CHAPITRE I

Avantages et inconvénients du Pansement ouaté

Nous venons de voir la part prise par le pansement ouaté et les idées qui y étaient attachées, dans le développement et l’épanouissement de la chirurgie moderne. Il nous paraît donc juste et indispensable de signaler les qualités qui lui ont servi de passeport à travers les fluctuations et les remaniements quotidiens d’une époque enfiévrée à la recherche du mieux.

Le but d’un pansement est multiple, mais il peut se résumer en ceci : obtenir la réunion la plus prompte, la guérison la plus rapide. La clinique se charge de nous apprendre que, la vitalité complète des tissus, l’affrontement parfait, facile, uniforme des surfaces divisées, l'absence de corps étrangers, l’immobilité la plus complète ct la plus absolue, l'éloignement dans la mesure du possible des causes d’irritation physique, chimique ou septique, sont les conditions capitales, mais suffisantes pour arriver à ce résultat. Nous n’avons pas besoin d’insister

he = pour faire ressortir que tout se trouve réalisé sous le pansement ouaté.

Le premier fait qui frappe chez un malade auquel on vient de poser son appareil, c’est l’absence totale de douleur spontanée et provoquée, quelque sensible que soit le sujet. On a beau lui imprimer des chocs, violents même, rien n’y fait, le blessé n’en a pas conscience. Alphonse Guérin, aux débuts, plus d’une fois asséna des coups de poing pour montrer la tolérance de la plaie, au grand étonnement des assistants et des malades.

Un amputé de la cuisse, ne sachant qu’imparfaitement se servir de ses béquilles, glisse et tombe sur son moignon. Assis sur le siége, il rit de sa chute et retombe plusieurs fois en essayant de se relever sans le secours d’aucun aide. On lui demanda si son moignon n’avait pas été désagréablement surpris par le choc, il répondit qu'il ne savait pas, mais que dans tous les cas, il n’avait rien senti.

La plaie, en effet, traitée avec respect et en sybarite, comme dit Hervey, manifeste son contentement en laissant le malade en paix.

De son côté, sa compagne ordinaire, la fièvre traumatique renonce à ses manifestations souvent bruyantes. Il est à remarquer, nous dit Conord (Thèse de Paris, 1873) que si la fièvre traumatique existe, elle est au moins atténuée, diminuée. Dans bien des cas, même d’opérations graves (amputations, résections, fractures, plaies articulaires), la fièvre est à ce point légère qu’on à pu dire de certains blessés qu'ils étaient guéris sans fièvre traumatique.

Vous voyez, n’est-ce pas, les conséquences et les béné-

fices que le malade en retire? Ne souffrant pas, n’ayant pas de fièvre, ne craignant pas les chocs, il se rassérène, reprend son calme, redevient souriant, mange avec appé tit, se promène et peut même immédiatement vaquer à ses occupations. Témoin ce malade, cité par Hervey, qui ayant une plaie intéressant le tissu spongieux du premier -métacarpien dans une étendue de plusieurs centimètres, sort dès le soir même de son entrée à l’hôpital et reprend le lendemain ses travaux d’ouvrier constructeur dans une usine où il gagnait sa vie et celle des siens.

Ces bons résultats, Gosselin les attribuait exclusive-ment à la compression : celle-ci, disait-il, favorise la résorption primitive du sang épanché, s’oppose à l’effusion considérable d’une nouvelle quantité de ce liquide et res: treint l’afflux dans les capillaires, qui préparerait peutêtre une inflammation ultérieure intense.» — En outre, cette compression élastique, facilite la circulat'on à la manière des bas que l’on emploie pour aider le retour du sang vers le cœur chez les gens affectés de varices. (A. Guérin).

D’autres, au contraire, ont voulu voir dans l’occlusion, ‘ce qui constitue le caractère essentiel du pansement ouaté. C’est. à elle qu’il devrait ses propriétés conservatrices. La couche épaisse d’ouate, si fortement tassée qu’elle soit, n'empêche pourtant pas l’air d'arriver à la surface des plaies, mais elle le tamise, le filtre et arrête au passage les germes organisés qu’il charrie. e

M. Riban, directeur du laboratoire de chimie à la Sor- ‘bonne, démontra que la diffusion des gaz justifie l'opinion de M. Alphonse Guérin qui avait soutenu que l’air peut pénétrer jusqu’à la plaie, à travers une couche épaisse de ouate:

LE MITOUARD. 4

ayant tassé de la ouate dans un long tube de verre à coup de marteau, il présente un gaz inflammable à une des extrémités du tube et une allumette enflammée à l’autre, le gaz prit feu. Pasteur répéta cette expérience devant l'Académie de Médecine.

En immobilisant les os et les tissus, appareil leur conserve leurs rapports normaux; il s’oppose à tout déplacement qui serait de nature à causer de la douleur ou àretarder la guérison. Par le repos 11 donne à la plaie la sécurité qui lui est nécessaire pour concentrer tous ses etforts vers la réparation et la cicatrisation la plus précoce.

Pansement rare, ii ne vient pas dans un moment inopportun retarder ou dévier le travail commencé ; il supprime les petites blessures secondaires dans le foyer traumatique. Aussi à la levée de la calotte formée par la dernière couche de ouate, voit-on, venant tant des parties molles que des extrémités osseuses, de gros bourgeons charnus, roses et vermeils.

Alphonse Guérin avait attaché une grande importance à la température constante des plaies recouvertes par la ouate Gcorges Martin (thèse de Paris 1873) a démontré depuis l'influence réelle d’une température douce, uniforme, sur la marche du processus réparateur. Le membre conserve la chaleur qui lui appartient; pas de déperdition de calorique, la ouate n’est-elle pas douée de très mauvaises propriétés de conductibilité. On sait que l’on a accusé les variations brusques et renouvellées de température, d’être une des causes puissantes et adjuvantes de production de tétanos, il n’est donc pas étonnant que cette complication devienne très rare sous l'appareil.

En résumé, dit Verneuil (Congrès Médical de France,

Ole Lyon 1872), il existe une modification particulière de la plaie que l’on peut traduire par ces quelques mots : « Accélération des phénomènes protecteurs, retard et peu de gravité des phénomènes généraux. »

Dans les cas de fractures, l’action du pansement ouaté s'étend encore plus loin; Broca fut un des premiers à faire ressortir qu’il désarme les muscles selon son heureuse et pittoresque expression. Son élève Mouton (thèse de Paris 1879) nons en donne l’explication : « Dans toute fracture, dit-il, il faut faire la réduction et celle-ci obtenue s'opposer aux déplacements. Or, la direction de la violence qui a causé la fracture et la disposition oblique du trait sont les causes prédisposantes des déplacements, la contraction musculaire en est la cause réellement efficiente. Plus parfaitement qu'aucun autre appareil, le pansement ouaté triomphe de ces deux obstacles. La compression élastique puissante que développe sur le membre la réaction énergique d’une couche épaisse et fortement serrée d’ouate diminue notablement le diamètre, mais en raison de Pincompressibilité presque absolue des liquides, le volume du membre ne change pas, et par conséquent ce qui est perdu en diamètre se trouve forcément restitué en longueur, il y a donc élongation du membre, réduction indirecte de la fracture. Mais cette compression, par cela qu’elle est énergique, a encore cette conséquence que les vaisseaux sont comprimés et l’afflux sanguin dans les muscles diminué, voire momentanément suspendu.

« Leur contractilité en est singulièrement affaiblie, ils sont désarmés, incapables désormais de répondre pleinement par une contraction normale à l’excitation permanente qu’entretient le point fracturé. »

Le pansement ouaté prévient l’érésypèle comme il s'oppose à la production de l'infection purulente. Nous en avons un exemple remarquable dans Ja belle observation de Verneuil. Chez un amputé du gros orteil, le pansement à l’ouate fut appliqué jusqu’à la partie moyenne de la jambe. Quelques jours après, un malaise subit, une légère sensibilité des ganglions inguinaux, une température de 40° firent diagnostiquer un érésypèle, rien n’apparaissait encore à la jambe. Le troisième jour, on vit la rougeur au-dessus du bord libre du bandage. On enleva celui-ci, la plaie présentait le meiïlleur aspect, les técuments du pied et de la moitié de la jambe recouverts par le coton étaient de couleur absolument normale. Pas n’est besoin de commentaires.

Eafin avec le pansement ouaté, il n’y a pas à redouter les érythèmes et les intoxications observés plus d’une fois sous des pansements à l’acide phénique, au sublimé etc. 51 même on saupoudre la plaie d’iodoforme, n’oublions pas que l’odeur en est masquée (F. Guyon). Les appareils deviennent superflus et inutiles, plus de gouttières, d’attelles, de coussins, etc., tout est remplacé par de la ouate et des bandes.

Mais si tels sont les avantages du pansement ouaté, il v’est pas indifférent de voir les objections et les reproches qui lui ont été adressés.

La plaie, a-t-on dit, estsoustraite, cachée aux yeux du chirurgien pendant trente ou quarante jours, et alors il est impossible de se rendre compte de la façon dont marche la partie traumatisée, et de prévoir les complications qui peuvent surgir. Ceci ne peut être invoqué que par des chirurgiens nerveux ou peu confiants dans la

méthode qu’ils emploient. Mais l'examen journalier de l’état général du blessé ne vient-il pas enlever les appréhensions ? si le malade ne souffre pas, ne présente n1. accélération du pouls, ni élévation de température, ni fièvre ; si les ganglions de la région correspondante ne sont pas engorgés, on doit être complètement rassuré et ne pas cèder à une curiosité dangereuse.

Les pessimistes se sont écriés, mais comment serezvous averti d'une hémorragie importante ? Ne sera-t-il pas déjà trop tard, et le malade n’aura-t-il pas été spolié d’une trop grande quantité de sang, quand celui-ci fera son apparition à l'extérieur du bandage. Craintes chimériques, plus théoriques que pratiques : En effet, si quelques gouttes de sang s’échappent de la plaie, elles s’infiltrent entre les fibrilles de la ouate qui représentent un véritable ensemble de drains perfectionnés, et viennent former la tache d’huile à l'extérieur du pansement. La couleur rouge vif, rutilante du sang, n’est même pas un signe d'écoulement récent et n'implique pas une action chirurgicale urgente, car, fait remarquable, le sang conserve ses caractères spéciaux, bien que la source en soit tarie, jusqu’au moment où les souillures extérieures vien nent en altérer la composition.

La mortification des lambeaux, le sphacele du membre blessé, auraient été observés dans quelques cas, mais si on analyse soigneusement ces observations, on voit que la gangrène tenait à une compression mal faite, à un corps étranger oblitérant un vaisseau important, ou encore à des troubles graves de l’innervation ; au diabète ou à une autre disposition morbide de a

Quant aux reproches de retard de cicatrisation, de con-

solidation, d'augmentation de la douleur, d’issue des os entre les lambeaux ou à travers les chairs, de lymphite, d’abcès, de décollements, de fusées purulentes, d’érythèmes, d’odeur nauséabonde et désagréable, de retard à la chute des fils à ligature, etc. Alphonse Guérin et ses élèves ont suffisamment démontré par des observations nombreuses que pareils accidents n’étaient le fait que de fautes commises ou de pansements défectueux.

Une objection plus grave, car elle était en contradiction flagrante avec la théorie, et qui fut colportée avec com plaisance, fut celle par laquelle on avança avoir trouvé des vibrions en grand nombre sous le pansement ouaté. En effet, sous des appareils non surveillés et faits dans des conditions négligées, il est bien certain que l’on trouve des vibrions, c’est ce qui arriva par exemple, à Gosselin, lors de l'examen de la Commission dont il faisait partie, et c’est aussi ce qui lui fit dire, que si le pansement était bon, ce n’était pas dù au filtrage de l’air, mais bien à l’occlusion et à la compression qui existent. Mais sous des appareils posés par Alphonse Guérin lui-même ou par ses élèves expérimentés, Pasteur, Gayon, Hayem n’en ont pas trouvé, et M. le professeur Renaut dit également « n’avoir rencontré dans le pus ainsi examiné, aucune trace d'organismes inférieurs, vivants ou morts ».

Par contre, le pansement de Lister, s’il faut en croire, Ranke, Demarquay, Bouloumié, Fischer, Schüter, Billroth, on aurait trouvé des microbes, et parmi eux se trouverait même le producteur de l’eczéma phéniqué (?).

Nous savons que le pansement ouaté étant au premier chef un pansement rate, on ne le renouvelle que tous les trente ou quarante jours, quand on ne tente pas la réunion

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par première intention. Celle-ci étant obtenue généralement au bout de six à sept jours, on peut après dix jours, enlever le pansement. Dans le cas contraire, voici les indications qui commandent la levée de Pappareil. Alphonse Guérin prend la peine de nous éclairer lui-même. « Si je tiens à ce que l’on ne touche pas au pansement, tant que le pouls est calme, que la température est à peu près normale, et qu’il y a absence complète de douleur, je considère l’élévation de la température, l'accélération du pouls (au-dessus de 110 pulsations), et surtout la douleur comme des conditions qui doivent décider le chirur-. gien à dépanser le blessé ».

Nous avons vu, d’autre part, que si une légère tache de sang ou de pus se décèle à l'extérieur, il ne s’en implique pas forcément qu’il faille refaire l’appareil. Il suffit ordinairement pour empêcher l'odeur aigrelette qui s’en dégage ou de laver l’endroit souillé avec une solution phéniquée forte ou mieux de réappliquer de nouveaux tours de bande, mais c’est une circonstance défavorable, car si la compression persiste, le filtrage de l’air ne se fait plus parfaitement à travers des tissus mouillés.

Si, tels sont les avantages généraux du pansement ouaté, nous allons voir combien plus grands et plus étendus ils sont encore, dans son application spéciale à la chirurgie des camps et des armées.