ALTÉRATIONS DU SQUELETTE (OS ET CARTILAGE

I. Période intra-utérine ; première enfance jusqu'au moment de la marche. — Le pied bot congénital a été constaté dès le troisième mois de la vie intrautérine par plusieurs observateurs, mais l’étude des altérations n’a guère été faite qu’à des époques plus éloignées. M. Robin est un des premiers micrographes qui aient donné une description détaillée de l’état d’un fœtus pied bot de trois mois et demi. Son observation est trop importante pour que je' n’en donne pas la relation.

Le 22 mars 185A , dit M. Robin, je reçus de M. Laboulbène un fœtus abortif venu au troisième mois et demi de la grossesse ; il n’avait pourtant que 1 h centimètres du vertex aux talons. Je fus frappé de voir un de ses pieds tourné en dehors, l’autre étant tourné en dedans comme à l’ordinaire; un léger effort donnait à celui-ci, la position qu’il doit avoir plus tard ; il ne reprenait que lentement et imparfaitement la courbure qu’il avait d’abord ; l’autre pied redressé revenait brusquement et entièrement à la position du piedvalgus, qu’il offrait de la manière la plus manifeste.

La jambe était plus grêle que l’autre, la convexité

du bord interne et la concavité de l’autre bord du pied élaient très-manifestes; la dissection faite comparativement sur les deux pieds montra le cuboïde aplati d’avant en arrière, offrant un bord externe plus court que le bord interne, ce qui lui donnait la forme d’un coin à partie mince tournée en dehors ; le cartilage du scaphoïde et celui des trois autres pièces de la deuxième rangée du tarse étaient sensiblement plus minces sur le côté interne. Les muscles de la jambe de ce côté étaient plus grêles que ceux de l’autre côté; leurs faisceaux striés en voie d’évolution étaient sensiblement plus étroits, à stries plus pâles que du côté opposé où ils offraient un diamètre de 6 à 13 millièmes de millimètre ; du côté valgus il n’y avait pas de différence entre les faisceaux des péroniers, des jumeaux, de l’extenseur des orteils et dujambier antérieur; ils formaient corde lorsqu’on tendait à redresser le pied. Je n’ai pu constater de différence entre les éléments des nerfs (grisâtres, demi-transparents à cet âge) de ce côté, et ceux du côté opposé ; rien à la moelle ni au cerveau.

Depuis le cinquième mois jusqu’à la naissance, maintes fois on a examiné l’état du squelette. Litle, Tourtual, W. Adams surtout, nous donnent la description des modifications survenues dans la forme des os du tarse, et les nouveaux rapports de ces os les uns avec les autres; chaque variété de pied bot présente à cet égard des différences qui nous obligent à les décrire isolément.

1° Vaiujs. Astragale. — Le col de cet os n’existe pas toujours ; dans quelques circonstances, il s’incline

brusquement sur son corps en se dirigeant vers la malléole interne. La tête de l’astragale est souvent augmentée de volume, sa surface articulaire n’est plus convexe, elle est aplatie, et quelquefois divisée en deux facettes articulaires en rapport avec le scaphoïde déplacé ; les changements de forme du corps de l’os sont plus considérables encore; sa facette articulaire supérieure est chassée de la mortaise tibio-péronière, et exposée en partie au devant du bord antérieur du tibia. Cette surface est le plus souvent aplatie, sans concavité médiane appréciable, beaucoup plus étendue dans le sens antéro-postérieur qu’à l’état normal.

Dans le cas d’un enfant âgé de 2 ans, qui m’a été communiqué par M. Cook, et qui provient du service de M. Marjolin, la surface articulaire astragaiienne a un tiers de plus en longueur qu’à l’état normal.

De plus, le bord postérieur de l’astragale est mince, presque tranchant, et à ce niveau les deux surfaces articulaires supérieure et inférieure ne sont plus séparées que par un bord étroit, au lieu de la surface arrondie et déprimée en gouttière qui existe habituellement. L’astragale a pris Sa forme d’un coin, et W. Adams a souvent constaté cette disposition.

Ainsi, la face articulaire supérieure de l’astragale peut être divisée en deux portions : l’une articulaire proprement dite, parce qu’elle est encore en rapport avec la jointure tibio-tarsienne ; l’autre, plus antérieure, est souvent séparée de la précédente par une dépression circulaire. Les facettes latérales de l’astragale subissent des modifications de même nature : n’étant articulaires que par leur partie postérieure,

elles sont plus étendues dans cette direction. De ces deux facettes, l’interne est moins accusée que l’externe, à cause du développement moindre de la malléole interne chez le fœtus. La direction de l’astragale est la suivante : cet os est incliné de haut en bas et d’arrière en avant ; il proémine sous les téguments au devant de l’articulation tibio-tarsienne, et d’après W. Adams, qui le premier a mis en relief ces déformations de l’astragale à la fin de la période intra-utérine, le corps de l’os a subi un mouvement de rotation de dedans en dehors, d’où résulte un contact plus étendu de cet os avec le péroné.

Calcanéum. — La convexité extérieure de cet os est accrue, la convexité supérieure est amoindrie; sa tubérosité postérieure est plus élevée qu’à l’état normal, et dans les cas bien prononcés de varus, le calcanéum vient toucher le sommet de la malléole externe.

Le squelette de l’avant-pied peut ne pas présenter encore d’altérations notables, et, lorsqu'elles existent, c’est surtout sur le scaphoïde qu’on les remarque.

Par suite de la direction très-oblique en bas de l’astragale et du mouvement de torsion qu’il a subi, le scaphoïde s’articule surtout avec la partie interne de cet os ; son grand axe vertical n’est plus perpendiculaire au grand axe horizontal de l’astragale, mais il tend à lui devenir parallèle, de telle sorte que l’avant-pied a déjà subi un mouvement de torsion sur l’arrière-pied.

Le volume et la forme du cuboïde ne sont guère modifiés dans la période intra-utérine ; nous verrons qu’il n’en est pas de même plus tard.

En résumant ces lésions des os , on voit qu’elles consistent : du côté du calcanéum, en une convexité externe marquée, avec élévation de son extrémité postérieure; du côté de l’astragale, en une modification de forme très-évidente, et dans un changement de direction tel que cet os tend à devenir vertical, en même temps que son corps a tourné de dedans en dehors.

Ces déformations de l’arrière-pied portent-elles simultanément sur les deux os, ou bien, primitivement, sur l’un des deux? Si l’on veut bien se rappeler que ces deux os sont unis l’un à l’autre par des articulations serrées, que dans le varus ils s’inclinent dans le même sens, enfin que, dans la période intra-utérine de cette affection, on n’a pas décrit de modifications des surfaces articulaires sous-astragaliennes, on est conduit à penser que la déviation de l’un entraîne la déviation de l’autre.

Ce n’est pas tout. Sur l’astragale les lésions portent sur le corps de l’os et sur son extrémité antérieure. Sa forme est des plus défectueuses, ses rapports avec l’articulation tibio-tarsienne sont changés, et les modifications des surfaces articulaires, niées par quelques auteurs, mais que W. Adams a bien mises en évidence, indiquent que la lésion est déjà ancienne. Dès lors, n’est-il pas permis de penser que cet os est le premier atteint, et que c’est à lui qu’il faut accorder une bonne part dans les changements de rapports des os voisins? Du reste, quand nous décrirons les altérations des muscles, nous aurons l’occasion d’insister plus longuement sur ce point.

2° V aigus. — Les lésions du squelette dans les autres variétés de pied bot congénital n’ont guère été indiquées par les auteurs. La raison en est simple : ces variétés sont rares, et l’occasion de disséquer ces difformités dans la période intra-utérine ne se présente presque jamais. Ainsi je n’ai trouvé aucune description anatomo-pathologique du pied bot talus ni du pied bot équin simple. On trouvera plus loin (p. 72) la relation des lésions d’un talus direct, chez un fœtus à, terme que nous avons disséqué.

W. Adams nous fournit sur le valgus des renseignements plus précieux que nous utilisons.

Astragale. — L’astragale est déformé, et la direction de son grand axe n’est plus transversale, mais oblique en avant et en bas. Comme dans le varus, une partie de sa face articulaire supérieure dépasse en avant le bord du tibia, et la tête de cet os proémine au côté interne de la face dorsale du pied.

Calcanéum. — Le calcanéum est devenu oblique d’arrière en avant, et de haut en bas ; quelquefois sa tubérosité postérieure remonte aussi haut que dans le varus ; mais dans le valgus, cet os ne présente aucune incurvation sur ses bords.

Les os de l’avant -pied présentent des modifications très-considérables, sur tout dans les cas graves. Par suite d’un mouvement de rotation de dehors en dedans, la surface articulaire du scaphoïde tend à devenir verticale, et le tubercule interne de cet os se cache dans les parties molles de la plante du pied. Dans ce mouvement, le scaphoïde entraîne le bord interne du pied qui, dès lors, se trouve abaissé.

II. Modifications des os, des articulations et de leurs ligaments dans le pied bot congénital , à partir du moment où la marche s'établit.

Dans la première partie de cette anatomie pathologique, nous nous sommes attaché à décrire surtout les modifications de forme et les changements de direction des os de chaque rangée du tarse. Dans l’étude qui va suivre, deux points fixeront notre attention : 1° Les déformations nouvelles qui vont frapper le squelette, modifications d’un autre ordre que celles que nous connaissons déjà ;

2° Les déplacements du pied sur la jambe, et dans le pied, les luxations des os de la première rangée du tarse sur la seconde ; l’attitude du pied n’est-elle pas en effet subordonnée à ces déplacements articulaires?

Varus. — - Les os du tarse, à la naissance, sont cartilagineux, et l’ossification qui va se produire à diverses époques surprend ces os alors qu’ils sont déformés et placés les uns par rapport aux autres dans des situations très-différentes de l’état normal, Depuis la naissance jusqu’au moment où la marche s’établit, la déviation fait peu de progrès ; mais, à cette dernière époque, l’influence de ce nouvel acte va singulièrement modifier la disposition anatomique des parties. C’est qu’en effet le poids du corps ne pèse plus de la même façon sur le tarse ; après avoir été concentré dans la jointure tibio-tarsienne, tout l’effort provenant du tronc est uniquement transmis par l’astragale aux os du côté externe du pied. La distribution se fait

d’une façon inégale sur chacun de ces os; ce sont: la tête de l’astragale, l’extrémité antérieure du calcanéum, la surface dorsale du cuboïde et l’extrémité externe du scaphoïde , qui seules sont devenues les soutiens du corps. De ces os : ceux qui reçoivent directement la pression du corps diminuent de volume, et, comme exemple, nous pouvons citer le corps de l’astragale et le scaphoïde; ceux qui transmettent le poids du corps, maissansêtre directement comprimés, présentent de nouvelles altérations : la surface libre de ces os devient irrégulière, mamelonnée; les dépressions qui s’y trouvaient tendent à se niveler ; en un mot, il s’est produit une augmentation de volume de l’os, due sans doute à une nutrition exagérée en ces points. Dans les endroits où il paraît hypertrophié, l’os est plus compact, plus dur ; dans les points où il est amoindri, son tissu est plus léger et plus raréfié. Il n’y a pas, d’ailleurs, que la pression du corps qui soit susceptible de modifier la forme des os: les tiraillements exercés par les muscles raccourcis peuvent produire un résultat identique. M. Bouvier indique que la grosse tubérosité du calcanéum qui donne insertion au triceps sural est quelquefois réduite à un tubercule à peine saillant ; il insiste aussi sur la petitesse relative du scaphoïde sur lequel vient s’insérer le tibial antérieur.

Ces altérations des os se prononcent de plus en plus jusqu’à l’achèvement de l’ossification, c’est-à-dire jusqu’à un âge variable de seize à dix-huit ans.

Et ces altérations s’accroissent encore dans l’âge adulte, parce que la marche aggrave l’étendue de la déviation, et qu’alors les mêmes influences que nous

avons déjà signalées continuent à se faire sentir; elles peuvent amener la soudure complète de plusieurs os du tarse.

Les cartilages articulaires doivent être examinés dans les points où les os ne se correspondent plus, et dans ceux où ils sont encore en contact. Les cartilages qui recouvrent les surfaces articulaires déplacées deviennent plus minces, et, tôt ou tard, on les voit disparaître en certains points; en ces mêmes points l’os proémine et sa surface est inégale. Il semblerait que ces productions osseuses aient déterminé la disparition du cartilage ; mais ne doit-on pas invoquer aussi, pour l’explication de ce fait, le défaut d’une pression suffisante pour maintenir ce tissu intact? Sur les surfaces articulaires qui se correspondent les cartilages persistent, et cela explique la possibilité du rétablissement des fonctions de l’articulation après la cure de la difformité.

Après avoir décrit isolément l’altération de chacun des os du tarse, il est indispensable de montrer comment, en se combinant entre elles et en s’associant aux déplacements articulaires, les déviations déterminent l’altitude si caractéristique du pied dans le varus. A l’exemple de M. Bouvier, nous distinguerons trois degrés.

Au premier degré qui correspond à la forme simple, l’astragale et le calcanéum abandonnent en partie le scaphoïde et le cuboïde et proéminent au côté externe de la face dorsale du pied ; mais en même temps qu’il se déplace en ce sens, le calcanéum subit une torsion très-remarquable, d’où résulte la saillie en dedans de

sa tubérosité postérieure, pendant que sa tubérosité externe proémine en dehors. Ainsi se forme sur le squelette un angle rentrant au devant de l’extrémité antérieure du calcanéum. Le scaphoïde et le cuboïde subissent une déviation en sens inverse des précédentes; ils se portent en bas et éprouvent une torsion de dehors en dedans, entraînant dans leur déviation tout le squelette de l’avant-pied qui semble tordu sur l’ arrièrepied.

A un deuxième degré, le pied est varus équin, car aux déplacements que je viens de décrire s’ajoutent les suivants: La tête de l’astragale se porte en bas ainsi que l’extrémité antérieure du calcanéum ; le corps du premier de ces os quitte en partie la mortaise tibiopéronière, l’extrémité postérieure du calcanéum s’élève, le squelette de barrière-pied, en un mot, s’est incliné d’arrière en avant et de haut en bas. Cette nouvelle direction de l’arrière-pied, cette ascension du calcanéum que dénote d’une manière très-précise l’élévation du talon, nécessitent la station et la marche sur l’avant-pied; mais déjà celui-ci est dans une adduction très-prononcée ; le pied ne peut donc s’appliquer sur le sol que par son bord externe et l’extrémité antérieure des deux ou trois derniers métatarsiens. Le pied est donc à la fois varus et équin.

A une période plus avancée, la déviation est extrême. Le squelette de l’arrière- pied peu tconserver encore là même attitude, mais la flexion et la torsion de l’ avant-pied s’exagèrent. Par le fait de la flexion, le •scaphoïde et le cuboïde se luxent en partie sur l’astragale et le calcanéum ; le scaphoïde s’engage sous l’as-

tragale, de telle sorte que sa facette articulaire prend une direction antéro-postérieure; le cuboïde éprouve un déplacement analogue. De plus, comme au degré précédent, la torsion devient extrême; l’avant-pied forme ainsi un angle presque droit avec l’arrière-pied. De cette torsion résulte l’angle du bord externe du pied formé sur le squelette par trois saillies: la tête du calcanéum, le bord tordu du cuboïde, et l’extrémité postérieure du cinquième métatarsien.

Si à cette déformation vient s’ajouter une subluxation tibio-tarsienne, alors le pied, après avoir été maintenu dans la flexion forcée, tourne de telle façon que sa face dorsale touche le sol, et la plantaire regarde en haut; c’est l’enroulement du pied, combinaison de l’adduction forcée avec cette flexion dont je parle.

Valgus et ses variétés. — Le valgus congénital direct ou simple est rare ; presque toujours il est associé au talus et exceptionnellement à l’équin ; de là les noms de valgus-talus et de valgus-équin par lesquels on désigne ces deux variétés. Quoique les auteurs ne mentionnent que très-rarement les altérations des os dans ces variétés, je dois rappeler que ces altérations, de même nature que celles que nous avons signalées dans le varus, sont régies par les mêmes influences, et dès lors nous ne nous arrêterons qu’aux déplacements des os du pied dans le valgus. C’est la rotation des os de l’arrière-pied, et en particulier du calcanéum sur le cuboïde et le scaphoïde qui produit toute la déviation. La rotation du calcanéum est telle que sa concavité regarde en bas, et le grand axe de cet os est devenu oblique d’arrière en avant et de dehors en

dedans; l’extrémité postérieure s’est donc portée en dehors, contrairement à ce qui a lieu dans le varus.

L’astragale peut être dans sa position normale, ou il peut être dévié, de telle sorte que sa face supérieure regarde un peu en dedans. Le scaphoïde et le cuboïde ont subi une rotation en sens inverse, et l’on peut les trouver incomplètement luxés sur l’astragale et le calcanéum. M. Bouvier fait remarquer avec raison que la conséquence de ces déplacements est, comme dans le varus, la formation d’un angle médio-tarsien; seulement ici. le côté saillant est en dedans, le côté rentrant en dehors. Sur le côté saillant proéminent trois éminences osseuses: la malléole interne, la tête de l’astragale, le tubercule du scaphoïde.

Dans le valgus-talus, à ces déviations s’ajoute l'abaissement de la tubérosité postérieure du calcanéum, et dans le valgus-équin l’élévation de cette tubérosité postérieure.

Équin. — De l’avis de tous les auteurs l’équin direct n’est peut-être jamais congénital, maison peut observer à la naissance des combinaisons du pied équin avec d’autres variétés, telles que l 'équin-varus et même Y équin-valgus ; à ce titre je dois en dire quelques mots.

On sait que le caractère général du pied équin consiste dans la flexion de l’articulation tibio-tarsienne à divers degrés ; mais quel que soit ce degré, c’est l’inclinaison de l’astragale en avant et en bas qui détermine la flexion du pied sur la jambe. Quant au calcanéum, il est entraîné avec l’astragale. Or dans le cas de complication de varus, cette flexion du

pied est encore le caractère dominant, mais il s’y ajoute une torsion du scaphoïde et du cuboïde qui porte le pied dans l’adduction ; l’inverse a lieu dans le cas d’équin-valgus.