IG

Litzmann, Lahs, Kleinwachter et Spiegelberg, ne décrivent que la première révolution ou plutôt son analogue clans les cas de présentation du sommet. Barnes ne décrit que la deuxième ou grande révolution. Goodell, par un accord singulier avec les conclnsions de cettemote, signale deux mouvements, mais non comme des mouvements de révolution. »

En résumé, la flexion régulière et spontanée de la tête franchissant la dernière le détroit supérieur a été cliniquement remarquée de tout temps. Son importance, et la nécessité de la produire artificiellement quand elle ne se fait pas seule, a été signalée en France par tous ceux qui ont écrit sur la version pelvienne. L’enclavement des anciens dans la présentation du siège était attribué principalement à la déflexion de la tête.

Deleurye insiste sur ce que la face doit être engagée au détroit supérieur « regardant l’un ou l’autre côté. »

Ce n’est qu’après la publication du Mémoire de Simpson que les auteurs s’occupent du mécanisme de la sortie de la tête lorsque le diamètre sacro-pubien est rétréci. Simpson avance que la tête se place de façon que le diamètre bitemporal réponde au diamètre minimum du bassin. Joulin en France, Goodell à Philadelphie, Barnes à Londres, acceptent cette assertion. Mais Budin démontre clairement que, telle qu’elle est énoncée, cette proposition est inexacte; elle ne peut être vraie que lorsqu’il s’agit de fœtus avant terme et encore, ajoute-t-il, seulement dans les cas où la tête est fortement fléchie, que la flexion soit spontanée ou artificielle.

Enfin, deux mouvements de révolution sont décrits l’un par Barnes, l’autre par Matthews Duncan.

Ce dernier auteur montre que le premier effet des tractions, lorsque la tête repose sur l’ouverture du bassin, est

d’engager la partie qui est en rapport avec le promontoire ; la partie postérieure de la base franchit la première le détroit.

Barnes avait signalé avant lui une grande révolution qui a pour centra le promontoire, et telle que la partie antérieure de la voûte se dégage la première : Barnes propose d’appeler courbe du faux promontoire la ligne que suit la tête dans ce mouvement.

§ II. — Méthodes employées pour extraire la tète.

On peut diviser ces méthodes en deux classes :

1° Celles dans lesquelles les mains seules suffisent;

2° Celles où on a recours à des instruments.

Autrefois on employait les mains d’abord, et quand on n’avait pas réussi, l’enfant étant mort, on tâchait d’avoir la ) tête avec le crochet.

Puis, pendant un demi-siècle, après la vulgarisation du forceps de Levret et de Smellie, on appliquait cet instrument sur la tête dernière, et, dit Schrôder, «le nombre d’enfants à qui cette extension du cercle d’action du forceps ; .et la crainte de tirer sur le tronc ont coûté la vie est in- | calculable (1).»

Nous ne discuterons point la valeur du forceps appliqué sur la tête dernière arrêtée au détroit supérieur.

Nous croyons que lorsqu’au moyen de manœuvres manuelles on n’a pas pu l’extraire, l’enfant a succombé : il n’y a plus qu’à réduire sa tête par la craniotomie seule ou par la cràniotomie suivie de la céphalotripsie. Aussi ne décrirons-nous que les méthodes manuelles.

(1) Schrôder. Traduction par Charpentier. Paris, 1875, p. 28ü Champetier. 2

« Le plus beau et le plus utile de tous les intruments, a • dit Viardel, c’est celui que la nature nous a donné, c’est-àdire la main. »

Avec les mains on a de tout temps fait des tractions sur diverses parties du corps du fœtus et des pressions sur l’abdomen de la mère.

Occupons-nous d’abord des tractions. Voyons quel a été leur point d’application, dans quel sens elles ont été dirigées.

Mauriceau en 1668 (1) décrit une méthode pour extraire i la tête. Voici le procédé qu’il conseille quand elle demeure I arrêtée au passage après que le corps est tout à fait dehors:

« En ce cas, il ne faut pas s’amuser à tirer seulement l’en- j fan-t par les épaules, dit-il, car quelquefois on ferait plutôt . quitter et séparer le col que de l’avoir ainsi, mais durant i que quelqu’ autre personne tirera médiocrement le corps de 1 l’enfant, le tenant par les deux pieds ou au-dessous des ,s genoux, le chirurgien dégagera peu à peu la tête d’entre les ■ os du passage, ce qu’il fera en glissant doucement un ou deux doigts de la main gauche dans la bouche de l’enfant, pour en dégager premièrement le menton ; et de sa main droite, il embrassera le derrière du col de l’enfant Ob-

servant aussi de le faire le plus promptement qu’il sera possible de peur que l’enfant ne soit suffoqué, comme il arriverait indubitablement s’il demeurait longtemps ainsi pris et arrêté. »

Dansungra-nd nombre de ses observations, Mauriceau montre le succès qu’il obtient en agissant ainsi lorsque le. bassin est rétréci.

Après lui, tous les accoucheurs français et étrangers emploient et conseillent sa méthode.

(1) Mauriceau. Livre II, De l’accouchement naturel.

Quatre-vingts ans plus tard, Smellie décrit absolument le même procédé. Nous le citons textuellement : « Si l’on a , mis un doigt de la main droite dans la bouche de l’enfant, fi on laisse le corps sur ce bras ; on place la main gauche audessus des épaules et on applique un doigt de chaque côté du col. Si le front est tourné de l’un ou l’autre côté à la

I partie supérieure du bassin, il faut tâcher de l’attirer plus bas et le tourner insensiblement dans la concavité du sacrum. Par ce moyen, on élève le derrière de la tête qui acquiert en même temps plus de facilité à sortir. De plus, dans cette extraction, en tirant, on n’emploie que la moitié de la force sur le col, parce que l’autre moitié est appliquée sur la tête au moyen du doigt que l’on a placé dans la bouche (1). »

Bien qu’il n’ait rien ajouté à ce qu’avait enseigné Mauriceau, la méthode n’est connue en Angleterre que sous le nom de méthode de Smellie. Mais ce qui est plus curieux, c’est que Yeit, à qui Schrôfler accorde le mérite d’avoir tiré cette pratique de l’oubli, en 1863, et d’en avoir généralisé l’emploi en Allemagne, jouit du privilège de l’avoir rebaptisée, si bien que dans son pays le procédé décrit par Mau- : riceau deux siècles auparavant porte la dénomination de méthode de Yeit. Schrôder, rétablissant les faits, au moins au profit de Smellie, l’appelle manœuvre de Smellie et de Veit.

Elle ne diffère en rien de la vieille méthode française que nous appellerons la méthode de Mauriceau..

De Deventer ajoute « qu'il faut tirer en bas du côté du I rectum (2). »

(1) Smellie. Traité de la théorie et de la pratique des accouchements, 1751. Traduct. de de Fréville, 1771, t. I, p. 328.

(2) De Deventer. Traduct. de d’Ablaincourt. Paris, 1732.

Madame Lachapelle insiste sur ce point lorsque la tête est au détroit supérieur, et dans une de ses observations elle se reproche de ne pas avoir assez tiré en arrière (1). Ace propos, dans la môme observation, pour bien faire comprendre l’importance qu’elle attache à la bonne direction des tractions, elle compare le détroit supérieur à un anneau, la tête fœtale à un cylindre : <r Si vous inclinez votre cylindre autant que l’axe de l’anneau est incliné lui-même, dit-elle, alors il pourra le traverser librement. » « Le double obstacle se trouve, en pareil cas, à l’angle sacro-vertébral et aux pubis ; dès que la tête a franchi l’un des deux, l’autre devient nui ; c’est pour cela qu’elle s’est si brusquement précipitée dans l’excavation. »

Donc, tractions appliquées à la fois sur la base du cou et sur le maxillaire inférieur, dirigées suivant l’axe du détroit supérieur. Voilà la méthode employée depuis plusieurs ■ siècles en France pour faire descendre la tête dans l’excavation.

A côté de celle-là, nous devons mentionner la manœuvre dite de Prague, attribuée à Seyfert, décrite par Kiwisch et : pratiquée par un certain nombre d’accoucheurs allemands Schrôder, qui la trouve bien supérieure à l’emploi du forceps, préfère le procédé de Mauriceau, de Smellie, de.. Veit.

Voici comment il décrit la manœuvre de Prague : « Lorsque la tête est très-haut, on abaisse fortement le tronc, et au moyen des doigt placés en crochet sur le cou on 1 attire fortement par en bas. La tête sous l’influence de cette traction est-elle descendue dans l’excavation, on la dégage du vagin en relevant fortement le tronc par en haut (2). »

(1) Lachapelle. Loc. cit. , t. II, p. 158.

(2) Schrôder. Traduct. par Charpentier. Paris, 1875, p. 290,^

Edouard Martin, au congrès de Hanovre, en 1865, s’élève contre les dangers d’un tel procédé.

La manœuvre de Prague diffère de la méthode française en deux points : d’abord par l’absence de la traction exercée sur le maxillaire inférieur ; en second lieu par un mouvement brusque d’élévation du tronc au moment où la tête franchit le détroit inférieur.

Bien que cela sorte de notre sujet, car nous étudions le passage de la tête au détroit supérieur seulement, qu’il nous soit permis de dire que Puzos en 1753 conseillait s' déjà, lorsque la tête est arrêtée au passage, de tirer d’une : main sur les jambes du fœtus, pendant que l’autre main est placée sur le col : « les doigts ci et là, » et de citer un passage de Mme Lachapelle qui montre qu’elle em- [' ployait parfois, dans les mêmes circonstances, l’élévation du tronc. Dans le second volume de son livre (page -98, Paris, 1825), elle rapporte la manière dont elle a opéré l’extraction de la tête hors d’un bassin légèrement rétréci : «Après avoir, au détroit supérieur, ramené la face vers un des côtés du bassin, l’avoir ensuite abaissée en portant dans J la bouche deux doigts de la main gauche et tirant de la main droite sur le tronc incliné en bas pour se conformer à la direction de l’axe du détroit», elle ajoute : «La tête une fois descendue, on tourna la face tout à fait en arrière, pendant qu’une forte élévation du tronc nous permettait de tirer dans l’axe du détroit inférieur. »

En se privant d’un point d’appui sur le maxillaire inférieur, les partisans de la méthode de Prague nous semblent ^retourner de plusieurs siècles en arrière.

Barnes cependant nie qu’il soit utile d’abaisser le menton, parce que, dit-il, la tête se fléchit spontanément, l’oc- 1 ciput butant contre le bord du détroit.

Pour aider au mouvement de flexion de la tête, Smellei

conseille encore « d’insinuer le doigt index de la main gauche sous le pubis entre le col et le pubis afin d’élever le derrière de la tête (1). »

Dans un certain nombre d’observations, Mme Lachapelle, au lieu de tirer sur le maxillaire, abaisse la face en appuyant avec l’index et le médius placés de chaque côté du nez.

En Allemagne, en Russie surtout, on donne à tort, à ce procédé, le nom de méthode de Smellie.

Celui-ci, nous l’avons déjà dit, employait ordinairement les tractions sur le cou et sur le menton combinées, c’est-àdire la méthode de Mauriceau.

Matthews Duncan (2) dans un travail récent dit : « qu’on essaie en vain d’extraire la tête en appliquant les doigts sur les fosses canines ; la force qui, dans un semblable procédé, agit dans un sens favorable est trop petite. »

Il préfère de beaucoup tirer directement sur le maxillaire , avec deux doigts introduits dans la bouche. Il insiste sur la nécessité de diriger les tractions en arrière vers le a coccyx.

Goodell, dans son mémoire lu à la Société obstétricale de Philadelphie le 4 février 1875 (3), décrit une manœuvre assez singulière : il exerce de vigoureuses tractions sur le tronc en l’abaissant, puis il le relève et l’abaisse de nou- -I veau en tirant. Il fait de la sorte une série de mouvements f analogues à ceux qu’on exécute lorsqu’on fait manœuvrer : une pompe.

Il combine ces tractions à de vigoureuses pressions sus- ;• pubiennes dont nous allons nous occuper.

(1) Smellie. Loc. cit. , p. 328.

(2) Matthews Duncan. The obstétrical Journal, avril 1878.

(3) Goodell. Sur la version dans les rétrécissements du bassin. Annales de gynécologie, novembre 1875.

Mentionnée par les plus anciens auteurs, la méthode 'dite d’expression, appliquée à l’extraction de la tête dery nière, n’est utilisée d’une façon méthodique que depuis ■ quelques années.

Celse (1) conseillait l’expression dans les cas où la tête ; séparée du tronc restait dans l’utérus. Craignant qu’elle ne i tombe au fond de la matrice, il recommande à l’opérateur • de placer « à sa gauche un homme intelligent et robuste j. qui, de ses deux mains appuyées l’une sur l’autre, aurait ) à comprimer le bas-ventre, de telle sorte que la tête refou- ■) lée vers l’orifice utérin, pût être ramenée au dehors à i l’aide du crochet. »

Ambroise Paré (2) dans les mêmes circonstances dit : j: «qu’il faut comprimer médiocrement et presser le ventre de la mère au-dessus de l’ombilic et lui commander qu’ell . tienne son haleine par intervalles en clouant le nez et la a bouche. »

Pugh, en 1753, conseille d’exercer sur la tête une presoj-sion sus-pubienne, en même temps qu’on tire sur le cou. Il dit que par cette méthode il n’a jamais manqué de réus-

-q-sir.

Il n’est pas résulté la moindre lésion pour la patiente , (p. 53).

Wigand (3), en 1812, décrit ainsi la manœuvre qu’il (propose « Elle consiste en une pression exercée par la paume de la main extérieurement sur le ventre, directement au-dessus du pubis, du côté où est dirigé l’occiput. Par cette pression extérieure de bas en haut et d’avant en

(1) Celse. Traité de la médecine. Trad. deChàales des Étangs. 'Paris, 1846, livre VII, p. 243.

(2) Ambroise Paré. Œuvres complètes. Paris, 1840, t. II, p. 629.

(3) Wigand. Trad. de l’allemand par Hergott. Strasbourg, 1857. p. 64.

arrière, dans la direction du diamètre oblique, on élève ' l’occiput et on rapproche le menton de la poitrine. Il en ré- i suite que la tête forme un cône et se présente dans le bassin par ses plus petits diamètres. On peut rendre ces pressions plus efficaces encore en recherchant la bouche et en appliquant deux doigts sur la mâchoire supérieure dans le but de fléchir la tête sur la poitrine. Les deux manœuvres doivent se faire simultanément si on veut en obtenir un effet sûr et précis. »

Strassmann, 1838, insiste sur l’utilité des pressions suspubiennes.

Martin (1) en 1865 et Cari Braun (2) en 1867 obtiennent par expression la tête restée seule en arrière après la sortie du tronc, mais ils ne disent pas s’il y avait rétrécissement du bassin.

Kristeller, 1867, qui généralise la méthode d’expression, publie des observations favorables (3).

Schrôder, 1870 (loc. cit. p. 287), écrit : «qu’il est très-bon dans les cas où l’extraction de la tête venant la dernière offre des difficultés, de soutenir la traction par des pressions extérieures surla tête. Cette pression peut sans danger être forte et vigoureuse. »

Barnes (1869, loc. cit., p. 225), dit : « qu’on facilite beaucoup l’extraction, on économise beaucoup de forces en . ayant un aide qui pousse sur le sommet à travers les parois abdominales. »

Le Dr Suchard, dans sa thèse (Paris 1872) sur l’expres- j sion utérine appliquée au fœtus, envisage la question à un )

(1) Martin. Amtlicher Bericht der 40 ser. Versammlung deutscher ^ Naturforscher und Aertze. Hanover, 1866, p. 320.

(2) Cari Braun. Lehrbuch der Geburtshülfe. Vienne, 1867, p . S 1 3.

(3) Kristeller. Monatschrift für Geburts Runda, 19'" vol., mai 186/. ï (Th. Suchard, p. 43 et suivantes.)

point de vue général. Nous avons trouvé dans son travail des indications bibliographiques qui nous ont été fort utiles et une observation empruntée à Cristeller dans laquelle l’expression fut employée sans succès dans un cas de léger , rétrécissement du bassin.

Goodell, de Philadelphie (4 février 1875), conseille des • pressions vigoureuses : « Dès que la tête repose par sa base • sur le détroit supérieur, il porte le tronc de l’enfant en avant et en haut, l’applique sous la symphyse pubienne et tire directement en avant. Pendant ce temps un aide, appuyant avec les deux mains sur la tête qui est au-dessus du pubis, exerce sur elle une vigoureuse pression et la repousse en bas et en arrière. L’opéraieur continue ses tractions et les augmente tout en portant le tronc en bas et en arrière vers le coccyx (1). »

Cari Ruge (1875), convaincu que c’est aux tractions qu’on doit attribuer presque toutes les lésions qu’il a décrites dans son mémoire, conseille, après avoir fléchi la tête, de livrer son expulsion à la nature, ou de l’aider par l’expres- - sion seule (2).

Dans les expériences faites par le D' Budin et rapportées dans sa thèse (Paris 1876), deux fois l’expression fut employée avec beaucoup de succès par M. Tarnier qui assistait à ces expériences. La tête, que des tractions sur les membres inférieurs ne pouvaient entraîner dans l’excavation, passa sans grand effort lorsqu’à ces tractions on ajouta une pression au-dessus des pubis.

Le Dr Stewart, dans l’ American Journal of Obstetrics, juin 1876, propose un procédé d’extraction qui contient une

(1) Goodell. Annales de gynécologie, 1875, t. IV, p. 383.

(2) Cari Ruge. Zeitschrift fur Geburtshülfe und Frauenkrankheiten. Stuttgart, 1875.

application nouvelle de l’expression. Il s’en sert pour faire exécuter à la tète des mouvements alternatifs de flexion et d’extension qui la font progresser par un mécanisme analogue à celui qu’a recherché Goodell par son « mouvement de pompe, » mais se produisant suivant une direction diamétralement opposée. Voici comment il expose sa méthode :

« Lorsque la tête atteint le diamètre conjugué rétréci, la traction sur le tronc et sur le cou amènera l’extension de la tête, les points saisis seront à peu près les extrémités du diamètre qui aboutit aux sutures pariéto-temporales.

« Pendant que l’opérateur tient solidement le tronc et tire fortement sur lui, l’assistant agissant de haut en bas détermine la flexion de la tête. C’est comme si on faisait descendre les points primitivement saisis suivant un arc de cercle dontle centre serait l’occiput, et, tant que ce mouvement continue, les points saisis pénètrent à travers le rétrécissement. Cette distance est représentée par une ligne * qui, partant du point primitivement saisi, se dirige en haut et en arrière sur la tête de l’enfant.

« L’assistant maintient alors le front de l'enfant sur lequel il appuie, de façon à rendre le menton immobile. L’opérateur tire fortement en bas et l’assistant appuie aussi sur l’occiput afin de produire l’extension de la tête.

« Cela amènera alors les points saisis à se mouvoir dans un arc de cercle dont le menton est le centre. Le résultat sera de faire passer les points à travers le rétrécissement suivant une ligne se dirigeant sur la tête, en haut et en avant. De la sorte, en produisantsuccessivement la flexion et l’extension de la tête et sans être obligé d’exercer une traction aussi énorme que celle qu’on a reprochée à cette méthode, la tête pourra franchir le rétrécissement. Sur un dessin schématique, ce résultat serait assez bien repre-

senté par une ligne en zigzag dirigée d’abord en haut et en arrière, puis en haut et avant (1). »

Matthews Duncan (2), dans un mémoire déjà cité sur les tractions par le maxillaire inférieur dans les cas où la tête reste dernière, s’exprime ainsi : « A côté de la traction sur le maxillaire inférieur, il y a deux sources de puissances : 1° la traction sur les pieds ou autrement dit sur la colonne vertébrale, c’est la force principale; 2° l’expression qui, étant donnée la force déployée par le bras de l’accoucheur peut être estimée de 14 àl8 kilogrammes, ou bien si le poids du corps de l’accoucheur vient s’y ajouter peut atteindre 45 kilogrammes. Les dangers qui peuvent résulter de la traction sur la colonne vertébrale et de l’expression peuvent être très-considérables. Les dangers de cette dernière méthode sont jusqu’ici peu connus. »

Pour terminer cette longue énumération, nous devons ajouter que quelques accoucheurs français se servent des pressions extérieures appliquées sur la tête dernière retenue au-dessus des pubis. Nous publions une observation prise par le Dr Budin dans le service de M. le professeur Depaul et dans .laquelle on fit l’expression. M. Tarnier l’emploie dans son service, à la Maternité, depuis plusieurs années, et MM. Polaillon et Lucas-Championnièrey ont eu

j recours également.

(1) Stewart. The comparative merits of cephalic and Podalic deliveries through pelvis narroowed in the conjugate diameter. American journal of obstetrics, juin 1876, p. 321.

(2) Matthews Duncan. The obstétrical journal, avril 1878.

§ III. Lésions résultant de l'extraction de la tête. — Force

employée.

Les points qu’il faudrait éclaircir nous semblent être les suivants : Par les différentes méthodes que nous avons passées en revue, avec quelle force a-t-on fait franchir à la tête fœtale le rétrécissement? Quelle était dans chaque cas la mesure du diamètre minimum du bassin et parallèlement quels étaient les diamètres de la tête fœtale, quel était le degré d’ossification des os du crâne? D’autre part à quelle pression a-t-on produit des lésions? Quelles ont été ces lésions ?

Le nombre de celles qu’on a décrites est considérable. Nous avions en vue surtout lesdiverses variétés defractures et d’enfoncements du crâne. Nous avons tâché de réunir les faits dans lesquels on a noté ces accidents en même temps que la force déployée, sans nous inquiéter de ceux qui ne contiennent que de vagues indications. Nous avons demandé à ceux qui ont fait des expériences avant nous sous quel effort de traction ils ont vu se produire les enfoncements et les fractures du crâne, la fracture ou la luxation du maxillaire inférieur, l’arrachement de la colonne vertébrale, afin de pouvoir comparer ensemble leurs résultats et les nôtres.

Pour répondre à toutes ces questions, nous avons trouvé peu de renseignements précis. Et comment en pourrait-il être autrement?

Lorsqu’on opère dans un bassin rétréci on connaît à peu près le degré de rétrécissement. On pourrait toujours mesurer les principaux diamètres de la tête qu’on a extraite, mais comment pendant un accouchement apprécier la force que l’on emploie.

Nous avouons qu’à l’amphithéâtre, malgré tous nos efforts, nous avons souvent été obligé d’y renoncer.

Quel terme de comparaison peut-on prendre pour juger le degré de souplesse, de réductibilité delaboite crânienne? Et cependant si l’on ne mesure pas exactement la compression qu’on lui fait subir, comment arrivera-t-on à savoir jusqu’où l’on peut aller sans faire nécessairement périr l’enfant ?

Nous savons grâce aux expériences de M. Duret que la compression brusque de l’encéphale produit des lésions graves, tandis qu’une compression plus forte, mais qui s’établit lentement, progressivement, peut n’entraîner aucun désordre. Donc toute secousse, tout mouvement brusque qui seraient transmis à la tête fœtale doivent être ; évités avec soin. Cette raison ajoutée à bien d’autres nous paraît devoir faire rejeter la manœuvre dite de Prague ; aussi bien que celle de Goodell.

La manœuvre de Prague compte actuellement peu de partisans même en Allemagne. Elle est cependant défendue par Otto de Haselberg (Berlin). Cet auteur, dans un long mémoire sur le mécanisme de l’accouchement dans I : lesbassins rétrécis, dit qu’il est absurde de : « vouloir avoir recours à la méthode de Smellie avant que la tête ait franchi le détroit supérieur (1). »

Les auteurs anciens mentionnent presque toutes les lésions qu’on a étudiées après eux : les enfoncements, les fractures des os du crâne, la disjonction de la colonne vertébrale, la décapitation, les fractures et les luxations du maxillaire inférieur; mais il faut arriver au mémoire de : ' Simpson et aux discussions qu’il a soulevées pour trouver : des observations contenant des détails.

(1) Otto de Haselberg. Trad. dans les Annales de tocologie, 1874, P. 435.

A. Lésions de la tète. — Simpson (p. 400, trad. du Dr Chantreuil) dit que le cou de l’enfant, si celui-ci est vivant ou seulement mort depuis peu, est assez fort pour nous permettre d’exercer sur la tête un degré de traction tel que les côtés du crâne puissent être considérablement com- ■ primés ou même enfoncés sous son action, et il ajoute qu’une telle lésion n’est pas incompatible avec la vie de l’enfant.

Il raconte plus loin (p. 401) que dans un bassin dont; le diamètre conjugué , au détroit supérieur , avait moins de 75 millimètres, il put extraire par la version un enfant à terme. La tête prit une forme aplatie et com-primée, mais sans aucune dépression, ni enfoncement.

Denman (1) croit que la tête peut être réduite d’un tiers -, au-dessous de son volume primitif sans qu’il y ait mort ou même lésion de l’enfant par compression, mais c’est une simple supposition.

Ramsbotham (2) admet que la tête d’un enfant à terme ' peut être réduite suivant son diamètre bi-pariétal d’un septième de sa valeur ou de 13 millimètres, sans mettre la vie de l’enfant en danger.

Dans sa thèse où l’on trouve tant de renseignements précieux, M. le professeur Pajot (3) constate qu’on observe; surtout des dépressions des os du crâne après un travail prolongé, et il les attribue à l’action des contractions utérines plus qu’aux manœuvres qui ont terminé l’accouchement.

Danyau (4) admet que les enfoncements se compliquent I

(1) Denman. Introduct. the fracture of Midvvifery, 1816, p. 352.

(2) Ramsbotham. Obstetric medicine and surgery, p. 25.

(3) Pajot. Thèse de concours d’agrégat., 1S53.

(4) Danyau. Des fractures des os du crâne du fœtus. Journal de cbi- I rurgie, 1843, p. 40.

très-généralement de fractures. Le professeur Pajot est, au contraire, convaincu « que des faits avec autopsie démontreront un jour, sans réplique, que les os du crâne, chez le fœtus, peuvent être déprimés assez fortement sans être nécessairement fracturés. » (Pajot, loc. cit., p. 70.)

Les fractures des os du crâne observées dans l’extraction par le siège sont aussi étudiées par ce savant maître ; il montre quel est leur siège, comment elles se produisent : « Sur 100 cas de dépression crânienne avec fracture, il y en aurait certainement plus de 90 dont la cause serait la projection de l’angle sacro-vertébral. » (Loc. cit., p. 77.)

Déjà Chaussier (1) en 1807 en avait donné une description tracée de main de maître; leur mode de production, leur bénignité relative se trouvent exposés dans le passage suivant : « Parfois lorsque l’angle sacro-vertébral est trop saillant eh devant, on trouve à la portion d’os qui appuyait sur cette saillie un enfoncement ou dépression plus ou moins grande, à laquelle on remarque souvent plusieurs petites fêlures linéaires en étoile, qui partent du centre de la dépression et sont bornées à la surface interne de l’os. D’autres fois l’os est fracturé dans toute son épaisseur, et ses fragments sont plus ou moins écartés ou enfoncés sur le cerveau. Le plus ordinairement l’enfant meurt dans l’acte de l’accouchement ou peu de temps après sa naissance. Cependant ces lésions qui sont toujours mortelles pour un adulte n’ont pas toujours des suites aussi fâcheuses pour un enfant naissant, parce qu’à cet âge le cerveau n’a ni la consistance, ni l’action ou l’usage qu’il huit avoir par la suite; elles se guérissent même spontanément et facilement si l’enfant est vigoureux. »

«Le peu de gravité des dépressions du crâne fœtal, dit le

(1) Chaussier. Recueil des mémoires, etc., sur divers objets de médecine légale. Paris, 1824, p. 436,

Dr Blot, n’est peut-être pas suffisamment connu. Le mé- • moire de Simpson en fournit de nombreux exemples auxquels tous les accoucheurs expérimentés pourraient en ajouter d’autres, MM. Danyau et Depaul en ont fait connaître de très-remarquables (1). »

Schroder décrit le premier des empreintes en forme de gouttières, de cuiller, au fond desquelles on trouve souvent un trait de fracture. Cette sorte d’enfoncement a pour siège le pariétal et le frontal qui répondaient à l’angle sacro-vertébral. De plus on rencontre souvent dans ces cas ; des fissures à la périphérie de l’os.

Ces lésions sont très-graves, suivant cet auteur, mais elles n’entraînent la mort que dans la moitié des cas.

Sur 65 cas de ce genre recueillis dans les auteurs, 22 enfants (34 0/0) naquirent morts ou mourants, 10 (15,4 0 0) vécurent, et leur santé à part quelques exceptions ne paraissait pas compromise.

Jacquemier (2) dans son Traité d’obstétrique, puis Cari J Ruge dans son Mémoire, signalent le décollement des épi- : physes de l’occipital.

D’après Cari R.uge, ceLte lésion qui pourrait entraîner i une « attrition » complète de la moelle se complique ordinairement d’une hémorrhagie abondante. Il l’a rencontrée i à un degré variable 8 fois sur 64 accouchements spontanés ou artificiels par l’extrémité pelvienne. Nous ne l’avons pas recherchée avec assez de soin pour affirmer que nous j ne l’ayons jamais produite dans nos expériences.

En Allemagne, on appelle luxation de Schroder cette disjonction entre la portion écailleuse et la portion basilaire de l’occipital. Elle avait été déjà très-bien décrite par Jac- s

(1) Blot. Archives générales de médecine, juillet 1S63, p. 19.

(2) Jacquemier. Traité d’obstétrique, t. II, p. 772.

quemier dans le passage suivant : « J’ai vu une autre fois la déchirure de la ligne fibro-cartilagineuse qui unit la partie large de l’os aux masses condyliennes, chez des ■I enfants amenés au dehors par l’extrémité pelvienne ; mais dans ces cas des tractions avaient été exercées pour dégager la tête (1). »

Cari Buge, Schroder et, bien avant eux, Jacquemier et Danyau ont signalé la séparation de la suture qui unit le temporal au pariétal, et Danyau, dans une observation qu’on retrouve dans la thèse du professeur Pajot, mentionne un décollement étendu de la dure-mère et aussi un aplatissement du pariétal. Michaelis décrit aussi des , décollements de la dure-mère.

Nous laissons de coté les hémorrhagies méningées que nous ne pouvions rencontrer dans nos expériences. Nous les croyons fréquentes dans l’extraction par le siège à trai vers les bassins rétrécis, et nous sommes convaincu que t- souvent elles sont la principale cause de la mort du fœtus. I La plupart des auteurs qui les ont étudiées récemment b sont plus optimistes. Schroder, par exemple, pense que 1 « lorsque les hémorrhagies méningées qui se produisent à j la surface du cerveau ne sont pas trop considérables, elles j» sont la plupart du temps bien supportées, et qu'elles ne sont absolument dangereuses que lorsqu’elles ont leur siège à la base du crâne. » ( Loc . cit., p. 506.)

Les seuls auteurs qui aient mesuré la quantité de forces employée pour faire franchir à la tête un détroit supérieur dont ils indiquent les diamètres sont le Dr Budin et > Goodell ; encore ce dernier donne-t-il des chiffres évidemment approximatifs et pris sans mode de mensuration dét terminé.

(l) Jacqüetnier. Manuel des accouchements, t. II, p. 772.

Champetier.

Goodcll (1) s’est servi de tractions sur le tronc du fœtus combinées avec des pressions faites sur l’abdomen de la mère. Voici le résumé de ses observations : nous laissons de côté tout ce qui n’a pas trait à l’extraction de la tête.

Observation III. — Diamètre conjugué un peu plus de 7 1/2. Version. Enfant vivant pesant 3,507 grammes.

Enfoncement profond sur le côté droit de la tête.

Observation IV. — Diamètre conjugué 8 3/4. Version. Enfant vivant du poids de 2,657 grammes. Porte sur la tempe une légère dépression. Tractions sur le cou. Pressions sur l’abdomen.

Observation V. — Diamètre conjugué 8 1/2. Version. Enfant vivant du poids de 3,451 grammes. Dépression pro- *: fonde sur le frontal et au-dessus de l'oreille. Fortes tractions et pression sur l’abdomen.

Dans un accouchement suivant, même méthode, enfant 1 vivant du poids de 3,110 grammes. Même dépression sur la i; tête.

Observation VII. — Diamètre conjugué 7 1/4. Deux arêtes d tranchantes font saillie dans l’excavation le long des bords - >j de la symphyse pubienne. Version. Pression sur la tête 1 avec une force d’environ 22 kilog. 500. Tractions sur le ! tronc avec une force d'environ 54 kilog. 500. Le cou ne se I déchire pas.

Enfant mort du poids de 3,050 grammes.

Le côté de la tête qui correspondait aux pubis porte un i sillon profond.

(1) William Goodell. American journal of obatetrics, août 1875.

Le côté qui appuyait sur le promontoire porte une dépression avec fracture du pariétal et du frontal.

Le diamètre bitemporal au niveau de la fracture me- ' sure 6 1/4.

La mère guérit.

Observation VIII. — Diamètre conjugué plus de 7 1/2 et moins de 8 3/4.

Version. Pression sur la tête 41 kilogr.

Tractions sur le tronc 50 kilogr. Enfant vivant du poids de 2,433 grammes.

Observation IX. — Diamètre conjugué plus de 7 centi- I mètres.

Version. Enfant vivant 3,792 grammes.

[Le frontal et le pariétal gauche aplatis portent une dépression en forme de creux de cuiller.

Il y a probablement une fracture.

L’enfant continue à vivre.

Observation X. — Diamètre conjugué 8 3/4, mais le bassin est généralement rétréci.

Version. Rupture de la colonne vertébrale, ouverture du ■ crâne, la matière cérébrale s’échappe.

Goodell fait remarquer qu’un certain nombre d’enfants sont nés vivants, bien que des tractions très-puissantes aient été exercées.

En somme, il a extrait par les tractions sur le tronc combinées avec l’expression, 2 enfants vivants : l’un (observ. IX) d’un bassin de 7, et l’autre (observ. III) d’un bassin de 7 1/2. Ces deux enfants étaient à terme et volumineux.

Dans l’observation VII il emploie une force de 77 kilos. Il fait passer dans un bassin de 7 1/4 un enfant très-gros, mais mort-né.

Dans ccs trois cas il y avait un enfoncementprofond des os du crâne.

Dans les observations IV, V et VIII, avec 3 bassins qui mesurent de 8 à 8 3/4, il obtient 4 enfants à terme, dont 2 volumineux, tous vivants. Il emploie chaque fois une grande force et la tête est plus ou moins enfoncée. Dans l’observation VIII la somme des forces est supérieure à90 kilogrammes.

Ces chiffres, nous le répétons, paraissent très-approximatifs.

Nous croyons qu’on peut arriver à des résultats aussi bons avec une dépense de forces incomparablement moindre.

Dans la thèse du Dr Budin, nous trouvons desdocuments extrêmement intéressants. Ses expériences ont été faites dans un bassin artificiel dont nous donnerons la descrip- ■ > tion plus tard ; c’est celui qui nous a servi à nous-même j dans un grand nombre de cas.

L’auteur a divisé ses expériences en deux séries, suivant 7; que les enfants qu’il a employés étaient à terme ou avant : n terme. Les dimensions du bassin et les diamètres de la tête fœtale sont notés chaque fois.

Dans la première série, celle où les enfants étaient à 3 terme, toujours le diamètre bipariétal mesurait au moins - 90 millimètres.

Nous ne nous occupons, bien entendu, que des cas où les enfants ont été extraits par les pieds ; le tronc et les épaules étant dégagés, la tète seule restait. La traction était exercée sur les membres inférieursà l’aidede mouffles, dans la direction de l’axe du détroit supérieur. Deux fois seulement l’expression vint apporter aux tractions un concours très-efficace. Une fois la flexion artificielle eut pour résultat de décrocher les apophyses malaires arrêtées au- s

dessus des pubis et de faire descendre avec une force de 26 kilog., 500 grammes la tète qui, défléchie, ne passa qu’à ,| 35 kilogrammes. Voici d’ailleurs les résultats.

Nous avons classé les expériences d’après le degré de rétrécissement du bassin, le diamètre bi-pariétal de la tête fœtale étant toujours de 90 à 93 millimètres, excepté dans un cas où il atteignait 99 millim.

Bassin de 6 centimètres 1/2. — Une seule expérience. Trac- . tionde20 kilogrammes. Pas d’engagement. On y ajoute une pression modérée sur la tête ; cette dernière passe.

Bassin de 7 centimètres. — Deux expériences. Une fois on s’arrête après une traction de 24 kilogrammes, la tête n’ayant pas passé.

Dans l’autre cas elle passe avec un enfoncement par U une traction de 25 kilogrammes.

Bassin de 7 centimètres et demi. — Sept expériences. »< Une fois on s’arrête après une traction de 22 kilogrammes, î la tête n’ayant pas passé. Une autre fois elle n’a pas passé h à 28 kilogrammes ; on ajoute aux tractions une pression au-dessus du pubis : elle passe. Une fois à 28kilogrammes, elle ne passe pas, on la fléchit; elle passe à 25 kilogrammes.

Dans un cas elle a passé fléchie à 26 kilog. 500 grammes; on la défléchit, les apophyses malaires s’accrochent au- *•' dessus du pubis : elle ne passe plus qu’à 35 kilogrammes.

Enfin, 3 fois, elle se fléchit spontanément et passe à 12, 18 et 22 kilogrammes. Dans l’observation IX on emploie 18 kilogrammes, la tète est très-souple, il n’y a pasd’enfoni cernent. Dans les deux autres cas, large enfoncement.

Bassin de 8 centimètres. — Six expériences. 4 fois la tête t passe avec une force de 7, 8, 11, 14 kilogrammes.

Dans le cas où l’on emploie 8 kilogrammes, enfoncement léger.

Dans les autres rien.

Restent deux expériences : une fois le bi-pariétal mesurant 99 millimètres, on s’arrête à 27 kilog. 500 grammes, s sans que la tête soit descendue. Dans le dernier cas le bi- ' pariétal mesure 93 millimètres, la tête est très-résistante, : elle ne passe qu’à 27 kilog. 500 grammes avec un enfoncement.

Dans tous ces cas la force de traction employée reste bien au-dessous des chiffres de Goodell. On voit bien nettement l’influence de la flexion.

Là, dans tous les cas, la puissance a été mesurée au dynamomètre.

Dans les expériences de la seconde série, les fœtus»

étaient avant terme. Le D1' Budin a employé seulement des |

tractions sur les membres inférieurs. Voici en résumé ce

qu’il a observé dans les cas où il a fait la version.

Bassin de 4 centimètres et demi. — Une expérience. I

Fœtus de 7 mois. Bipariétal 82 millimètres. Traction 7 kilogrammes.

Bassin de 5 centimètres. — Une expérience.

Fœtus de 7 mois. Bipariétal 72,5. Traction 5 kilogrammes.

Bassin de 5 centimètres et demi. — Trois expériences.

1° Fœtus de 7 mois. Bipariétal 84. Emploi d’unecertaine force. Aucune lésion du crâne.

2° Fœtus de 7 mois et quelques jours. Bipariétal 82. M Traction 14 kilogrammes.

3° Fœtus de 7 mois. Bipariétal 74. Traction 7 kilo- ;j grammes.

Bassin de 6 centimètres. — Deux expériences.

1° Fœtus de 7 mois et quelques jours. Bipariétal 82. Traction 9 kilogrammes.

2° Bipariétal 77. Traction 12 kilog. 500 grammes. Léger enfoncement.

Bassin de 6 centimètres et demi. — Deux expériences :

1° Fœtus de 8 mois et quelques jours. Bipariétal 87. Tractions 12 kilog. 500 grammes. Dépression.

2° Bipariétal 77. Tractions 9 kilog. 500 grammes. En- : fonçement léger.

Bassin de 7 centimètres. — Une expérience.

Fœtus de 8 mois et quelques jours. Bipariétal 87. Trac- [>.> tion 10 kilog. 250 grammes.

Si l’on compare les résultats de cette série à ceux de la . ' première, n’est-on pas frappé de la petite quantité de force qui a été nécessaire ?

En dehors des dimensions moindres du diamètre bipariétal de la tête avant terme, deux causes surtout nous paraissent faciliter son passage.

t D’une part sa souplesse plus grande, admise de tout

temps.

D’autre part la moins grande étendue de ses dimensions ' antéro-postérieures.

Lorsque la tête est bien fléchie, dès le début de la desf cente, la tige sous-occipito-bregmatique tend à devenir pa- ! rallèle à la fois au plan du détroit supérieur et au diamètre transverse de ce détroit. Un plan passant par les deux extrémités du diamètre bitemporal et perpendiculaire à la

tige sous-occipito-bregmatique divisera celle-ci en deux 1 portions : une antérieure, une postérieure. Quand cette portion postérieure aura une longueur moindre que la moitié du diamètre transverse, le diamètre bitemporal de h la tête pourra se mettre en rapport avec le diamètre pro- > monto-pubien du bassin. Le Dr Budina, le premier, insisté sur ce point.

En résumé, des têtes de fœtus avant terme de 7 mois à 8 mois et demi dont le diamètre bipariétal mesurait de 7 1/2 à 8 centimètres 1/2 ont traversé des bassins dont le diamètre minimum a varié de 4 1[2 à 7 centimètres soas l’influence de tractions qui n’ont pas dépassé 14 kilogrammes et qui, en moyenne, restèrent au-dessous de 10 kilogrammes.

B. Lésions du maxillaire inferieur.

Laissons de côté les lésions intéressantes signalées par Cari

Ruge et par Ducourneau et qui atteignent les parties molles j

de la bouche. Les luxations et les fractures du maxillaire 7;

inférieur ont préoccupé tous ceux qui ont conseillé dans q

l’extraction de la tête de prendre un point d’appui sur cet os. Mauriceau, Peu, de Deventer, Mmc Lachapelle, Jacquemier décrivent ces lésions et admettent que les fractures peuvent siéger soit sur le corps de l’os, soit au niveau même de la symphyse. M"'° Lachapelle, Dubois, Pajot rapportent des observations dans lesquelles cet accident s’est produit, mais en général on avait à extraire un enfant mort et par conséquent on avait pu ne pas garder de ménagements.

Cari Ruge en dépouillant 64 observations a trouvé une

fracture du corps du maxillaire, une séparation du corps de la symphyse et une luxation.

Dans ces trois cas, il y avait en môme temps déchirure des parties molles, et le foyer de la fracture ou de la luxation communiquait avec l'extérieur.

D’après Ducourrneau, la luxation serait plus fréquente que la fracture.

D’après Cari Ruge, au contraire, cette lésion constatée surtout par Rokitanski serait très-rare.

Mais quelle résistance le maxillaire inférieur opposet-il aux tractions? Quelle force peut-on employer sans crainte de produire de graves lésions ? Tous les auteurs sont d’accord pour admettre qu’avant terme l’os résiste moins bien ; tous aussi conseillent dans tous les cas de ne pas exercer de tractions brusques. Mais un seul, Matthews Duncan. donne des chiffres.

Dans un Mémoire publié en avril 1878, il décrit : « Certaines expériences faites avec un fœtus suspendu dans un bassin de bois, des poids étaient ajoutés d’une façon graduelle et suspendus au maxillaire inférieur. »

Voici la relation de ces expériences et les conclusions de Matthews Duncan :

« Expérience I. — Les poids atteignentl2 kil. 700 gr. sans qu’aucune lésion fût produite; mais à ce moment on entendit un craquement.

Expériencell. — On ajoute des poidsjusqu’à25 kil. 400 gr. sans qu’il en résulte de lésions apparentes. A l’autopsie, on ne trouve pas de lésion.

Expérience III. — Au poids de 26 kil 300 gr. on entend ! de petits craquements. On trouve une séparation de la ; symphyse et pas d’autre lésion.

Expérience IV. — Une large plaie se produit lorsqu’on atteint le poids de 25 kil. 400 gr., sur le côté de la bouche, au-dessus de l’articulation du maxillaire. On trouve une luxation avec un grand délabrement des parties molles.

Ces expériences furent suffisantes pour montrer qu’on pouvait employer de cette manière une force plus grande qu’on ne le suppose généralement. Probablement en conséquence, on peut sans déterminer de lésions employer une force plus grande qu’on ne le pensait, même dans le cas où le fœtus est vivant. On ne peut pas fixer exactement les limites, mais cette force n’est probablement pas beaucoup au-dessous de 22 kil. 680 gr.

Il y a beaucoup de différence entre les tractions faites avec soin et dans un bon sens et les autres. Une luxation compliquée du maxillaire serait presque certainement fatale pour l’enfant.

Toute la force dont on peut disposer peut être certainement mise en usage dans les cas où les enfants sont morts, ou bien dans les cas où les enfants sont d’une manière certaine condamnés à mourir, ou enfin dans les cas où la tête a été laissée dans la cavité utérine (1). »

Nous regrettons que Matthews Duncan ne donne pas de renseignements sur les fœtus dont il s’est servi pour les expériences. Mais il nous paraît évident qu’il s’agit de fœtus à terme. Donc, d’après cet auteur, on peut sans crainte de briser ou de luxer la mâchoire inférieure, exercer sur la bouche d’un enfant à terme une traction de 45 livres.

(1) Matthews Duncan. Traction by the lower Jaw in Head-last cases. The obstétrical journal, avril 1878.