OM, 112; OF, 104; SOS, 88; BP, 82; ST

La distance qui sépare la partie la plus saillante de l’occiput du pied de la suture fronto-pariétale mesure :

La tête étant défléchie, 70 millimètres;

La tête étant fléchie, 58 millimètres.

La distance qui sépare la partie la plus saillante de l’occiput de la bosse pariétale mesure :

La tête étant défléchie, 43 millimètres;

La tête étant fléchie, 55 millimètres.

Cet enfant meurt le 16 décembre à six heures du matin; il a donc vécu 15 heures.

A l’autopsie, outre la fracture du maxillaire inférieur qui est complète, et dont les bords sont nets et réguliers, nous trouvons des lésions graves du côté de la voûte du crâne.

Sur le pariétal droit, trait de fracture partant de la suture sagittale, à égale distance à peu près des deux angles supérieurs du pariétal, et descendant verticalement sur cet os dans une étendue de 2 centimètres et demi.

Vaste décollement de la dure-mère qui double le pariétal droit, épanchement sanguin abondant entre l’os et la dure-mère.

Epanchement sanguin sous-arachnoïdien, en nappe, étendu, dans les points correspondants.

Suffusion sanguine généralisée à la surface du cerveau.

Pas d’ecchymose sous-pleurale.

La délivrance s’était faite spontanément. Les suites de couches furent naturelles.

Observation V.

Rétrécissement du bassin. Hydroamnios. Présentation du sommet. Procidence du cordon. Tentatives infructueuses d’extraction avec le forceps. f Version pelvienne. Manœuvres pour l'extraction. Enfant vivant. Par

le Dr P. Büdin.

Le 3 janvier 1879, la nommée P... (Marie), âgée de 33 ans, entrait à la Clinique d’accouchement de la Faculté. Sa constitution est bonne. Elle a été menstruée pour la première fois à l’âge de 13 ans, et depuis elle perd régulièrement du sang pendant quatre ou cinq jours par mois.

A 25 ans, elle est accouchée, sans difficultés, d’un garçon au huitième mois de la grossesse ; les douleurs commencèrent à trois heures du matin et l’accouchement fut terminé à deux heures du î soir (1870).

A 27 ans, deuxième accouchement ; apparition des douleurs à neuf heures du soir, terminaison de l’accouchement à six heures du matin; l’enfant était du sexe masculin, sa tête était très-allongée, les douleurs, au dire de la malade, avaient été très-violentes (1872). Le garçon qui vit encore est muet.

A 29 ans, troisième accouchement; commencement du travail à neuf heures du matiu, terminaison à huit heures du soir. Fille vivante qui est morte à l’âge de 3 ans (1874).

A 31 ans, quatrième accouchement ; douleurs à quatre heures du soir, terminaison le lendemain matin à onze heures. Application de forceps. L’enfant est venu mort (1876).

Elle a eu ses dernières règles le 17 mars 1878 et se considère comme parvenue au terme de sa grossesse. Le 3 janvier, à onze heures du soir, elle entre à la salle d’accouchements.

Le 4 janvier, à huit heures du matin, au moment où j’allais commencer la visite, M. le professeur Depaul n’étant point arrivé, Mra0 la sage-femme en chef me prévint que chez cette femme il y avait une procidence du cordon. Les membranes s’étaient rompues spontanément au moment de la dilatation complète ; une trèsgrande quantité de liquide amniotique s’était écoulé ; rien ne pressait, ajoutait-elle, le cordon n’étant point comprimé.

Je me rendis immédiatement à la salle d’accouchements; je re-

cueillis rapidement les renseignements rapportés plus haut et je pratirpmi pendant ce temps le palper abdominal; l’enfant était si développé qu’on aurait pu croire aune grossesse gémellaire ; je A sentis la tète au détroit supérieur, le dos était dirigé à droite et t en avant. Dans la partie gauche de l’utérus il restait encore une ,-ï notable quantité de liquide amniotique.

Au toucher, je rencontrai dans le canal vaginal une anse assez * volumineuse du cordon que je saisis entre le médius et l’index; je I constatai des battements, mais ils étaient ralentis et très-faibles. < Les bords de l’oriflce utérin étaient revenus sur eux-mêmes, mais -n ils étaient très-souples et très- dilatables. En outre, j’atteignis avec * facilité l’angle sacro-vertébral, et je reconnus un rétrécissement il du bassin.

En auscultant près de la ligne médiane à droite, on entendait t les bruits du cœur de l’enfant, je les trouvai sourds et si lents que q je pris le pouls de la mère pour voir si les battements que j’enten- ; dais ne lui étaient pas isochrones.

L’enfant souffrait évidemment et le cordon devait être com- i primé ; il fallait donc intervenir au plus tôt. Étant donné le rétré- -1 cissement du bassin avec la présentation du sommet d’une part et i la procidence du cordon d’autre part, je résolus de faire une appli- | cation de forceps, suivant en cela et pour ces deux motifs les idées • de l’Ecole de Paris. Je pi’is alors le forceps de Levret, le seul dont '] M. le professeur Dcpaul fasse usage dans son service, puis après - * avoir fait placer la femme dans la position obstétricale et l’avoir chloroformée, je l’appliquai sur la têle retenue au détroit supérieur. Le sommet se présentait, l’occiput à droite et en avant, à tel point que la suture sagittale était presque parallèle au diamètre antéro-postérieur du bassin. J’appliquai la branche gauche, puis la droite en évitant de serrer le cordon entre la tète et mon instrument; j’articulai, le pivot et la mortaise étaient en contact avec les grandes lèvres, et m’étant assuré que j’avais saisi la tête seule, je fis des tentatives d’extraction. Ma main droite serrant i l’extrémité des manches, la gauche prenant un point d’appui sur > l’articulation, je me servis du forceps comme d’un levier, de façon | à faire engager la tête dans l’axe du détroit supérieur.

Ma première tentative échoua ; j’essayai une deuxième fois en déployant et pendant un certain temps une assez grande force sans plus de succès. Deux minutes après, je fis une troisième ton- i

tative, pendant laquelle je déployai toute la force dont j’étais capable de faire usage sans danger pour la mère ; elle fut aussi infructueuse que les deux premières, puisque la tête ne s’était nullement engagée, ainsi que je le constatai au toucher.

L’accouchement par le forceps me paraissait donc impossible à moins d’employer des tractions incompatibles avec la vie du fœtus et très-dangereuses pour la mère. Etant donné le réti’écissement du bassin, la mort du fœtus par compression du cordon paraissant imminente et inévitable, je pensai à pratiquer la craniotomie; mais auparavant je voulus m’assurer si l’enfant vivait encore. Je sentis avec surprise que les battements du cordon étaient devenus plus forts; en introduisant les branches du forceps, j’avais soulevé la tête et une nouvelle quantité de liquide amniotique s’était écoulée ; en outre, le cordon ombilical avait été peut-être déplacé et certainement moins comprimé par intervalles ; de là probablement la recrudescence des battements.

Je résolus alors de faire la version podalique par manœuvres internes pour laisser à l’enfant toutes les chances de vie ; décidé à pratiquer certaines manœuvres que j’avais étudiées en faisant, en 1875, avec mon excellent maître, M. le DrTarnier, des expériences que M. Champetier de Ribes venait de répéter et de compléter très-heureusement.

Les pieds étaient à gauche; j’introduisis la main droite, je déplaçai facilement la tête et, saisissant un des pieds, je l’amenai dans le vagin. Une contraction de l’utérus m’arrêta au moment où j’allais faire évoluer le fœtus; dès qu’elle fut passée, je refoulai la tête en haut avec la main gauche appliquée sur la paroi abdominale, tandis que la droite à l’intérieur exerçait des tractions. L’évolution réussit, le siège, puis la partie inférieure du tronc furent dégagés et une anse faite au cordon. Ce dernier ne battait plus, l’enfant faisait des mouvements d’inspiration ; il fallait donc hâter l’extraction. Le dos se dirigea du côté gauche, l’épaule gauche s’engagea sous la symphyse pubienne, le bras restant accolé au tronc; il me fallut aller chercher le bras droit qui s’était relevé en arrière, je le dégageai sans difficulté avec la main droite.

Les épaules étant sorties, la tête se trouvait placée transversalement au détroit supérieur, le front à droite, l’occiput à gauche ; elle était un peu déüéchie, de sorte que je fus obligé d’introduire

mes doigts assez profondément pour les faire pénétrer dans |a cavité buccale ; j’y réussis, je déterminai la flexion de la tête et je repoussai la région de la nuque vers le côté gauche du bassin. Puis, j’appliquai ma main droite sur les épaules du fœtus, le pouce et l’index d’un côté du cou, les autres doigts du côté opposé.

J’exagérai alors la flexion de la tête, en même temps je tirai sur le tronc de haut en bas et d’avant en arrière, en suivant autant que possible l’axe du détroit supérieur, de l’ombilic vers l’union du sacrum avec le coccyx, pendant que M. Porak, dont j’avais fait placer les mains sur le front du fœtus, appuyait fortement de haut en bas et de droite à gauche. Je sentis pendant cette manœuvre la tête passer à frottement à travers le rétrécissement; elle triompha de la résistance et descendit dans l’excavation. Je ramenai l’occiput en avant et terminai très-facilement le dégagement.

L’enfant était un peu asphyxié, il ne faisait aucun mouvement; on lia, puis on sectionna le cordon. Il suffit de quelques flagellations pour le ranimer complètement. Il était du sexe masculin, pesait 4.320 gr., et mesurait 0,54 centimètres. Les principaux diamètres de la tête mesurés après la naissance ont donné les chiffres

suivants :

Diamètre maximum 14 cent. 1

Occipito-mentonnier 14 »

Occipito-frontal 12 »

Sous-occipital-bregmatique 10 » 6

Bipariétal 9 » 9

Bitemporal 8 » 3

Bimastoïdien 7 » 8

Grande circonférence 40 »

Petite circonférence 34 »

Une heure après, avec M. Porak et l’un des externes du service M. Crouzat, je cherchai, mais en vain, des traces de l’application du forceps : il n’y avait sur la peau ni ecchymose ni ligne circulaire rappelant la forme des cuillers. Cependant, le lendemain, en examinant l’enfant, M. le professeur Depaul pensa voir sur la joue droite un sillon rouge courbe qui, joint à de l’œdème de la paupière du même côté, lui fit penser qu’une cuiller avait été appliquée sur la région frontale droite. La tête, aussitôt après sa sortie, quoique ronde dans son ensemble et non conique, était un peu

aplatie transversalement; le pariétal droit chevauchait légèrement sur le gauche. Il y avait un peu d'enfoncement à droite au niveau de la suture fronto-pariétale. Le second jour, il était encore un i peu apparent, surtout quand on comparaît le côté gauche avec le côté droit.

Les suites de couches furent absolument normales.

Le 19 janvier, la mère et l’enfant quittèrent le service en bonne santé.

Le diamètre promonto-sous-pubien de la mère mesuré à plusieurs reprises avait 9 cent. 5. Ce rétrécissement assez notable ne semblait pas avoir été reconnu dans les accouchements antérieurs.

Observation VI.

(Communiquée par M. le Dr Budin.)

Rachitisme. Rétrécissement du bassin. Accouchement prématuré provoqué. Version podalique par mànœuvres externes. Accouchement par le siège. Enfant en état de mort apparente, ranimé, succombe dans la soirée.

M'“° X..., âgée de 22 ans, est d’une taille un peu au-dessous de la moyenne : à part un peu de convexité du front on ne constate au premier abord aucune trace de rachitisme. Cependant elle a i marché tard, vers 3 ans, dit-elle, et pendant longtemps elle a semblé, au point de vue corporel, ne se développer qu’insensiblement.

; On ne constate guère, outre la forme du front, qu’une très-légère ; déformation des tibias, les membres supérieurs sont bien confori mes, les doigts sont longs, effilés.

Les dernières règles sont apparues le 27 avril, elles ont été sem- { blables aux autres : elle ne sont point revenues à la fin du mois. A I cette époque il n’existait pas de signes évidents de grossesse. Les mouvements actifs du fœtus ont été perçus dans les premiers jours de septembre.

Le toucher vaginal permet de constater un rétrécissement trèsmarqué du bassin : le diamètre promonto-sous-pubien ne mesure pas tout à fait 9 cent. ; le sacrum fait une saillie convexe en avant I c’est un peu au-dessous du promontoire qu’on trouve le point qui i parait le plus rapproché de la symphyse. La distance de ce point

au bord inférieur delà symphyse pubienne est de 8 cent. 1/2. La hauteur de la symphyse elle-même est peu considérable; cette symphyse paraît élevée par rapport à la situation de l’angle sacrovertébral ; si bien que d’accord avec notre maître, M. le Dr Tarnier qui a examiné la malade, nous estimons le diamètre utile à 7 cent. 1/2 au plus. Il faut ajouter que le bassin est en outre généralement rétréci et qu’on suit facilement la ligne innommée à droite et à gauche.

A l’examen de Mm0 X..., fait dans les premiers jours de janvier, on trouve que l’enfant présente le sommet en position O. I. G. A.

La tête est très-mobile au-dessus du détroit supérieur, elle n’a aucune tendance à s’engager, même lorsqu’on exerce sur elle une certaine pression à travers la paroi abdominale. L’enfant parait assez bien développé.

La grossesse est de 7 mois 1/2 à 8 mois. Nous pensons, avec M. Tarnier, qu’il faut provoquer l’accouchement prématuré et que l’accouchement par le sommet sera, dans un bassin aussi rétréci, beaucoup plus difficile que l’accouchement par le siège. M. Tarnier fait donc, le vendredi 3 janvier, à 7 heures du soir, la version parmanœvres externes, il ramène avec facilité le siège au niveau du détroit supérieur et il applique une ceinture abdominale qui fixe le fœtus dans cette situation. Il introduit ensuite son tube exci- • tateur dans la cavité utérine, il en distend l’ampoule avec une certaine quantité d’eau.

Des contractions utérines apparaissent vers 9 heures du soir, elles sont peu douloureuses. A 2 heures du matin, le tube est expulsé : l’ampoule s’était rompue.

Les contractions cessèrent, Mme X... donnit pendant le reste de la nuit et le 4 janvier, 5 heures 45 du matin, j’introduisis un nouvel appareil excitateur. L’enfant présentait toujours le siège en position S. J. D. antérieure. A 6 heures d/2, les contractions apparurent, à 8 heures elles étaient très-intenses, persistèrent jusqu’à midi. Il y eut à ce moment un temps d’arrêt. Le toucher pratiqué par la sage-femme qui était de garde permit de constater que le ballon avait été expulsé. A 2 heuros les contractions disparurent.

A 5 heures j’enlevai le ballon de la cavité vaginale, l'orifice utérin était perméable, le col était presque totalement effacé, il constituait cependant encore un bourrelet cle 1 cent, à peine d’épais-

tUMI

seur. De 5 heures à 7 heures, les contractions diminuèrent d’intensité, elles reparurent assez fortes depuis 7 heures du soir jusqu’à 1 heure du matin, l’orifice offrait alors un diamètre de 5 millimètres environ. Ses bords étaient amincis, l’effacement était complet. Les membranes faisaient saillie pendant les contractions. Al heure arrêt des contractions qui reparaissent à 3 heures 1/2.

IA 5 heures 1/2 du matin, le 5 janvier les membranes se rompent spontanément, le liquide amniotique s’écoule. Au toucher, l’oriflce mesure 3 cent, environ de diamètre et on constate une présenta- ; tion du siège en S. I. D. A. avec procidence de la main droite.

A 9 heures 1/2 la dilatation était complète, le siège était tout à • fait engagé à 10 heures, la rotation était effectuée, la fesse antérieure et droite s’était placée sous la symphyse pubienne. Les contractions étaient très-douloureuses, mais paraissaient plus efficaces : entre ces contractions qui étaient longues, l’intervalle était | assez court. Les battements du cœur fœtal se ralentissaient un peu pendant la contraction, mais reprenaient leur rliythme normal aussitôt la contraction passée ; à 10 heures l’enfant commença à perdre son méconium. L’auscultation était pratiquée toutes les dix minutes ; à 10 heures 30, le siège se trouvait à la vulve, la main droite était sortie avant le siège et elle exécutait quelques mouvements. A 10 heure 30, les battements du cœur se ralentissent un peu plus après la contraction. A 11 heures, je constatai après une contraction 12 battements en quinze secondes, puis 14, puis 28 dans le même intervalle de temps ; une nouvelle contraction survint qui ralentit de nouveau les bruits du cœur, j’entendis 11 battements pendant 15 secondes, puis 13, puis 20, puis 30 lorsqu’arriva une nouvelle coutraction.

La vie de l’enfant était-elle en danger? Cela était possible, mais les battements remontaient à 30 par seconde, c’est-à-dire 120 par minute. Fallait-il extraire rapidement ou attendre encore? M. Tarnier hésita, étant donnés les inconvénients de l’extraction intempestive.

J’auscultai de nouveau à 11 heures 5; cette fois, je n’entendis plus les bruits du cœur. Mm0 X... fut immédiatement placée en travers; uue contraction plus forte survint qui produisit le dégagement du siège. M. Tarnier amena la partie inférieure du tronc, fit une anse au cordon qui n’était pas animé de battements ; le dos qui était primitivement dirigé à droite tourna en avant, puis à

gauche, l'épaule gaucho se mit sous la symphyse pubienne, le bras gauche se dégagea seul, le bras droit fut rapidement amené au dehors, et la tête resta retenue au détroit supérieur en position O. I. G. transversale. M. Tarnier introduisit dans la bouche un doigt de la main gauche, il fléchit la tête, refoula l’occiput et la nuque vers la moitié latérale gauche du bassin, mit les doigts écartés de la main droite sur les épaules et exerça une traction en bas et en arrière dans l’axe du détroit supérieur, pendant que avec la main appuyée sur la région frontale du fœtus qui était en rapport avec le côté droit du bassin j’exerçais une pression dans le même sens, de haut en bas et d’avant en arrière. Nous sentîmes la tête descendre progressivement, elle passa à frottement, mais en réalité l’obstacle ne fut pas difficile à franchir. La tête était descendue ainsi dans l’excavation en position transversale, l’occiput fui ramené en avant sous la symphyse pubienne et le dégagement rapidement terminé à 11 heures 1/4.

L’enfant n’avait pas fait le moindre mouvement inspiratoire, il était pâle, inanimé. On le mit sur une table, on l’essuya et le frictionna. Le lube laryngien du Dr Ribémont fut introduit dans le larynx, après quelques aspirations faites pour enlever les mucosités, l’insufflation fut pratiquée. Uu quart d’heure après l’accouchement, on constatait des battements assez faibles du cœur du fœtus. 1 i L’insufflation fut continuée, l’enfant enveloppé complètement de linges chauds, les battements cardiaques devinrent plus forts, la peau qui était blême, rougit sur tout le corps. L’insufflation fut continuée pendant 1 heure 1/2, la circulation était assez active, mais l’enfant ne respirait pas. Abandonnant pour le moment l’insufflation trachéale, M. Tarnier pratiqua tour à tour l’élévation etl’abaissement des bras et, à notre grande surprise, l’enfant fit à midi 45 une inspiration brusque. Nous renouvelâmes nos efforts et nous obtînmes avec l’aide d’excitants, un bain chaud, des frictions, des flagellations sur la peau, etc., 5 à 6 inspirations par minutes. Mais ces inspirations étaient saccadées ; de plus, de temps en temps une inspiration très-profonde survenait et l’enfant restait en état d’inspiration profonde pendant une dizaine de secondes, le diaphragme était comme contracturé. Il restait ensuite pendant quinze à vingt secondes sans respirer. En même temps on observait une contraction du bras gauche, l’avant-bras était fléchi sur le bras et animé d’une sorte de tremblement continuel. La res-

piration était toujours irrégulière, saccadée. Plus tard la main droite fut prise aussi de contracture et même la jambe gauche. L’enfant qui était rouge devient pâle. Il fut évident qu’il ne pourrait vivre : on l’enveloppa dans de l’ouate et on tint autour de lui deux boules d’eau chaude. Il succomba à 10 heures du soir.

Cet enfant était très-bien conformé, les cheveux, les ongles étaient bien développés ; il était du sexe masculin et semblait âgé de huit mois environ. La tête présentait une légère dépression du côté droit qui s'était trouvée en rapport avec l’ange sacro-vertébral. Cette dépression existait au niveau de la suture frontopariétale.

La délivrance fut naturelle. La toilette faite 2 heures 1/2 après l’accouchement, M'«e X..., qui n’éprouvait aucune douleur abdominale, but un peu de bouillon et s’endormit.

La mort de l’enfant pendant la dernière période du travail peutelle être attribuée à la compression du cordon? La procidence du bras, la résistance du périnée ont-elles augmenté les dangers? Eût-il mieux valu hâter l’extraction malgré les inconvénients que cetle conduite pouvait avoir? Cela est possible. Quoi qu’il eu soit, en ne considérant que le rétrécissement assez considérable du bassin et la sortie de la tête venant la dernière, cette sortie, grâce aux manœuvres employées, a paru relativement assez facile; une certaine force a été mise eu usage, mais pas aussi considérable qu’on ne l’avait pensé d’abord, et s’il y a eu passage à frottement, ce frottement était tout à fait compatible avec la vie du fœtus. Il n’y eut du reste pas d’enfoncement marqué du pariétal droit qui était en rapport avec l’angle sacro-vertébral.

Du 5 au 9 janvier les suites de couches furent normales : le 9 cependant on constata de la sensibilité au niveau des fosses iliaques, sensibilité qui persista jusqu’au 12 janvier. Un frisson sur vint à cette date ainsi qu’un peu d’empâtement des deux côtés de l’utérus. Du côté gauche, cet empâtement disparut assez vite, mais il s’accentua à droite et nécessita des soins attentifs. Un certain degré de ballonnement du ventre accompagnant cet empâtement fit redouter des accidents plus graves, mais la température ne s’éleva jamais au delà de 39 et le pouls ne dépassa pas 108. Peu à peu les accidents diminuèrent, la tuméfaction qui existait du côté de la fosse iliaque disparut, et après quatre semaines la guérison était à peu près complète.

Champetier. 9