OBSERVATION V

Le 7 du mois de septembre 1850, entra à l'hôpital des Cliniques (oti M. Jarjavay remplaçait alors, en sa qualité d'agrégé, M. le professeur

J. Cloquel) un malade âgé de 25 ans, nommé Aimé R , pour y être traité

d'une tumeur située sur la partie latérale droite dn crâne. C'est un homme dont le système musculaire est peu développé, qui est maigre et qui a vécu au milieu des privations, dans la Bourgogne, où il a quelque temps mendié son pain. Dès l'âge de 9 ans environ, il a eu des douleurs sourdes dans la région frontale, douleurs qui l'empêchaient de porter une coiffure, quelque légère qu'elle fût. Plusieurs fois, après avoir tenté de se couvrir la tête, il a été obligé, vers le soir, de se coucher sans avoir pris son repas, ou bien de vomir les matières qu'il avait prises, s'il avait eu l'imprudence de manger. Ces douleurs n'étaient point permanentes, mais elles se renouvelaient à des intervalles inégaux, laissant au malade la faculté de travailler, de porter même d'assez lourds fardeaux.

(1) Compcndium de chirurgie pratique, t. lll , p. 99 : Maladies des sinus Jrontaux ; art. 4, Emphy sémenw Pneiiiuntocâle. (Communicalion de M. le professeur Jarjavay)

A ràge de iS ans, R fit une chute d'un grenier à foin sur le sol,

et resta sans connaissance pendant quelques jours; il guérit néanmoins au bout d'un mois, époque après laquelle il remplit les occupations de domestique. Du sang était, dit-il, sorti par la bouche ; il ne peut donner aucun autre renseignement précis sur son état ni sur le traitement auquel il fut soumis; toujours est-il qu'il n'avait point de plaie au front, et que plus tard il ne présentait aucune trace qui annonçât une lésion trauraatique, récente ou ancienne, dans la région aujourd'hui affectée. Depuis cet accident, l'odoral a été perdu et ne s'est jamais rétabli. Néanmoins, les forces étant revenues, le malade s'est livré à r.es occupations habituelles, malgré quelques migraines dont il a eu à souffrir de temps à autre. Ce n'est que vers le mois de décembre 1849 que les douleurs, devenues plus vives, ont appelé son attention sur l'apophyse orbitaire externe. Cette partie était manifestement plus volumineuse, et sur elle s'est alors développée une tumeur molle, sans changement de couleur à la peau, qui paraissait surajoutée et qui n'a cessé de grossir peu à peu pendant tout l'hiver. Au mois de juin 1 850, en même temps que cette tumeur se développait vers la partie supérieure de la tète, l'œil droit est devenu plus proéminent, et s'est abaissé au-dessous du niveau de l'œil gauche. Quelques troubles dans la vision se sont manifestés dans le dernier été et se sont vite dissipés. Les douleurs étant cependant devenues plus fortes et gravatives, en même temps que l'apophyse orbitaire externe et la tumeur crânienne augmentaient de volume, le malade a été forcé de cesser son travail et s'est résolu à quitter son pays, pour venir à Paris demander les secours de l'art. Voici ce qu'il a présenté à l'observation :

Une tumeur oblongue s'étend depuis la queue du sourcil droit jusque vers l'angle supérieur de l'occipital. Elle est uniforme, sans chaleur, sans changement de couleur à la peau, offre une rénitence très-grande, et résonne dans tous les points de sa péri[)hérie sous la percussion. Mesurée d'avant en arrière, le mètre appliqué sur sa convexité, elle a 23 centimètres; elle en présente 21 dans sa plus grande largeur. A sa base on constate par le toucher, sous la peau, des pointes osseuses, séparées les unes des autres ])ar des intervalles anguleux, ressemblant assez bien à une série d'apophyses coronoïdes. Ces dents sont très-prononcées au niveau du frontal; elles sont petites vers la partie supérieure de la tumeur. Une ])la(|ue osseuse se trouve détachée des os du crâne dans la partie antérieure et inférieure. Partout ailleurs le doigt constate que les téguments sont souples, amincis, sans parcelles osseuses dans leur épaisseur.

L'apophyse orbilaire externe est aussi grosse qu'une noix; les paupières paraissent abaissées; l'œil droit a été repoussé au-dessous du niveau de celui du côté opposé. C'est de l'apophyse orbilaire externe et de la moitié externe de l'arcade sourcilière que semble partie la tumeur dont il vient d'être question : vers la ligne médiane du front, l'os frontal ne présente en effet aucune altération dans sa forme.

La pression avec les doigts ne cause aucune douleur dans cette poche cutanée, qui se laisse déprimer et revient bien vite à sa forme première; mais le malade sent comme un poids dans la partie tuméfiée, et parfois il est pris d'étourdisseraents. Il raconte que deux fois, au. moyen d'une compression qu'il avait exercée avec son poing sur la tumeur, il avait pu la faire disparaître en grande partie. M, Jarjavay a lui-même obtenu cet affaissement de la tumeur et noté les sensations remarquables qu'éprouve le malade au moment oià la compression est faite. Il lui semble sentir, pour employer son langage, quelque chose qui court dans l'apophyse orbilaire externe, puis profondément dans la face, au niveau de l'os malaire du côté droit. De là, ce courant gagne la partie antérieure du cou, où il cause un certain chatouillement : presque aussitôt suffocation, toux violente, rougeur delà face et larmoiement. Deux fois répétée, cette exploration a donné lieu deux fois aux mêmes phénomènes. A chaque fois quand la compression était faite brusquement et avec force, l'angoisse qui avait son siège dans la poitrine était si grande que le patient se débattait sous les mains des aides. Cet état pénible diminuait ou cessait entièrement quand la pression était rendue moins forte ou quand le malade ouvrait largement la bouche, sans doute parce qu'alors les gaz, trouvant une libre issue, n'étaient pas refoulés en aussi grande quantité et avec autant de force vers la cavité thoracique. L'auscultation, pratiquée pendant cet exameu sur la racine du nez, permettait de percevoir un sifflement dont l'intensité était variable selon le degré de pression. Le même phénomène avait lieu au niveau de l'apophyse orbilaire externe, mais à un moindre degré. Si l'on recommandait au malade de se moucher, l'oreille étant encore appliquée sur la partie inférieure de la région frontale, ou percevait le même sililement et parfois des craquements rares comnie ceux que donnerait uu râle muqueux; cependant la tumeur ne se développait pas alors d'une manière trèssensible.

L'exploration des fosses nasales, faite avec une sonde, permet de constater qu'aucune tumeur n'existe dans ces cavités. Les gaz qui viennent de la poitrine passent librement dans la fosse nasale droite, pendant que la

narine {ijauche est fermée par une pression t'aile avec le doi{][l sur l'aile correspondante du nez; ils ne passent qu'en produisant un sifflement dans la fosse nasale gauche, les mêmes précautions étant prises à l'égard de la narine droiie. Rien n'apparaît dans le fond de la gorge, mais ledoigl introduit derrière le voile du palais touche, vers la partie supérieure du bord externe de l'orifice postérieur de la fosse nasale gauche, une tuméfaction dure, comme osseuse, non limitée du côté de la voiile pharyngienne.

Le sens de l'odorat est aboli; la sensibilité tactile de la membrane piluitaire est conservée. L'ouïe est intacte. Les saveurs sont iutéjjraleraent perçues; mais certaines substances, telles que le fromage, le beurre, paraissent moins sapides, moins agréables qu'autrefois. Le malade fait remonter la perle de l'odorat à l'époque de la chute dont il a déjà été question. D'ailleurs l'appétit est bon; les digestions sont régulières et faciles. Rayé ne se plaindrait de rien, s'il n'était sujet à des étourdissements et n'éprouvait une sensation à peu près constante de poids dans la partie antérieure et latérale droite du crâne.

Deux jours après l'entrée du malade à rhô|)ital, une ponction est pratiquée avec un trois-quarts explorateur. A peine la tige métallique est-elle ôtée de la canule que des gaz s'échappent par ce conduitet qu'on voit la peau se déprimer. La pression sur la tumeur établit un courant de gaz rapide et que l'on peut percevoir avec la main. Immédiatement après celte petite opération, les parties molles tégumentiures s'adaptent aux parties dures sous-jacenles, et en dessinent les saillies et les aufracluosités. Les dents osseuses limitent une large excavation sur laquelle on sent une série de dépressions et d'éminences maraillaires. Le lOseptembre, quarante huit heures après cette ponction, la peau est de nouveau soulevée: des efforts avaient été faits plusieurs fois dans la journée du 9, pour se moucher.

Le 11, les mêmes efforts ayant été renouvelés, la tumeur est presque aussi volumineuse, la peau presque aussi tendue qu'au moment de l'entrée du malade à l'hôpital. Les jours suivants, la santé de Rayé n'estaltérée que par une inllammalion de l'amygdale gauche et des piliers correspondants, laquelle se développe le 12 se|)lembre et disparaît complètement au bout de trois jours, sous J'influence d'une application de sangsues au niveau de l'angle gauche de la mâchoire inférieure et de gargarismes astringents.

Le 20 septembre, nouvelle ponction : mêmes résultats que le 9. Le malade évitant de se moucher avec force, la tumeur ne reparaît pas les jours suivants; cependant des douleurs se sont fait sentir de temps à autre dans la partie affectée. Au bout de six jours, la peau est déjà adhérente du côté

du sommet de la tête; l'angle orbilaire externe est manifestement moins volumineux, les pointes osseuses se sont rapprochées des os dont elles s'élèvent. Ce retrait s'effectue d'une manière uniforme du 26 septembre au 8 octobre, et la peau est collée aux parties sous-jacentes dans les deux tiers supérieurs de l'étendue qu'occupait la tumeur. Rayé, ne souffrant plus, veut partir; il sort de la clinique le 8 octobre.

Le malade entre à l'hôpital, et l'observation est reprise, le 3 novembre suivant. A celle époque, la peau est un peu soulevée, au-dessus de la queue du sourcil gauche; les deux paupières sont toujours déprimées ainsi que l'œil, mais la tumeur n'est grosse (|ue comme un petit œuf. Elle présente d'ailleurs lous les caractères des tumeurs déjà observées et qui s'étaient re|)roduites par deux fois. Le malade s'était plusieurs fois, dans l'intervalle de temps où nous l'avions perdu de vue, mouché avec force. Nouvelle ponction, issue de gaz et application des tégumens sur les parties profondes. Les saillies osseuses, qui soulèvent encore la peau, sont manifestement moindres et affaissées.

Le lO, Rayé s'étant livré à des travaux pénibles aux environs de Paris, la tumeur reparaît. Une incision de 1 centimètre d'étendue est pratiquée près de la racine des cheveux, vers la tempe, au-dessus des saillies osseuses de rapo|)liyse orbitaire externe eten arrière de la branche antérieure de l'artère temporale, dont on voit les battements. Introduction entre les lèvres de celte pelile plaie d'une plaque double, sorte de boulon de chemise analogue à celui qu'employait Dupuytren dans le traitement de la grenouilletle. La tige qui réunit les deux plaques, dont l'une resle au dehors, est canaliculée et donne issue aux gaz, que l'on fait sortir aisément au moyen d'une compression légère. Le but que se proposait M. .larjavay était d'éviter le retour de la tumeur en ouvrant aux gaz une issue arlificielle et en favorisant l'établissement d'une fistule, qui serait devenue plus lard pour ces gaz une voie de sortie permanente; mais le but ne fut pasalteint, du moins de la façon dont l'avait espéré notre confrèie. Une inflammation très-vive s'élant emparée de loule la poche, il se forma un vaste abcès, que M. .larjavay fut forcé d'ouvrir au moyen d'une incision faite à la partie la plus déclive au voisinage du sourcil. Le bouton à deux têtes dut alors être supprimé, et il était d'ailleurs devenu complètement inutile.

A la suite de cette dernière opération , l'abcès se délergea, la peau se recolla, les lamelles osseuses, autrefois déjetées en dehors, parurent se rapprocher de la table interne, et le malade guérit, en conservant toutefois une fistule du sinus frontal, par laquelle, chose remarquable! il ne s'échappe

ui air oi {]az d'aucune sorte, il semble donc (jue le sinus a cessé de communiquer avec les fosses n..?ales eL qu'il s'esL Fail probableineul, par propagation de l'inflammation, une oblitération complète des voies normales.