ETIOLOGIE ET PATHOGÉNIE. — BACTÉRIOLOGIE

Le phlegmon sublingual a été observé à tous les âges de la vie: on l’a rencontré chez des enfants de deux mois (obs. XVI), de six mois (obs. XIT) ainsi que chez des adultes de 50 ans (obs. XV) ; mais d’après les observations que nous rapportons ici, il semble être plus fréquent entre 20 et 30 ans.

Lesexe masculin est frappé de préférence (5 femmes sur 31 cas) ; il est possible que l’homme y soit prédisposé par ses occupations journalières, qui l’exposent davantage aux

refroidissements, notés très souvent comme cause prédisposante. | |

P.Tissier, d’après deux observations, admettrait la contagion ; elles concernent « deux employés des postes ambulants, voyageant ensemble, exposés à de perpétuels cou rants d'air dans les trains en marche et présentant à quelques semaines d'intervalle les mêmes symptômes morbides locaux et généraux. »

Roser signale sa fréquence relative chez les militaires (7/20). M. Delorme que nous avons consulté sur ce point

ne partage pas cet avis.

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ù Nous avons admis que ce phlegmon était dû à la péné-

tration dans l’économie d’un germe infectieux siégeant dans la cavité buccale ; la porte d'entrée de ce germe sera toute ulcération de la muqueuse de la bouche, des lèvres-

stomalites, ulcérations herpétiques, etc.; les amygdalites,

les caries dentaires, l'évolution de la dent de sagesse ont été souvent notées à l’origine de cette affection. L'agent virulent est véhiculé par les lymphatiques jusqu'à ce tissu ù cellulaire qui entoure les glandes sublinguales où il déter- A mine le processus phlegmoneux. e

: A côté du microbe, cause déteriniuante de l'affection, il fut envisager aussi la cause prédisposante : les refroidissements répétés jouent un grand rôle dans cette pathogénie et sont notés dans la plupart des observations. Devons-nousadmettre: avec F. Murchinson comme condilion du développement du phlegmon sublingual la constitution débile, scrofuleuse, misérable ? Les faits ne semblent pas pes beaucoup en faveur de cette conception.

Nous ‘aurions été heureux de présenter ici un plus grand me d'observations accompagnées d’un examen bacté-

} riologique du pus ; mais il nous a été possible d'en réunir

seulement quatre, dont voici les résultats : staphylocoques © (obs. XX VII); streptocoques (Chantemesse et Widal) ; ; streptocoques (obs. XXX); bacille indéterminé (obs. F0 84h Nous ne pouvons rien déduire d’un si petit nombre d'ob-

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SYMPTOMATOLOGIE,. — MARCHE. — TERMINAISON

Si on lit toutes les observations du phlegmon sublingual que nous rapportons ici, on peut voir que la symptomatologie est partout sensiblement la même.

Voici ce qu’on observe le plus souvent : Un homme souffre depuis quelques jours des dents ou d’une angine qui semblait assez bénigne. Tout d’un coup il est pris de frissons, de céphalée assez intense : la déglutition et la respiration deviennent rapidement pénibles; en même temps une tumeur arrondie apparaît à la région comprise entre le maxillaire inférieur et le cartilage thyroïde ; ce

cortège de symptômes se montre en 24 ou 48 heures. Cest |

à cette période en général que l’on observe le malade pour la première fois.

Examinons-le donc quand il est arrivé au troisième jour environ de cette nouvelle affection greffée sur la première. Il tient sa tête droite, quelque fois un peu portée en arrière, ou inclinée soit à droite soit à gauche; les mouvements de flexion de la tête comme ceux d'extension forcée sont devenus impossibles ; ceux de rotation sont très limités. La région sous-maxillaire est proéminente, gonflée soit

obscure et incertaine.

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dans sa totalité, soit dans une de ses parties latérales. La peau est plus ou moins mobile sans altération ; quelquefois cependant elle peut prendre une teinte légèrement rosée pour passer plus tard à une coloration rouge sombre ; quelquefois il s’y forme de petites plaques noirâtres qui s’élimineront plus tard.

Si lon vient à palper cette région, on constate alors une

tumeur unilatérale le plus souvent, dépassant parfois la ligne médiane et se continuant quelquefois par un œdème

mou de la moitié correspondante de la face. Cette tumeur dont la palpation est douloureuse, se limite assez facile ment; sa consistance est dure, ligneuse, squirrheuse; le

doigt ne s'y enfonce pas et s’il v mar ue son empreinte, S “ \ q

c'est qu'il existe un léger œdème superficiel. La fluctuation que l’on devine plutôt qu'on ne la perçoit, est toujour s

Le malade est dans l'impossibilité d'ouvrir la bouche : l'écartement des arcades dentaires permet à peine le passage d’un doigt ce qui rend dificile l'examen de l’isthme

‘ du gosier et de la paroi postérieure du pharynx. Un autre obstacle à cet examen existe d’ailleurs : c'est le soulève-

ment de la langue, symptôme constant et sensation très nette pour le patient; cet organe est refoulé vers le palais et tellement pressé contre lui que dans certains cas (obs. XXII), on peut à peine entre les deux glisser une spatule. Ce soulèvement est dû à la tuméfaction des tissus

du plancher de la bouche qui forment derrière l’arcade dentaire inférieure un bourrelet dur et résistant dans

lequel les dents marquent quelquefois leur empreinte. Une salive visqueuse est incessamment secrètée et s'écoule

maleré le malade par les commissures labiales, L'haleine est fétide.

Le soulèvement de la langue et son immobilisation amènent inévitablement des troubles de la déglutition et de la respiration ; la mastication est devenue impossible par suite de contracture-insurmontable des masséters; les aliments solides ne peuvent plus être déglutis, les liquides seuls parviennent à franchir l'obstacle au prix de vives douleurs. La respiration est sifflante ; il y à de la dyspnée, menace de suffocation ; la voix est altérée, la parole inintelligible; le malade parle comme si sa bouche était remplie d’aliments semi-liquides. |

L'état général est grave; la température atteint 40° le soir avec légère rémission matinale, le pouls est accéléré. Des sueurs profuses recouvrent le malade; des cauchemars, du délire troublent son sommeil, on à même noté du soubresaut des tendons, la soif est vive. Les urines troubles contiennent parfois de l’albumine. En un mot l’ensemble de ces symptômes prend l'apparence d'un processus typhoïde.

Telle est la situation vers le 4° ou 5° jour de la maladie. Si on abandonne la maladie à elle-même, c’est-à- dire si “on ne fait pas une intervention chirurgicale, la seule dont elle soit justiciable, le processus va devenir très rapide. Les cas de guérison spontanée sont rares, OU bien elle se produira exceptionnellement par résolution, ce qui semble être le cas observé par Ludwig (obs. I), ou bien le pus détruisant tous les tissus sur son passage; va se faire jour © soit au dehors soit dans la cavité buccale. Le plus souvent la mort surviendra à la suite d’une complication quelconque, œdème de la glotte, infection généralisée, etc.

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re « Tel est le tableau clinique que ot observe le plus fré- Ke quemment ; si à côté, il y a des cas où l’évolution est plus lente les symptômes atténués (obs. XXXI), en revanche ilen est d autres où le malade est arrivé en deux ou trois 5 jours à peine à la terminaison fatale (obs. XV). La sympto-

à matologie est la même; il n’y a que la rapidité de l’évolu- # tion qui varie. Cette symptomatologie peut être résumée ainsi :

1° Gonflement ligneux et en cuirasse de toute la région sus-hyoïdienne ;

2 La propulsion du plancher de la bouche vers la voûte palatine;

8° Les accidents dyspnéiques graves qui en résultent;

4 L'état général qui est celui d’un sujet profondément | infecté; = 5° La présence d’un bourrelet dur à la face interne de : … l'arcade dentaire inférieure, que M. D:lorme PAPAS Te Are | presque comme signe pathognoïnonique. |

L'affection se termine le plus souvent, avons-nous dit, par. la mort; celle-ci peut survenir pas asphyxie (œdème de la glotte, compression de la trachée, pénétration du pus dans les voies respiratoires, le phlegmon s'étant ouvert pendant le sommeil), ou bien par pyohémie ou intoxication secondaire (on retrouve alors tous les symptômes d’une infection profonde) : coloration ictérique des yeux, albuminurie, mort dans le coma; et à l'autopsie : lésions du foie, de la rate (obs. VI). Dans une observation de M. Schwartz (obs. XXII), le malade est mort par syncope. La guérison peut se produire comme dans l’observalion de Ludwig (obs. I) par résolution, et encore est-il plus

probable que dans ce cas le phlegmon s’est ouvert dans la bouche sans que le malade s’en aperçut : aussi nous sommes tentés d'admettre que c’est le mécanisme de toutes ces guérisons dites par résolution.

Mais lorsqu'on a traité le phlegmon par l'incision, dont nous parlerons à propos du traitement, les symptômes très graves s’amendent en quelques heures, la fièvre tombe immédiatement, la déglutitionet la respiration profondément troublées redeviennent normales et le malade marche à grands pas vers la guérison. Nous avons pu revoir complètement guéri un malade opéré par M. Delorme (obs. XXX); l'état général était excellent; la cicatrice peu apparente n’avait contracté aucune adhérence dans la profondeur ; pas de rétraction cicatricielle de la peau de la région SOUusmaxillaire. Mais le bourrelet constaté à la face interne dé l’arcade dentaire inférieure persisterait, d’après M. Delorme, plus d’un mois et pourrait, dans certains Cas, aider à faire un diaguostic rétrospectif.