TRAITEMENT DU PIED BOT

Le pied bot congénital dont nous venons de tracé!4 l’histoire, ne retentit pas d’une manière fâcheuse sur la santé générale du sujet; à ce point de vue il n’implL que pas la nécessité absolue de l’intervention chirurgicale ; d’autant plus que par une série de modifications successives, la portion du pied qui se trouve en contact avec le sol s’étale et se déforme pour augmenter l’étendue de la surface de sustentation. Mais cette adaptation ne compense que d’une manière trèsimparfaite les inconvénients résultant de la mauvaise attitude, et le pied bot constitue en réalité une infirmité pénible, qui compromet au plus haut degré l’aptitude locomotrice, la nutrition du membre et devient ainsi

une cause d’infériorité physique. C’est en même temps une source d’ennuis et de déboires pour les personnes qui en sont atteintes, et cette considération jointe à la précédente explique les tentatives nombreuses, que depuis les temps les plus reculés on a faites pour en obtenir la guérison. La preuve de ces tentatives se retrouve d’ailleurs dans les écrits les plus anciens. Hippocrate décrit les bandages dont il se servait pour la cure du varus. Son appareil composé de plusieurs bandes, décompresses, d’une lame de plomb ou de cuir qu’il interposait entre les tours de bandes, était imbibé d’une matière emplastique, mélange de cire et de résine qui en assurait la solidité. Une bande fixée en bas, au voisinage du petit orteil et supérieurement à la partie externe du mollet, empêchait le pied de retomber. Il avait compris du reste la plupart des indications : intervention hâtive, traitement prolongé, nécessité de maintenir le pied en sens inverse de la déviation. Ces moyens quoique insuffisants paraissent lui avoir donné des résultats fort avantageux, si l’on en juge par les éloges qu’il donne à ces appareils : « Citius enim talia medicinæ obtempérant quam quis putaverit. » Quelques fanatiques de l’antiquité ont même donné à entendre qu’il se pourrait qu’Hippocrate ait connu la ténotomie. Ilss’appuientpour celasurlesens ambigu d’un membre de phrase qui suit la citation précédente : « atque quidem est curatio et neque sectione neque ustione neque alia varietate quicquam opus est. »> Sans nous arrêter à discuter cette opinion, peut-être par trop hasardée, nous pouvons tirer des assertions des livres hippocratiques cette conclusion : qu’en com-

mençant le traitement à une période de la vie rapprochée de la naissance, l’orthopédie employée avec persévérance peut dans beaucoup de cas conduire à la guérison. Depuis Hippocrate jusqu’à la fin du siècle dernier, peu de tentatives furent faites pour la guérison du pied bot, et, malgré les essais de Faorice de Hilden et d’Ambroise Paré, le traitement de ces affections semble même avoir reculé, puisque Dionis déclarait à la fin du 17e siècle, que quand le pied bot est mal conformé dès l’origine, on emploie toute sorte de moyens sans parvenir à corriger ce défaut.

Il faut croire d’ailleurs que cette incurabilité du pied bot était profondément entrée dansles idées, puisqu’un poète atteint lui même de pied bot tenta de célébrer les avantages de la claudication. A la fin du dix-huitième siècle le réveil se fait ; Venel établit à Orbe (canton de Berne) un hospice spécial pour ces difformités. Mais sa méthode, tenue secrète, ne fut divulguée qu’en 1790 par Vantzel qu’il avait guéri. A partir de ce moment Jackson en Angleterre, Tiphaisne et Verdier en France, s’occupent avec succès du pied bot en appliquant d’une manière empirique les méthodes thérapeutiques de Venel. Mais les progrès réels ne commencent qu’avec l’étude de l’anatomie pathologique de cette affection, c’est-à-dire avec Scarpa. Déjà plusieurs médecins avaient reconnu que les muscles rétractés étaient dans nombre de cas le principal obstacle à la réduction. Mais la fécondité de cette idée ne fut pas comprise ; les faits de ténotomie publiés par Thilenius, Sartorius, par Michœlis, restèrent isolés.

Ce fut seulement sept ans après la publication de la méthode de Michœlis, que commença pour la cure des pieds bots, une ère nouvelle avec les travaux de Delpech. Dans sa seconde publication, il propose la ténotomie comme méthode thérapeutique générale, et pose le premier les indications pratiques de cette opération. 11 reconnaît les avantages d’une petite ouverture tégumentaire éloignée du tendon ; et, quoique dans son unique opération il n’ait pas absolument suivi les préceptes par lui posés, on peut dire qu’il pratiqua virtuellement la première section tendineuse sous-cutanée. Delpech ne fit d’ailleurs qu’une opération pendant quinze ans ; sa méthode resta à l’état de projet, et la ténotomie vivement critiquée ne fut pasmiseen pratique. Néanmoins Delpech avait enrichi la chirurgie d’une ressource précieuse, et, lorsque son procédé, modifié par Stromeyer (1831) revint en France, il fut l’objet d’un accueil enthousiaste. Duval pratiquait, en 1835, la première ténotomie à Paris, et, quatre ans après, Velpeau en comptait plus de àOO cas. Ce fut alors dit Malgaigne une fièvre de ténotomie : l’enthousiasme succéda à la réprobation : on coupa, on coupa tout, on coupa trop. Une réaction causée par une observation plus sévère des faits, suivit cet excès d’enthousiasme, mais le succès de la ténotomie était assuré, il ne restait plus qu’à en poser les indications: la méthode avait triomphé !

Le pied bot congénital devant être exclusivement l’objet de cette étude, il est naturel de se demander en commençant, si les méthodes de traitement qui lui sont applicables, diffèrent notablement de celles que

l’on emploie pour la guérison du pied bot acquis. Or l’immense majorité des faits de pied bot qui se produisent avant la naissance, offrent, dès l’origine, une malformation du squelette. Dans les cas de déviation acquise, au contraire la malformation osseuse n’existe pas au début; c’est seulement lorsque la difformité persiste, que les différences tendent à s’effacer, parce que la contraction musculaire continue fait prendre aux os une position anormale d’où peut résulter plus tard leur déformation.

Mais cette altération osseuse est lente à se produire en raison de la résistance qu’offre le système osseux à la déformation. La nature essentiellement musculaire de ces difformités les distingue donc nettement des pieds bots congénitaux , qui dépendent au contraire d’une altération osseuse. Cette différence de nature entraîne une médication différente. La ténotomie sera le moyen thérapeutique par excellence des premiers ; le traitement orthopédique par les appareil^ redresseurs conviendra plus généralement aux seconds.

Les développements dans lesquels nous sommes entré à propos de la marche et des symptômes du pied bot congénital, ont montré que cette affection peut exister à des degrés variables, et présenter une tendance plus ou moins prononcée à l’aggravation, mais qu’elle ne rétrograde jamais. Cependant Scoutteten, dans son mémoire, rapporte quelques faits de guérison spontanée. Le premier, emprunté àStolz, est l’histoire d’un adolescent atteint d’un léger degré de varus, et habitué dès l’enfance à porter de pesants fardeaux ; cet exercice l’o-

bligeait d’appuyer foi’tementlaplante du pied sur le sol, taudis qu’il s’efforçait lui -même d’en ramener la pointe en dehors. A l’âge de vingt ans, il eût été impossible de reconnaître qu’il avait jamais été atteint de pied bot. Le deuxième fait, rapporté par Richter, est plus remarquable. Un jeune homme, affecté d’ün pied bot bilatéral très-prononcé, apprit, vers l’âge de quatorze ans, le métier de tailleur. Sous l’influence de l’attitude particulière aux ouvriers de cette profession, il vit son infirmité diminuer graduellement, puis disparaître enfin d’une manière complète. Sont-ce bien là, comme le VeutScouttetén, des guérisons spontanées? Il est permis de croire que, dans le premier cas, l’application forcée de la plante du pied contre le sol, jointe à la précaution qu’avait le malade de porter la pointe en dehors, n’a pas été étrangère à la guérison. Quant aü second fait, il est de toute évidence que le relâchement dans lequel l’attitude spéciale aux tailleurs met les muscles extenseurs et adducteurs du pied, a fait les frais de la cure. Concluons qu’il n’existe pas de fait absolument certain de guérison spontanée, et que si, dans des cas légers , cette gymnastique orthopédique est suffisante pour conduire à la guérison, presque toujours il est nécessaire de recourir à la chirurgie.

Le traitement chirurgical du pied bot comporte deux indications :

1° Réduire la difformité;

2° Assurer la permanence de la réduction.

U est de toute évidence que de ces deux indication s, la première est la plus importante : c’est le prélimi-

naire obligé de la guérison, et, lorsqu’on a pu vaincre les résistances qu’elle présente, il est relativement facile d’empêcher la difformité de se reproduire. Mais ce qu’il faut bien savoir, c’est que la réduction ne constitue que la première période du traitement. Celui-ci est loin d’être terminé dès que s’est opéré le redressement du pied, et,, pour obtenir un succès confirmé et définitif, il est nécessaire de soumettre le patient à un traitement que Malgaigne appelle : de convalescence, et qui doit être longtemps prolongé. Si l’on néglige ce traitement, la récidive est fatale. Quelquefois même, en dépit des soins les mieux dirigés, le pied reprend son attitude vicieuse dès que le malade fait usage du membre artificiellement redressé. Nous supposerons d’abord la réduction facile, et nous étudierons ensuite les difficultés qu’elle peut présenter. Ces difficultés proviennent de trois sources: les os, les muscles et les ligaments.

L’ancienneté de la déviation augmente beaucoup la résistance. De là, le précepte indiqué par Hippocrate et développé surtout par Dupuytren, de traiter les pieds bots le plus tôt possible, et même dès les premières semaines de l’existence* Ce précepte est d’autant plus important dans le cas qui nous occupe, que, d’après l’observation de Bouvier, le pied bot congénital cède moins facilement aux agents mécaniques que le pied bot accidentel. Pour mettre de son côté toute espèce de chances, il faut, dit Malgaigne, commencer le traitement peu de temps après la naissance, lorsque l’enfant a pris un peu de développement et de force, alors que les orages de la dentition sont encore éloi-

gnés. Il faut, du reste, avant tout, que la santé du sujet soit bonne, ainsi que les conditions d’hygiène et d’alimentation nécessaires à cet âge. Comme on le voit, tous les auteurs sont d’accord sur ce point : qu’il faut agir de bonne heure.

Existe-t-il d’autre part une limite supérieure au delà de laquelle on ne doit plus espérer la guérison? Yenel ne voulait pas traiter les sujets ayant plus de six ou sept ans. Scarpa conseillait de ne plus compter sur la guérison après douze ans. Cruveilhier croit le mal irrémédiable si le squelette a atteint son complet développement. L’introduction de la ténotomie dans la thérapeutique du pied bot a permis d’étendre ces limites ; mais il est difficile de fixer l’âge auquel il convient de s’arrêter. Bouvier dit que, dans le pied bot natif, même avec la ténotomie, il est rare qu’on obtienne un bon résultat au delà de quinze à vingt ans. Suivant lui, du reste, la limite est subordonnée à l’espèce de déviation : le talus et l’équin sont plus longtemps guérissables que le varus et le valgus. Malgaigne pose en principe que, dans le pied bot varus congénital, on ne doit plus compter sur aucune espèce d’amélioration après la dix-huitième année. Bauer admet, au contraire, que la curabilité de la distorsion dépend moins de l’âge que de la rigidité des ligaments et des altérations osseuses. En réponse au précepte de Malgaigne, il fait observer qu’il a obtenu une guérison complète chez un homme de vingt-sept ans, et une modification insignifiante sur une jeune fille de douze ans. Malgré la possibilité de telles exceptions, on doit reconnaître que les déformations osseu-

ses sont proportionnelles à l’âge, et le précepte formulé par Malgaigne devra être suivi dans la généralité des cas.

Pour obtenir la réduction, il faut imprimer au pied malade des mouvements inverses de ceux que lui a fait subir la difformité : ici deux classes de pieds bots doivent être distinguées. Dans la première, nous placerons le talus et l’équin ; dans la seconde, le varqs et le valgus. Les premiers constituent des difformités simples, la- déviation est unique, le pied n’a éprouyé qu’un seul mouvement de rotation autour d’un axe transversal ; il suffit donc, pour remédier au déplacement, de porter le pied dans la flexion ou l’extension sur fa jambe. Les seconds: varus, valgus, surtout dans les degrés intenses, entraînent une déviation beaucoup plus compliquée. Le pied éprouve un triple mouvement de rotation : rotation autour d’un axe transversal d’où résulte l’extension dans le valgus, la flexion dans le varus; rotation autour d’un axe vertical portant la pointe en dedans si c’est un varus, en dehors si c’est un valgus ; rotation autour d’un axe antéro-postérieur, enroulement du pied sur la jambe en dedans dans le varus, en dehors dans le valgus. Aussi faudra-t-il, pour ramener le pied à une direction normale, lui imprimer une triple torsion. Je ne parle ici que des cas les plus simples de ces variétés ; lorsque les divers types du pied bot se combinent entre eux, les mouvements nécessaires à la réduction sont naturellement plus compliqués.

Réduction. La réduction immédiate est assez facile chez les nouveau-nés ; les mains seules et presque sans efforts suffisent pour corriger les déviations les

plus accusées. Chez les enfants de dix à douze ans, la réduction est pins laborieuse, souvent impossible immédiatement, et l’on est obligé de recourir au redressement graduel pour obtenir un résultat. Les moyens que l'on emploie pour y parvenir sont les mêmes que ceux qui servent à assurer la permanence de la réduction obtenue ; la main, les bandages et les appareils. Examinons successivement leurs avantages et leurs inconvénients.

1° La main : appareil souple, actif et intelligent, susceptible d’apprécier les indications et de les rem plir, la main, dit Bouvier, est l’idéal des redresseurs mécaniques. Mais son emploi, n’est guère applicable dans les cas où il est nécessaire d’exercer une pression soutenue et prolongée. Ce moyen néanmoins compte quelques succès. Stoltz cite l’exemple d’un enfant qui se guérit lui-même par des efforts soutenus en exerçant les muscles de son pied et en les redressant fréquemment avec la main. Bouvier, de son côté rapporte un fait analogue observé sur un enfant atteint d’un varus congénital. Chez lui, le succès fut incomplet,; néanmoins grâce au soin d’une femme qui lui tenait le pied dans sa main même en dormant, le varus se transforma en pied équin.

Bandages . Les bandages sont d’un emploi plus général et plus facile, nous avous vu dans l’historique que ce moyen employé par Hippocrate lui avait donné des succès. Ils peuvent être simples ou inamovibles. Les bandages simples ont des inconvénients nombreux ; ils se dérangent et se relâchent facilement ; le pied tourne dans les bandes, et, d’ailleurs, ils manquent dans

la plupart des cas de la force nécessaire, aussi ont-ils été rarement employés. Brückner prétend cependant avoir chez les nouveau-nés retiré de bons effets du bandage suivant. Il commence par faire plusieurs tours débandé au bas de la jambe, en laissant pendre à son côté interne un premier chef d’une certaine longueur, puis il continue d’enrouler la bande, de façon que l’autre chef se trouve sur le côté externe du petit orteil. L’enroulement fini, il croise les deux chefs sur le dos du pied et les attache en arrière au-dessus des malléoles. Les bandages inamovibles, en raison de leur force plus grande et de la contention plus exacte qu’ilsexercent, sont d’un emploi plus avantageux. Hippocrate solidifiait le sien avec un mélange de cire et de résine ; Gheselden, il y a cent cinquante ans, se servait dans le même but de bandelettes trempées dans un mélange de blanc d’œuf et de farine délayée dans de l’eau. Maisc’est surtout de nos jours que ce mode de traitement a pris une grande extension. L’amidon (Seutin) , la dextrine (Velpeau), le stuc (Richet) ont été tour à tour proposés et mis en usage. Ces appareils ont l’inconvénient de rendre difficile la surveillance du membre, et de pouvoir se déranger avant la solidification. On peut, il est vrai, y remédier d’une manière simple à l’aide d’appareils à valves mobiles, tels que ceux en gutta percha imaginés par Giraldès. Il est également facile d’empêcher la déformation du bandage pendant qu’il se dessèche à l’aide d’une contention provisoire. Néanmoins cette thérapeutique a compté peu de partisans, ce qu’il faut attribuer aux progrès qu’a faits de nos j ours la mécanique chirurgicale. Un

de ces moyens cependant, ajoui quelque temps d’une certaine faveur, c’est le plâtre à mouler employé par Dieffenbaeh. La réduction une fois opérée, le plâtre se moule sur les inégalités du pied et on obtient par ce procédé une contention exacte et suffisante. Mais le plâtre se serre en séchant, et exerce sur le pied une compression douloureuse. Pour la prévenir, on peut, il est vrai, interposer une bande de flanelle entre le plâtre et la peau; mais il est impossible d’éviter un autre inconvénient plus grave que présente cet appareil, celui de ne pouvoir se prêter aux variations de volume du pied qui résultent de la croissance de l’enfant. Celui-ci, en effet, à partir des huit premiers jours et cela pendant les trois ou quatre premiers mois augmente du quart ou du tiers de son poids chaque mois (Malgaigne). La nécessité de renouveler souvent l’appareil, et la crainte si on le laisse longtemps appliqué de voir se développer des excoriations et des eschares, expliquent comment il n’est pas resté dans la pratique malgré la faveur avec laquelle fut accueillie son invention. Les bandages inamovibles ont encore le désavantage de condamner les parties malades à une immobilité complète et prolongée. On conçoit facilement que ce défaut de fonctionnement puisse avoir une influence fâcheuse sur des muscles souvent atteints par un commencement d’altération graisseuse. A ce point de vue, l’emploi des bandages inamovibles doit faire redouter la paralysie. Les machines, au contraire, ne s’opposent qu’à une seule espèce de mouvement, celui qui tend à reproduire la difformité; elles favorisent l’action de certains muscles en s’opposant à faction prépondé-

rante des antagonistes; de plus, le membre sur lequel on les applique n’étant comprimé quesur certains points, les fonctions de la peau sont moins compromises et la nptrition du membre moins gênée. Ajoutons à cela que les bandages sont souvent insuffisants, qu’ils ne permettent pas l’emploi des topiques adjuvants, et nous pourrons expliquer le peu de confiance que leur accordent les orthopédistes daps le traitement du pied bot. En résumé, les bandages peuvent suffire dans les pieds bots récents et peu accusés, chez les nouveau-nés ou après la ténonprpie lorsqu’il y a peu d’altération du squelette; mais il est indispensable d’avoir recours aux machines dans le plus grand nombre des cas.

Machines. — C’est aux machines, en effet, qu’avaient recours les empiriques Revenus célèbres par leurs succès dans le traitement de cette difformité. Le nombre de ces machines est en quelque sorte innombrable; depuis le soulier de cuir bouilli d’ Paré, les lames de fer .employées par Fabrice de Hilden, des quantités d’appareils ont .été créés. Vouloir les décrire tous est un soin que ne comporte pas la nature de ce travail ; ce serait une description longqe et fastidieuse, aussi parlerons-nous seulement des plus importants. Disons tout d’abord que tous ces appareils se composent de deux parties, l’une podale et l’autre jambière, qui réduites à leur forme la plus simple, constituent le sabot et le levier de Venel.

Le sabot de Venel que nous décrivons ici en raison de son importance, puisqu’il a servi de point de départ àtoutcequia été construit depuis, se compose, dans sa portion podale, de pièces en tôles mobiles mues par

des vis de pression. J.e pied étant placé dans la maphine, trois plaques mobiles agissent sur lui. L’une porte son action sur le calcanéum, qu’elle pousse en dehors (varus), une autre sur le bord externedu pied; la troisième agit sur le gros orteil, qu’elle pousse en bas entraînant dans ce sens tout l’avant-pied, dont elle embrasse la convpxité. La portion jambière est une tige de fer doux qui s’applique sur le côté externe du membre. Elle se fixe en bas par une douille à 'la partie postérieure du sabot, et supérieurement s'attache à la jambe avec une courroie, un peu au-dessous du genou. La tige de fer doux étant dépourvue d’élasticité, peut prendre par la pression des courbures variables suivant le degré de la déviation qu’il s’agit de corriger. Scarpa se servait dans le traitement de cette difformité successivement de deux appareils. Le premier n’avait pas de portion jambière. La pièce principale (hypomochlion), est une plaque demi-circulaire, d’acier qui, appliquée sur la plante du pied au-dessous de la malléole externe, se recourbe sur le bord externe et recouvre une partie de la surfacp convexe du pied. Une lame d’acier large de trois doigts déborde en avant et en arrière le bord de la plaque recourbée, et de ses deux extrémités partent des courroies qui contournent le côté interne du pied. C’est l’élasticité de cette lame qui représente la force de l’appareil. Au bout de trois mois Scarpa employait un appareil à tige jambière pour compléter le déroulement du pied. Mais sa tige jambière formée d’un ressort d’acier était incapable d’attirer le talon en bas. L’appareil de Boyer, imparfait d’ailleurs, ne

se recommande que par l’addition d’un mouvement horizontal de la semelle, qui a été utilement reproduit dans les appareils modernes. L’appareil de Scoutteten et celui de Delpech n'ont qu’un intérêt purement historique.

La machine de Stroineyer, se compose d’une gouttière verticale moulée sur la face postérieure de la jambe articulée à charnière, avec une planche sur laquelle la plante du pied se fixe par des courroies. Des cordesfixées à l’extrémité antérieure de cette planchette permettent à l’aide de poulies de faire varier suivant les besoins son inclinaison sur la gouttière.

L’appareil de Little pour le varus est une imitation de celui de Scarpa. Le redressement s’effectue à l’aide de ressorts d’acier, dont l’emploi présente, d’après l’auteur, cet avantage que leur action souple et constante est jusqu’à un certain point comparable à la contractibilité des tissus animaux. Cette force active est plus avantageuse que les tiges arquées et les courroies qui n’exercent qu’une compression passive (dead pressure). Barwell se rattachant à la théorie de la rétraction musculaire s’est proposé non pas d’affaiblir et d’annuler l’action prépondérante des muscles contractés, mais de fortifier, de soutenir celle des muscles dégénérés. Il a imaginé de suppléer à leur action à l’aide de ressorts qui se rapprochent, autant que possible, par leur trajet et leur insertion, de la direction des muscles affaiblis. La même idée suggéra à Duclienne l'emploi des lames de caoutchouc. S’il faut nous prononcer sur la valeur de ces moyens, nous dirons qu’ils ne nous paraissent pas mettre en jeu une

force suffisante pour lutter avec avantage contre la rigidité des ligaments. Néanmoins le redressement obtenu, nous croyons que l’emploi de ces lames élastiques (ressorts caoutchouc), peut s’opposer plus efficacement que les tiges rigides à la reproduction de la difformité.

Dans tous les appareils modernes la semelle est en chêne de grandeur convenable, suffisamment garnie et matelassée.

La tige jambière est en acier, formée de pièces articulées entre elles, mues par des vis de pression et des crémaillères. La disposition de ces deux parties essentielles, tige et semelle est combinée de telle sorte, que la semelle étant fixée horizontalement, la tige peut s’incliner sur elle en dedans et en dehors. D’autre part la tige étant fixée verticalement, la semelle est mobile autour d’un axe horizontal et autour d’un axe vertical, de manière que le talon étant maintenu, la pointe du pied peut être portée en dedans ou en dehors. Telles sont les dispositions fondamentales des appareils à pied bot. Pour que leur action soit efficace, le placement doit en être fait suivant certaines règles. Le membre n’est pas mis à nu dans l’appareil, quelque bien rembourré que soir, celui-ci. Une bande de flanelle servira à l’envelopper; la compression des courroies doit être graduée d’une manière suffisante pour s’opposer au déplacement du pied dans l’appareil, pas assez forte pour causer des excoriations et des- eschares. Au début on se trouvera bien de n’emprisonner le pied que durant quelques heures, de manière à

l’habituer graduellement à la compression. Quand la tolérance sera établie, oh devra laisser l’appareil appliqué sans interruption, le jour et la nuit. Contrdirementà l’opinion de certains orthopédistes, qui recommandent de ne paS laver les pieds pendant toute la durée du traitement, Malgaigne considère les soins de propreté comme indispensables au bon entretien de la peau, qu’il faut, dit-il, conserver à tciüt prix ihtaété et bien portante.

L’appareil en place, on jugera qu’il agit convenablement, lorsqu’il remplira les conditions suivantes :

1° S’adapter le plus exactement possiblé à la forme du membre.

2° Les charnières de l’appareil doiventcorrespondre exactement à l’axe de rotation- des articulations, i sur lesquelles il faut agir.

3° L’actioh doit s’exercer en un sens directement inverse de celui de la déviation.

Obstacles à la réduction.

Noüs avons dit précédemment que la réduction d’un pied bot pouvait rencontrer trois ordres d’obstacles; les os, les muscles et les ligaments. La résistance des os est la difficulté la plus sérieuse. C’est elle qui fait qu’à une certaine période, la réduction devient impossible, car on peut toujours triompher, au moins temporairement, de la résistance des ligaments et des muscles. Au contraire, les os, lorsqu’ils ont acquis tout leur développement sans être menacés à la forme nor-

male, ne peuvent plus être modifiés, et la difformité devient incurable. Sans s’accorder d’une manière absolue, les auteurs estiment que c’est vers l’âge de dix-lluit à vingt ans, que le pied bot congénital n’est plus susceptible de guérison. Jusqu’à ce moment on peut tenter la réductiofi et même la tenter avec de grandes chances de succès ; passé dix-huit ans, elle est impossible. À quoi tient cette différence? Nous avons établi dans le chapitre consacré à l’anatomie pathologique, que la lésion du squelette était d’une grande importance, et nous avons insisté spécialement sur la rigidité ligamenteuse. 11 en résulte que, pour donner au pied une direction normale, il faut forcer l’attitude du membre. Le moment est venu de rappeler la disposition anatomique que nous avons signalé dans l’anatomie pathologique. C’est qu’en effet, nous croyons que dans certains cas les os sont trop modifiés dans leur forme pour qu’on puisse les ramener dans leur position normale. Ne pourrait-on pas alors essayer d’utiliser la facilité que l’on a d’obtenir des mouvements de l’épiphyse sur la diaphyse, pour rétablir le pied dans sa rectitude.

La résistance des muscles est moins à redouter que celle des os et surtout que celle des ligaments.

Dans un certain nombre de cas l’imposibilité de la réduction provient de la rigidité ligamenteuse, et souvent, en disséquant des pieds bots, les anatomistes n’ont pu réduire la difformité qu’en faisant la section d’un ligament qui résistait. Il est difficile et souvent impossible de distinguer sur le vivant cette cause d ir réductibüité de celle qui dépend de la déformation

du squelette, aussi la section des ligaments ne sauraitelle être conseillée. C’est, de plus, une opération sérieuse, puisqu’elle rend inévitable l’ouverture d’une synoviale articulaire ; ainsi s’explique le peu de faveur qui a accueilli cette opération. Cependant, elle a été pratiquée; on a divisé dans le varus non-seulement le ligament deltoïdien, mais les ligaments internes des articulations de l’astragale avec le scaphoïde et de celui-ci avec le premier cunéiforme. Néanmoins les meilleures autorités s’accordent pour la proscrire. Velpeau dit qu’il est douteux que l’indication d’une opération semblable puisse se présenter au pied. Bouvier soutient que quelles que soient les connaissances anatomiques de l’opérateur, il ira le plus souvent au hasard, s’exposant à blesser des vaisseaux, des nerfs et des tendons, sans être assuré de couper les ligaments dans une étendue suffisante. Pour Malgaigne enfin, c’est une conception malheureuse dont on ne doit parler que pour ne la laisser jamais entrer dans la pratique.

Indépendamment des causes d’irréductibilité précédemment étudiées, qui sont de véritables impossibilités physiques, il en est d’autres, tenant à la nature même du sujet qu’on opère: la douleur et l’indocilité.

Bouvier, qui fait de ces difficultés une étude spéciale, distingue trois âges dans la vie relativement à leur importance. Dans la première année et même dans la seconde, la résistance est faible; il n’y a pas de douleur si le chirurgien procède avec douceur, et si la difformité congénitale n’a pas atteint un haut degré. Dans les cas plus graves les enfants ne peuvent supporter la pression de l’appareil. On observe des cris

continuels, une agitation et une insomnie fatigantes; les fonctions digestives s’altèrent; parfois, la diarrhée survient, et, si l’on insiste trop sur le traitement de la difformité, la surexcitation du malade peut aller jusqu’à produire des convulsions, surtout si l’enfant s’v trouve déjà prédisposé par l’évolution, dentaire.

Après trois ans, les difficultés croissent; la douleur est constante, même avec la ténotomie, quand il s’agit d’un varus très-prononcé. L’équinisme du varus ne cède en effet qu’à des pressions pénibles au cou-de-pied et à la plante. Les manipulations peuvent alors être très-utiles. Leur action douce et mesurée est mieux supportée par les parties malades que celle d’une machine rigide et inflexible. De plus, elle offre l’avantage d’accoutumer graduellement le pied à la tolérance des appareils.

Dans l’âge adulte, l’application des machines est toujours extrêmement pénible dans le pied bot congénital, notablement plus douloureuse que dans les cas accidentels. Le malade éprouve des sensations de déchirure, de torsion, d’arrachement; il ressent dans le membre une chaleur incommode: aussi, dit Bouvier, est-il bien rare, à cette période de la vie, de trouver des personnes assez résolues pour parfaire leur guérison, en se soumettant au traitement mécanique, dont l’emploi est indispensable après la ténotomie.

Lorsque ces difficultés ont été vaincues, lorsqu’après l’emploi des appareils, avec ou sans l’aide des sections tendineuses, on est parvenu à redresser le pied, il faut conserver ce redressement et prévenir les

récidives. On n’a fait jusque-là que la première, et, peut-être même, la plus petite partie du traitement. « Rendre au pied, sa forme normale, dit Malgaigne, ce n’est pas la guérison, pas plus qu’on n’a guéri une fracture pour l’avoir réduite. » Il reste un autre résultat, souvent plus difficile à obtenir : rendre au membre réduit sa solidité et ses fonctions. La durée de cette seconde période est souvent de beaucoup la plus longue, et, tandis que la première a pu être achevée dans cinq ou six mois, celle-ci se prolonge souvent huit, dix, quinze mois, et même, dit Mellet, on ne saurait en préciser la limite extrême.

Pour rendre aü pied malade sa solidité et ses fonctions, il faut d’abord s’opposer à la reproduction de la difformité, puis exercer le membre à fonctionner dans ces conditions nouvelles. La première indication se remplit à l’aide de brodequins mécaniques, et de l’usage continu ou intermittent d’appareils peu différents de ceux employés dans la période précédente. Tous, en effet, comme les appareils de redressement, ont un ou deux montants unis par un étrier vissé entre les lames de la semelle, et présentant, en cas d’équinisme, un mécanisme destiné à limiter l’extension. On peut encore, à l’exemple d’Ambroise Paré donner aux semelles des souliers une épaisseur inégale sur les deux bords, de manière à prévenir le renversement du pied. A cette période on retirera également de grands avantages de l’emploi des ressorts (Barwell), ou des lames de caoutchouc (Duchenne) disposées de manière à seconder faction des muscles affaiblis.

La deuxième indication, celle de favoriser le fonc-

tionnement du membre dans ses nouvelles conditions, se remplit par la gymnastique et les moyens médicaux. Ces moyens qui n’ont dans le traitement du pied bot qu’une valeur très-secondaire sont les stimulants locaux, frictions, flagellation, massage, et l’excitation de la contractilité musculaire par l’emploi de l'électricité. Les médicaments capables d’agir sur la santé générale auront aussi quelques bons effets. Le docteur Dancel, dans les cas ou l’action musculaire tend à exagérer la déformation osseuse, a vanté les bons effets de la compression sur les muscles contractés.

Ténotomie. — Nous avons vu, dans l’historique, que la ténotomie, imaginée par Delpech comme moyen thérapeutique général dans le traitement des pieds bots, était définitivement entrée dans la pratique, après les travaux de Stromeyer. Mais tous les cas de pied bot congénital ne comportent pas ce mode de traitement. Nous devons donc étudier : les indications de la ténotomie, les avantages qu’elle présente, les dangers quelle entraîne, la manière dont elle agit, le nombre et la nature des tendons que l’on doit couper, enfin la valeur de cette opération.

En principe, malgré son innocuité, on ne doit y avoir recours que lorsqu’un traitement plus doux ne peut conduire au même résultat, il est de toute évidence que le pied bot congénital peu de temps après la naissance, dépendant presque exclusivement d’une difformité osseuse, n’indique en aucune façon la ténotomie. Celle-ci ne devient réellement nécessaire que dans les cas où un haut degré de rac-

courcissernent s’oppose à la réduction. Mais, en dehors des conditions où la ténotomie peut être considérée comme indispensable, il est un certain nombre de cas où elle est indiquée à titre de moyen auxiliaire capable de diminuer les inconvénients ou la durée d’un traitement orthopédique simple. Car un des avantages de la ténotomie consiste dans la rapidité de ses effets.

Elle diminue les chances de gangrène, d’excoriation et l’intensité de la douleur. L’influence de ces accidents sur les manifestations convulsives chez les jeunes enfants fait que l’on se trouvera très-bien d’y avoir recours, même à un âge peu avancé.

Bouvier a eu l’occasion de pratiquer la ténotomie dans la première année, et son innocuité lui a paru la même que dans un âge plus avancé. Il conseille en général d’attendre pour la pratiquer plusieurs mois après la naissance.

La ténotomie se recommande encore à d’autres titres. Avant qu’elle fût entrée dans la pratique, la flexion du pied dans la guérison du varus dépassait rarement l’angle droit. Aujourd’hui, dans les cas heureux les mouvements qu’elle procure sont notablement plus étendus.

Jusqu’à quel âge peut-on retirer de bons résultats de l’emploi de la ténotomie? Dans le pied bot congénital il est tres-rare, dit Bouvier, qu’elle soit avantageuse au delà de vingt-cinq à trente ans. Cette limite varie du reste avec la nature du déplacement. Dans les déviations simples, la section peut être pratiquée à un âge plus avancé que dans les défoi mations complexes.

Nous venons de parler des avantages, il convient maintenant de dire un mot des inconvénients. Sans doute dans l’immense majorité des cas, pratiquée avec des précautions convenables la ténotomie est une opération exempte de danger; néanmoins elle peut entraîner certains accidents et en particulier la suppuration et Pexfoliation du tendon. Il est vrai que celle-ci n’est pas un obstacle absolu à la guérison, puisque, dans Punique opération de Delpech, elle ne fit que retarder le succès du traitement; mais c’est toujours une complication fâcheuse pouvant entraîner de graves conséquences : érysipèle, lymphangite, phlegmon, phlébite., etc. Il est encore vrai que souvent elle dépend de circonstances contre lesquelles on peut se mettre en garde : trop grande étendue de la plaie, pénétration de Pair, tiraillement des bords, traction exercée sur les tendons divisés, état de faiblesse générale, etc. Mais, il est de cas aussi, où, malgré toutes les précautions, il est impossible de la prévenir; ainsi, par exemple, quand elle s’établit sous l’influence d’une maladie aiguë (fièvre éruptive, etc.). Indépendamment de cette complication, d’autres accidents tels que défaut de soudure des tendons divisés, adhérences anormales capables de compromettre les fonctions du membre, peuvent encore se rencontrer. Pour le tendon d’Achille, que l’on sectionne le plus souvent, ces accidents sont rares en raison de l’absence de gaîne synoviale, et de la grande vascularité du tissu cellulaire qui l’entoure. Mais, tous les tendons ne sont pas aussi avantageusement disposés. La section des péroniers et du jambier antérieur expose principalement à ces acci-