OBSERVATION IV

Tumeur emphysémateuse du crâne traitée avec succès par le Dr J. Balassa, professeur à la clinique chirurgicale de l'Université royale de Pest (Hongrie) (1).

Obstupuere omnes, intentique

Tel titre, telle devise. En effet, il n'y a pas d'exemple de tumeur emphysémateuse au crâne jusqu'à présent, et une pareille tumeur doit être regardée, par quiconque connaît l'analomie, comme une énigme pathologique.

Emeric G , garçon de moulin de Kelskemet, âgé de 16 ans, se présenta, le 7 janvier 1853, à notre clinique chirurgicale, pour une tumeur située à la moitié droite du crâne, et offrant une fois et demie le volume du poing. Il raconta que cette tumeur avait commencé à se développer dans la région temporale il y a cinq ans; il n'y avait pas fait d'abord une grande attention, attendu ({u'elle ne déterminait aucune douleur ni aucune sorte d'inconvénients. A la même époque, il avait découvert par hasard une dépression de l'os sous le cuir chevelu de la région rétro-auriculaire, et ce ne fut que beaucoup plus tard qu'il observa une tumeur à la partie latérale du crâne (sur l'os pariétal), analogue à celle de la tempe. Enfin, après quatre ans révolus, les tumeurs prenant toujours un développement plus marqué, on consulta un médecin de la province qui ouvrit l'emphysème du crâne à l'aide d'un instrument tranchant. Il n'en sortit que du sang mêlé d'air, et la tumeur s'affaissa presque complètement; mais la joie du malade fut de courte durééj la tumeur ayant reparu presque aussitôt

(I) Revue médico-chirurgicale de Malgaignc, t. XV, p. 22. aunée 1854.

après la cicatrisaliou de la plaie et n'ayant pas tardé à reprendre la même grosseur qu'auparavant. Le malade ajoute que la tumeur du pariétal diminuait parfois sensiblement quand il se couchait du côté droit, mais qu'il ressentait aussi en même temps une certaine oppression des poumons; il offre d'ailleurs une constitution assez satisfaisante, bien que peu robuste et de petite taille; la face présente aussi un aspect quelque peu lymphatique. D'après le dire de la mère, il était sujet à la toux et à la grippe, et l'on avait toujours été forcé de le ménager au travail parmi les autres enfants de la maison. Outre cela, il avait eu un abcès au cou dans l'enfance, dont on remarque encore la cicatrice.

Je recueillis moi-même ces renseignements avec d'autant plus d'attention que la nature de la tumeur élastique et gonflée me semblait assurée dès le premier moment; le son tympanique à la percussion qu'on trouvait partout ne laissait aucun doute sur la présence de l'air. Dès mon premier examen j'avais présumé que la tumeur communiquait avec les poumons mêmes, ce qui semblait résulter d'abord de l'oppression ressentie à la suite de l'affaissement de la tumeur sous une pression mécanique, et les traces d'une suppuration ancienne au cou pouvaient encore être invoquées à l'appui; mais, ne trouvant aucun vestige d'un trajet anormal entre les parties, j'abandonnai bientôt cette hypothèse pour chercher une communication de la tumeur avec les voies respiratoires dans leur partie supérieure. Dans ce cas, l'air pouvait passer par l'antre d'Highmore ou par la trompe d'Eustache. La première supposition avait des probabilités en sa faveur, puisque la tumeur temporale située si près de l'antre d'Highmore avait apparu la [)remière;en conséquence ^ je tamponnai d'abord l'orifice postérieur de la fosse nasale du côté droit, puis, faisant exercer une compression méthodique sur la tumeur, je plaçai en même temps devant la narine droite une bougie allumée, puis une plume légère suspendue à un fil. S'il y avait eu communication avec l'antre d'Highmore, la tumeur comprimée devait repousser l'air dans cette cavité d'abord, et de là par la narine, et faire vaciller la flamme et la plume; mais rien de pareil n'eut lieu, et dès lors il n'était plus question d'une autre voie de communication que par la trompe d'Eustache. L'on sait que dans toute expiration violente, comme quand on se mouche, l'air comprimé dans les fosses nasales et dans le pharynx reflue par la trompe d'Eustache jusque dans la cavité du tympan, et assurément aussi jusque dans les cellules de l'apophyse mastoïde. — Cuttà caval. iapi- (lem. Cette pression de l'air fréquemment répétée ne pouvait-elle avoir déterminé la rupture de la lamelle mince et fragile de l'orifice des cellules

mastoïdiennes, tandis que la membrane du tympan, {jrâce à son élasticité, aurait résisté? Alin de m'en assurer, j'appliquai mon oreille sur celle du malade, eu faisant exercer une compression interrompue et saccadée sur la tumeur; à chaque effort de pression, j'entendais distinctement un bruit continu qui cessait aussitôt que la pression élail suspendue.

Cette exjjérience répétée, à différentes reprises, non-seulement devant mes élèves à la Clinique, mais également devant la Faculté de médecine et la Société royale des médecins, donna constamment le même résultat. On avait donc là un élément de diagnostic assuré. Restait à vérifier si la trompe d'Eustache était rétrécie ou dilatée.

Au moyen du doigt introduit dans le pharynx, en arrière des fosses nasales, on constatait que sa paroi droite offrait un plan inégal, avec un orifice où la sonde introduite par la narine se trouvait mal fixée et vacillante dans une dépression infundibuliforme. Cette circonstance s'opposait à ce que je pusse insuffler de l'air dans la trompe d'Eustache, tandis qne le malade, avec un effort d'expiration un peu continu, la bouche et le nez fermés, parvenait aisément à distendre la tumeur au plus haut degré.

La paroi droite du pharynx n'était ni squirrheuse, ni ramollie, le doigt qui l'examinait en était toujours pourtant couvert de sang. En poursuivant cette exploration, je découvris que le pharynx, dans sa portion rétronasale, offrait une conformation toute particulière, sa. cavité étant di\isée en deux par la cloison nasale, prolongée jusqu'à la paroi postérieure, et la portion droite étant plus large, tandis que la gauche n'offrait aucune altération de l'état normal.

Avec ces données anatomiques, il était hors de doute que, dans l'effort expiratoire, le nez et la bouche fermés, l'air passait dans la cavité du tympan par fa trompe d'Eustache, de là, dans les cellules mastoïdiennes, et finalement sous la peau du crâne, à travers une perforation de la lamelle externe de l'apophyse masloïde. La présence de l'air sous la peau, déjà indiquée par l'examen de la tumeur, devenait encore plus évidente par l'investigation de la surface de l'os, sur laquelle on rencontrait, surtout aux limites de la tumeur, de nombreuses ostéophytes qui rendaient cette surface au toucher toute inégale, onduleuse et |)leine de gerçures.

La perforation de la paroi externe de l'apophyse masloïde n'était pas simple, mais multiple et comme criblée ; ainsi, les deux tumeurs étaient complètement séparéiîs par l'insertion semi- circulaire du nuiscle temporal; et la compression exercée sur l'une des tumeurs ne déterminait pas une plus forte dislensiou de l'autre.

La nature de cette tumeur singulière est, autant que je sache, sans exemple dans les annales de la chirurj^ie; étant ainsi éclairée anatoraiquemeutà ma satisFaction, son origine pathologique n'en était pas moins ohscureet énigmalique. On ne pouvait pas supposer une affection du système osseux, ayant produit des perforations et la formation de canaux, puisqu'on n'avait jamais aperçu de ce côté de traces de sécrétion purulente. Il me parut seulement probable que la pression violente et réitérée de l'air avait été la première cause de l'affection; qu'ensuite la résorption et l'atrophie, s'emparant de l'os voisin, avaient déterminé à la fin un élargissement des cavités avec perforation des lamelles. On pouvait considérer comme prédisposition la construction singulière de la cavité du ])harynx ; aussi bien qu'un léger amoindrissement de la consistance de l'os dans cet individu lymphatique; et enfin, comme cause occasionnelle, la fréquente nécessité de se moucher chez un sujet exposé, comme nous avons dit, à de fréquents rhumes de cerveau.

Du reste, l'explication fût-elle erronée, les données du diagnostic suffisaient pleinement à diriger le traitement. Celui-ci ne pouvait consister qu'en deux moyens: l'un de fermer ou du moins de resserrer les canaux élargis, l'autre (si le premier ne réussissait |)as) d'offrir à l'air introduit un passage libre au dehors. Pour satisfaire à la première indication, on aurait du pratiquer des injections caustiques ou même appliquer le cautère actuel dans la trompe d'Eustache. Mais ni l'un ni l'autre de ces agents n'offrait une suffisante sécurité. C'est pourquoi je résolus de préférer la seconde méthode, c'est-à-dire une ouverture permanente, qui serait de nature à offrir à l'air un passage libre à l'extérieur, pour prévenir son accumulation sous l'aponévrose. J'avais à choisir dans ce but entre deux endroits : la membrane du tympan et la partie inférieure de la tumeur. Tous deux se trouvaient à peu près dans la direction de la trompe et au point oii l'air abandonnait la voie normale, pour celle établie par la maladie. Bien que la perforation du tympan offrît quelques avantages, tels qu'une direction plus droite, une lésion moindre, avec peu ou point de suites immédiates, je préférai néanmoins la partie inférieure de la tumeur, craignant, avec raison, que la perforation existante de l'os ne fut plus large que l'orifice du conduit auditif externe, et qu'en ce cas l'air ne continuât, du moins en partie, de s'infiltrer sous la peau du crâne; et, d'un autre côté, je ne voulus pas attenter à l'intégrité d'un organe si essentiel à l'ouïe, ayant si peu de probabilité pour le succès de mou traitement.

En conséquence, je fis une ouverture larpje d'un pouce el demi près du bord inférieur de la fumeur, où plusieurs gerçures indiquaient suffisamment le siège principal des perforations de l'os. Immédiatement l'air contenu s'échappa au dehors, avec un aplatissement marqué de la tumeur. Pour tenir la plaie ouverte et pour établir un passage permanent à l'air, je mis dans la plaie une canule de gutta-percha, et la fixai au moyen d'un emplâtre fénêtré. Cette canule devait provoquer une exsudation qui, de son côté, serait capable de le fixer à demeure. Après quoi, je me proposai de comprimer la paroi de la tumeur, pour donner lieu à une inflammation exsudative qui, plus tard, empêcherait l'air d'entrer dans les cavités.

Cette compression dut être pratiquée d'une manière énergique; l'exploration de la surface osseuse mise à nu par l'incision, ayant vérifié notre conjecture de la nature multiple et criblée de la perforation. Ainsi, il existait des trous, non-seulement en dehors du rayon de la canule, mais aussi en avant de l'insertion demi-circulaire du muscle temporal, ce que démontrait l'expansion de la tumeur temporale à chaque effort du malade, même lorsque la tumeur pariétale était la plus comprimée. J'exerçai cette compression au moyen de bandelettes a^'glutinalives assez larges et longues, puis de la charpie et de petits morceaux d'éponge.

Le but que je m'étais proposé parce traitement était bien modeste; c'était d'empêcher l'emphysème de s'étendre davantage, et peut-être aussi de provoquer une adhésion permanente des parties molles aux os; et je n'espérais pas empêcher l'introductiou de l'air dans les cellules masioïdiennes. Ainsi, non-seulement ce traitement n'était que palliatif, mais encore il devait entraîner le grand désavantage pour le malade de ne pouvoir se livrer à aucun effort soutenu, puisque la canule aurait offert à l'air une issue toujours ouverte.

Mais le résultat a dépassé mes espérances les plus hardies. La compression, exercée avec force, détermina bientôt, sous la forme d'érysipèle, uneviolente inflammation, avec une sécrétion purulente si abondante que je me vis forcé d'enle\cr le bandage le quatrième et le cinquième jour après l'opération. Les cavités anormales se remplirent de pus, qui s'échappait par la plaie, plus tard même par la bouche à chaque effort de toux, et enfin aussi par l'oreille.

En même temps le malade, qui n'avait eu jusqu'alors que la fièvre ordinaire à la suite des opérations, fut pris de frissons forts et irrégulicrs, avec une diarrhée profuse el un affaiblissement visible des forces. Le sulfate de

qiiiulne à la dose de 10 grains ne sembla pas d'abord avoir d'effet sur les paroxysmes de frisson; mais, après la sixième attaque, ils devinrent pourtant plus légers, et ne furent suivis que de deux autres attaques beaucoup plus faibles. Dès lors la fièvre continue s'amoindrit sensiblemt;nt de jour en jour, l'appétit et les forces revinrent avec la disparition des symptômes généraux, la suppuration diminua à vue d'œil, et la plaie se ferma enfin totalement dans la cinquième semaine après l'opération.

Le résultat fut frappant : les parois de la tumeur adhéraient fortement à l'os, elles efforts les plus énergiques du malade n'altéraient en rien ces adhérences; la destruction de la membrane du tympan ne diminua que faiblement la puissance auditive; au surplus, il n'y avait plus d'échappement d'air par l'oreille à la plus forte pression, ce qui mettait en évidence que la trompe d'Eustache était devenue imperméable. En un mot la guérison était complète.

Pour me rendre certain de ce résultat inespéré je retins le malade encore pendant deux semaines à la Clinique, où je lui fis faire de fréquentes tentatives d'efforts. Deux mois plus tard j'ai reçu de ses nouvelles ; il se portait toujours à merveille.