PARALLÈLE DU PINCEMENT ET DES AUTRES MOYENS D'HÉMOSTASE

Si nous comparons ce qui se passait autrefois dans les services de chirurgie avec ce que nous voyons aujourd'hui dans mon service ou dans ceux dont les chefs emploient les mêmes pinces, nous pouvons facilement nous rendre compte des avantages incontestables du pincement. A l'époque oii j'étais interne^ on se servait de la ligature, de l'écraseur, du cautère actuel et même dn gai vano- cautère : or, je me rappelle que les internes de garde étaient appelés très-souvent pour arrêter des hémorrhagies consécutives aux opérations pratiquées le matin ouïes jours précédents; qu'arrivait-il alors? Il fallait procéder avec le plus grand soin à la recherche du vaisseau qui était le point de départ de l'hémorrhagie et le saisir dans une pince le plus souvent défectueuse pour placer une hga-

ture. Cette recherche était parfois longue, difficile, et pour peu que le vaisseau fût profond, il n'était pas rare de voir les malades succomber avant qu'on eût pu le saisir et le lier. Depuis que je suis moi-même à la têle de services importants dans les hôpitaux, il est presque sans exemple que mes internes aient jamais été dérangés pour des accidents de ce genre et que des malades opérés par nous soient morts d'hémorrhagies consécutives. Plusieurs m'ont affirmé qu'il était loin d'en être de même dans les autres services oii, la plupart du temps, les opérations étaient cependant moins nombreuses. En supposant, d'ailleurs, qu'il se produisît une hémorrliagie consécutive à l'une de nos opérations, pourra-t-on comparer l'application d'une simple pince sur les parties saignantes, apphcation qui pourrait être faite à la rigueur par une personne étrangère à la médecine, avec la ligature qui demande toujours un certain temps, exige la présence d'un aide et ne peut être pratiquée que par des mains expérimentées.

Depuis quelques annéesplusieurs de mes collègues font succéderla^or^/o/zaupincementavecnuspinces.C'estunmoyen additionnel quenous avons appliqué nous-mêmes, pendantplusieurs années et dontnous sommes loin de contesterla valeur, mais que nous avons rejeté comme inutile et comme allongeant singulièrement la durée des opérations. D'ailleurs, dansun grand nombre déréglons oii le pincement est applicable, la torsion et les autres moyens sont absolument inapplicables. Comment tordre les artères de la langue? celles du fond du vagin, de l'utérus? En somme, le pincement suffit et peut être appliqué facilement dans tous les cas où l'on fait la torsion ; celle-ci ne peut donc être considérée que comme un moyen additionnel.

Ces considérations ne s'appliquent pas seulement à la torsion ; elles s'appliquent à la ligature et à la caulérisation. En ce qui concerne cette dernière méthode, qui a subi de si heureux perfectionnements depuis l'invention du galvano-cautère, du thermo-cautère, et de la cautérisation potentielle, nous nous en servons nous-mêmes dans un grand nombre de cas, d'autant plus qu'elle a été surtout créées, comme le pincement, en vue de supprimer la hgature, la torsion et d'écar-

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ter les dangers d'hémorrhagie et de phlébite. Or, non-seulement beaucoup déréglons échappent à ces moyens d'action, mais encore, il faut le dire, ces agents arrêtent difficilement l'écoulement du sang, et dans beaucoup de régions, pourpeu qu'elles soient profondes, déhcates et que les vaisseaux y soient nombreux et volumineux, il ne faut pas hésiter à recourir au pincement comme moyen auxihaire des plus précieux et des plus sûrs pour abréger la durée des opérations et combattre le danger de l'hémorrbagie. D'ailleurs, au milieu de ces tissus escarrifiés, la hgature est difficilement applicable et le pincement est encore le moyen d'hémostase le plus simple et le plus sûr.

Vacupressure ne peut être érigée en méthode générale d'hémostase, mais c'est un moyen excellent dans tous les cas oii il est applicable : il agit en exerçant indirectement sur les vaisseaux une compression suffisante, et, bien que les épingles qui servent à produire l'hémostase, soient des corps étrangers qui traversent une épaisseur de tissus plus ou moins considérable, l'expérience de tous les jours démontre qu'en retirant ces corps étrangers au bout de douze à quarante-huit heures, ils n'ont pas habituellement déterminé d'inflammation sérieuse. Si, en effet, on les retire à cette époque, il est rare, lors même qu'il se forme un petit abcès sur leur trajet, qu'il nuise à la réunion des plaies. Or, bien qu'exerçant une action moins puissante que le pincement, pourvu que les vaisseaux ne soient pas trop importants, l'hémostasie est suffisante et on peut, sans danger, retirer les aiguilles après le laps de temps que nous avons indiqué. Dans bon nombre d'opérations, les épingles qui nous servent à faire la suture entortillée dans les plaies qui succèdent à l'ablation de tumeurs, nous servent en même temps à faire l'acupressure pour les vaisseaux superficiels. Nous n'y avons pas suffisamment confiance pour les vaisseaux de gros cahbre, mais employée dans les conditions dont nous venons de parler, l'acupressure est un moyen auxihaire d'un grand prix et que le chirurgien ne doit pas négliger.

11 en est de même de la compressmi : Nous ne parlons pas

delà compression digitale, avec le cachet, les tourniquets, etc., compression pénible pour le malade comme pour le chirurgien et qui, bien que très-efficace, est loin d'être toujours applicable ; mais de la compression qui s'obtient avec des bandages bien faits, avec de la ouate, par exemple, et qui est douce, facilement apphcable sur les régions pourvues d'un plan résistant sous-jacent aux vaisseaux divisés. La compression, exercée dans ces conditions, rend à titre d'agent hémostatique les plus grands services. Appliquée à la surface du crâne, du thorax, des membres, toutes régions qui permettent d'exercer une action énergique sur de grandes surfaces, elle constitue un auxihaire puissant du pincement et dispense, dans bon nombre de cas, de laisser des pinces après l'opération terminée. Mais, comme l'acupressure, elle n'est guère apphcable que pour les vaisseaux de petit calibre.

\J affrontement direct est un bon moyen d'obtenir l'hémostase et la réunion immédiate, lorsqu'il est bienfait, c'est-à-dire lorsqu'il permet d'affronter les tissus exactement, sans laisser le sang s'épancher à l'intérieur ou à l'extérieur des vaisseaux divisés. 11 faut y recourir toutes les fois que la région et le genre d'opération le permettent. On est réellement étonné"^ après avoir fait l'hémostasie préventive ou temporaire, à l'aide de nos pinces, dans certaines régions, telles que les lèvres, le col de l'utérus, le vagin, la vulve, ou dans les petites amputations des membres, etc. , de voir avec queUe facilité on obtient l'hémostasie définitive par ce seul moyen ; mais il ne faut pas croire que, pour l'obtenir, le pincement soit inutile ou dangereux. Il est utile en ce qu'il permet de diviser rapidement et sûrement les tissus en facilitant l'hémostase. Les observations démontrent que le pincement apphqué sur les vaisseaux et les tissus pendant quelques minutes et même quelques heures ne nuit en rien à la réunion immédiate. Lors même que sur un point on eût besoin de laisser à demeure une ou plusieurs pinces pour faire l'hémostasie définitive, comme cela a lieu pour l'ablation des grandes tumeurs, celles du sein ou de l'aisselle par exemple, on laisse les pinces' à la partie déchve de la plaie, et on affronte direc-

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tement les autres points. Ces moyens peuvent être combinés par le chirurgien de la façon la plus avantageuse : par exemple, dans bon nombre de régions, le pincement, employé avant et pendant l'opération, diminuera les chances d'hémorrhagie et facilitera l'affrontement direct. Une fois celui-ci obtenu, une compression bien faite, si la région s'y prête, en diminuant à son tour les chances d'hémorrhagies consécutives, sera une garantie pour que le malade retire tous les bénéfices de la réunion immédiate.

Quant h la ligatwe, il faut bien qu'elle ait une réelle valeur pour qu'actuellement encore, elle soit entre les mains de tous les chirurgiens. Nous avons vu cependant qu'un grand nombre n'en sont pas satisfaits et ont cherché dans la torsion, dans la compression, dans l'acupressure, etc., le moyen de s'en passer. C'est qu'en effet la ligature laisse au fond des plaies un corps étranger dont le moindre inconvénient est de retarder la cicatrisation et de favoriser la suppuration. Qu'y a-t-il de plus à redouter quand la suppuration s'établit définitivement et surtout quand elle se prolonge, que les hémorrhagies secondaires, les phlébites infectieuses, les accidents septicémiques, l'épuisement des forces, sans par-- 1er de tous les accidents dus au voisinage des grandes séreuses? On a bien dit, et avec juste raison, que les hgatures métalliques, de soie fine, decattgut, diminuaient de beaucoup le nombre de ces accidents ; les uns ont dit que ces fils avaient quelque tendance à s'eukyster, d'autres à se résorber ; cela est vrai à condition qu'ils soient fins, que la hgature faite à anse ou par torsion soit solide, suffisamment résistante et ce n'est pas nous qui songerons à y contredire, car pendant de longues années et toute la durée delà guerre de 1870-71, c'est par centaines que, journellement au Val-de-Grâce, à l'ambulance des Tuileries, à la Société de secours aux bl-essés, dans un grand nombre d'ambulances particulières, nous avons été obligé de pratiquer les opérations les plus variées, comme celles que nécessitent les plaies par arme à feu, et comme nous n'avions pas assez de pinces hémostatiques nous n'avons jamais fait que des hgatures perdues avec des fils

gg QUATRIÈME LEÇON.

de soie ou des fils d'argent noués ou tordus. Toujours ces fils étaient coupés au ras des yaisseaux et nous ne crai- (^nons pas de dire que si nos succès ont été si nombreux et ont eu tant de retentissement à cette époque, dans la pradque des amputations et des résections, par exemple, nous ne le devions pas seulement aux modes de pansement et aux précautions sans nombre que nous prenions pour lutter, selon les lois delliYgiène, contre l'érysipèle, l'infection purulente, la pourriture'd'hôpital, par des médications toniques, l'alcool, la quinine, l'aconit, etc., mais encore, hâtons-nous de le dire, aux moyens de toutes sortes que nous employions pour obtenir, au moins dans lapins grande étendue des plaies, la réunion immédiate. C'est encore à ces ligatures perdues que nous devions une o-rande sécurité à la suite des graves opérations pratiquées dans les cavités splanchniques et plus spécialement dans les cavités pelvienne et abdominale : en pubhant nos premières ovariotomies, nous avons montré tout le parti que nous en avions tiré.

Mais la ligature perdue elle-même , malgré la confiance qu'elle nous inspire, malgré les bienfaits que nous en avons obtenus, n'en constitue pas moins un corps étranger sur l'immunité duquel on ne peut pas toujours compter. On a insisté, peut-être à tort, sur ce qu'elles exposaient facilement à de petits abcès, à de petites fistules consécutives; le fait est que les séreuses et le tissu cellulaire sous-cutané supportent assez bien ces corps métalliques et que les fils de soie ont de la tendance à se résorber. Ce qui importe, c'est que l'application de ces liens autour des vaisseaux prolonge la durée des opérations et pour peu qu'ils soient trop multiphés, ces corps étrangers ont l'inconvénient d'exposer les tissus qu'ils atteignent à se mortifier et à causer des accidents inflammatoires redoutables quand les régions sur lesquelles on les applique sont profondes et trop vasculaires.

N'hésitons donc pas à dire que, sauf pour l'intérieur de l'abdomen et du bassin, sauf pour l'amputation à la partie supérieure delà cuisse ou du bras, ou pour les désarticulations scapulo-humérale et çoxo-fémorale, dans lesquelles nous con-

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sentons à appliquer quelques fils métalliques ou quelques fils de soie fine coupés au-dessus du nœud sur les gros vaisseaux, pour empêcher de trop prolonger le séjour des pinces hémostatiques, nous rejetons, pour toutes les autres opérations la ligature comme inutile et comme désavantageuse et nous lui préférons le pincement aidé, au besoin, de l'acupressure et de la compression. A ceux qui seraient disposés à nous opposer une hgne de conduite différente, nous répondrons qu'ils veuillent bien, comme nous le faisons, nous faire connaître avec détails les faits tirés de leur pratique ; nous comparerons leurs résultats avec les nôtres et nous ne craignons pas d'affirmer que l'avantage sera pour le pincement. Il suffira d'ailleurs de jeter un coup d'œil sur les opérations de toutes sortes que nous avons pratiquées depuis plusieurs années pour voir que l'expérience est définitivement acquise sur ce point et que par notre méthode les pertes de sang sont nulles et les guérisons rapides.

\J arrachement dont les résultats sont surprenants au point de vue hémostatique quand il s'agit des membres et qu'il a lieu involontairement à la suite des grands traumatismes, montre qu'il n'est pas nécessairement besoin de la ligature pour obturer sohdement les vaisseaux les plus importants. Nul doute que ce ne soit l'observation de faits semblables qui ait encouragé les chirurgiens à tordre violemment les tuniques vasculaires pour imiter ce travail accidentel qui réussit parfois avec une rapidité surprenante. Pour notre compte, toutes les fois que la région se prête à l'arrachement, toutes les fois surtout qu'il s'agit d'une tumeur énucléable et que ce moyen d'hémostase peut être mis en pratique, nous lui donnons la préférence sur tout autre ; mais, il faut le dire, ce mode opératoire est rarement applicable ; il l'est surtout pour les tumeurs qui n'ont pas encore envahi les organes voisins et pour celles qui sont pourvues d'une gaîne propre. Toutefois, même dans les cas les plus favorables, il ne faut pas toujours compter sur l'absence d'hémorrhagie consécutive, pas plus dans les traumatismes volontaires que dans l'arrachement accidentel des noiembres par les grands moteurs industriels : et c'est alors que le pin-

cernent appliqué sur les vaisseaux qui ont quelque tendance à saigner rend les plus grands services.

Ce que nous disons de l'arrachement, nous le dirons également des plaies contuses produites par l'action de la scie, de Vécraseur linéaire ; tous les instruments basés sur ces modes opératoires et clont quelques-uns jouissent légitimement de la plus grande faveur ont leur raison d'être et, bien maniés, peuvent rendre les plus grands services. Nous nous en sommes, nous et nos maîtres, servis tant de fois avec avantage que nous ne pouvons trop leur rendre la justice qu'ils méritent ; mais encore, s'ils produisent pendant et après l'opération une hémostasie suffisante pour le plus grand nombre des vaisseaux, ils ne mettent pas sûrement à l'abri de toutes les pertes de sang, et, pour les vaisseaux de gros calibre, le pincement temporaire ou définitif leur est encore de beaucoup préférable.