note résume le plus grand nombre des objections qui ont été faites à la méthode qui nous

occupe. Nous allons donner un résumé de la communication de Demarquay, puis nous examinerons ses objections.

Demarquay s’est servi d’un nuage phèniqué à 2 pour 100. L’atmosphère phéniquée, dit-il, est désagréable à respirer pour le chirugien et pour les aides. Les mains, recevant sans cesse l’eau phéniquée pulvérisée, s’engourdissent et deviennent le siège d’un picotement incommode qui peut durer jusqu’à vingt-quatre heures. L’eau phéniquée pulvérisée, tombant constamment sur la plaie, favorise l’écoulement sanguin et ne permet pas d’en apprécier la quantité. L’arrêt des hémorrhagies est rendu plus difficile.

Demarquay a pratiqué : quatre ablations de tumeur du sein compliquées de ganglions axillaires, deux castrations, une ablation d’un volumineux chondrome de la région parotidienne, une ablation d’une tumeur fibro-plastique de la paroi abdominale, et il a observé les complications suivantes :

1* Quatre hémorragies veineuses le jour même de l’opération;

2° Uns hémorrhagie 'artérielle secondaire arrivée au huitième jour ;

3° Une infection purulente terminée par la mort.

Le pus était séreux, abondant, mais contenant peu de globules purulents. Enfin Demarquay a toujours trouvé des vibrioniens ; mais il ajoute que le développement des vibrioniens n’e$t pas propre seulement au mode de pansement de Lister, mais encore à tous ceux qu’il a concurremment employés (alcool, teinture d’eucalyptus, glycérine, etc.); néanmoins ses plaies ont guéri.

Demarquay conclut que les modes opératoires ou de pansement employés dans les hôpitaux sont impuissants à prévenir ou à arrêter le développement des vibrioniens ; que la présence d’un certain nombre de protozoaires dans les plaies bien soignées ne nuit nullement à la guérison de celles-ci.

Des vibrioniens ont été également trouvés dans le pus des plaies soumises au pansement ouaté d’Alph. Guérin; ce qui fait dire à M. Gosselin qu’il faut croire qu’en dehors de ces êtres organisés il existe, également dans l’air, des principes nuisibles qui sont écartés par l’occlusion

plus ou moins complète résultant de l’application du pansement ouaté (1).

Nous ne nous arrêterons pas aux considérations théoriques que pourrait inspirer la présence des vibrionions dans les plaies abritées par le coton. Et, si l’on veut attribuer h ce dernier le pouvoir de barrer lepassageaux principes nuisibles, tandis qu’il laisserait passer lesinûniment petits, dont la présence, pourvu qu’ils ne scient pas trop nombreux, serait sans danger pour la plaie, nous croyons que l’atmosphère phéniquée sera pour tous ces agents délétères une barrière plus infranchissable que le coton.

Demarquay a constaté, sous le champ du microscope, la présence des bactéries, mais il n’a pas expérimenté leur activité nuisible. Le microscope, qui nous donne des indications précises sur la forme et la structure des infiniment petits, ne peut rien nous apprendre sur leur propriété plus ou moins toxique. Pour vider la question, il aurait fallu inoculer à des animaux cos bactéries et voir si elles produiraient les troubles caractéristiques de l’infection, et nous no savons pas que l’expérience en ait ôté faite.

Du reste, no pourrait-on pas tirer du fait de la présence de bactéries, mentionnée par M. Demarquay chez ses opérés, une preuve de plus qu’il ne suivait pas exactement les prescriptions du promoteur de la méthode. M. Clément Darutz(2), membre de la Société médicale d’Edimbourg, a souvent eu l’occasion de s’assurer que le pus provenant des plaies soumises à la méthode antiseptique ne contenait pas de vibrions. Scs examens ont été répétés plusieurs fois avec les microscopes que M. Lister met à la disposition de ses visiteurs. M. Lister déclare lui-même que les plaies de ses opérés ne montrent aucun signe de la présence de bactérics ou de vibrions.

M. Demarquay s’est servi, pour ses pulvérisations,. d’une solution à 2 p. 100 d’acide phénique, solution plus faible que celle que prescrit M. Lister.

(1) Bulletin général de thérapeutique. — Gosselin, du Pansement ouaté.

(2) Gazette hebdomadaire du 15 janvier 1875.

Le chirurgien d’Edimbourg insiste beaucoup, dans son article ( in Holmes1 s Surgery ), sur le soin qu’on doit prendre à suivre point par point sa méthode, qu’il vaut mieux, dit-il, ne pas employer du tout qu’à demi. Les doses de poison doivent être proportionnelles au degré de résistance des êtres que l’on veut détruire, et ce n’est pas à la légère que M. Lister a titré ses solutions, mais après do nombreuses expériences.

Il n’est pas étonnant que Demarquay observe un pus séreux et abondant chez ses opérés. Il renouvelle deux fois par jour le pansement, qui ne doit être changé, tout au plus, que toutes les vingt-quatre heures. Les lotions phéniquêes, trop longtemps prolongées ou trop souvent répétées, provoquent d’abondantes sérosités. M. Lister le dit dans sa note (in Ilolmes' s Surgery). Demarquay double donc les chances d’insuccès en soumettant la plaie à des pulvérisations et des lotions inutiles, et en l’exposant à l’absorption des germes si les pulvérisations sont mal faites.

Une objection plus sérieuse est celle que Demarquay adresse aux pulvérisations, de favoriser l’écoulement sanguin.

Si le tube d’émission du pulvérisateur est trop rapproché de la région sur laquelle on opère et si la solution est projetée sur la plaie en colonne serrée, le malade se plaint de picotements vifs, do cuisson brûlante, analoguesà ceux d’une cautérisation par un acide assez énergique. En même temps, les tissus réagissent d’une façon plus ou moins ac«. tivc ; des contractions fibrillaires énergiques se produisent sur les muscles du moignon, lesquels se rétractent ensuite d’une façon plus énergique que d’habitude dans le manchon tégumentaire. Sur les parois vasculaires, la contraction se produit aussi d’une façon plus ou moins marquée, toujours en rapport avec l’état do la tunique des vaisseaux. On comprend, en effet, que, si les éléments musculaires y ont été remplacés par des granulations graisseuses ou des particules calcaires, la contraction active n’y pourra plus exister aussi énergique, aussi rapide surtout que dans les vaisseaux dont la tunique moyenne est saine.

Sms l’influence de l’irritation produite sur les tissus du moignon par

la pulvérisation phéniquée, les vaisseaux se sont contractés et ne donnent pas de sang. Mais, quand surviendra la fatigue de leurs éléments musculaires, ne devons-nous pas craindre une hémorrhagie parles vaisseaux, qui, ne donnant pas de sang, ont passé inaperçus? C’est, en effet, ce qui arrive quelquefois. L’hémorrhagie se produit une heure après l’opération ou un peu plus tard. Si l’hémorrhagie n’est généralement pas assez abondante pour mettre directement le malade en danger, elle a pour* le moins le grave inconvénient de le débiliter, d’obliger le chirurgien à défaire le pansement, à enlever les sutures qui ont pu être faites, ce qui compromet gravement la réunion par première intention.

Le chirurgien devra être doublement attentif, s’il pratique l’hémostase préalable selon la méthode d’Esmarch.

Celle-ci, comme on le sait, favorise beaucoup les hémorrhagies consécutives.

On obviera à ces inconvénients en recherchant et obturant le moindre rameau vasculaire. Il vaut mieux être prodigue qu’avare des moyens hémostatiques, qui sont sans inconvénient pour la plaie, si l’onmet à profit les progrès récents qu’ont fait faire à cette partie de la pratique chirurgicale, Lister, par l’emploi du cai^w#;Tillaux,par la vulgarisation de la torsion artérielle. Cette dernière méthode a sur la ligature ordinaire l’immense avantage de ne pas laisser dans la plaie un corps étranger, qui ne pourrait s’éliminer qu’au prix d’une suppuration plus ou moins longue.

L’objection faite aux pulvérisations, d’engourdir les mains du chirurgien et de déterminer un picotement qui peut durer jusqu’à vingt-quatre heures, n’est pas sérieuse. Quant à nous, nous avons vu MM. Letiévant et Fochier faire de nombreuses et de longues opérations les mains plongées dans le nuage, et nous n’avons jamais trouvé qu’ils eussent les mains engourdies, nous ne les avons jamais entendus se plaindre de picotements incommodes.

La respiration du chirurgien ne saurait non plus être gênée, car le nuage ne doit pas s’élever de plus d’un pied à un pied et demi audessus de la partie opérée, dit M. Darutz.

Quant à la mauvaise odeur de l’acide phénique, nous avons vu plus haut qu’elfe est due, en grande partie, à l’état d’impureté dans lequel il nous est livré par le commerce.

On a encore reproché à l’agent antiseptique d’irriter les plaies et d en empêcher la cicatrisation.

Ceux qui reprochent au pansement de M. Lister d’irriter les plaies ne se sont pas rendu compte des idées théoriques qui ont. guidé l’auteur, ni du but pratique qu’il poursuit.

L’acide phénique de pulvérisation exerce surtout son action sur l’air qui environne la plaie. Les lotions phéniquées agissent avec une certaine énergie, mais de peu de durée, l’eau abandonnant rapidement l’acide phénique ; enfin, dans le pansement, l’antiseptique n’est pas en contact avec la plaie, mais en est séparé par le proteclive , qui lui en défend l’accès.

M. Verneuil a dit plusieurs fois, dans ses leçons cliniques, que nonseulement l’acide phénique n’irrite pas les plaies, mais qu’il agit sur elles comme un analgésique ; que les malades n’accusent de douleur ni pendant, ni après le pansement.

Quant au reproche d’empêcher la cicatrisation des plaies, il ne saurait être adressé à la méthode antiseptique. On n’a qu’à consulter les diverses statistiques, et entre autres celle des opérations pratiquées à Halle et à Leipzig (Gazette hebdomadaire du 1er juin 1876), et l’on trouvera qu’avec la méthode de M. Lister les réunions immédiates réussissent très-souvent; que des amputés de cuisse n’ont mis que 61 jours pour être guéris; 6 amputés de jambe, 47 jours ; 7 amputés de bras ont été guéris en 28 jours; tandis qu’avec les pansements ordinaires, la durée moyenne du traitement pour les amputés de cuisse était de 118 jours, de 87 jours pour les amputés de jambe, de 57 jours pour les amputés de bras, etc. . . . Ces chiffres parlent assez par eux-mêmes, et nouscroyons pouvoir nous dispenser de toute réflexion. On a encore objecté la durée du pansement et son prix élevé.

(1) Bulletin général de thérapeutique du 30 mars 1876 : du Pansement antiseptique de Lister, par le docteur Henri Petit.

Nous avons assisté bien des fois au renouvellement des pansements; il ne dure pas plus de cinq à six minutes, lorsqu’il n’y a pas d’accidents. M. Vcrneuil a compté au plus huit minutes pour un pansement complet d’amputation de jambe au tiers supérieur. Du reste, on ne renouvelle pas le pansement tous les jours, et il n’est pas indispensable qu’il soit fait par le chirurgien lui-même, attendu qu’il demande moins d’habileté que d’attention. Quant à son prix, il n’est pas plus élevé que celui de bien d’autres pansements en vogue; lorsqu’il s’agit de guérir des opérés, la question de prix des moyens à employer ne doit être que tout à fait secondaire. D’ailleurs, la guérison étant beaucoup plus rapide, le séjour du malade à l’hôpital sera de beaucoup moins long et les frais généraux diminués d’autant.

- On a beaucoup parlé d’empoisonnement par l’acide phénique. Les Allemands, surtout, s’en sont vivement alarmés, «Volkmann (1) a rapporté un cas dans lequel, après l’amputation du pénis et l’ablation de plusieurs ganglions inguinaux malades, l’application d’une solution pheniquée à 3 pour 100 sur les plaies fut suivie de prostration, de refroidissement de la peau, de vomissements et d’un aspect goudronneux de l’urine. »

Pour répondre à cette objection, nous répéterons ce que nous avons dit souvent, que l’acide phénique doit former une atmosphère autour de la plaie, dont il est séparé par le protective ; que l’antiseptique n’est en contact avec elle qu’au moment de l’opération et du renouvellement du pansement.

M. Lister, M. Lucas Championnière, les chirurgiens de Lyon, n’ont jamais observé, à la suite des pansements antiseptiques, ce que les Allemands ont appelé le carbolisme aigu.

On a, enfin, reproché aux pulvérisations de déterminer, par suite de ' leur évaporation rapide, un refroidissement notable, lorsqu’elles arrivent trop raréfiôesà la surface des tissus. A cela nous répondrons que ce refroidissement est sans danger sur la surface limitée sur laquelle il se produit, et que, du reste, il serait facile d’obvier à cet inconvénient en employant des solutions à la température de 30 à 40 degrés.