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M. Lance (1) propose de corriger l’extension du pied par la flexion du genou, de maintenir ensuite le pied en bonne position dans un plâtre et d’appliquer sur la jambe une extension continue ; ce procédé lui aurait donné d’excellents résultats.
D’autres auteurs (Audion) (2), Léo et Kauffmann (3) ont recours à la méthode des bottines plâtrées successives. Après anesthésie générale, ils redressent le pied autant que cela est possible sans manœuvres de force et fixent par un plâtre le résultat obtenu ; dix jours plus tard, deuxième réduction et deuxième appareil. Trois plâtres suffisent généralement pour atteindre le but désiré.
Mais, contre l’équinisme constitué avec rétraction marquée du triceps sural, il faudra le plus souvent recourir à une opération sanglante : section où mieux allongement du tendon d’Achille, telles sont les interventions indiquées qui parfois, pour corriger entièrement la déviation, devront se compléter d’opérations sur d’autres tendons.
Section du tendon d'Achille. — Elle peut être haute ou basse, transversale, oblique ou en Z ; elle peut être faite sous la peau ou bien à ciel ouvert, avec anesthésie locale ou générale.
La section haute du tendon d’Achille suivant la technique de Jalaguier, au niveau de l’insertion des premières fibres musculaires, a l’avantage d’une cica-
(4) LANCE (M.). — Loc cit.
(2) AUDION. — L'équinisme consécutif aux blessures de guerre (Société des Chirurgiens de Paris, 17 mars 1916).
(3) LÉO et KAUFFMANN. — De l'équinisme consécutif aux blessures de guerre (Société des Chirurgiens de Paris, 5 mai 1916).
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trisation plus facile et plus solide que la section transversale basse qui ne porte que sur le tendon. Cependant, M. Chevrier (1) recommande beaucoup cette dernière qu’il a pratiquée de nombreuses fois sans auçeune suite fàcheuse.
Il opère d’une façon sous-cutanée avec anesthésie locale, l’écartement obtenu satisfait rétraction et contracture ; un plâtre bas immobilisant le pied per-met aussitôt de marcher. Au bout de trois à quatre semaines, l’appareil est enlevé et le blessé est maintenu au lit pendant quinze jours durant lesquels on le prépare à la marche suivant la méthode décrite plus haut.
Mais certains chirurgiens redoutent avec la section transversale complète, la formation d’un pied ballant, et plusieurs (Mauclaire) sectionnent très obliquement ce tendon d’Achille de facon que ses deux portions ne perdent pas contact.
Opérer à ciel ouvert permet de respecter sûrement la gaîne tendineuse et d’éviter l’interposition de quoi que ce soit entre les chefs sectionnés ; après avoir exactement mesuré sur le pied sain la hauteur à gagner afin de ne pas s’exposer à dépasser le but proposé, on fait alors généralement une section en Z, véritable dédoublement du tendon et par quelques points de suture on réunit les extrémités en présence.
(4) CHEVRIER (L.). — Soins spéciaux à donner aux blessés du merinbre inférieur. Education de la marche. Traitement du pied bot. (Communication à la Société de Chirurgie de Paris, 9 mai 1917).
Discussion : MM. Schwartz, Broca, Walther, Delbet, Mauclaire, Chaput.
Allongement du tendon d'Achille. — La difficulté de la bonne cicatrisation des plaies tendineuses fait préférer l’allongement du tendon à sa section ou à un dédoublement.
M. Judet (1) fait une « ténotomie sous-cutanée à deux étages ». Sous-anesthésie locale, à l’aide d’une petite incision de la peau, il pénètre à l’intérieur de la gaine fibreuse du tendon d’Achille et, à deux centimètres au-dessus du calcanéum, sectionne toute la moitié interne de ce tendon ; trois centimètres plus haut, après nouvelle incision de la peau, il sectionne toute la moitié externe, ensuite il redresse le pied et le maintient dans un plâtre à angle droit sur la jambe.
L’allongement, ainsi que M. Judet a pu le vérifier sur le cadavre, se fait par suite du glissement l’une sur l’autre des deux sections externes et internes du tendon d’Achille. Celui-ci, grâce à la conservation de sa gaîne se reconstitue rapidement et la cicatrisation s’opère dans les meilleures conditions.
Au bout de trois semaines, on enlève l’appareil plâtré et, après mobilisation prudente, massage, mécanothérapie, etc., la marche est possible au bout de deux mois.
Des modifications ayant pour but de permettre un plus grand allongement ont été apportées à cette tech nique ; nous ne nous y arrêterons pas, car elles ne sont que rarement indiquées.
(1) Traitement des attitudes vicieuses du cou-de-pied et du genou consécutives aux blessures de guerre (Paris-Chirurgical, avril-mai 1916).
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Une suite fâcheuse de ces opérations sur le tendon d'Achille est la formation d’un pied ballant. Il résulte généralement de la mauvaise cicatrisation de la plaie tendineuse ; la technique de M. Judet met sûrement à lP’abri de cette éventualité, mais il peut également se produire à la suite d’un trop grand allongement du tendon ou comme conséquence de la faiblesse des muscles fléchisseurs du pied. Ces muscles, en effet, si l’équinisme est de date ancienne, se sont étirés en même temps qu’ils ont perdu l’habitude de fonctionner, et, après réduction de la difformité, ils n’ont plus la force nécessaire pour soutenir le pied. Il faut alors, par des massages, par l'électricité, par tous les moyens physiothérapiques connus, réveiller leur activité tout en maintenant passivement le pied en attitude correcte.
2° Traitement des pieds équins avec lésions de l'articulation tibio-tarsienne.
Lorsque l'articulation tibio-tarsienne est enraidie ou ankylosée, à la suite principalement des arthrites du cou-de-pied, une simple intervention sur le tendon d'Achille serait impuissante à corriger l’équinisme ; mais, avant d’agir sur l’articulation elle-même, ïl faudra s’assurer qu’elle n’est plus le siège de phénomènes infectieux capables de brusquement se réveiller.
Tant qu’il s’agit de raideur ou d’ankylose fibreuse, on peut, quelle que soit l’ancienneté de la déviation,
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tenter le redressement forcé suivant la méthode de M. Delorme (1).
Pour cela, après avoir endormi le blessé, on exerce sur la plante de son pied malade une pression régulière, énergique et continue ; plusieurs aides appliquent successivement leurs mains sur celle du chirurgien et ajoutent leur effort au sien. Même, si leur action est insuffisante, on peut faire passer sous la plante une bande de toile solide sur laquelle de nou- - veaux aides exercent des tractions. La flexion du pied obtenue, on applique une simple compression ouatée et quelques jours plus tard on mobilise progressivement l’articulation.
La réduction de l’équinisme par ce procédé ne se fait qu’au prix de la rupture des adhérences périarticulaires, et parfois aussi de déchirures ligamentaires, tendineuses et musculaires étendues, c’est pourquoi de nombreux chirurgiens, si une tentative modérée de redressement n’a pas eu de succès préfèrent ne pas insister et ont recours à l’astragalectomie.
L’astragalectomie est une excellente opération qui donne des résultats parfaits. Klle est indiquée lorsque l’attitude vicieuse consécutive à une arthrite tibiotarsienne n’a pu être facilement corrigée par le redressement manuel, et son indication est absolue dans les ankyloses osseuses en mauvaise position.
L'intervention aura lieu trois mois au moins après la cicatrisation de la blessure ; en voulant agir plus tôt,
(4) DELORME. — Des raideurs et des ankyloses consécutives aux blessures de guerre. Des rôles respectifs de la mécanothérapie et de la chirurgie orthopédique (Académie de Médecine, 30 novembre 1915).
on s’exposerait à un réveil infectieux et à une suppuration de la plaie opératoire.
On devra s’efforcer de pratiquer l’énucléation totale de l’astragale, ce qui n’est pas toujours très facile, car les processus d’arthrite chronique ont abouti à la formation d’un tissu ostéo-cartilagineux qui fusionne entre elles les différentes surfaces articulaires, et dans ce tissu on ne peut délimiter nettement l’astragale ; on devra se contenter de « sculpter à la gouge et au maillet d’une façon aussi exacte que l’on peut la place où se trouvait cet os » (Hardouin) (1).
Le résultat fonctionnel est parfait ; souvent quelques mouvements sont possibles au niveau du cou-depied et le blessé a une démarche presque normale.
Naturellement, l’importance des soins post-opératoires, est grande ; massage, mécanothérapie, électrisation seront employés pour assouplir l’articulation nouvelle et activer la régénération des muscles plus ou moins atrophiés.
Indications particulières.
Les traitements que nous venons d’exposer s’appliquent à l’immense majorité des cas de pieds bots équins, mais certaines formes spéciales posent de nouvelles indications sur lesquelles il est nécessaire de dire quelques mots : ce sont les pieds ballants et les pieds bots réflexes du type Babinski et Froment.
(4) HARDOUIN, — Loc, ci,
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Traitement des pieds ballants,
Les pieds ballants résultent généralement de la section où de la destruction étendue du grand sciatique ou du sciatique poplité externe ; on les rencontre aussi à la suite de lésions importantes des muscles fléchisseurs du pied sur la jambe ou comme conséquence d'interventions sur le tendon d’Achille faites pour remédier à la rétraction du triceps sural, soit que la cicatrisation du tendon ne se soit pas produite, soit que son allongement ait été trop considérable.
On peut y pallier par des chaussures spéciales munies des appareils orthopédiques que nous avons signalés plus haut ; lorsque le tendon d'Achille est trop allongé, il est indiqué de le raccourcir, mais on peut dans tous les autres cas tenter la guérison définitive du pied ballant au moyen d’une opération ayant pour but de fixer, par ankylose, le pied en bonne position sur la jambe. Cette opération est l’arthrodèse du pied,
Plusieurs auteurs proposent d’extirper momentanément l’astragale, de la peler de ses surfaces articulaires comme on pèle un fruit et de la remettre ensuite à sa place. MM. Leriche (1), Sencert (2) ont opéré
(1) LERICHE. — L'’arthrodèse par astragalectomie temporaire dans le pied équin ballant après destruction étendue du sciatique poplité externe (Société de Chirurgie, 27 septembre 1916). Discussion MM. Mauclaire (rapporteur), Chaput, Broca.
— Résultat éloigné d’une arthrodèse tibio-tarsienne pour pied équin ballant après destruction étendue du sciatique poplité externe (Société de Chirurgie, A2 juin 1917). Discussion : M. Broca.
(2) SENCGERT. — Cinq cas d'arthrodèse tibio-tarsienne par astraga-
lectomie temporaire pour pied équin ballant (Société de Chirurgie, 12 juin 1917),
ainsi et ont obtenu le résultat cherché : bonne fixation du pied, suppression de l’équinisme en même temps que de toute déviation en valgus ou varus.
Mais d’autres chirurgiens rejettent cette énucléation temporaire et préfèrent aviver l’astragale in situ (M. Chaput, M. Broca) (1).; de plus, quand les muscles fléchisseurs et extenseurs du pied sur la jambe n’ont pas perdu entièrement leur puissance, ils respectent l’intégrité de l’articulation tibio-tarsienne et se contentent « d’abattre en deux coups de ciseaux pour chacune, les six copeaux cartilagineux des deux médio-tarsiennes et de la sous-astragalienne. Et c’est fini en dix ou douze minutes » (Broca)..
Traitement des pieds bots réflexes.
Ces pieds bots sont caractérisés, ainsi que nous l’avons vu, par l’association aux troubles moteurs de troubles vaso-moteurs accentués.
Contre les premiers qui souvent semblent d’origine hystérique, la psychothérapie est tout d’abord indiquée ; mais on ne devra pas pour ‘cela négliger le traitement physique : le massage, la mobilisation douce, le maintien du pied en bonne position dans les appareils à traction continue seront très utiles pour prévenir les rétractions musculaires si. fréquentes dance ces lésions.
Ces divers moyens thérapeutiques sont sans effet sur les troubles vaso-moteurs auxquels paraît devoir
(4) Broca. — L'’arthrodèse du pied (Presse Médicale, 2 août 1917).
principalement s'appliquer la théorie réflexe. En raison de l’importance dans leur symptomatologie de l’hypothermie qui tient sous sa dépendance les modifications de l’excitabilité mécanique et électrique des muscles, on a été tout naturellement amené à employer contre eux les divers procédés de réchauffement local: : balnéothérapie, douches d’air chaud, bains de lumière, diathermie ont donné à ceux qui les ont employés (MM. Babinski et Froment) (1) des résultats encourageants.
Cependant très souvent psychothérapie et physiothérapie sont sans action sur ces pieds bots, des rétractions musculaires et tendineuses se produisent, les troubles vaso-moteurs s’accentuent, et on est obligé de faire appel à la chirurgie.
La correction sous chloroforme suivie du maintien dans un appareil plâtré est insuffisante, des récidives étant le plus souvent observées ainsi qu’après la ténotomie du tendon d’Achille. L’arthrodèse tibio-tarsienne qui à été recommandée n’est en somme qu’une intervention palliative, aussi s’est-on efforcé d’atteindre la cause de la lésion et de supprimer le point de départ du réflexe, ou bien d’interrompre ce réflexe en un endroit de son trajet.
Quand la cicatrice est défectueuse et qu’elle paraît être l’épine irritative origine du réflexe, on peut en tenter l’excision. M. Le Fort (de Lalle) (2), M. Tixier
(1) BABINSKI et FROMENT. — Hystérie pithiatisme et troubles nerveux d'ordre réflexe ({ vol., Coll. Horizon, Masson, édit., Paris, 1917). (2) Le Forr (de Lille), — Le traitement chirurgical des formes rebelles de contractures réflexes des membres (Société de Chirurgie,
4 octobre 19117).
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(observation rapportée par M. Duvernoy) (1) en ont obtenu dans certains cas des résultats satisfaisants.
La section des fibres sensitives centripèdes est en pratique irréalisable sauf dans de très rares exceptions (section de la branche cutanée du petit sciatique, M. Le Fort), c’est pourquoi l’on a essayé d’interrompre pour un temps à la fois l’influx moteur et l’influx sensitif par l’alcoolisation des troncs nerveux suivant la méthode de M. Sicard (2) : la contracture cède rapidement, mais elle réapparaît souvent au bout de quelques mois en même temps que la motricité.
Dans un but analogue, M... Bérard, dans des cas de contracture en flexion de la jambe sur la cuisse, a injecté avec succès une solution de novocaïine à 1 0/0 dans le tronc du sciatique et dans les masses contractées en même temps que, par des tractions continues, il luttait contre la rétraction musculaire (MM. Babinski et Froment) (3).
Lorsque les troubles vaso-moteurs sont très prononcés, on peut espérer leur guérison ou tout au moins leur amélioration par la sympathectomie périartérielle suivant la technique que M. Leriche (4) a préconisée pour le traitement des causalgies, mais
(4) DUVERNOY. — Des contractures post-träumatiques en chirurgie de guerre (Paris-Médical, 23 octobre 1915).
(2) SicaRp. — Blessures de guerre. Traitement de certaines algies et acro-contractures rebelles par l’alcoolisation nerveuse locale (Société Médicale des Hôpitaux, 17 décembre 1915).
(3) BABINSKI et FROMENT. — Loc. cit.
(4) LERICH£E. — De la causalgie envisagée comme une névrite du sympathique et de son traitement par la dénudation et l’ablatiïon des réflexes nerveux périartériels (Société de Neurologie, 6 janvier 1916) (Presse Médicale, 14 avril 1916). g
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d’une facon générale, nous pouvons dire que jusqu’à présent, on n’a pas encore trouvé, après échec de la thérapeutique suggestive et de la physiothérapie, de moyen sûr de combattre les pieds bots réflexes et qu’en général on devra se contenter des interventions communes à toutes les variétés d’équinisme constitué.
