CHAPITRE VI

Sur l’ensemble de nos 50 observations, 5 (celles du 4° groupe), concernent des femmes ayant accouché en cours de traitement par le double pneumothorax ; ces quelques observations ne permettant évidemment pas l'établissement d’une opinion suffisamment étayée, nous ne nous sommes occupés, pour établir notre statistique, que des 65 autres observations des 3 premiers groupes.

De l'étude de ces 65 observations de femmes traitées par le pneumothorax artificiel, ayant mené à bonne fin une ou plusieurs gestations, nous avons tiré les résultats suivants :

Sur 30 malades suivies pendant plus de 2 ans, nous n'avons observé que 6 bilatéralisations (obs. n° 7, 1o0et 18 du 2° groupe, le n° 10 ayant d’ailleurs été bilatérale avant le traitement ; obs. n°* 12, 19 et 33 du 3° groupe). Une seule d’entre elles est décédée (n° 33 du 3° groupe). D'ailleurs, plusieurs d’entre ces 6 malades présentaient des symptômes suspects de l’autre côté, avant le traitement.

Les 35 autres malades ont accouché trop récemment pour qu'on puisse, s'appuyant sur l'aspect satisfaisant actuel, préjuger de l’avenir.

Sur les 30 malades suivies pendant plus de 2 ans, nous n'avons donc observé que 20 % de bilatéralisations.

Les 24 autres malades suivies pendant plus de ?

ans (observ. n° 5 et obs. princeps du 1° groupe. — obs:: n°113, 6,8 IL en il, 10) RO DMPRMIeL 23 du 2° groupe. — Obs. n° 5, 17, 20, 21, 23, 24, - 26, 28, 29, 31 et 36 du 3° groupe) sont toutes en très bon état (quelques-unes ont été suivies pendant 5 et 6 ans, comme, par ex., l'obs. n° 26 du 3° groupe).

Sur l’ensemble de nos 65 malades nous n'avons observé que 6 décès. Sur ces 6 femmes décédées, 4 étaient bilatérales avant le traitement, chez l’une ‘(obs, n° 22, 3° groupe), les lésions d’un côté avaient été cicatrisées par le pneumothorax qui avait, d’ailleurs, été arrêté. Six mois plus tard, la malade commençait une grossesse, on nota à ce moment une aggravation des lésions du côté opposé, on proposa alors à la malade de bilatéraliser son pneumothorax, mais elle refusa, et son état s’aggrava tout au long de sa grossesse. Elle mourut 8 jours après l’accouchement, de rupture d’anévrysme de Rasmussen. Chez une autre malade (obs. n° 13, 3° groupe), les lésions fort graves d’un côté, avaient été améliorées par le pneumothorax, mais la malade présentait encore une expéctoration bacillifère, une grossesse survenant alors, une aggravation très nette se produisit, bientôt du côté opposé au pneumothorax. Là encore, la malade refusa la bilatéralisation de son pneu- Mmothôrax ; elle décéda un an après l'accouchement.

Dans l'observation n° 14 (3° groupe), il s’agissait d’une forme fibreuse hémoptoïque unilatérale dans laquelle la malade continua à présenter des hémoptysies importantes, au cours du traitement, d'autre part, la malade, envoyée au sanatorium, avait mal supporté les fortes préssions (crises cardiaques, tachycardie, paroxystique, palpitations, tendances aux lypotymies), aussi au bout de 18 mois dé traitèment, bien qu'améliorée, elle refusa de poursuivre les insufflations. Quatre mois après elle commença une grossesse au cours de laquelle ses lésions,

qui n'étaient plus comprimées, se développèrent et s’étendirent, elle accoucha cependant normalement, mais par la suite, son état continua à s’aggraver, elle mourut 11 mois plus tard.

Dans l'observation n° 15 (3° groupe) le pneumothorax avait amené une amélioration très nette, malgré la persistance d’une large adhérence scissurale. Plus de 2 ans après le début du traitement, il se forma une série de tractus et de brides qui finirent par rendre impossibles les insufflations. Peu de temps après celte interruption obligatoire du traitement, la malade commença une grossesse, il se produisit en même temps une très rapide aggravation des lésions du côté opposé. La malade mourut un mois après l'accouchement.

Dans l'observation n° 16 (2° groupe), la malade interrompit son traitément quelques jours après l’accouchement, s’obstinant à refuser de suivre les prescriptions médicales, alors que de graves lésions du côté opposé auraient nécessité d'urgence l'institution d’un thérapeutique palliative, elle se cachectisa de plus en plus, et mourut 4 mois et demi plus tard.

Dans l'observation n° 33 (3° groupe), la malade mena à terme deux grossesses sucessives trop rapprochées l’une de l’autre, 18 mois plus tard, des lésions se développant du côté opposé, on institua un second pneumothorax qui amena une certaine amélioration, malheureusement, on ne put obtenir le collapsus compet ; devant l’aggravation rapide de la malade qui présentait en outre une laryngite bacillaire, on pratiqua une section de brides qui amena une certaine amélioration, mais une perforation se produisit 8 jours plus tard et, d'autre part, la larÿnvite tuberculeuse entraînant uné dysphagie presque absolué, la malade se cachectisant de plus en plus, mourut 2 mois plus tard.

Dans ces six observations, il s’agit de malades qui ont (3 observations) arrêté le traitement de leur propre initiative où chez lesquelles (8 observations de malades bilatérales avant le traitement) l’extension des lésions commanda dans un cas l'interruption du pneumothorax, dans un autre, un processus de symphyse en empêcha la continuation, dans un 3° cas, une tuberculose laryngée aggrava considérablement l’état de la malade qui finit par succomber, la collapsathérapie lui avait cependant permis de supporter 2 grossesses survenues trop rapidement l’une après l’autre.

Il va sans dire que dans ces 6 dernières observations, toute gestation avait été formellement déconseillée ; étant donné l’état instable de ces malades, on ne pouvait que craindre l'intervention d’une grossesse qui devait amener l’aggravation de leur élat, mais ici, d’ailleurs, l'accouchement n'était pas plus à craindre que l'avortement thérapeutique qui aurait tout autant très certainement aggravé leur état.

Dans toutes les observations, où le pneumothorax à donné un bon résultat, la grossesse n’a eu aucun retentissement défavorable, ‘ans quelques observations même, elle a eu un heureux effet (obs. n° 8, 3° groupe, et n° 3, 4° groupe). Enfin il ne nous a pas semblé que le prneumothorar donne un moins bon résultat lorsque la tuberculose apparaît au début où au cours de la gestation, que lorsqu'elle est apparue antérieurement à la gestation.

Disons aussi que, sur l’ensemble de nos observations, 12 de nos malades, traitées par le pneumothorax antérieurement à leur gestation ou en cours d'insufflation au moment de leur accouchement, sont actuellement cliniquement guéries quelques années après l'accouchement et ont cessé tout traitement.

(Ge sont les observations princeps, 3, 4 et 5 du 1° groupe ; les observations n°° 3, 8, 12 et 20 du 2° groupe ; les observations n° 24, 26, 28 et 31 du 5° groupe).

Pour nous conformer à l’usage, nous venons de donner une statistique globale, mais cette statistique est passible d’une importante critique :

C’est qu'il est impossible de comparer en bloc une forme de tuberculose à une autre forme. (Docteur Braun.)

Il nous paraît donc que seule l'analyse détaillée des observations peut donner l'impression exacte qu’on doit tirer d’un travail d'ensemble.

D'autre part, comme la tuberculose est une maladie chronique s'étendant le long d’un nombre d’années souvent très élevé, des conditions diverses et multiples viennent interrompre l’évolution de la maladie sans qu'on puisse parvenir le plus souvent, à connaître d’une façon précise la part de chacune d’entre elles.

Si l’on veut étudier l'influence du pneumothorax thérapeutique sur l’élat général de la femme enceinte tuberculeuse, et sur l’évolution des lésions de cette catégorie de bacillaires, il faut tenir compte :

1°) De l’état des lésions pulmonaires au mioment où se produit la grossesse, en effet, l'efficacité que peut avoir un pneumothorax chez une femme en état de gestation varie à priori avec un certain nombre de facteurs dans cet ordre d'idée.

Ces facteurs sont :

A. — L'état du poumon lui-même :

a) la rapidité plus ou moins marquée de la tendance évolutive des lésions ;

b) la catégorie de lésions en présence desquelles on se trouve :

pronostic meilleur pour les formes fibreuses avec conservation de l’état général,

pronostic assez bon pour les formes ulcéro-caséeuses à début récent où le pneumothorax, comme le dit Andler, est un traitement d’assaut très souvent efficae,

pronostic beaucoup plus réservé pour les formes évolutives entreprises tardivement où l’action du pneumothorax n’arrivera pas toujours à enrayer les lésions trop étendues ;

B. — L'intégrité du poumon du côté opposé.

Toutes ces modalités évolutives des lésions étant, en outre, commandées d’ailleurs par une autre condition dont on doit tenir grand compte, nous voulons parler :

2°) De l'atteinte plus ou moins marquée de l'état général, la conservation de l'état rénéral permettant presque toujours de porter un bon pronostic, cependant, dans quelques cas, où l’état général était déjà atteint, le pneumothorax associé à la cure hygiéno-diététique, a permis aux malades un rétablissement si complet, et relativement si rapide de l’état général, qu'elles ont pu, sans atteinte u'térieure de cet état général, ni de leur état pulmonaire, commencer ou poursuivre une grossesse, la mener à terme et n'en ressentir aucun effet défavorable :

3°) Du mode d'action du pneumothorax luimême, qui dépend d’ailleurs généralement de l’état des lésions :

Bon pronostic dans les cas où l’on est parvenu à obtenir rapidement un décollement total, pronostic plus réservé dans les cas contraires, et ici nous devons en outre noter que pour tous les bacillaires, et

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par conséquent également pour la catégorie de bacillaires dont nous avons abordé l'étude ici :

Il y a des cas où le pneumothorax se montrera très rapidement éfficace,

et des ças où il ne faudra pas trop compter sur son action,

c’est dans ces derniers cas seulement, lorsqu'on sera parvenu à obtenir en quelque sorte une stabilisation des lésions, que l’évolution naturelle d’une grossesse pourrait être désastreuse.

Dans ces cas-là seulement, il peut parfois être indiqué d’interrompre la gestation.

4°) De la technique elle-même employée dans l'application du pneumothorax thérapeutique.

Bien que dans certaines de nos observations, prises dans différents services de Paris, on n’a pu obtenir seulement un arrêt ou une sédation des lésions que par l’action de très fortes pressions, nous exposerons ici les idées de M. le Docteur Paul Braun, qui dirige avec tant de compétence le Centre de Triage.du Professeur Bezançon, à l'Hôpital St-Antoine.

Pour M. Braun, la technique selon laquelle on doit appliquer le traitement par le pneumothorax artificiel, doit être la technique des basses pressions. (Le preumothorax artificiel à pression minima systématique. Docteurs Braun et J. Frey-Ragu. La Médecine, Mai 1930.)

Cette méthode peut d'autant plus se justifier ici que la grossesse détermine une augmentation de pression et qu'il suffira le plus souvent d'aider modérément cette action pour obtenir un résultat très satisfaisant.

5°) Des incidents ou complications qui peuvent survenir au cours du traitement par le RHUME rax artificiel, incidents tel que :