PHYSIOLOGIE
Normalement la systole auriculaire précède de 1/5 de seconde la systole ventriculaire, ainsi qu'en témoignent les tracés pris
simultanément sur les jugulaires et les carolides, et ainsi qu’on peut le voir facilement sur le cœur d’un chien, par exemple, mis à découvert.
Toute augmentation de ce délai est pathologique et indique une dissociation des contractions auriculaires et ventriculaires. On peut observer de plus la disparition éventuelle d’anc systole ventriculaire toutes les 2, 3 ou 4 révolutions cardiaques, ou encore la dissociation absolue des contractions de l'oreillette et du ventricule qui battent désormais indépendamment l'un de l’autre, l'oreillette battant par exemple à 80 ou 100 et le ventricule à 30 ou 40. C’est le phénomène dit du « blockage » du cœur : « heart-block » des auteurs anglais, « herz-block » des allemands.
Par le faisceau de His, il existe une connexion intime et importante entre les myocardes auriculaire et ventriculaire. La physiologie expérimentale montre que ce faisceau sert à établir la concordance rythmique des contractions de l'oreillette et du ventricule, et à la suite des travaux de Gaskell et d'Engelmann, on commença à penser que le cœur pouvait trouver dans son muscle même les raisons de sa contraction.
Gaskell montra que des sections faites à différentes hauteurs et à des profondeurs variables sur l'étendue du myocarde peuvent, suivant les circonstances, retarder ou supprimer même le passage de l’onde des contractions, ce qui ne pourrait s’expliquer par la seule participation à ce rôle des éléments nerveux.
Engelmann expliqua ensuite par la seule action myogène le péristallisme du cœur. Il fit voir que la contraction est au maximum à la base des oreillettes, au niveau même de l’embouchure des troncs veineux ; qu’elle subit, en allant vers la pointe, un retard de plus en plus considérable et que nécessairement l'onde de contraction se dirige du point où elle a son maximum de vitesse vers la région où celle-ci est ralentie. En un mot, le rythme de la partie du cœur douée de la plus grande automaticité domine celui de tout le cœur, et cette partie se trouve justement à l’origine des troncs veineux, d’où part l'onde de contraetion dont l'effet doit conduire le sang vers le système artériel. Le
rythme des troncs veineux est celui de tout le cœur, c’est lui qui crée l’automatisme du péristaltisme cardiaque.
Il résulte de ces recherches, que le cœur peut trouver en luimême les raisons de sa contraction et de la forme spéciale de sa contraction. Trois propriétés sont dévolues au myocarde pour y parvenir :
io L'excitabilité, ou pouvoir de se contracter sous l'influence d'une excitation quelconque ;
2 La contractilité, consistant dans le pouvoir d'exécuter des contractions rythmiques spontanées ;
3° La conductibilité ou pouvoir de transmettre les excitations.
Le rôle du système nerveux perd donc de son importance. Pour Gaskell et de Müsken, et la plupart des physiologistes, 1l aurait simplement pour effet de modifier, soit directement, soit indirectement, soit par voie réflexe, positivement ou négativement ces trois propriétés du muscle cardiaque, en augmentant ou diminuant le pouvoir d’excitabilité du myocarde (pouvoir chronotrope), le pouvoir de conductibilité (pouvoir dromotrope) et le pouvoir de contractilité (pouvoir inotrope).
Le cœur trouve donc bien dans son musele même les raisons de son activité, ct le système nerveux est seulement capable de l’exagérer ou de le réfréner dans les divers modes où il se manifeste.
Dans leurs expériences Gaskell, Kent et His, en détruisant le faisceau musculaire auriculo-ventriculaire provoquèrent de la bradycardie.
Il se produit ainsi un « heart-block » complet et permanent. Erlanger à pu l’observer pendant un mois sans qu'il se soit produit de modifications pouvant faire penser à l'établissement d'une suppléance quelconque aux fonctions détruites.
Ils ont pu vérifier microscopiquement que la section avait bien porté sur le faisceau en question. Dans un cas où l’expérience n'avait provoqué qu'une arythmie sans bradycardie (1)
1. Nous avons essayé de provoquer la bradycardie et la dissociation des battements de l'oreillette et du ventricule chez le chien en lésant la
vraie, l'examen histologique montra que le faisceau n’avait été qu'entamé.
Erlanger rechercha de plus les effets de la compression progressive ou brusque du faisceau de His.
La compression légère augmente d’abord la période intersystolique. Bientôt, il se produit l'avortement d'une systole ventriculaire sur 8 ou 10. La période intersystolique s'allonge surtout immédiatement avant la dernière systole effective, et devient très courte aussitôt après l’intermittence.
Une compression plus forte fait disparaitre une systole ventriculaire toutes les 2, 3 ou 4 révolutions cardiaques. On obtient ainsi des « heart-block » partiels, dans lesquels la concordance n'est pas détruite entre les systoles auriculaires et ventriculaires. Cependant quand on laisse le cœur battre trop longtemps au rythme de 1 systole ventriculaire pour 3 ou 4 systoles auriculaires, la concordance disparait. Cet effet est dû à la contracti-
paroi interventriculaire, L'animal étant endormi au moyen d’une injection intrapéritonéale de chloralose, nous avons enlevé la paroi sterno-costale antérieure et mis à découvert la paroi antérieure du cœur. Le cœur battait vigoureusement et régulièrement, la systole auriculaire précédant immédiatement la systole ventriculaire. Avec un ténotome, et à travers la paroi antérieure du ventricule gauche, pénétrant à 2 millimètres du sillon interventriculaire, nous avons sectionné en partie la cloison interventriculaire au niveau de son tiers supérieur. Immédiatement les systoles des ventricules ont cessé et ont été remplacés par une sorte d'ondulation vermiculaire continuelle et rapide, tandis que les oreillettes continuaient à battre régulièrement avec le même rythme qu'au début de l'expérience.
A l'examen du cœur, après avoir sacrifié l'animal, nous avons constaté que le septum était sectionné dans toute son épaisseur, sur une longueur de 3 à 4 millimètres, à l'union du tiers supérieur avec le tiers moyen de la cloison, et dans sa moitié antérieure. Nous avions done sectionné incomplètement le faisceau de His déjà partagé à ce niveau en faisceaux droit et gauche et en fibres antérieures et postérieures. Quoïiqu'incomplète, cette expérience nous a paru intéressante à rapporter pour montrer la dissociation immédiats et absolue des battements auriculaires et ventriculaires par la section de la cloison interventriculaire et par conséquent du faisceau de His.
PP RE r GA he s Le Ë Fou
42 DU-POULS LENT PERMANENT ; Ce
lité propre du ventricule : « Quand, écrit Erlanger, intervalle F4 entre deux ondes contractiles efficientes devient plus long de qu'entre deux contractions ventriculaires spontanées, ces dernières deviennent, pour ainsi dire, plus rythmiques que les ondes efficientes, et en conséquence, se mettent à battre indépendamment des contractions auriculaires. Ainsi se produit un véritable «heart-block » sans pourtant que le passage des ondes excitatoires soit complètement interrompu ».
La compression subite et brusque du faisceau de His produit l'arrêt du cœur. Les oreillettes continuent à battre, tandis que les ventricules restent inertes. Cependant les oreillettes chassent du sang vers les ventricules qui se distendent, et après une pause de 20 secondes ou plus, les ventricules se contractent spontanément. Leurs contractions augmentent progressivement 4 de fréquence jusqu'à l'obtention du rythme propre et plutôtlent (30 à 40) des ventricules en « heart-block » complet.
Erlanger a recherché encore l’action de l'excitation des nerfs 7 cardiaques extrinsèques sur les cœurs mis en « heart-brock » complet. È
L'excitation des pneumograstriques ralentit les oreillettes et … presque pas les ventricules. L’excitation des nerfs accélérateurs précipite les contractions indépendantes du ventricule et de l'oreillette. Enfin l'excitation simultanée des accélérateurs et des pneumogastriques ralentit les oreillettes et accélère les ventricules. ; +
Il semble donc que l’action du pneumograstrique ne se mani- | feste que sur les oreillettes, tandis que les ventricules ne sont Ê influencés que secondairement par l’intermédiaire du faisceau conducteurauriculo-ventriculaire. Sue
Tels sont les résultats des expériences d’Erlanger, Gaskell, His. Re.
Certains auteurs ont invoqué, pour expliquer la production du phénomène du heari-block, la diminution de la fonction d'irrita- : bilité ou de rythmicité des ventricules et l'ont même provoquée
expérimentalement au moyen de l'antiarine, produit du groupe digitalique.
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Era
“IE n'en LT pas moins acts que la lésion du seul faisceau
Se dteut de His peut produire tous les degrés de « heartblock ».
* x x Les observations viennent d'ailleurs confirmer ce qu'ensei- gnent l'anatomie et la physiologie. Les observations complètes 4 # avec examen histologique du faisceau de His, montrant celui-ci nettement altéré, tandis que le reste du muscle cardiaque est sain ou à peu près sont rares. Ces observations sont absolument démonstratives, telle celle de Gibson que nous rapportons plus Join.
Cependant les auteurs ont décrit des lésions de la cloison interventriculaire dans la maladie de Stokes-Adams, siégeant au niveau du tiers supérieur du septum ou à sa partie supérieure, et lésant par conséquent le faisceau de His.
En 1856, Goddards Rogers avait publié deux cas de bradycardie permanente avec cicatrice de la cloison interventriculaire. Plus tard Peacock, en 1864, rapporte une observation de 2288 pouls lent où l’autopsie montra un anévrysme du septum. Simon, en 1881, publie un cas analogue. Le pouls battait à 30 par minute. A l’autopsie, on trouva un cœur dilaté et un anévrysme de la grosseur d’une noix sur la paroi du ventricule
ns - ST
gauche, à sa jonction avec l'oreillette.
Les observations précises sont plus récentes. Nous citerons celles de Schmoll, Keit et Miller, qui ont rapporté des cas de pouls lent caractéristique, et ont trouvé à l’autopsie des tumeurs localisées, des gommes spécifiques, siégeant habituellement dans le tiers supérieur de la cloison interventriculaire et dans le septum membraneux.
S Aschoff a constaté dans des cas semblables de la dégénéres-
cence graisseuse de la région interventriculaire.
= Jellick, Cooper et Ophüls ont trouvé chez un sujet mort de septicémie gonococcique et qui avait présenté dans les derniers jours de sa vie le syndrôme de Stokes-Adams, un foyer de dégé-
nérescence aigüe avec nécrose intéressant le faisceau de His.
Observation 14. — Luce (Deulsches Archiv. f. klin. Méd., Bd. LXXII, 1902) (Résumée). — Homme âgé de 50 ans. Pouls à 28. Attaques et perte de connaissance durant une ou deux minutes pendant lesquelles la bradycardie est encore plus marquée. Dans quelques cas assez rares, des contractions cloniques des muscles de la face furent notées.
L'autopsie montra un sarcome à cellules rondes englobant le tiers supérieur du septum interventriculaire du cœur avec une véritable sténose cardiaque infra-ventriculaire bilatérale, due en partie à un anévrysme du sinus de Valsalva (valve aortique antérieure droite). Aucune tumeur ne fut trouvée en dehors du cœur, mais il y avait des métastases dans le musele cardiaque. L’aorte était un peu scléreuse. Les vaisseaux de la base du cerveau étaient lisses, dépressibles. Pas d’altérations macroscopiques ni microscopiques de la moelle ni du cerveau. Les noyaux ef les fibres intramédullaires du pneumogastrique, étudiés avec grand soin, étaient intacts. Par contre, il y avait une dégénérescence bien marquée à la fois ancienne et récente des deux nerfs pneumogastriques en dehors de la moelle. Les noyaux et les fibres intramédullaires du pneumogastrique étaient également normaux tandis qu'une dégénérescence brusque commençait à la sortie des fibres de la moelle.
Luce émet cette opinion que la portion principale des fibres du vague passe à travers le septum et que la dégénérescence du vague était ascendante et due à la présence de la tumeur dans le septum.
Observation 15. — Bassæ (Vew-York. Med. Journ., 5 sept. 1903). — Homme de 46 ans. De bonne santé habituelle. Il y a 15 ans, attaque de jaunisse ayant duré six semaines ; a eu la blennorrhagie, nie la syphilis.
IL y à 6 mois, chutesur le côté gauche. Deux fractures de côte. La douleur occasionnée par le coup disparut au bout de deux mois (déc. 1904). Un jour, pendant une promenade, perte de connaissance momentanée. Depuis lors il à eu six attaques semblables, se produisant sans cause, durant peu de temps, et ne s'accompagnant ni de mouvements convulsifs, ni de morsure de la langue, ni de salivation.
Depuis 2 mois, dyspnée qui a beaucoup augmenté récemment et est surtout marquée la nuit. Il a eu de fréquents vertiges. Pas de céphalalgie, pas de troubles digestifs, pas de changement dans le caractère de la voix.
Examen. — 12 f6v. 1902. Poids 150 livres (25 livres de moins que la normale). Lèvres bleuâtres. Extrémités froides. Pupille droite irrégulière, plus dilatée que la gauche, n’accommodant pas à la lumière et mal à la distance, Pupille gauche normale. Rien d'anormal à l'examen ophtalmoscopique, Thorax symétrique. La pointe du cœur bat dans le 6° espace intercostal, près de la ligne axillaire antérieure, A la partie supérieure, la matité cardiaque est à la 3° côte. Le bord droit dépasse le bord du sternum de un travers de doigt. De plus il existe une aire de matité
