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par lui s’appliquait à un cas où la suture osseuse essayée ne put être achevée. Le fragment inférieur de la rotule n'ayant qu'un centimètre carré de superficie, éclata sous le perforateur et fut ainsi divisé en fragments plus petits sur lesquels il était impossible de pratiquer une suture. Le cas de cet homme de 64 ans observé par M. Lejars et dont l'observation est rapportée dans la thèse d’Aron est probant aussi; il s'agissait ici d’un fragment inférieur qui n'avait pas plus d’un centimètre de haut. Dans un autre cas observé par M. Lejars en janvier 1896, el rapporté dans la thèse de Farge, le fragment inférieur n'avait aussi qu'un centimètre de haut, de même dans le cas de M. Aron que l'on trouve dans la thèse de Tual, et dans le cas observé par M. Tuflier, dont l'observation se trouve dans la thèse de Farge. -

La première indication du cerclage consiste donc dans l'existence d’un fragment trop petit pour permettre la suture. À plus forte raison dans le cas où 1l y a rupture du ligament rotulien, le cerclage est-1l indiqué. M. le Dr Ricard eut recours à ce procédé dans un cas de ce genre, la solution de continuité entre les deux fragments ne pouvait être rétablie par la suture, car le ligament rotuhen était rompu près de la pointe de l'os. Le cerclage fut fait et le malade s’en trouva bien, la radiographie montre plus tard que le fil d'argent avait conservé sa position primitive et que la rotule était sohdement encadrée par dui. Cette observation est rapportée dans la thèse de Farge. Il en était de même dans l'observation qu'a bien voulu nous communiquer M. le D' Schwartz : la rotule était brisée à sa partie tout inférieure, c'était presque un arrachement du tendon rotulien.

La deuxième indication est l'existence d’une fracture

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communicative; le petit volume des fragments rend impossible la perforation nécessaire ‘au passage du fil pour la suture. Ce fut l'indication du cerclage dans un cas observé par M. Tuffier et rapporté dans la thèse de Farges. Il existait trois fragments dont l’un n'était pas plus gros qu’un petit pois. De même dans une observation de M. le P' Berger (in these d’Aron), la présence de trois fragments dont le supérieur, étroit, ne comprenait que le bord supérieur de la rotule, dont le moyen n'avait qu'un centimètre de hauteur, dont l'inférieur mesurait les 2/3 environ de la hauteur de la rotule, indiquait le cerclage et l'opération fut pratiquée avec succès. L'observation du D' Lejars (thèse d’Aron) mentionne également, dans le cas de ce médecin colombien qui s'était fracturé la rotule à Paris, l'existence de cinq fragments dont un grand fragment inférieur et quatre petits, irréguhèrement taillés, chevauchant les uns sur les autres. Dans la même thèse on voit que M. Lejars a pratiqué encore le cerclage chez un jeune homme de 25 ans dont la rotule était brisée en trois parties.

Enfin, dans certains cas, la rotule présente une friabi- Hté particulière qui prédispose à la fracture; les cas de fracture double rapportés ces dernières années montrent bien cette particularité. M. le D' Peyrot y attache une cerlaine importance. Voici en quels termes il s'exprime à ce sujet (1) : « Les rotules destinées à se fracturer, autant s'il s'agit d’une lésion unilatérale que s'il s'agit d'une lésion bilatérale, sont des rotules malades avec des douleurs et des craquements dans la Jointure. Ces phénomènes se rencontrent, selon moi, une fois sur deux. D'autre part, les fractures itératives de la rotule

(1) PEyroT, Gaz. médic. de Paris, 4897, p. 278,

ne montrent-elles pas encore la tendance qu'a cet os à se briser? »

Cette friabilité exagérée fait que, dans certains cas, la rotule n'offre pas de point d'appui solide pour la suture osseuse ; 1] est nécessaire, en ce cas, d’avoir recours au cerclage el de ne pas risquer, par un essai de suture, à déterminer la formation d’un ou de plusieurs nouveaux . fragments avec le perforateur.

Telles sont les indications du cerclage actuellement reconnues en France. À l'étranger, il en existe d’autres qui paraissent assez logiques pour que nous tenions à les exposer.

D'ailleurs, une observation de Ch. Ball est démonstrative à cet égard et jusüfie l'indication que le chirurgien anglais donne du cerclage. D’après lui, dans les cas d'opération secondaire, les fragments peuvent être si atrophiés, qu'ils sont incapables de maintenir les sutures; les fils de celle-ci coupent les tissus osseux dès qu’on exerce sur eux une certaine traction.

Haynes emploie le cerclage dans les fractures obliques de la rotule. Dans ces cas, la suture osseuse empêche bien le déplacement vertical, mais elle ne peut rien contre le déplacement latéral; la suture circulaire seule, d'après ce chirurgien, empêche aussi bien l’un que

l’autre.

Nous ne comparerons pas le cerclage avec les méthodes anciennes de traitement non sanglant de la rotule, ayant traité cette question en parlant de la suture osseuse.

Nous ne mettrons en parallèle que la suture et le cerclage, en dehors même des cas où le cerclage est

formellement indiqué par les conditions pathologiques de la fracture.

I. Le cerclage seul assure, d'après Haynes, la coaptation absolue des fragments. Quelques soins qu'on mette, en effet, dans la suture osseuse à percer les trous pour les fils, il est presque impossible de les faire bien en face les uns des autres et, par suite, les fragments ne se mettent pas exactement en contact. L'ablation même d'une couche légère d'os, pratiquée par certains opérateurs, n’amène pas le contact parfait. La suture cireulaire rend cette précaution inutile ; quel que soit le nombre des fragments, les plus petites irrégularités des surfaces fracturées s'adaptent exactement.

IT. D'après le même chirurgien, la suture ordinaire traverse la moitié antérieure seulement de la rotule; la moitié postérieure n'ayant rien à soutenir, 1l peut se faire un déplacement angulaire. Au contraire, dans le cerclage, le fil est appliqué sur le milieu de la périphérie, et pareil mouvement ne peut se produire.

IIT. Les fils de suture, avec leurs extrémités tordues, immédiatement sous-cutanées, sont une source de gène pour le malade; dans quelques cas, ils ont été éliminés. Ces inconvénients n'existent guère dans le cerclage, où un seul nœud se trouve à la partie externe du genou.

IV. Le cerclage est un procédé qui ne nécessite pas un outillage compliqué, mais seulement un bistouri, une aiguille de Reverdin et un gros fil d'argent. Il est donc à la portée de tout chirurgien. Enfin, c'est un procédé rapide, et cette considération n’est pas à dédaigner dans une opération sur une jointure.

La guérison de la plaie qui résulte de l’opération du

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cerelage se fait rapidement. On ne signale dans aucune des observations que nous rapportons, de complication septique ; les chances d'infection sont en effet très diminuéés par ce fait que le cerclage nécessite des manœuvres arüculaires peu compliquées, et c’est un des avantages de ce procédé.

On n'observe pas non plus de douleurs articulaires “après l'intervention.

Il n'y a pas d’atrophie musculaire ni de raideur articulaire, car l’immobilisation cesse en général du 12° au 20€ jours et ces troubles n’ont pas le temps de se produire.

Tels sont les résultats post-opéraloires. Au point de vue des résultats éloignés. le cerclage est un procédé

généralement excellent. Le blessé arrive le plus souvent

ne pas boîter dutout. La flexion finit par être très salisfaisante ; dans la plupart des observations on voit l'angle de flexion dépasser l'angle droit. Dans les 5 observations de Haynes, rapportées à la fin de cette étude, on voit que dans un cas l’angle était de 98°; dans un autre de 135° : l'angle moyen pour les 5 cas réunis 'est, d'après l’auteur. 114. Dans l’un des cas de M. Schwartz, la flexion atteint 405°,: dans un autre 135°.

La formation d'un cal osseux est la règle dans les fractures de la rotule qui ont été soumises au cerclage ; la radiographie le montre dans les cas où elle a été pratiquée : les fragments sont au contact absolu, le fil d'argent les encadrant parfaitement,

Etant donné les résultats du cerclage à ciel ouvert, peu importe le procédé particulier que l'on emploie, la méthode classique se recommande entre toutes par sa

MATE simplicité, mais le manuel opératoire décrit par Watson d'une part, par Haynes et Ch. Ball d'autre part, arrive au même résultat, bien qu’un peu plus compliqué.

Quant au cerclage sous-cutané, peut-être à une certame époque offrait-il des avantages, mais actuellement il est à rejeter. Les complications inflammatoires ne sont plus à redouter si l’antisepsie est rigoureusement faite. Au contraire, la sérosité et les caillots contenus dans la jointure et qui constituent un excellent milieu de culture pour les microbes, sont évacués par l’arthrotomie ; l'interposition de tissu fibreux entre les fragments est évitée. Enfin le traitement à ciel ouvert de la fracture de la rotule permet, chose essentielle, une coaptation des fragments qui ne peut être aussi parfaitement effectuée par la méthode sous-cutanée.