CHAPITRE III

Nous diviserons ce chapitre en quatre paragraphes, dans lesquels nous étudierons successivement :

1° Le mécanisme de la descente de la tête;

2° La valeur relative des moyens employés ;

3° La force déployée et les résultats obtenus ,

4° Les lésions que nous avons produites.

§ I. — Mécanisme.

Quand, après l’extraction du tronc et des épaules à travers un bassin dont le détroit supérieur est rétréci dans son diamètre antéro-postérieur, on abandonne latête fœtale sur l’ouverture de ce détroit, elle prend, en général, une direction transversale, s’il y aunedifférence marquée entre la longueur du diamètre sacro-pubien du bassin et celle du diamètre bi-pariétal delà tête. Dans cette situation un des côtés de la tête est antérieur, l’autre postérieur. La tête s’incline d’abord sur son côté postérieur de telle manière que la base du crâne franchit le détroit supérieur en se plaçant de champ, le bord postérieur descendant le premier. Dans un grand nombre des expériences précédentes, il est noté que l’oreille postérieure est descendue, dès le début de l’expérience, à 1 ou 2 centimètres au-dessous du niveau qu’occupe l’oreille antérieure. Il en résulte que la base du crâne presque irréductible peut s’engager cependant sans grand déploiement de force à travers une ouverture moins large qu’elle-même ; en effet, des têtes de fœtus â terme dont la

base offre, en général, un diamètre transversal de 75 millimètres, ont pu être engagées dans un bassin dont le diamètre promonto -pubien n’avait que 67 millimètres d’étendue.

L’inclinaison de la base au début de la descente a été remarquée par Matthews Duncan, qui dit expressément que la partie de la base qui se trouve en rapport avec le promontoire descend la première.

Cette obliquité est constatée d’autant plus facilement, que le rétrécissement est plus prononcé ou que la tête est plus volumineuse. Le côté postérieur de la tête se couche sur les corps vertébraux placés au-dessus du promontoire.

Lorsque la base a pufranchir le détroit facilement, lorsque la tête s’engage assez profondément avant toute traction, l’inclinaison a lieu en sens inverse : la moitié postérieure regarde en haut, la moitié antérieure en bas; c’est ce que nous avons vu se produire dans les expériences 4 et 7 avant terme, et dans l’expérience 15 à terme, par exemple. Ou bien les deux oreilles sont au même niveau comme dans l’expérience 10 avant terme.

Comme nousle verrons plus tard, c’est toujours la partie antérieure de la voûte qui doit passer la première, et lorsque la base est descendue, le bassin étant peu rétréci, la tête s’est toute préparée d’elle-même à ce deuxième mouvement de bascule qui doit dégager la voûte.

En descendant soit spontanément, soit sous l’influence de tractions exercées sur le tronc et sur l’axe du détroit supérieur, la tête se fléchit, la pointe de l’occiput se relève, comme l’a dit le Dr Budin, en décrivant un arc de cercle qui la rapproche de l’axe passant parle centre du détroit surieur. L’occipital débordant la nuque quand la tête est défléchie, constitue un plan incliné qui surmonte la fosse iliaque; à mesure que la tête descend, ce plan incliné se

relève progressivement en appuyant contre la ligne innommée, si bien que la face postérieure de l’occipital devient parallèle à l’axe du détroit supérieur; alors la flexion est complète.

Ce mouvement n’a lieu qu’au fur et à mesure que la tête s’engage, de telle sorte que les parties qui appuient successivement sur le rebord du bassin se trouvent être sur une ligne allant de la nuque à la pointe de l’occiput.

Lorsque la tête est très-petite, il arrive souvent qu’elle tombe dans l’excavation sans avoir eu besoin de se fléchir,' parce qu’alors l’extrémité postérieure de la tige occipitomentonnière n’arrive pas à toucher la ligne innominée.

A mesure qu’elle se fléchit, la iête recule pour ainsi dire, elle glisse de façon à se tasser, à se mouler dans la moitié du bassin qui est en rapport avec l’occiput, ce qui a pour résultat de permettre à la suture fronto-pariétale de se rapprocher du plan médian. Pendant que la flexion se produit, le rapprochement est tel que chacun des points de cette suture, à mesure que la descente s’opère, se présente successivement au devant de la partie la plus saillante du promontoire.

Tantôt c’est la suture même qui se place sur la ligne médiane, tantôt le bord du pariétal ou du frontal qui confine à la suture et qui est très-mince et très-dépressible.

Comme l’a indiqué le Dr Budin, la distance qui sépare de la suture fronto-pariétale la partie la plus reculée de l’occiput, c’est-à-dire celle qui doit franchir le détroit en appuyant contre la ligne innominée, cette distance, disonsnous, diminue à mesure que la tête se fléchit.

Sur 8 foetus à terme, nous avons pris cette distance avec une équerre, la tète étant fléchie, puis défléchie.

Voici les résultats que nous avons obtenus :

1° Exp. XV. Bi-pariétal 86 millimètres.

Sous-occipito-bregmatique 95 —

Cette distance mesure :

Sur la tête fléchie 65 —

Sur la tête défléchie 80 —

2° Exp. XVI. Bi-pariétal 96 —

Sous-occipito-bregmatique .... 102 —

Cette distance mesure :

Sur la tête fléchie 70 —

Sur la tête défléchie 86 —

3° Exp. XVIII. Bi-pariétal 93 —

Sous-occipito-bregmatique.... 100 —

Cette distance mesure:

Sur la tête fléchie 55 —

Sur la tête défléchie 80 —

4° Exp. XX. Bi-pariétal 93 —

Sous-occipito-bregmatique .... 97 —

Cette distance mesure :

Sur la tête fléchie 88 —

Sur la tête défléchie 80 —

5° Bi-pariétal 93 —

Sous-occipito-bregmatique 98 —

Cette distance mesure :

Sur la tête fléchie 70 —

Sur la tête défléchie 88 —

6° Bi-pariétal 90 —

Sous-occipito-bregmatique 93 —

Cette distance mesure :

Sur la tête fléchie 83 —

Sur la tête défléchie 89 —

7° Bi-pariétal 86 —

Sous-occipito-bregmatique 88 —

Cette distance mesure :

Sur la tête fléchie 73 —

Sur la tête défléchie 85 —

8° Bi-pariétal 90 —

Sous-occipito-bregmatique 97 —

Cette distance mesure :

Sur la tête fléchie 73 —

Sur la tête défléchie 85 —

En moyenne, cette distance sur la tête fléchie mesure 71 milbmètres ; sur la tête défléchie, 85 millimètres 75. La flexion amène dans cette longueur une diminution de plus de 14 millimètres.

Pendant la flexion, les bosses pariétales disparaissent aussi; elles se meuvent sur un arc de cercle, et en s’élevant se rapprochent du plan médian. Nous avons pris, sur 7 des mêmes fœtus, les distances qui séparent la partie la plus reculée de l’occiput de la bosse pariétale, la tête étant fléchie ou défléchie.

Nous avons obtenu les chiffres suivants :

1° La] tête fléchie .

52 mm

La tête défléchie. 47 mm

Ce qui fait en moyenne pour la tête fléchie 52 millimètres et demie.

Pour la tête défléchie, 42 millimètres.

La flexion de la tête augmente cette distance de plus d’un centimètre.

En s’éloignant de la ligne innominée, les bosses pariétales se rapprochent du plan médian ; nous verrons bientôt où elles se placent.

Remarquons que sur la tête fléchie, une ligne horizontale, partant de la bosse pariétale, rencontre la suture frontopariétale après un trajet de 20 millimètres.

Outre ce double mouvement de flexion et de déplacement dans un des côtés du bassin, la tête tourne sur son axe, de

telle sorte que l’occiput se porte en avant ou en arrière de l’extrémité correspondante du diamètre transverse du bassin.

Cette rotation mérite d’être étudiée avec soin dans ses causes et dans ses résultats.

Lorsque la base a franchi le détroit, l’obstacle à la descente vient des bosses pariétales, mais surtout et d’abord de celle qui est tournée vers le promontoire.

Le but du mouvement de rotation est de faire glisser cette saillie sur le côté des corps vertébraux des dernières lombaires et de la première sacrée. Au moment où elle arrive au niveau du détroit supérieur, elle ne répond pas à la partie convexe qui constitue le promontoire et dont la largeur est de 40 millimètres, mais se loge dans l’enfoncement situé en dehors et formé par le bord antérieur de l’aileron du sacrum. Ce segment du pourtour du détroit est concave et se trouve en retrait de 6 à 8 millimètres sur la partie la plus saillante du promontoire ; celle-ci est alors en rapport avec la suture pariéto-frontale elle-même ou avec les portions voisines du pariétal ou du frontal qui sont très-dépressibles.

La bosse pariétale postérieure a donc sa place marquée contre la partie latérale du promontoire à 2 centimètres environ de la ligne médiane ; rarement on la trouve plus près de la ligne médiane ou sur cette ligne même; parfois elle s’en éloigne davantage.

Lorsque la tête est assez petite pour que, sur la circonférence qui se présente, le segment, compris entre la bosse pariétale et la ligne médiane occipitale, ait une longueur t moins grande que la distance qui sépare sur le bassin la partie latérale du promontoire de l’extrémité correspondante du diamètre transverse, l’occiput tournera en arrière, les deux bosses pariétales se trouveront logées

dans la même moitié du bassin dont le diamètre minimum sera en rapport, avec le diamètre bi-temporal comme dans l’expérience I avant terme.

Au contraire, si la tête est volumineuse lorsque la bosse pariétale postérieure aura pris sa place sur le côté du promontoire, la ligne médiane de l’occiput se portera sur le pourtour du bassin en avant du diamètre transverse et l’occiput sera tourné en avant.

L’extrémité antérieure du diamètre bi-temporal, souvent même la bosse pariétale antérieure dépassera la ligne médiane, entrera dans l’autre moitié du bassin et viendra se mettre en rapport avec un des points de la branche du pubis du côté opposé (exp. 8, 9, 14, 15, 19 de la deuxième série).

Le sens de la rotation nous a paru, dans une même bassin, directement en rapport avec l’étendue des diamètres antéro-postérieurs du crâne et surtout du diamètre sousoccipito-bregmatique qui en raison de la flexion devient à peu près parallèle au plan du détroit supérieur.

Dans les expériences quenous avonsfaites avec desfœtus avant terme, sept fois l’occiput a tourné en arrière (exp. 1, 2, 3, 4, 8, 9), une fois il a tourné en arrière d’abord, puis en avant à mesure que la descente s’opérait. Dans tous les cas, le diamètre sous-occipito-bregmatique n’excédait pas 90 millimètres.

Dans les expériences où nous avons employé des fœtus à terme, une fois seulement l’occiput a tourné en arrière (exp. 11), et dans ce cas le diamètre sous-occipito-bregmatique ne mesurait que 88 millimètres.

La rotation en avant s’est produite dans trois expériences avec des fœtus avant terme (exp. 7 (1, 2), exp. 13). Le fœtus qui a servi dans les expériences 7 avait un diamètre sous-occipito-bregmatique de 98 millimètres.

Dans presque toutes les expériences faites sur des fœtus

à terme, l’occiput a tourné en avant, le diamètre sous-occipito-bregmatique mesurant sur ces têtes de 94 à ^05 millimètres. Avec la tête d’hydrocéphale (exp. 13), où ce diamètre avait 105 millimètres, la rotation en avant fut très-marquée.

Dans l’expérience 18 faite avec le second bassin naturel très-asymétrique, la rotation en avant fut beaucoup plus accentuée lorsque l’on plaça l’occiput dans la moitié la plus étroite du bassin.

Quand on regarde la projection sur un plan horizontal de l’orifice du détroit supérieur d’un bassin quelconque et surtout d’un bassin plat, on voit que dans chacune des moitiés de cette figure géométrique on peut inscrire un ovale dont la grosse extrémité est en arrière et dont le grand axe part à peu près de la symphyse sacro-iliaque pour aboutir un peu en dehors de la symphyse pubienne du côté opposé.

Quant la tête est petite, l’accouchement de cette partie se fait presque au travers d’une moitié du bassin seulement (exp. 4, avant terme). La circonférence occipito-mentonnière s’engage suivant le grand axe de l’ovale dont nous venons de parler ; il est facile de se convaincre que cette ligne est dirigée obliquement d’avant en arrière ; aussi, dans ces cas, l’occiput est-il dirigé en arrière.

Quant la tête est trop volumineuse pour tenir presqu’en entier dans un côté du bassin, l’extrémité postérieure du diamètre bi-pariétal appuie sur le côté des corps vertébraux, puis du promontoire ; la tête se diagonalise, l’extrémité antérieure de ce même diamètre arrive jusqu’à la symphyse pubienne qu’elle dépasse ; une portion considérable de la tête est comprise dans la deuxième moitié du bassin. C’est dans ces conditions que la tête prend la forme d’un rein dont le hile serait appliqué contre le promontoire.

Sous l’effort des tractions qui la font descendre, elle se moule sur la partie latérale des corps vertébraux qui l’enfoncent ; il en résulte une gouttière que rend plus profonde l’arète vive qui sépare la face supérieure de l’aileron du sacrum de la face antérieure de cet os. La bosse pariétale vient buter sur cette arête et forme une saillie résistante qui s’appuie sur la face supérieure de l’aileron ; en arrière la descente est arrêtée.

Si la voûte du crâne ne peut pas basculer derrière le pubis, la tête ne passera pas.

Mais grâce à la situation de la bosse pariétale dans cette encoche profonde de 6 à 8 millimètres, grâce à l’enfoncement qui nous a paru pouvoir atteindre sans fracture 6 ou 8 millimètres aussi, le diamètre transversal de la tête a subi une réduction d’un centimètre à un centimètre et demi. Ainsi donc, si nous ne nous sommes pas trompé, les auteurs qui ont soutenu, comme Simpson et Barnes, que dans les bassins rétrécis, ce n’était pas le diamètre bi-pariétal mais le diamètre bi-temporal qui se mettait en rapport avec le diamètre sacro-pubien du bassin, n’ont vu qu’une partie de la vérité. En réalité, sur une tête de fœtus à terme fortement engagée et fléchie dans un bassin de 75 millimètres par exemple, le milieu du promontoire est en rapport avec un point de là suture fronto-pariétale, et la bosse pariétale antérieure se trouve située au-dessus de la sj’mphyse pubienne ou au delà de cette symphyse dans l’autre moitié du bassin.

Nous avons laissé la bosse pariétale arrêtée en arrière au-dessus de l’aileron du sacrum contre le promontoire, et nous avons dit que de ce côté la progression de la tête était impossible à moins de violence extrême. Si l’on continue les tractions, on voit la tête, inclinée jusqu’alors sur son côté postérieur, se redresser d’abord, puis se coucher sur le pu-

>is; elle bascule d’arrière en avant. Pendant que la partie l jostérieure reste immobile, la partie antérieure de la voûte u crâne décrit un arc de cercle ; le centre de ce mouvement e trouve au niveau de l’espèce de charnièr^ constituée par emboîtement de l’arête saillante du promontoire et de l'aieron du sacrum dans la dépression creusée au-dessous de a bosse pariétale. Le rayon de cette courbe le plus imporant à considérer est celui qui réunit les deux bosses pa- •iétales. Au début de ce mouvement, la bosse pariétale an- :érieure est plus élevée que la postérieure ; elle s’abaisse à nesure que celui-ci s’exécute et franchit la première le dé- ;roit supérieur. Pendant ce temps, le côté postérieur de la 'ace bascule en arrière. La joue qui a franchi déjà le détroit supérieur s’applique fortement contre la face antérieure du sacrum et se moule dans sa concavité. Les parties plus élevées de la tête qui sont restées au-dessus du détroit tendent au contraire à s’éloigner des vertèbres lombaires contre lesquelles elles avaient appuyé jusqu’à ce moment.

Dans cette espèce de mouvement de bascule queBarnes décrit sous le nom de courbe du faux promontoire, le diamètre bi-pariétal de la tête se dégage au détroit supérieur par un mécanisme très-analogue à celui du dégagement de la tige occipito-mentonnière au détroit inférieur. En effet, au détroit supérieur, une partie de la tige bi-pariétale déborde et se trouve fixée au-dessus de l’aileron du sacrum en arrière, de même qu’au détroit inférieur l’occipital déborde la partie inférieure de la symphyse en avant. L’extrémité antérieure du diamètre bi-pariétal dans le premier cas franchit le détroit par un mouvement d’inclinaison latérale, tandis que dans le second, le menton finit par se dégager à la vulve par un mouvement de déflexion ; d’une part la dépression de la nuque en avant, d’autre part la dépression située au-dessous de la bosse pariétale en ar-

rière correspondent exactement au centre du mouvemeut J exécuté par la tête. Au détroit supérieur, le côté antérieur ; de la voûte décrit un arc de cercle autour] du promontoire, . i comme la face autour de la symphyse pubienne dans le. dégagement au détroit inférieur.

Une fois que la bosse pariétale antérieure a franchi le détroit supérieur, toute résistance est vaincue à ce niveau, la bosse pariétale postérieure se dégage à son tour, soit qu’elle descende directement, soit, comme cela arrive le plus • souvent, qu’elle se rapproche de la symphyse sacro-iliaque, la rotation continuant pour amener l’occiput vis-à-vis de la symphyse pubienne.

Donc, en résumé, la tête se dirige d’abord transversale- • ment et s’incline en arrière. C’est le côté postérieur de la base qui passe et entre le premier dans l’excavation ; la tête continue à descendre en conservant cette inclinaison et par conséquent la partie postérieure de la voûte s’engage j plus que l’antérieure jusqu’au moment où la bosse parié-

taie arrive en arrière au niveau du détroit supérieur. En même temps la tête se fléchit et se porte en masse dans la moitié du bassin où se trouve Focciput ; elle pivote de telle sorte que la bosse pariétale postérieure se loge dans l’encoche formée par la réunion du promontoire avec l’aileron du sacrum et s’arc-boute contre l’arête qui limite en ce point l’ouverture du bassin, tandis que la suture frontopariétale se trouve en rapport avec la partie la plus saillante du promontoire. Le côté antérieur de la voûte exécute alors un mouvement de bascule autour de la bosse pariétale immobilisée et les parties qui appuient contre le pubis franchissent les premières le détroit. Lorsque la bosse pariétale antérieure s’est dégagée, la bosse pariétale postérieure descend à son tour; souvent l’opérateur éprouve au moment où la tête tombe dans l’excavation la sensation brusque d’une résistance vaincue.

Tel nous a paru être très-généralement le mécanisme suivant lequel la tête fœtale franchit le détroit supérieur rétréci; mais ces diverses phases ne s’accomplissent, r comme nous venons de les décrire, que lorsque la descente ; est modérément laborieuse. Ce mécanisme devient incom- ■. plet et chacun de ces mouvements peut être moins net ( quand il y a peu de disproportion entre les dimensions de jla tête et celles du bassin. D’autre part, lorsque cette disr proportion est trop grande, l’extraction est impossible, t Tantôt la première inclinaison de la tête est insuffisante et la base ne peut s’engager, tantôt c’est l’apophyse malaire qui vient buter contre la branche du pubis et met obstacle à la flexion de la tête. Il nous a semblé que cet accident se produisait lorsque les diamètres antéro-postérieurs de la tête étaient grands, comme dans l’expérience 8 à terme. D’autres fois, la bosse pariétale postérieure n’a pu descendre assez baspour reposer sur l’aileron du sacrum ; alors le i mouvement de révolution par lequel doit s’exécuter le dé- • gagement de la partie antérieure de la voûte ne peut pas ;.se faire. Quant au mouvement de rotation, son étendue est très-variable : dans certains cas il augmente on peut dire pendant toute la durée de la descente de la tête qui décrit alors un véritable tour de spire, comme il est dit dans l’expérience 9 à terme, par exemple. Assez souvent la bosse pariétale antérieure dépasse la symphyse ; nous l’avons noté dans les expériences 8, 9, 14, 15, 19 (l)de la deuxième série (fœtus à terme) et dans les expériences 7 et 13 de la première série (fœtus avant terme).

La rotation n’est pas limitée en arrière, la bosse pariétale postérieure tend àglisser en dehors de la saillie du promon-

(1) Dans l'expérience 20, les diamètres de la tète foetale sont les suivants : S.O.B. lOOm. OF. 116m.

toire, dans l’encoche de l’aileron du sacrum, et même plus S en dehors vers la symphyse sacro-iliaque ; mais en avant l’arcade zygomatique (exp. 20 à terme) et surtout l’apo- ; physe orbitaire externe viennent appuyer contre la branche du pubis du côté opposé à celui où se trouve l’occiput, et arrête le mouvement de rotation. L’étendue aussi bien que i la direction de ce mouvement nous paraît donc liée aux dimensions des diamètres antéro-postérieurs de la tête.

Lorsque la circonférence sous-occipito-bregmatique de la tête fœtale est très-grande, comme dans l’expérience 14 à terme, la bosse pariétale antérieure peut aller buter ellemême contre la branche pubienne au delà de la symphyse ' et empêcher la flexion de la tête et par suite l’engagement. !

La diminution du diamètre transversal du bassin augmentera l’étendue du mouvement de rotation si le rétré- ! cissement est peu marqué, le rendra impossible dans le cas contraire.

On comprend que, dans les bassins généralement rétrécis, la longueur de la circonférence du détroit diminuant très-rapidement cette accommodation forcée deviendra vite impossible.

Dans les bassins asymétriques, suivant que l’occiput est dans la moitié la plus large ou dans la plus étroite, les 1 choses doivent se passer différemment. C’est en effet ce > que nous avons vu se produire dans le bassin naturel trèsasj'-métrique qui nous a servi pour les expériences 18 et 19 à terme (planche IV). Dans la première de ces expériences, la tête est volumineuse, le diamètre bi-pariétal mesure 93 millimètres, le diamètre sous-occipito-bregmatique j 100 millimètres; l’occiput tourne légèrement en avant j quand il est placé dans la moitié droite du bassin qui est la plus large ; la rotation en avant est beaucoup plus mar- 1 quée quand on met l’occiput dans la moitié gauche du

pj bassin, c’est-à-dire dans la plus étroite. La tête qui a servi ; dans l’expérience 19 est moins grosse, le diamètre bi-pariétal mesure 90 millimètres, le diamètre sous-occipitoj bregmatique 91 millimètres ; elle descend en conservant une direction transversale, quand l’occiput est dans la : moitié la plus large du bassin; il tourne légèrement en avant lorsque la région postérieure du crâne est contenue dans la moitié la plus étroite du bassin.

Dans un bassin asymétrique il faudra donc veiller, quand on extraira le foetus par le siège, à diriger les tractions de telle sorte que l’occiput se loge dans la moitié la plus large du bassin.

§ II. VALEUR RELATIVE DES DIFFÉRENTS MOYENS EMPLOYES POUR AMENER LA TÈTE DANS l’eXCAVATION.

Nous avons fait des tractions sur le cou et sur le maxillaire inférieur; nous avons aussi pressé sur la tête foetale ■ au-dessusdu détroit supérieur, soit avec la main, soit avec ; des sacs de plomb; enfin, nous avons, avec la main, exercé des pressions sur les parties de la face qui étaient descendues déjà derrière la symphyse pubienne, et ces pressions n’étaient plus, comme les précédentes, dirigées plus ou moins suivant l’axe du détroit supérieur, mais presque directement d’avant en arrière.

Voyons quelle a été l’utilité de ces divers moyens, et cherchons quelle serait, d’après les résultats que nous avons obtenus, la meilleure méthode pour amener la tête dans l’excavation.

L’efficacité de la flexion nous paraît indiscutable. Dans les expériences 3, 6, 7 avant terme, 2, 7, 9, 13, 16, 19, 21 à terme, il est facile de voir que la seule flexion artificielle

de la tête qui restait défléchie a joué un grand rôle dans 1* \ facilité du dégagement, et, pour ne citer que quelques h exemples, nous trouvons dans l’expérience 7 à terme : la tête résiste à des tractions de 35 kilogrammes sur le cou, mais on met un doigt dans la bouche, on fléchit la tête qui. £ est alors entraînée par des tractions de 28 kilogrammes.

Dans l’expérience 13 à terme : on fait sur le tronc des tractions vigoureuses, la tête est défléchie, elle ne descend pas; au contraire, on la fléchit avec un doigt dans la bouche, alors on la fait descendre avec une très-faible traction.

Dans l’expérience 16, nous trouvons des chiffres : la tête étant défléchie, on exerce sur le cou des tractions égales à 40 kilogrammes ; la tête ne s’engage pas. On fait, au contraire, des tractions sur le maxillaire inférieur; on y y] ajoute de faibles pressions sur le front; en tout 27 kilo- ! grammes : la tête descend.

De même dans l’expérience 21 ; il faut, pour faire passer la tête défléchie, une traction de 14 kilogrammes sur le' cou : si l’on tire sur le maxillaire, en y joignant quelques pressions d’avant en arrière, en tout 7 kilogrammes, la tête tombe dans l’excavation.

A. Tractions sur le maxillaire inférieur.

On comprendra dès lors l’importance que nous atta- jj chons aux tractions sur le maxillaire inférieur avec un ou v deux doigts introduits dans la bouche. Certes, le moyen r n’est pas nouveau, mais en général on ne déploie pas de > force sur cette partie. On la considère comme un point d’appui dont on se sert pour empêcher la déflexion de la tête, tandis que l’on tire sur la base du cou ou sur les membres inférieurs. Nous croyons avec Smellie (voir p.19)

et Matthews Duncan (voir p. 42) qu’on peut tirer franchel ment sur le maxillaire inférieur, surtout quand on a affaire à un enfant à terme; dans ce cas, pour briser cet os, il faut une force supérieure à 20 kilogrammes, et nous i croyons qu’avec un ou même deux doigts introduits dans la bouche, gêné comme on l’est dans ces circonstances, si - l’on opère sans secousse, on ne sera guère exposé à produire cette grave lésion. Evidemment, il faut agir avec i une grande prudence : sur les enfants avant terme, le i. maxillaire n’offre pas à beaucoup près la même résistance.

[ Nous avons eu nous-même, dans un cas difficile dont nous | rapportons l’observation (obs. IV), le malheur de fracturer le maxillaire d’un enfant vivant avant terme; mais cet i accident, nous le reconnaissons, doit être imputé à notre r maladresse et non à la méthode. La vie de l’enfant était f très-compromise, nous avons craint, en perdantdu temps, de n’extraire qu’un cadavre, et en nous pressant, nous > avons obtenu un enfant vivant qui a succombé quelques heures après sa naissance. Nous rappelons que dans ce r cas nous avons extrait, en déployant peu de forces, une tète beaucoup plus grosse que celles qui avaient traversé déjà ce bassin.

Lorsqu’après le dégagement des épaules on a tiré sur les membres inférieurs ou sur le cou de façon à appliquer la tête et à l’incliner sur le détroit rétréci, si l’on va immé- ; diatement à la recherche de la bouche et si l’on introduit profondément un ou deux doigts dans cette cavité, on a un point d’appui solide au moyen duquel on fléchit et on dirige la tête.

En la fléchissant, on détruit un obstacle qui se rencontre fréquemment : l’accrochement de l’apophyse malaire contre la branche du pubis; de plus, à mesure que la flexion se produit, le diamètre occipito-mentonnier tend à devenir Champetier. 10

parallèle à l’axe du détroit supérieur, et la tête présente des diamètres antéro-postérieurs déplus en plus petits et, par conséquent, une circonférence qui se loge plus facilement dans une moitié du bassin. Grâce au point d’appui qu’on prend sur la bouche, on peut aider au déplacement de la tête qui applique le plan incliné de l’occipital contre la ligne innominée. La suture fronto-pariétale peut aller se placer au devant de la partie la plus saillante du promontoire.

En outre, le doigt introduit dans la bouche dirige le mouvement de rotation, le complète lorsque la tête est dans l’excavation et rend encore les plus grands services pour surmonter le dernier obstacle que les parties molles opposent à la délivrance.

Dans les expériences 5, 16, 21, on peut comparer les résultats fournis par les tractions exercées sur le maxillaire d’un part, sur le cou, d’autre part.

B . Tractions sur le cou.

Les tractions sur le cou et sur les membres inférieurs n’en sont pas moins très-utiles et doivent être dirigées un peu en avant au début, et très en arrière, au contraire, »! lorsque la tête étant bien fléchie , la bosse pariétale antérieure doit se dégager par le mouvement de révolution décrit par Barnes. Nous sommes bien loin de conseiller le mouvement de « levier de pompe » proposé par Goodell page 22), mais il nous semble logique pour suivre la « courbe du faux promontoire » de tirer d’abord en bas et en avant, afin d’incliner la base dont on engage ainsi la partie postérieure la première ; puis, de tirer en bas et très en arrière, de façon à faire basculer la partie anté- :'i rieure de la voûte derrière la symphyse des pubis.