OBSERVATIONS
Observation I (personnelle).
Bassin rachitique. Diamètre promonto-sous-pubien, 90 millim. Accouchement prématuré provoqué. Présentation du siège. Extraction difficile. Pression abdominale combinée, avec traction. Enfant mort.
Joret, femme Régnault, 37 ans, entre à la Maternité le 18 sep- ! tembre 1878. Elle a commencé à marcher (le bonne heure, mais sa première enfance a été très-maladive ; elle a eu le carreau et fut retenue au lit pendant plusieurs mois. Sa taille est très-petite ; la face est légèrement asymétrique, le côté droit est aplati, les yeux sont saillants. Les dents sont longues, déchaussées, séparées en
S deux étages par un sillon, la partie qui touche à la gencive est crénelée. Ces particularités sont marquées surtout à la mâchoire supérieure.
Les courbures normales de la colonne vertébrale sont modifiées : d’une manière générale, elles sont effacées. La convexité dorsale a disparu, la concavité lombaire est remplacée par une légère convexité.
Le sacrum est droit. Pas de déviation latérale.
Les membres inférieurs sont très- courts ; les fémurs présentent une convexité antéro-externe, le gauche surtout.
Les tibias, principalement le droit, sont également courbés.
Au toucher on arrive facilement sur l’angle sacro-vertébral ; la première pièce du sacrum 'n’est pas accessible. Le diamètre promonto -sous-pubien est de 90 mill. La symphyse est épaisse. Les diamètres transverses du bassin ne paraissent pas rétrécis.
La santé de cette femme est généralement bonne.
Première apparition des règles à 17 ans; assez irrégulièrement réglée, elle perd 3 jours, peu abondamment.
Elle est accouchée deux fois déjà à la Maternité.
La première fois, le 3 mars 1875, au terme de 8 mois lj2. Après | un travail qui avait duré 39 heures, M. Polaillon essaya de terminer l'accouchement avec le forceps, mais il dut recourir à la crânioto- ' mie et à la céphalotripsie, L’enfapt du sexe féminin présentait le sommet en OIGA et pesait sans la substance cérébrale 2,200 gr. . Joret partit en bon état le 11 mars.
La deuxième fois elle était à terme : les dernières règles étant survenues du 16 au 22 mai 1875. Elle accoucha le 21 février 1876.
Après un travail de 10 heures, la dilatation étant complète, l’enfant présentant le sommet en OIDP, variété frontale avec procidence du cordon et du bras droit, M. Polaillon perfora le crâne,, puis appliqua à deux reprises le céphalotribe qui glissa. Le brasétait resté appliqué contre la tête; celle-ci fut extraite avec le forceps de M. Stoltz. Garçon du poids de 2,800 gr., sans la substance cérébrale. Joret se rétablit promptement.
Elle est donc actuellement enceinte pour la troisième fois.
Les dernières règles sont venues du 1er au 5 janvier. Le 18 septembre elle est donc grosse de 8 mois environ.
L’utérus remplit l’abdomen. Le palper permet de faire le diagnostic de la position de l’enfant. La tête ballotte dans l’hypo— chondre droit, le dos est tourné en avant et à gauche.
L’auscultation fait entendre les doubles pulsations fœtales: le maximum de ces bruits siège à 4 centim. à gauche de la ligne médiane, à 4 travers de doigt au-dessus de la cicatrice ombilicale.
Le 20 septembre, à 1 heure après midi, M. Tarnier place un dilatateur intra-utérin. Le col était mou et se laissa sans aucune i difficulté traverser par l’instrument. On poussa dans l’ampoule 50 grammes d’eau tiède. Dans l’après-midi quelques douleurs de reins.
A 6 h. 40 du soir, frisson assez violent suivi d’une transpiration abondante. Contractions peu douloureuses, irrégulières. A 8 h. 30 du soir, on sent le ballon qui arrive jusqu’à l’orifice externe, dans lequel il commence à s’insinuer : orifice de la largeur d’une pièce de 50 centimes.
La journée du 21 septembre se passe sans incident : pas de douleurs ; le col est très-ramolli, souple, en grande partie effacé; mais ■ la dilatation de l’orifice externe est, le soir de ce jour, la même qu’il y a 24 heures. Pouls 72. Transpiration abondante. Le ballon est toujours en place.
Dans la nuit du 21 au 22 septembre à minuit 15, les douleurs apparaissent fréquentes et régulières.
A midi, M. Tarnier retire le ballon qui est tombé dans le vagin. A ce moment la dilatation est grande comme une pièce de 5 francs ; mais le col se referme, les contractions devenant moins fréquentes, et à 3 heures de l’après-midi l’orifice a la largeur d’une pièce de 1 franc. A 3 heures 20 du soir, les membranes se rompent spontanément. A partir de ce moment, le travail reprend avec une activité nouvelle. A 5 heures, la dilatation est complète; le siège s’engage rapidement et le membre inférieur droit se dégage complètement. Mais malgré des contractions énergiques au bout d’une heure l’expulsion n’a pas fait de progrès. On tire alors sur le tronc et l’on extrait sans difficulté le tronc et les épaules, mais la tête reste arrêtée au niveau du détroit supérieur. Un aide fléchissant la tête avec un doigt dans la bouche tire sur le cou, pendant qu’avec les deux mains je presse énergiquement sur la tête à travers la paroi abdominale. La tête s’est bien engagée, mais nous ne pouvons l’amener dans l’excavation. L’enfant fait des efforts inspiratoires, ses membres sont agités do mouvements convulsifs. Le cordon battant encore je tente sans succès une application de forceps.
M. Tarnier arrive à 8 h. 30 du soir, c’est-à-dire une heure et demie après. Il fléchit fortement la tête avec deux doigts dans la bouche et tire vigoureusement à la fois sur la mâchoire et sur le cou, pendant que je presse moi-même avec les deux mains appliquées audessus du pubis. La tête franchit brusquement le détroit et est extraite immédiatement. Elle porte un enfoncement considérable de la partie antérieure du pariétal droit et de la partie voisine du frontal.
Los suites de couches furent des plus naturelles.
Joret partit en bon état le 10° jour.
Enfant du sexe féminin du poids de 2,800 gr.
Longueur totale : 0,49 centim.
Les principaux diamètres de la tête sont les suivants :
Bipariétal 82 millimètres.
Bitemporal 75 —
Occipito-mentonnier 120 —
Occipito-frontal 110 —
Sous-occipito-bregmatique . . 90 —
Séance tenante, M, Tarnier fait avec ce petit cadavre les expé-
riences suivantes clans le bassin en bronze dont nous avons donné ■ la description.
Je recopie textuellement le registre sur lequel elles sont consi- •'
gnées.
Bassin artificiel de 65 mill.
Enfant se présentant par le sommet. Il passe avec des pressions modérées.
Enfant placé en présentation du siège. La tête passe avec des ■ tractions moyennes. Elle passe très-facilement quand à ces tractions • on ajoute des pressions faites de haut en bas.
Enfant placé en présentation du sommet, application du forceps de M. Tarnier. Extraction impossible même avec des tractions énergiques. On cesse la pression faite avec la cuiller du forceps, . en relâchant la vis; on cesse en même temps les tractions, et en pressant la tête de haut en bas au-dessus des pubis on lui fait t franchir facilement le détroit supérieur.
Enfant placé en présentation du siège, le tronc expulsé, la tête au : détroit supérieur, l’occiput à droite, le menton à gauche. Quand on . tire directement en bas, sur le tronc, en le portant vers la cuisse droite, l’extraction est possible mais difficile. Si, au contraire, on porte le tronc de l’enfant vers la cuisse gauche de la femme, c’est- • à-dire du côté où se trouve le menton de l’enfant, l’extraction est r beaucoup plus facile.
Il est bien entendu que dans ces deux dernières expériences, l’une des mains tirait sur le menton, pendant que l’autre main tirait sur les épaules.
Si cette femme revient accoucher à la Maternité, conclut M. Tar- • nier, il faut provoquer l’accouchement 8 mois après la dernière époque des règles et faire venir l’enfant par le siège.
Autopsie de l'enfant. Les os du crâne ne présentent pas de fracture, mais nous trouvons sous le cuir chevelu une ecchymose correspondant à l’enfoncement qui existait au moment delà naissance sur le pariétal et le frontal du côté droit.
La dure-mère n'est pas décollée ; il n’y a pas d'hémorrhagie mé- • ningée.
Rien à noter dans les divers organes.
Réflexion. — Il n’est pas douteux pour nous que si M. Tarnier eût assisté cette femme au moment des pre- À
\ mières tentatives d’extraction, il aurait mis au monde un enfant vivant. Nous n’avons pas osé tirer avec la force né- I cessaire et surtout nous ne savions pas à ce moment comi ment il faut, dans ces cas, diriger les tractions.
Nous rappelons que chez cette femme les deux premiers accouchements, dont l’un, au moins, amena un enfant plus petit que celui-ci, se terminèrent par la céphalotripsie.
Observation II (personnelle).
Bassin rachitique. Diamètre promonto-sous-pubien , 95 millimètres.
Accouchement prématuré. Présentation du siège avec procidence d'un bras. — Extraction de la tète par pression abdominale combinée avec traction. Péritonite. Mort. Autopsie. Enfant né vivant, mort au bout de quelques heures.
Guyon (Eugénie), 22 ans, primipare, entre à la Maternité le ■i 14 octobre 1878.
Elle marchait depuis quelques mois, lorsque vers le commence- 4
ment de sa deuxième année elle fut nouée et pendant cinq ans dans l’impossibilité de se tenir sur ses jambes. Le rachitisme a partout laissé des traces sur son squelette Sa taille est très-petite et ne mesure que 1 m. 38 c.
La face est asymétrique: saillie des pommettes très-marquée.
Les dents sont divisées dans leur hauteur par un sillon transversal qui sépare du reste de la dent le tiers libre. Ce sillon est surtout apparent sur les incisives de la mâchoire inférieure ; de plus, cos dents présentent des cannelures verticales.
Déviation latérale de la colonne vertébrale à convexité tournée à gauche dans la région dorsale, à convexité dirigée du côté droit au contraire dans la région lombo-sacrée. De plus, ensellure prononcée. Le sacrum est redressé.
Les fémurs sont très-petits et présentent une convexité antéroexterne très-prononcée. Le tibia gauche surtout est. arqué.
Les mains sont longues, les articulations des phalanges entre elles sont volumineuses.
L’angle sacro-vertébral est élevé, il forme dans le vagin une i saillie aiguë.
Le diamètre pramonto-sous-pubien, mesuré à plusieurs reprises par M. Tarnier, a une longueur de 95 millimètres .
La symphyse est épaissie et mesure à peu près 5 centimètres de hauteur.
Je crois que le diamètre utile a de 75 à 80 millimètres d’étendue.
Cette femme jouit d’une assez bonne santé. Elle fut réglée pour la première fois à l’âge de 20 ans et, depuis ce moment, perd du sang chaque mois pendant 6 à 5 jours abondamment. Elle n’est pas sujette aux rhumes; cependant, sa respiration est difficile. Les pommettes sont constamment rouges, Nous ne trouvons aucune lésion dans la poitrine. Rien au cœur.
Elle est epceinte pour la première fois.
Les dernières règles sont apparues du 4 au 8 avril 1878. Aujourd’hui, 15 octobre, elle est donc enceinte de 6 mois environ.
Jusqu’à présent, à part quelques vomissements alimentaires dans le courant du mois de mars et quelques épistaxis, sa grossesse n‘a présenté aucun accident. L’appétit est considérable.
A partir du l°r août elle a senti remuer.
L’utérus est légèrement incliné à droite. Il remonte sur la ligne médiane à 28 centimètres au-dessus du bord supérieur du pubis. L’ombilic est à 16 centimètres au-dessus de ce bord.
Le fœtus est extrêmement mobile. On sent très-nettement la tête * au-dessus du détroit supérieur, mais elle reste comme suspendue à 2 ou 3 centimètres au-dessus du bord de cet orifice sur lequel elle ne repose pas.
Les bruits du cœur fœtal s’entendent très-mettement un peu audessus du pli de l’aine du côté gauche.
15 novembre. Elle est enceinte d’environ 7 mois. La tête repose sur l’ouverture du détroit supérieur. Le dos est à gauche. Le fœtus ■ est en position gauche transversale. Les bruits du cœur ont leur maximum plus en arrière que dans les positions gauches antérieures • et au-dessus d’une horizontale passant par l’ombilic.
Le museau de tanche est élevé, très-petit, mou; la saillie qu’il forme au fond du vagin est entourée d’une dépression circulaire. C’est que l’excavation est vide, le segment inférieur de l’utérus est maintenu au-dessus du détroit supérieur. L’orifice externe est ab- !
solument fermé.
5 décembre. Le fœtus a évolué. La tête se cache profondément sous l’appendice xiphoïde. Le siège repose jsur l’orifice supérieur
du petit bassin et sur la fosse iliaque droite. Le dos est en avant et à gauche.
Les battements du cœur s’entendent très-haut vers le fond de l’utérus.
10 décembre. La tête fœtale est en bas, le dos à droite et en arrière. Les bruits du cœur sont entendus à droite et un peu au-dessus de l’ombilic.
L’utérus remplit complètement l’abdomen et s’engage sous l’appendice xiphoïde.
12 décembre. La tête fœtale est au fond de l’utérus profondément cachée sous l’appendice xiphoïde, un peu à gauche de la ligne médiane. Le dos est à droite. On entend le maximum des bruits du cœur au fond de l’utérus et à droite.
Guyon est très-enrhumée du cerveau ce matin, elle a un peu de fièvre et se trouve très-mal à l’aise. Rien dans la poitrine. Aucune douleur ni dans les reins ni dans le ventre. Aucune sensibilité du ventre.
14 décembre. Elle continue à tousser beaucoup, elle n’a plus d’appétit et ne se sent pas bien. Quelques râles disséminés dans la poitrine. La respiration me paraît mécaniquement gênée par le développement de l’utérus dans un espace trop restreint.
Le ventre n’est pas sensible. P, 120.
15 décembre. On devait aujourd’hui même introduire dans l’utérus un dilatateur pour provoquer l’accoucheinent. Elle est actuellement enceinte de 8 mois environ.
Elle a souffert toute la nuit. Ce matin le col est effacé, l’orifice externe est entr’ouvert. Pendant les contractions, on senties membranes qui pressent sur un orifice de la largeur d’une pièce de 50 centimes.
Le segment inférieur n’est pas engagé dans l’excavation.
Peau chaude, fièvre assez vive. P. 120,
16 décembre. A 3 heures du matin les membranes se rompent, on fait monter Guyon à la salle d’accouchement. La main droite est descendue dans le vagin, ce qui fait croire a une présentation de l’épaule.
' On me fait prévenir. L’orifice a les dimensions d’upe pièce de e francs ; le bras droit descend le long de la colonne vertébrale à droite; on sent de plus la fesse gauche en avant au-rdessus de la symphyse pubienne, et en portant le doigt très^haut et à gauche on
rencontre l’anus. Nous avons affaire à une présentation du siège; le dos est à gaucho et tourné directement vers le côté gauche.
Le sacrum est incliné en arrière. De plus, il y a procidence du | bras droit.
A 11 heures 30 du matin, MM. Tarnier et Lucas-Championnière i arrivent ensemble. Jugeant la dilatation suffisante, ils se décident' à terminer l’accouchement. Le travail dure depuis 36 heures envi- i ron et la parturiente est très-épuisée. Elle a toujours une fièvre vive et de l’anxiété respiratoire.
M. Lucas-Championnière introduit la main dans la cavité utérine et sans grande difficulté amène le pied droit à la vulve. L'extraction du tronc est assez pénible. Le bras droit relevé est dégagé en arrière et se brise. Le dégagement du bras gauche est facile. L’extrémité céphalique reste arrêtée au niveau du détroit supérieur, l’occiput dirigé à gauche.
M. Lucas-Championnière la fléchit avec deux doigts introduits • dans la bouche et exerce des tractions sur la base du cou en même temps que M. Tarnier et moi nous pressons sur la tête au-dessus du pubis, surtout du côté droit où se trouve le front. Nous sentons parfaitementlatête descendre sous nos mains. Elle tombe brusquement dans l’excavation d’où elle est extraite sans aucune difficulté. M. Tarnier dit à ce moment que sans les pressions exercées sur la paroi abdominale on n’aurait pas eu l’enfant.
L’enfant est une fille assez volumineuse.
Au moment de la naissance, les battements du cœur sont forts et réguliers, mais la respiration ne s’établit pas spontanément.
Sur la partie antéro-inférieure du pariétal droit il y a un enfon cernent profond dans le point qui correspondait à l’angle sacro-vertébral.
Nous faisons pendant 10 minutes l’insufflation avec le tnbe du Dr Ribemont, mais sans amener une seule inspiration spontanée. Par quelques malaxations nous faisons alors disparaître la déformation du crâne. Aussitôt après la respiration s’établit et devient régulière. Cris vigoureux.
Poids de l’enfant : 2,615 grammes.
Longueur totale : 0,46 centim.
Diamètres de la tête :
Bipariétal 85 millimètres.
Bitemporal 76 —
Bimastoïdieu 65 —
Occipito-mentonnier 125 —
Occipito-frontal 110 —
Sous-occipito-brcgmatique. . 90 —
Cet enfant meurt dans la-nuit du 17 au 18 décembre, c’est-à-dire trente-six heures après sa naissance. Il s’est peu à peu refroidi malgré les moyens artificiels qu’on a employés pour le réchauffer.
A Y autopsie faite le 18 dans la matinée, nous ne trouvons aucune lésion des os du crâne. Une ecchymose assez étendue, siégeant sous le cuir chevelu, occupe la région qui était enfoncée au moment de la naissance.
A la surface du cerveau, pas même de suffusion sanguine. Aucune altération de la pulpe cérébrale. Rien du côté du bulbe. Rien non plus du côté delà colonne vertébrale ou de la moelle.
Cœur sain.
Poumons. Leur coloration générale est violette, presque noire ; au niveau des bases ils ne présentent pas de trace d’emphysème ; leur tissu surnage dans toutes ses parties. I)u côté droit, dans la scissure qui sépare le lobe moyen du lobe supérieur, sous la plèvre, il y a plusieurs taches blanchâtres qui seront examinées au microscope. A la coupe, le tissu pulmonaire est noirâtre, gorgé de sang.
Le larynx est parfaitement sain.
Humérus droit. — Fracture complète de la diaphyse de l’os sur le milieu de sa longueur. I)e plus, disjonction de l’épiphyse supérieure.
Les autres organes ne présentent pas d’altération.
Suites de couches. — Revenons à notre accouchée.
La délivrance se fait spontanément quelques minutes après l'extraction du fœtus. Il n’y a rien eu d’anormal dans la quantité de sang qui s’est écoulée.
Je revois Guyon une heure après l’accouchement, elle se plaint que son ventre soit légèrement douloureux.
La peau est chaude. Pouls 126.
Le 17 novembre. A 7 heures du matin, elle passe dans le service deM. Hervieux. Mon excellent collègue et ami Blin me communique sur elle la note suivante :
17 décembre matin, A eu dans la nuit de petits frissons ; vomissements verdâtres. Face pâle, traits tirés. Ventre extrêmement ballonné, légèrement douloureux. Langue blanche, soif vive.
T. 38,4. Pouls très-petit 132.
La malade urine bien. Lochies fétides.
Ventouses scarifiées sur toute la surface du ventre, 2 verres d’eau de Sedlitz. Potion cordiale avec extrait de quinquina 4 grammes.
So»\ T. 38; P. 144.
Même état du ventre. Vomissements persistants. Lavement purgatif. Vésicatoire. Eau de Seltz et glace.
18 décembre matin . Même état. Refroidissement des extrémités* Face grippée. Ventre peu douloureux mais extrêmement ballonné. La malade vomit dès qu’elle prend le moindre liquide.
Toniques et glace.
Soir. T. 37,8; P. 150. Refroidissement plus marqué. Mort à 11 heures du soir.
Autopsie. — L’autopsie est faite par moi le 20 décembre à 10 heures du matin.
Le ventre est très-ballonné ; les anses intestinales énormément distendues par les gaz s’échappent par l’ouverture que l’on pratique sur la ligne blanche • le péritoine qui recouvre l’intestin aussi bien que celui de la paroi abdominale est légèrement vascularisé; il est poisseux. Autour de l'utérus, dans le petit bassin, un verre de liquide séro-purulent.
Le cadavre étant couché sur le dos, les corps des deux dernières vertèbres des lombes se dirigent presque verticalement au-dessus du promontoire qui est cependant la partie la plus saillante en avant.
L’utérus remplit l’aire du détroit supérieur sur laquelle il se moule, sauf au niveau delà symphyse sacro-iliaque gauche, où existe derrière l’utérus un vide dans lequel on peut loger le pouce; au niveau de la symphyse sacro-iliaque droite, cette place est occupée par l’S iliaque.
Le corps de l’utérus dont l’axe est vertical s’élève à 7 centimètres au-dessus du plan du détroit supériëùr.
A la surface de l’utérus, au niveau du fond et à droite, vers lu face antérieure, existe un relief assez régulièrement arrondi ; cette portion du corps de l’organe est molle, comme fluctuante ; le péritoine a une teinte violacée à ce niveau alors que sur les points voisins il est blanc grisâtre.
Des coupes pratiquées le long des bords de l’organe au niveau
j (je l’insertion du ligament large font voir les vaisseaux lymphatij ques gorgés de pus : trois petits ganglions lymphatiques gros comme \i des lentilles sont également infiltrés de pus concret. On incise la I paroi antérieure de l'utérus sur la région médiane de façon à voir si l’intérieur de la cavité.
j La muqueuse utérine est énormément œdématiée surtout dans la g région qui correspond au fond de l’organe, et ressemble absoluî ment au tissu pulmonaire que l'on rencontre autour des cavernes ft. gangréneuses ; elle est tremblottante dans la cavité utérine, | elle est épaissie, elle acquiert sur une coupe une épaisseur de j|. 2 centimètres au niveau de la partie fluctuante que j’ai signalée I plus haut; elle se confond insensiblement en dehors avec la tuniij que musculaire extrêment ramollie, d’un rouge vineux.
Sur le bord du col et n’intéressant que le col se trouve une délj chirure ; elle commence à quelques millimètres au-dessous de l’ori- L fice interne, elle comprend toute l'épaisseur du museau de tanche [ et descend sur le vagin dans une étendue de 1 centimètre ; elle est ri profonde dans sa partie supérieure où elle comprend la tunique muiï queuse et musculaire dans toute leur épaisseur; sur le vagin elle t ne dépassé pas la muqueuse ; dans sa partie la plus large ses bords ^ présentent 3 centimètres d’écartement; il y a en outre quelques ÿ) éraillures longitudinales qui n’intéressent que là muqueuse du ca- 'à nal cervical.
Les autres organes ne présentent rien qui mérite d’être rapporté.
Réflexion. — Cette plaque gangréneuse qui siégeait au niveau du fond de l’utérus sur la face antérieure et à droite, c’est-à-dire précisément au point où les pressions ont été exercées au moment de l’extraction de la tête, a-t-elle été produite psr cette manœuvre? M. le Dr Tarnier et moi qui avons fait l’expression, nous ne le pensons pas,- pareeque nous savons avec quelle modération nous avons opéré, mais je ne veux pas cependant omettre d’appeler l’attention J sur cette lésion ; celle-ci, bien que rare, a été parfaitement 1 décrite sous le nom de métrite gangréneuse, mais, je le
répète, l’expression utérine l’a-t-elle produit dans ce cas?
De plus, la brusquerie avec laquelle la tête tomba dans l’excavation n’est-elle pas due en partie à la déchirure du col ? M. Lucas-Championnière qui a fait l’extraction pense que l’obstacle à la descente venait en partie de la dilatation incomplète de l’orifice. Mais la résistance principale venait évidemment du bassin osseux: je n’en veux pour preuve que l’enfoncement considérable du pariétal droit qui se trouvait en rapport avec l’angle sacro-vertébal. Quelques malaxations ayant fait disparaître la déformation du crâne, la respiration qui jusqu’alors n’avait pu s’établir devint immédiatement normale et régulière.
Observation III (personnelle).
Bassin vicié. Diamètre promonto-sous-pubien, 85 millim. Version par manœuvres externes. Présentation du siège. Accouchement prémaituré provoqué. Extraction manuelle. Expression. Enfant vivant mais non viable. Développement incomplet des poumons.
Avoine (Marie), 33 ans, couturière, entre le 6 mai 1878 à la Maternité dans le service de M. le D1' Tarnier, salle Sainte-Adélaïde, n° 2, où elle est examinée par MM. Tarnier et Pinard.
Elle a marché à 4 ans et demi seulement ; elle porte de nombreuses traces de rachitisme, mais qui sont très-peu accentuées, excepté du côté du bassin.
Le diamètre promonto-sous-pubien mesure 85 millim, et M. Tarnier estime que le diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur a tout au plus 70 millim. d’étendue.
Elle est parfaitement réglée depuis l’âge de 15 ans.
Mariée à 28 ans, elle est accouchée à terme le 16 janvier 1875, quatorze mois après son mariage. Elle avait des attaques d’éclampsie. Onia porta à l’hôpital des Cliniques, où M. le professeur Depaul termina l’accouchement par ia céphalotripsie.
Un an après, le 12 janvier 1876, elle était enceinte de sept mois ■
et deux jours, lorsque M. le professeur Depaul, dans le service de qui elle était entrée de nouveau, provoquaraccouchement au moyen de cônes d’éponge préparée ; vingt-quatre heures après l’introduction de l’éponge, on pouvait terminer l'accouchement par une application de forceps. L’enfant vécut une heure.
Elle devint enceinte une troisième fois peu de temps après, et le 18 novembre 1879, elle était grosse de sept mois et dix jours ’ environ. M. Depaul provoqua de nouveau l’accouchement aumoyen de l’éponge préparée.
Après quarante-huit heures de travail, M. le Dr Martel, aloi’s 3 chef de clinique de M. le professeur Depaul, termina l’accoucheu ment par deux applications de forceps successives. L’enfant vécut c 5 jours.
Grossesse actuelle. — Elle est enceinte pour la quatrième fois. — Dernières règles du 16 au 20 décembre 1877.
Elle a éprouvé dans le courant de cette grossesse beaucoup de i maux de cœur, des migraines assez violentes et des attaques d’hystérie ; elle n’est pas sujette à ces attaques en dehors de ses ( grossesses, mais quand elle est enceinte, chaque mois, au retour [ de l’époque des règles, elle a des attaques de nerfs périodiques.
Elle a senti remuer pour la première fois du 18 au 20 février :
; à ce moment, les mouvements actifs étaient très-faibles ; mais au i commencement de mars ils étaient déjà forts.
Pas de traces d’albumine dans les urines.
Le 16 mai. Le fond de l’utérus remonte à quatre travers de doigts au-dessous de l’appendice xiphoïde.
Le fœtus est très-mobile : la tète est actuellement dans le flanc droit. Le maximum des bruits du cœur est à gauche un peu au-dessus d’une ligne horizontale qui passerait par l’ombilic ; le cœur fœtal bat 138 fois dans une minute. Le dos est dirigé vers le côté gauche.
La portion vaginale du col est ramollie dans toute sa hauteur, mais elle n’a pas diminué de longueur ; on sent derrière la symphyse, à travers le segment inférieur de l’utérus, les membres inférieurs du fœtus qui passent.
Le. 25. Elle quitte la Maternité pour quelques jours. M. Tarnier, ayant calculé que le 5 juin elle sera enceinte d’au moins septmois, i lui promet de la faire accoucher à ce moment.
5 juin. Elle est revenue depuis le lor juin, la tête fœtale étant Champelier. 8
dans la fosse iliaque droite, M. Tarnier voulant avoir une présentation du siège, fait sans aucune difficulté la version par manœuvres externes, et nous appliquons la ceinture de M. Pinard; mais celle-ci est insuffisamment serrée ; d’autre part, la quantité du , liquide amniotique est très-considérable et nous constatons, à plusieurs reprises, des changements dans la présentation.
Le même jour, après nous être assurés que la tête fœtale est au fond de l’utérus, nous fixons le fœtus dans sa position avec des s bandages de corps et des alèzes roulées. Alors M. Tarnier, vers 1 1 h. 30 du matin, introduit dans l’utérus, pour provoquer l’accouchement, un ballon dans lequel il injecte 60 grammes d’eau tiède. I Deux heures après, apparaissent des contractions utérines douloureuses ; le soir, à 6 heures, les contractions sont très-fortes et ! reviennent régulièrement tous les quarts d’heure.
Le col est à peu près complètement effacé.
A 11 heures du soir, on constate que le ballon est tombé dans le vagin, on le retire ; l’orifice a les dimensions d’une pièce de cinq :ijj francs ; on fait monter Avoine à la salle d’accouchement.
Le 6. A 8 heures du matin, la dilatation est complète, les membranes sont intactes ; on sent dans la poche des eaux une anse de ! cordon, au niveau de laquelle existent des battements très-nets ; on > y sent aussi un pied.
Le ballon avait un diamètre de 4 centimètres et une longueur : de 7 centimètres.
A 11 heures et demie du matin, M, Tarnier arrive accompagné J de MM. Pinard, HeiTgott et Budin : après avoir constaté par le palper que l’enfant se présente par l’extrémité pelvienne en SIDP, * il introduitla main dans le vagin, et trouve la dilatation complétera poche des eaux arrive jusqu’à la vulve ; il ne sent ni le cordon ombilical ni aucune partie fœtale. On porte la patiente au bout de son lit; M. Tarnier n’ayant pas retiré sa main de la cavité vaginale, rompt les membranes: il s’écoule une quantité considérable de liquide évaluée à un litre et demi, sans qu’aucune partie se ? présente. Enfin un talon accompagné d’une anse du cordon | descend. M. Tarnier se décidant à faire l’extraction à cause de la \ procidence du cordon, amène le pied gauche hors de la vulve. Des 1 tractions très-modérées dégagent les deux membres inférieurs ; le •; tronc, puis les épaules sont extraits sans difficultés. Mais la tête », ne s’engage pas, elle reste au-dessus du détroit supérieur.
Le Dr Budin et moi, nous exerçons alors des pressions sur j l’abdomen de la malade et nous sentons la tcte descendre sous ■J nos mains, pendant que M. Tarnier continue à tirer très-modérérJ ment sur la base du cou, et finit l’extraction. L’opération avait duré i l un quart d’beurc.
t Délivrance naturelle cinq minutes après.
L’enfant, qui pendant le dégagement avait fait quelques moua vements inspiratoires, se met à crier prsque immédiatement après i sa naissance.
I C’est un garçon qui pèse 1,820 grammes.
Longueur totale du corps : 40 centimètres.
Du sommet à l’ombilie: 0m.23 c.
De l’ombilic aux talons : 0m.17 c.
Les principaux diamètres de sa tête, qui est très-ossifiée, sont
les suivants :
Occipito-mentonnier 115 millimètres.
Occipito-frontal ,. 104 —
Sous-occipito-bregmatique 94 —
Bipariétal 85 —
Bitemporal 75
Au moment de la naissance, on constate un léger aplatissement de la tempe gauche, en avant de l’oreille, produit par la 1) saillie de l’angle sacro-vertébral.
Placenta circulaire pesant 350 grammes.
Circonférence, 0m.49 de longueur.
Diamètre, 0m.14.
Cordon grêle, longueur, 0m.38.
Liquide ammniotique, de couleur citrine.
Quantité évaluée à 2 litres.
L’enfant meurt le 6 juin à 4 heures du soir, la respiration s’étant peu à peu affaiblie. Nous ne trouvons à l’autopsie aucune lésion des os du crâne, aucune lésion des méninges ou des centres nerveux.
Les poumons plongés dans l’eau en masse se soutiennent à peine dans ce liquide.
Les parties supérieures des deux poumons coupées par petits «morceaux tombent toutes au fond de l’eau; les deux bases surnagent.
Les parties qui ne surnagent pas ont l’aspect que ce tissu présente chez le fœtus qui n’a pas respiré.
11 y avait évidemment un développement insuffisant des alvéoles pulmonaires.
Un point d’ossification de la grosseur d’une tête d’épingle, de chaque côté, dans l’épiphyse de l’extrémité inférieure des fémurs.
Les testicules sont descendus dans les bourses.
Observation IV (personnelle).
Rachitisme. Diamètre promonto-sous-pubien, 85 millim. Accouchement
prématuré provoqué. Présentation du siège. Extraction manuelle.
Mort de l’enfant douze heures après la naissance. Fracture du maxil- -
laire inférieur. Fracture du pariétal. Hémorrhagie méningée.
Bellier, veuve Duhel, femme Paris, âgée de 28 ans, entre à la Maternité dans le service de M. le Dr Tarnier le 2 décembre 1878. :i Sa taille est de 1 mètre 38 centimètres, la colonne vertébrale est r g légèrement déviée, elle présente une double courbure dont la convexité est dirigée à droite dans la région dorsale, à gauche au contraire dans la région lombaire. Sur le reste du corps on trouve de nombreuses traces de rachitisme. Le diamètre promonto-sous-* pubien du bassin, mesuré par M. Tarnier, a tout au plus 85 midi- -| mètres de longueur. La symphyse pubienne est très-élevée, très- y épaisse et presque droite.
Cette femme a déjà eu 5 enfants. Elle est accouchée la première •' fois à Saint-Antoine : elle était à terme, l’enfant présentait le sommet. M. Tarnier appelé fit une céphalotripsie.
Les quatre dernières couches se firent à la Maternité ; voici les renseignements que je trouve sur les registres. Le deuxième accouchement eut lieu le 10 janvier 1871, le travail s’était déclaré spontanément, au terme de 8 mois environ : il durait depuis 46 heures lorsque M. Tarnier le termina à l’aide du forceps-scie de Yan Huevel, appliqué sur le sommet qui se présentait en OIGA. L’enfant du sexe masculin pesait 2,820 grammes. Les principaux diamètres de sa tête étaient les suivants : OM 135; OF 85; 1 SOB 05; BP 95.
Les suites de couches furent naturelles.
Troisième accouchement le 15 août 1873 : provoque au terme de î
8 mois; les dernières règles datent du 5 au 9 décembre 1872. L’enfant se présentait par l’épaule, en AIG de l’épaule gauche. M. Tarnier fait la version : les bras sont relevés et le dégagement des épaules est pénible, puis la tête résiste aux tractions. Alors M. Tarnier fait la crâniotomie, l’enfant ayant succombé pendant la décussation des bras.
C’était un garçon du poids de 2,250 grammes. Les principaux diamètres de sa tête mesuraient : OM 1 10 ; OF 100; SOB 80; BP 75.
Les suites de couches furent naturelles.
Quatrième accouchement le 25 mars 1875 : les dernières règles s’étaient montrées du 3 au 7 avril 1874. On provoqua le travail à 7 mois et demi environ.
Sommet OIGA.
M. Polaillon termina l’accouchement par une application de forceps au détroit supérieur : l'enfant du sexe féminin pesait 1,700 grammes; il mourut pendant le travail. Les principaux diamètres de sa tête étaient les suivants : OM90; OF 70; SOB 60;
BP 70.
La mère se rétablit rapidement.
Cinquième accouchement le 27 février 1876 : provoqué au terme de 7 mois; les dernières règles dataient du 18 au 23 juillet 1875.
Sommet OIGA.
M. Polaillon applique le forceps et fait des tractions mécaniques. Avec une force de 30 kilogrammes il amène un garçon du poids do 1,800 grammes qui meurt quelques moments après la naissance. Les principaux diamètres de sa tête sont les suivants : OM 100; OF 80; SOB 80; BP 70. A l’autopsie on trouve une hémorrhagie méningée à l'endroit où le forceps a été appliqué. La mère eut des eschares de la vulve et sortit de la Maternité en bon état.
Nous examinons B... le 3 décembre; elle est enceinte de six mois et demi à sept mois; le ventre est volumineux; le fond de 1 utérus remonte à 30 centimètres au-dessus du bord supérieur de la symphyse pubienne. Le fœtus est extrêmement mobile; on sent très-nettement le ballottement céphalique dans le flanc droit.
Le 7. La tête ballotte au-dessus du bord supérieur du pubis.
Le 8. La tête du fœtus est dans le flanc droit, le dos en avant, le siège dans la fosse iliaque gauche. On décide que le lendemain
on introduira dans l’utérus l’appareil de M. Tarnier pour provoquer l’accouchement.
Le col est un long canal perméable dans toute son étendue; la i pulpe du doigt est serrée au niveau de l’orifice interne, mais »; arrive jusque sur les membranes. La longueur du canal cervical! de l’orifice externe à l’orifice interne mesure exactement 5 centimètres et demi.
Le bassin est rétréci d’avant en arrière dans une étendue de plusieurs centimètres ; la face antérieure du sacrum est facilement • accessible dans une grande partie de sa hauteur; le diamètre trans- • verse du bassin paraît normal.
Le 9. Dans la matinée, M. Lucas-Championnière introduit dans l’utérus un ballon dans lequel on injecte 90 grammes d’eau tiède; deux heures après apparaissent des contractions utérines qui de- viennent de plus en plus fortes et répétées jusqu’à deux heures du matin, le 10 décembre. A partir de ce moment les contractions ' douloureuses se sont espacées, et à dix heui’es du matin elles ne . reviennent que tous les quarts d’heure et ne sont pas violentes. Le ballon est dans le vagin : il mesure 4 centimètres de diamètre dans:-i sa partie la plus large et 7 centimètres de longueur.
Le col est extrêmement mou, en grande partie effacé, et pendant i une contraction je sens les membranes qui bombent à travers l’ori- ' lice interne qui aies dimensions d’une pièce de 2 francs.
La tête fœtale ballotte dans le flanc droit, le siège est dans la fosse iliaque gauche, le dos regarde à gauche; on entend parfaitement les bruits du cœur.
Dans l’après-midi du 10 décembre, plus de douleurs.
Le 11. Pas de douleurs.
Le 12. Le col est revenu à l’état dans lequel je l’avais trouvé la veille du jour où on a introduit le dilatateur; le canal cervical s’est reconstitué ; les parois ont repris leur fermeté, et le bout de l’index est serré en arrivant à l’orifice interne qui est très-élevé ; j e n’atteints plus les membranes.
La tête fœtale ballotte en bas au-dessus de la symphyse pubienne ; on entend parfaitement les bruits du cœur.
Le 13. À onze h. du matin, M. Lucas-Championnière place un nouveau dilatateur dans lequel il pousse 100 grammes d’eau tiède; ce ballon volumineux, introduit dans l’utérus aussi loin que le conducteur le permet, a dû décoller les membranes dans une grande |
étendue. Au bout de trois heures il tombe dans le vagin. Dans l'après-midi, douleurs peu vives et peu fréquentes; petit écoule- I ment sanguin.
Le 14. Dans la matinée, contractions peu douloureuses et peu fréquentes ; le col est complètement ramolli, effacé ; l’orifice interne « a la largeur d’une pièce de 2 francs ; les membranes bombent dans cet orifice; on sent des petites parties foetales dans la poche des eaux. La tête ballotte dans le flanc droit ; le maxiumm des bruits du cœur est sur une horizontale passant par l’ombilic, un peu à I gauche.
Petit écoulement sanglant.
Le soir, à onze heures, les douleurs se rapprochent et on monte la malade à la salle d’accouchement. L’orifice a les dimensions d’une pièce de 5 francs; écoulement abondant d’un liquide épais couleur café au lait.
Le doigt introduit dans le col dépasse l’orifice interne que l’on reconnaît facilement; à travers la paroi utérine, on sent parfaitement l’angle sacro-vertébral en arrière et la face postérieure de la symphyse en avant, en faisant décrire au doigt un arc de cercle par un mouvement de flexion; le bassin est extrêmement étroit.
Le 15. A huit heures du matin, la dilatation n’est pas plus avancée qu'hier soir; l’état général est satisfaisant.
A une heure après midi, la dilatation est complète et le siège apparaît à la vulve ; le dégagement du tronc se fait spontanément, maïs l’enfant ayant exécuté des mouvements d’inspiration, je me décide à terminer l’extraction ; je vais chercher successivement les deux bras qui étaient relevés, mais que j’amène sans difficulté. L’occiput étant à gauche, avec deux doigts do la main droite introduits dans la bouche, je fléchis fortement la tête et la tire, tandis qu’avec l’index et le médius de la main gauche disposés en fourche je repousse en arrière la base du cou. Je n’ai pas à déployer une grande force pour amener la tête au dehors, et cependant je sens un craquement qui m’indique que j’ai fracturé le maxillaire inférieur.
L’enfant, d’abord étourdi, crie bien au bout de quelques minutes.
Il a une fracture complète du maxillaire inférieur, un peu à gauche de la ligne médiane; la muqueuse est complètement déchirée et les deux moitiés de l’os chevauchent l’une sur l’autre.
Le pariétal droit est le siège d’un enfoncement profond : la dépression siège en avant de l’oreille comme celles que j’observe dans les expériences que je fais lorsque la tête fœtale est petite.
L'enfant, du sexe féminin, pèse 1750 grammes.
La longueur totale du corps est de 41 centimètres.
Les diamètres de la tête sont les suivants :
