OBSERVATION VI

Pneumatocèle traumatique du crâne, consécutif à une fracture du rocher, au niveau de la caisse du tympan, par le Dr Glievance, de Wassy (1).

Nous ne connaissons pas dans la science une observation analogue k celle qui suit :

T (Charles), âgé de 33 ans, marié, habite Wassy, oii il exerce l'état

de mineur. Il est d'une taille moyenne, d'un tempérament mixte, il a toujours joui d'une bonne santé. Dans le courant du mois de décembre 1850, il coupait du bois dans la foret. Debout sur un chêne, à une hauteur d'environ 5 mètres, chaque pied appuyé sur une branche, à droite et à gauche du tronc, il voulait gagner la cime de l'arbre, lorsque le rameau qu'il tenait de sa main droite et qui devait aider sa marche ascendante se détacha de l'arbre et lui fit perdre l'équilibre. Sur le point de tomber à la renverse,

T eut la présence d'esprit de jeter son corps en avant, afin d'embrasser

le tronc du chêne avec ses deux bras et de prévenir le danger; mais vain effort, il tomba perpendiculairement sur ses pieds et ne put arrêter ou au moins ralentir sa chute, en s'accrochant à une des branches de l'arbre. Au moment de son accident il n'était chargé d'aucun fardeau et sa tête, couverte d'une casquette, ne reçut aucun coup ni pendant ni après. Le terrain sur lequel il tomba était uni et dur, car il gelait depuis plusieurs jours mais il était couvert d'une couche uniforme de sciure de bois de 15 centimètres à 18 centimètres d'épaisseur. Cette sciure, gelée seulement à la surface et douée d'une certaine élasticité, réagit contre la pression qu'elle venait de supporter et fil rebondir le corps à une hauteur de 20 centimètres environ. Cependant T ne perdit pas encore l'équilibre, il ne fut

pas renversé, ses pieds seuls touchèrent encore le sol, seulement les diverses articulations de ses membres inférieurs furent fortement fléchies les unes sur les autres. Ni le tronc ni la tête ne reçurent de chocs directs.

Les symptômes immédiats furent une douleur fixe, très-violente, à la

(1) Union médicale^ t. VI, n" 125, 19 octobre 1852.

partie postérieure gauche de la tête, située à 5 centimètres du conduit auditif externe et du sommet de l'apophyse mastoide, à peu près au niveau de la fontanelle latérale ou des sutures qui joignenl le temporal à l'anf^Ie posiéro-inférieur du pariétal et à la partie correspondante de l'occipital, de l'éblouissement, de légers vertiges, des tintements d'oreille, de l'étourdissement, qui dura plus d'une demi-heure, et pendant lequel le, blessé marcha é|)erdu, au hasard, au milieu de la forêt, tenant sa tête, qui était très-douloureuse, entre ses mains. Il n'eut pas de perte totale de connaissance, il conserva le souvenir de son accident et il assure avoir entendu un bruit de craquement à la tête, à l'endroit même où était le point sensible. Au bout d'une heure, la douleur s'étant calmée, T revint à lu.i,

quoique sans force et sans courage, fit un fagot pesant environ 25 kilogr., le plaça sur une hotte et gagna avec ce fardeau son logis, dont il était distant de .3 kilomèlres. il n'eut pas d'écoulement, ni de sang, ni de sérosité sanguinolente, ni de liquide céphalo-rachidien par le nez, la Louche ou les oreilles.

Les phénomènes consécutifs furent sans gravité. Le blessé .se plaignit seulement d'une violente céphalalgie ou plutôt d'une douleur fixe derrière la tête, de faiblesse, de fatigue dans les membres, ainsi que de gêne en tournant le cou. Il n'eut pas de somnolence, ne suspendit pas un seul instant son genre de vie et de travail; le.s secours de l'art ne lui furent donnés ni le jour de son accident ni les jours suivants. Son crâne ne fut pas exploré.

Le siège de la douleur a toujours été invariable. 11 n'y eut jamais de

surdité proprement dite; seulement, six semaines après sa chute, T

éprouva dans l'oreille gauche de la faiblesse et des bourdonnements continuels et fatigants, qui augmentaient quand il était en plein air et variaient avec la force du vent. Aussi, pour en diminuer l'intensité, ce jeune homme obstruait-il le passage de l'air eu bouchant le conduit auditif externe avec une boulette de coton.

A la même époque, c'est-à-dire six semaines après l'accident, T

sentit à la partie postérieure de l'oreille gauche, au niveau même du siège de la douleur, une petite bosse dure, égale, insensible, oblongue, à grand diamètre vertical, ayant de 3 à 4 centimètres de long sur 1 à 2 centimètres de large. 11 ne peut nous dire si, préalablement, cette région était le siège d'un certain empâtement ou d'une tuméfaction. Pendant huit mois, son accroissement fut très-lent, à peine perceptible, sans gêne aucune pour le blessé. Mais du mois d'octobre 1851 au commence-

ment de février dernier, elle envahit la moitié postérieure gauche de la tête. Bientôt même elle franchit la ligne médiane postérieure, et, en quelques semaines, elle occupa toule la région occipitale. C'est alors seulement que, pour la première fois, T consulta un de nos confrères. Ce

médecin, pensant avoir affaire à un kyste dermoïde, fit à la tumeur une ponction avec un trois-quarts à hydrocèle, et, au lieu de matière alhéroniateuse qu'il espérait voir s'écouler par la canule de l'instrument, il n'eu entendit sortir que du vent. Une seconde ponction faite de la même manière, quelques jours plus tard, lui donna le même résultat. Alors le blessé vint à l'hôpital réclamer nos secours. C'était dans le courant de mai. Nous l'examinâmes avec M. Pissot, médecin en chef de l'établissement. La tumeur avait à peu près le développement qu'elle présente aujourd'hui. Elle commence à gauche, à 4 ceniimèlres du pavillon de l'oreille et s'étend transversalement, dans une largeur de 15 centimètres, jusque près de l'oreille droite. Elle s'élève en hauteur de la nuque au synciput, en formant une courbe de 20 centimètres dans sa p artie la plus élevée, qui est à gauche, et de 18 centimètres dans la moitié postérieure droite. Ses caractères sont d'être élastique, résistante et indolente à la pression, de ne pas être fluctuante, de produire un son clair, tympanique à la percussion, et de ne laisser percevoir aucun bruit à l'auscultation. Ces divers signes nous ont démontré que nous avions affaire à toute autre chose qu'à une tumeur athéroraateuse. Afin de savoir quelle était la nature du fluide contenu dans cette poche, nous y avons fait une ponction avec un trois-quarts explorateur, et nous avons recueilli sous l'eau trois grandes éprouvettes de gaz, que l'analyse chimique nous a prouvé être de l'air atmosphérique. En effet, analysé par un de nos habiles pharmaciens, M. Jacquelin, ce gaz est inodore, incolore, ne brûle pas à l'approche d'une bougie enflammée et n'éteint pas les corps en combustion. 11 existe sur la surface du crâne, envahi par la tumeur, plusieurs bosselures faciles à sentir, surtout après l'expulsion de Tair. Deux d'entre elles méritent d'êti^e notées. Elles sont situées, l'une à 4, l'autre à 6 centimètres du conduit auditif de l'oreille gauche, en suivant une ligne oblique de bas en haut et d'avant en arrière. Elles sont dures, insensibles au toucher, immobiles, faisant saillie de 2 à 3 centimètres dans l'intérieur de la tumeur, à pointes mousses, à larges bases. On dirait des esquilles osseuses ou des exostoses. Entre ces

deux saillies est une dépression où T accuse de la sensibilité toutes les

fois qu'on y appuie le doigt; c'est là précisément le point où la douleur s'est toujours manifestée. Nous n'y avons perçu ni battement ni pulsation.

Le patient ne veut pas permettre qu'on y exerce une pression un peu longue, à cause de la souffrance que celle exploration lui fait éprouver Nous n'avons pu obtenir aucun renseignement sur l'état de cette région

immédiatement après la chute. T dit seulement qu'elle lui faisait mal.

La dureté de l'oreille dura environ huit mois. Elle s'affaiblit, ainsi que la douleur fixée derrière la tète, à mesure que la tumeur prit du développement; et à l'époque où nous vîmes le malade pour la première fois, en mai dernier, ni l'une ni l'autre n'existait plus. Toutefois elles reparaissent toutes deux, mais peu intenses, quand on vide la poche de l'air qu'elle contient, et elles durent jusqu'à ce qu'elles en soient de nouveau remplies.

La membrane du tympan n'est pas intègre. Elle est fendue transversalement, ainsi que nous l'avons constaté de visu. Eu faisant faire de fortes expirations au patient, son nez et sa bouche préalablement fermés, il se passe deux phénomènes que vous avez parfaitement prévus. Le premier c'est que l'air sort en sifflant par l'oreille et avec assez de force pour faire vaciller la flamme d'une bougie j)lacée le plus près possible de l'orifice externe du conduit auditif; le second, c'est que la tumeur se gonfle, se distend d'une manière évidente, de même qu'une vessie vide qu'on insuffle. Circonscrite avec les deux mains, puis comprimée lentement et avec une certaine force, elle s'affaisse petit à petit, et le blessé assure sentir l'air sortir par le conduit auditif, en même temps qu'il perçoit dans cet organe un bruit de claquement et dans toute la tête une pesanteur insolite qui ne cesse qu'avec la pression. 11 dit n'éprouver aucune sensation spéciale à la partie supérieure du pharynx, près de l'ouverture de la trompe d'Eustache. Cependant, l'air pénètre également dans la tumeur par le conduit; car s'i, comme nous l'avons fait, on bouche aussi hermétiquement que possible le conduit auditif externe après avoir désempli cette poche, elle se forme de nouveau, seulement avec un peu plus de lenteur. L'insufflation auriculaire ne nous a donné aucun résultat.

La tumeur est uniloculaire. La canule du trois-quarts explorateur peut y être promené dans tous les sens librement, en pénétrant à une profondeur de 4 centimètres à 6 centimètres. La plus petite ponction suffit pour que, au moyen d'une légère pression, la totalité de l'air s'échappe, qnel que soit le point de la poche oià la ponction soit faite. Nous avons pratiqué trois fois cette petite opération dans l'espace de quatre mois, et toujours

les mêmes phénomènes se sont manifestés. Ainsi T se plaint d'éprouver

de l'abattement, de l'éncrvation, d'être inapte au travail; il lui semble qu'un poids énorme pèse sur sa tête, son oreille devient dure et bour-

dorme. Mais ce malaise est passaf![er. Au bout de deux à trois heures tout trouble fonctionnel a disparu; la tumeur commence à se remplir, et en moins de cinq à six jours elle est aussi distendue qu'avant la ponction. Tant qu'elle ne l'est pas entièrement, cet bomme ne peut garder le décubitus dorsal à cause de la douleur qu'il éprouve au cuir chevelu, qui se trouve pressé contre les aspérités osseuses du crâne.

L'oreille externe et la région mastoïdienne gauche n'offrent rien de remarquable. Il n'y a ui vice de conformation ni désorganisation. Jamais de paralysie même passagère de la face; jamais non plus d'amaurose ni de perte de l'odorat ou du goût. Toutes les fonctions se font régulièrement,

T ne ressent pas de troubles de l'intelligence, de la sensibilité ou du

mouvement; seulement sa tète est lourde et pesante quand la tumeur est vide.

Tels sont tous les symptômes qui existent chez le sujet de cette observation. Ils serviront, je pense, de signes suffisants pour prouver : 1° que la tumeur soumise à notre examen est exclusivement gazeuze; 2° que le gaz qu'elle contient est de l'air atmosphérique; 3° qu'il y a communication indirecte entre cette poche et l'air ambiant; 4° que cette communication a lieu par l'oreille externe et par la trompe d'Eustache; 5" qu'elle doit être le résultat d'une fracture transversale du rocher, au niveau de la caisse du tympan, et d'une fêlure du crâne, ou d'une séparation des sutures au niveau des points douloureux dont nous avons précisé le siège, avec déchirure du péricrâne.

La fin de cette observation fut publiée, dix ans après, par le D"" Chevance, de Wassy (1). Après avoir rappelé les faits précédents, l'auteur continue de la façon suivante :

Pour obtenir une guérison complète durable, quel était le moyen à employer? Cette question ne paraîtra pas oiseuse à ceux qui savent combien c'est grave pour les praticien* de se hasarder dans une voie thérapeutique non encore tracée par la science. Commcnl, en un mot, faire disparaître la tumeur? Une première indication se présentait tout d'abord, c'était d'évacuer le fluide qu'elle contenait. Ce moyen fut pratiqué plu-

(I) Union médicale, t. XIX, p. 384; (863 : Pncuinatocêle <lu crâne, conséculive à une fracture du rocher; traitement, i^nérison , par le Chevance, de Wassy (Haute-Marne).

sieurs fois; mais il ue donua jamais qu'un succès temporaire et de plus en |)Ius limité, et chaque opération laissait le blessé dans un état inexprimable de souffrance plus grand qu'avant la ponction. Il dut être abandonné.

La seconde indication devait être d'empêcher l'air de reformer la tumeur. Pour cela deux procédés étaient en présence : le premier était d'ouvrir une porte de sortie permanente au gaz en établissant une fistule artificielle. Il fut suivi par un chirurgien de Paris, M. Jarjavay. Mais vouloir tenir éternellement une porte ouverte au fluide, ce n'était encore qu'un traitement palliatif; si par là on arrivait à empêcher la tumeur de se reformer, on laissait toujours les téguments de la tête décollés, flasques, gênants, et le blessé sans cesse en proie aux souffrances qui suivaient chaque ponction, souffrances (|ui ne cessaient que quand la poche était de nouveau remplie. Le second consistait à empêcher l'air de traverser le rocher fracturé.

Pour atteindre ce but, un de nos plus illustres chirurgiens militaires, M. le D"" Bonnafond, avait bien voulu ra'iudiquer, par la voix de V Union médicale, un moyen, établi sur des considérations physiologiques, d'entrée et de sortie de l'air dans l'oreille; c'était que ce fluide pût circuler largement sans obstacle dans la caisse du tympan. Pour cela pratiquer simplement une ouverture au tympan : l'air alors ne rencontrant plus d'obstacle n'aurait plus aucune tendance à s'épancher dans les fissures d'un accès plus difficile.

Je ne crus pas devoir suivre cette voie, parce que la membrane du tympan était déjà largement déchirée; qu'il n'était guère possible d'augmenter l'ouverture de la caisse d'une manière bien notable ; enfin le procédé ne rétablissait pas l'adhérence du cuir chevelu, partant il ne détruisait pas non plus le mal.

Provoquer une inflammation adhésive de ce vaste réservoir n'était-il pas le seul moyen d'arriver à ce but? Je m'arrêtai à l'emploi du séton : une bandelette de linge fin effilé sur les bords fut passée à la base de la tumeur; l'air fut évacué, et une capeline modérément serrée maintint le

cuir chevelu en contact avec le crâne. T fut placé dans son lit', la

tête élevée et soumis à une demi-diète; le séton ne put être gardé que vingt-quatre heures : il détermina une inflammation si intense, si subite, que la tète et la face furent considérablement tuméfiées; il y eut une réaction générale très-forte, céphalalgie atroce, fièvre intense, agitation, insomnie, anorexie, pas de délire. Dès le huitième jour, un vaste abcès était formé; ouvert à sa base, il donna 500 grammes de pus de bonne nature

mêlé à quelques bulles gazeuses; pendant quinze jours, cet abcès fournil la même quantité de pus, dont pas une goutte ne sortit par l'oreille; tous

les cheveux tombèrent, de telle sorte, dit T , que sa tète ressemblait

à une tête de veau pelée. Après un mois de pansement, l'adhérence de la peau fut complète; il ne restait d'autre trace de la tumeur qu'un pli de la peau à la nuque; tous les accidents locaux et généraux avaient disparu ;

les forces ne tardèrent pas à revenir, et T reprit son travail; mais il fut

de courte durée : au bout de deux mois, la tumeur se reforme, en commençant comme toujours, derrière l'oreille gauche ; en quinze jours elle a acquis la moitié de son volume primitif: elle a une tendance marquée à s'accroître et à déiruire les fruits d'un premier succès , avec elle reviennent aussi les bourdonnements d'oreille, les pesanteurs de tète, surtout au grand air. J'ai posé sans plus tarder un nouveau séton qui donna également lieu à un abcès, suivi en très-peu de temps d'une adhérence complète et solide du cuir chevelu; l'air n'a plus traversé le rocher; la guérison s'est toujours bien maintenue depuis plus de dix ans; tous les cheveux ne tardèrent pas à repousser, et T n'a conservé de son accident, pendant

plusieurs années, que de la sensibilité, de la douleur même k la tète et dans l'oreille gauche; il y remédie efficacement en Interceptant l'entrée de l'air soit au moyen d'un serre-tête, soit d'une boulette de coton placée dans le conduit auditif; la surdité et les bourdonnements n'ont pas reparu ; toutes les fonctions ont toujours été normales, et il ne resle aujourd'hui d'autre trace de la fracture et du pneumatocèle que l'existence de deux saillies bien émoussées au-dessus de l'apophyse mastoïde gauche , entre lesquelles est un petit espace de la largeur à peine du bout de l'index, mou, dépressible, toujours sensible à la pression.

L'inflammation adhésive a fermé la porte d'entrée de l'air, indication essentielle et non de lui ouvrir une voie de sortie.

Le premiei^ document que nous rencontrions maintenant, en suivant l'ordre chi^onolog-ique, n'est plus une simple observation, mais bien un mémoire. Cette première tentative d'écrire l'histoire du Pneumatocèle du crâne est due à M. le pi^ofesseur Gostes(de Bordeaux), qui, sous ce titre : Tumeurs emphysémateuses du crâne {régioji temporale, lésions de rapophyse mastoïde), article omis dans les traités de pathologie chirurgicale), réunil les observations de Lecat, du D"" Lloyd, de Pinet, de Balassa , et

enfin du professeur Jarjavay, les discuta et en tira les conclusions suivantes :

« 1° Tl se présente, bien que rarement, des tumeurs emphysémateuses dans la région temporale, s'élendant plus ou moins aux parties voisines.

«2" Elles dépendent de l'érosion, de l'abrasion, de la destruction de la lame externe de l'apophyse mastoïde, et sont constituées par l'air qui occupe dans l'état naturel la cavité du tympan et les cellules mastoïdiennes, et qui s'infiltre sous le péricràne et dans les mailles dq tissu cellulaire ambiant.

a 3° Elles se présentent avec un bruit caractéristique de crépitation ou tympanitique; elles s'accompagnent d'une certaine altération des parties osseuses qui en font la base : pointes, éminences, ostéophytes.

« i° Elles sont plus ou moins réductibles, et la réduction s'en fait avec un bruit dans l'oreille correspondante, appréciable par le malade et quelquefois par les assistants.

« 5° On ne peut leur attribuer pour cause qu'un développement excessif des cellules mastoïdiennes et une minceur de la lame externe qui les recouvre. On ignore la vraie cause de l'altération osseuse qui les amène.

« 6" Ces tumeurs marchent avec une excessive lenteur et restent plus ou moins indolentes; ce n'est qu'après un développement excessif que des symptômes dynamiques plus ou moins graves se manifestent.

« 7" Ces affections ne présentent pas de danger réel; ce n'est que par des complications, ou par une temporisation excessive, ou une erreur dans le traitement, qu'elles peuvent acquérir une certaine gravité; on a vu sur les os du crâne des désordres très-éleudus, pourtant être suivis d'une guérisou rapide et complète.

«8° Leur traitement consiste : 1" à ouvrir la tumeur par une légère incision pour évacuer tout le gaz qui est contenu dans les mailles du tissu cellulaire; 2° à chercher à obtenir l'adhérence des parties molles avec les portions osseuses sous-jacentes, pour éviter une nouvelle infiltration gazeuse. On a obtenu ce résultat, sans les rechercher expressément, par l'introduction dans le foyer de mèches, de sétons, de corps étrangers, par une forte compression sur les parties externes. Peut-être serait-il mieux, eu faisant l'application de la propriété des injections iodées dans des cas analogues, d'y recourir dans ceux-ci. L'innocuité de ces moyens, la facilité d'en modérer l'action, sembli raient en promettre une plus grande efficacité

Comme on le verra par la suite, nous sommes loin d'approuver complètement les conclusions du mémoire de M. Gostes (1), qui, en outre^ connaissant le fait de M. Jarjavay, a eu, à notre avis, le tort délimiter son sujet aux tumeurs emphysémateuses de la rég-ion temporale et aux lésions de l'apophyse mastoïde. Mais nous serions mal fondés à lui faire le reproche de n'avoir pas donné une histoire complète du pneumatocèle du crâne ; il a manqué seulement au savant professeur de Bordeaux d'ohserver un exemple de cette affection pour rendre inutile la tâche que nous entreprenons aujourd'hui. Il lui reste néanmoins le mérite d'avoir le premier tenté un travail d'ensemble sur ce sujet, et c'est surtout g-uidé par un sentiment de justice que nous avons reproduit les conclusions de son mémoire. Il se passa, en effet, au sujet de celui-ci, un fait heureusement fort rare dans les annales de la science, et qui mérite d'être raconté.

En 1860, fut soutenue devant la Faculté de médecine de Paris une thèse sur le pneumatocèle du crâne, qui est, moins le nom de l'auteur, une reproduction fidèle du mémoire de M. Costes.

Cette thèse eut plus de retentissement que ne l'espérait sans doute, je ne dirai pas son auteur, mais son sig-nataire. Elle parvint à M. Costes, qui publia en réponse, dans le Journal de médecine de Bordeaux (2® série, 6" année , n" d'août 1861, p. 36-4), un article intitulé : Manière simple et facile de faire une thèse sur un sujet qui offre quelque nouveauté. Cet article est imprimé sur deux colonnes : dans l'une se trouve l'orignnal, dans l'autre la copie; et on peut ainsi s'assurcrque celle-ci ne diffère du premier que par la transposition des différents parag-raphes.

(1) Ce mémoire a été reproduit par le Moniteur des hôpitaux (année 1850. l*"- série, t. VII, n»" 21, 22, 23, 2\).