HISTORIQUE

§ lor. Mécanisme .

la meilleure parmi celles qu’on emploie actuellement. Pour éviter la possibilité de l’enclavement, les auteurs recom- |j mandent d’aller saisir le maxillaire inférieur en introduisant un ou deux doigts dans la bouche et d’abaisser le menton. On trouve ce précepte dans un grand nombre des observations de Mauriceau (1) qui ne dit pas avoir inventé la méthode.

Mauriceau insiste aussi sur la nécessité de ramener le dos en dessus pendant l’extraction du tronc de façon à être assuré que la face restera en dessous. Deleurye (2) nous paraît être le premier, au moins en France, qui ait signalé la position que prend la tête quand elle se présente par sa base au détroit supérieur : « Reste la tête, dit-il ; c’est la partie qui offre le plus de résistance, attendu qu’elle se présente par sa partie la plus solide, la plus ferme et qui a le plus d’étendue. La plupart du temps la peine que l’on a vient de la mauvaise position qu’on lui donne, c'est-à-dire lorsque obstinément on veut tirer la face en dessous. Je conseille de ne jamais mettre la face de l’enfant en dessous, mais toujours de côté, c’est-à-dire la face regardant l’un ou l’autre côté. J’ai des observations qui m’ont prouvé la certitude du principe. »

Solayrès de Renhac (3) montre aussi que la tête, quand elle arrive à l’orifice du détroit supérieur, prend une direction qui met le grand diamètre de sa base dans la direction d'un des diamètres obliques de l’ouverture du bassin : « Ita ut cum hanc aperturam attigerit, magna « diameter sui ovati inférions accurate cœat cum una « alterave diametrorum obliquarum prædictæ aperturæ. »

(1) Mauriceau. Observations, 1670.

(2) Deleurye. Traité des accouchements, 1770, p. 201.

(3) Solayrès de Renhac. Dissert, de partu vir. mat. abs. Paris, 1771.

Mais il ajoute que le menton est poussé le premier dans l’excavation, et que le plus grand diamètre de la tête devient parallèle au plus grand diamètre du bassin.

« Tandem mentum in cavitatem pelvis tenditur, capitis « que major diameter diametro pelvis majori fit paral- « lela. *>

Baudelocque (1) ne croit pas que le menton s’accroche au-dessus du pubis, comme beaucoup d’auteurs, dit-il, l’ont écrit avant lui. « Il est extraordinairement rare que ce soit le menton qui soit retenu et comme accroché au rebord des os pubis. Presque toujours c’est le milieu de la face ou Je bas du front près la racine du nez, ce qui fait que la tête, alors engagée, est bien plus difficile à déplacer. La même remarque doit être faite lorsque la face descend directement au devant de la saillie du sacrum, car ce n’est pas le menton qui s’arrête communément sur cette partie. »

Baudelocque admet deux modes d’enclavement : dans le premier cas, c’est le front et l’occiput qui sont en contact avec le cercle intérieur du bassin ; dans le second, ce sont les régions pariétales. « Cette dernière espèce est beaucoup plus rare que la première et ne peut avoir lieu que dans un bassin resserré au point de n’avoir que 3 pouces et quelques lignes de petit diamètre, à moins que la tête ne soit elle-même excessivement grosse. »

Mme Lachapelle résume en quelques mots tout ce qu’on savait alors du mécanisme de la sortie de la tête dernière :

« On sait, dit-elle, que la tête doit se fléchir et que la face doit se présenter latéralement pour que l’introduction s’en fasse aisément dans le détroit supérieur. On sait qu'il est bon que la face regarde plus ou moins directement

(1) Baudelocque. Traité des accouchements. Paris, 1807.

en arrière pour se dégager facilement du détroit infe- 5 rieur (1). »

[\ La question en était là, nos auteurs classiques se con- |j tentant de répéter ce qu’avaient dit leurs devanciers, v lorsque parut le mémoire de Simpson en 1848 (2).

Pour soutenir la supériorité de la version sur le forceps j; dans le cas de rétrécissement du bassin, Simpson compare ■ j la tête fœtale à un A qui s’engage par sa base dans les préi- sentations du sommet, par sa pointe au contraire dans les

I présentations du siège, et il ajoute : « La tête arrive à avoir son diamètre bitemporal et non son diamètre bipariétal, suivant le diamètre le plus étroit, ou antéro-postérieur du bassin, et les protubérances pariétales passent dans l’espace antéro-postérieur plus large qui correspond à l’une des symphyses sacro-iliaques. *

Alors reprend la lutte ancienne déjà entre le forceps et i la version.

En France, les idées de Simpson ne sont pas généralement adoptées; elles sont vivement combattues par les professeurs Paul Dubois, Depaul, Pajot. En 1865, l’Académie couronne un mémoire de Joulin dans lequel l’auteur montre que la tête fœtale peut être considérée comme composée de deux cônes adossés par leur base située au niveau des bosses pariétales, le cône pariéto-occipital ayant plus de longueur que le cône pariéto-mastoïdien ; mais il ne ! conteste pas que la tête, venant la dernière, se présente au diamètre minimum du détroit par un diamètre voisin du . bitemporal; enfin, s’appuyant sur des expériences, il ajoute, à tort selon nous, que, toujours, par la version on • engage la tête par la circonférence occipito-frontale.

fl) Lachapelle, t. II, p. 78. Paris, 1821.

(2) Simpson. Traduct. de Chantreuil. Paris, 1874, p. 374.

De cette discussion ressort évidemment ce fait, entrevu par Mmo Lachapelle et d’autres, que les bosses pariétales se placent en dehors du diamètre minimum du bassin.

Jacquemier (1), en 1846, affirme que dans les présenta- < tions du sommet, lorsque le détroit supérieur est rétréci, ce n’est pas le diamètre bipariétal qui correspond au point le plus rétréci, mais un diamètre qui se rapproche beau- : coup du bitemporal : « La bosse pariétale, qui est en arrière, correspond en dehors de l’angle sacro-vertébral, et : celle qui est en avant, en dehors des pubis sur un point où le rétrécissement est déjà sensiblement moindre. » Mais il n’applique pas cette remarque à la tête venant la dernière. {

Robert Barnes, dans ses leçons sur les opérations obstétricales, dont nous devons la traduction au Dr Cordes, > étudie en détail la manière dont la tête franchit le détroit . supérieur (2) : « Je dois montrer ici, dit-il, que quand le ! diamètre conjugué est rétréci par le rachitisme, le pro- ' montoire est aussi important au détroit supérieur que la symphyse pubienne au détroit inférieur. Le promontoire est un pivot, le centre de la révolution de la tête, comme la symphyse ; la ligne courbe, dont le pubis est le centre, dé- • crite par Carus, a son analogue dans une courbe autour du promontoire La projection du promontoire, accompa-

gnant habituellement un sacrum fort creusé, trouble cette marche; la tête doit doubler ce cap avant d’entrer dansl’orbite naturelle. Je propose pour la courbe que décrit la tête dans ce cas le nom de courbe du faux promontoire. C’est cette courbe qui doit nous guider dans la version dans un bassin rétréci. L’ayant devant les 3*eux et suppo-

(1) Traité d’accouchements, t. II, p. 243.

(2) R. Barnes. Leçons sur les opér. obstét., 1868. Trad. par le Dr Cordes. Paris, 1873, p. 70.

sant que la tête est saisie à peu près dans son diamètre transversal, ce qui est rarement exact, nous devons faire décrire à la branche qui correspond au côté antérieur de la tête un large cercle, tandis que le côté opposé de la tête et la branche qui le touche n’ont qu’un petit mouvement à effectuer jusqu’à ce que la tête ait dépassé le promontoire et qu’elle soit dans le petit bassin. »

Barnes est le premier qui ait parlé de ce mouvement de révolution autour du promontoire.

Goodell, dans un mémoire lu devant la Société obstétricale de Philadelphie, dans la séance du 4 février 1875, confirme les idées de Barnes et en tire des conclusions importantes pour la manière dont il faut intervenir.

Le Dr Budin (1), dans sa thèse inaugurale, apporte de nouveaux éléments à la question.

Dans une double série d’expériences, il suit le mécanisme de la sortie de la tête suivant que le fœtus est à terme ou avant terme. Il montre que sous l’influence de tractions faites sur les pieds, après le dégagement des épaules, l’occiput appuie sur le rebord du détroit, ce qui, le plus souvent, amène un mouvement de flexion. Parfois la flexion ne se produit pas spontanément parce que l’apophyse malaire reste accrochée au-dessus du pubis. Avec les fœtus avant terme, l’occiput glisse contre la paroi du bassin : « On place la face en rapport avec le côté droit du bassin. Dès qu’on tire, on voit l’occiput qui se porte à gauche et qui vient toucher le bord gauche du détroit supérieur. Dès que la tête s’enfonce, l’occiput, qui appuie sur le côté gauche du bassin, se relève et la face s’abaisse. Le menton vient se placer de plus en plus bas. (Expér. XVII.( Ce mouvement de flexion a pour conséquence de placer

(B Badin. Thi'îse iraug., 1876.

en l'apport avec le diamètre antéro-postérieur ou minimum du bassin le diamètre transversal le plus réductible et en même temps le plus petit de la tête du fœtus, c’està-dire le diamètre bitemporal.

« Lorsque la tête est droite, la distance qui sépare l’origine de la suture fronto-pariétale de la pointe de l’occipital est plus considérable que la moitié du diamètre transverse du bassin; au fur et à mesure que la tête se fléchit, à cette ligne en succède une autre plus courte qui s’étend de l’origine, en bas de la même suture fronto-pariétale à la nuque. » (P. 102.)

Budin admet, après Simpson et Barnes, que lorsque l’enfant est avant terme, à 7 mois, par exemple, c’est le diamètre bitemporal ou un autre très-voisin qui se met en rapport avec le diamètre minimum du bassin. Mais il proteste contre l’opinion de ces auteurs qui affirment qu’il en est encore ainsi lorsque le fœtus est à terme. Il a mesuré la distance qui sépare la naissance de la suture frontopariétale de la partie de la tête la plus saillante en arrière, suivant que celle-ci est défléchie ou fléchie. Dans le premier cas, c’est une ligne qui, partant de la pointe de l’occipital ou d’un point très-voisin, tomberait sur le milieu du diamètre bitemporal. Dans le second cas, c’est une ligne qui s’étend de l’extrémité postérieure du diamètre sous-occipito-bregmatique au milieu de ce même diamètre bitemporal.

Il est évident que la ligne qui part de la pointe de l’occiput est plus longue que celle qui commence à la nuque. Donc le mouvement de flexion permet à la tête de présenter au diamètre minimum du bassin un diamètre transversal plus favorable. D’autre part, M. le Dr Budin a trouvé que la distance qui sépare la nuque du diamètre bitemporal est de 55 à 65 millimètres chez les fœtus de 7 mois;

de 65 à 75 millimètres à terme. « Or, dit-il, ces dernières distances sont plus considérables que la moitié du diamètre transverse du bassin ; les premiers diamètres s’en rapprochent. » Le diamètre bitemporal avec une tête de fœtus à terme ne peut donc répondre par ses deux extrémités aux deux extrémités du diamètre sacro-pubien du bassin.

On trouve dans un second mémoire de Goodell (1) les idées émises par M. Budin presque complètement reproduites; cependant Goodell continue à soutenir que, même à terme, la tête met son diamètre bitemporal en rapport avec le diamètre promonto-pubien.

Matthews Duncan (2), dans un article paru enjuillet 1878, rend compte d’expériences qu’il a faites sur des fœtus récemment morts et à terme, avec la reproduction de détroits supérieurs du bassin : « Elles concordent, dit-il, d’une façon remarquable avec les résultats de l’observation clinique sur la descente de la tête venant la première ou la dernière lorsque le bassin est simplement rétréci. Dans les expériences, on a imité la sortie par le siège. La première conséquence de la traction faite sur la colonne vertébrale est un mouvement de révolution autour du pubis, la suture sagittale s’approche du promontoire. La révolution suivante, qui est la plus grande, se fait, elle, autour du promontoire : la suture sagittale s’approche du pubis. Le côté de la base du crâne qui est placé en arrière passe le premier à travers le rétrécissement et pendant la première révolution. Le côté de la voûte du crâne placé en avant passe le premier durant la deuxième ou grande révolution.

(1) Goodell. The mechanismof natural and artificial labour innarrow pelvis. (Transactions of the international medical congress, 1876.)

(2) Mathews Duncan. The révolution of the fœtal head in passing through a brim contracted only in the conjugate diameter. Obstétrical Journal of Great Britain, juillet 1878, p. 240.