OBSERVATION V (HAYNES

Fracture itérative de la rotule gauche. — Cerclage. — Bon fonctionnement ultérieur.

Jean C..., 53 ans, homme de peine, est tombé le 20 février 4896 en chargeant un wagon. Le genou gauche a porté contre le rebord et la rotule s’est fracturée transversalement au milieu. Le malade est transporté à Harlem Hospital.

TRAITEMENT : opium. Attelle postérieure.

L'opération est pratiquée le 25 février. — Le docteur Haubold suture les fragments après incision médiane. On trouve le périoste intact sur le fragment supérieur. On se sert de fil d'argent. Pas de lavage. Suture au catgut de la capsule et de la peau.

RésuLrar : La réunion se fait par première intention. Le malade est gu éri au bout de trois semaines.

Le 11 mai, le malade était si bien guéri qu'il avait repris son travail régulier. La flexion dépassait l’angle droit, mais on ignore

per VAE. LS

le degré exact qu'elle atteignait. Ce jour-là, il glisse, tombe et se fracture à nouveau la rotule.

Le 18 mai, le genou est ouvert une seconde fois par une incision verticale le long de la première. On retrouve le fil brisé au niveau de son Point de torsion. Le trait de fracture est à la même place que le précédent ; les fragments sont recouverts par une couche épaisse de tissu fibreux nouveau. L'articulation est lavée avec une solution salée ; les caillots sont enlevés ainsi que les tissus déchirés. La capsule est suturée de chaque côté, la surface des fragments est nettoyée et ceux-ci sont encerclés par une suture à la soie au ras de l'os ; puis le fil est profondément enfoui dans les tissus. En le serrant on le brise à cause de la grande force nécessaire pour ramener les fragments au contact. Un second fil est passé et celui-là tient bon. Le nœud fait est enfoui entre les débris de la capsule, la peau suturée avec du catgut. Pansement à l’aristol, collodion. Gouttière plâtrée. La réunion se fait par première intention.

Le 8 juin, le malade se lève avec un appareil amovible et des béquilles. La flexion atteint 5 degrés.

En juillet, 20 degrés de flexion. *

Le 13 mars 1898, on reconnaît que les fragments de la rotule sont unis solidement ; il n’y a aucune mobilité entre eux; le cal est osseux. La rotule est facilement mobile verticalement et horizontalement. L’angle de flexion volontaire est de 98 degrés. Le malade porte un bandage autour du genou, par peur d’un nouvel aceident, et celui-ci gène les mouvements. Je lui conseille d'enlever son bandage et de travailler à fléchir son genou chaque jour. Il ne souffre pas dans la jointure, il a repris son métier d'homme de peine.

OBSERvATION VI (CHARLES BALL)

Fracture de la rotule gauche. — Cerclage. — Bon fonctionnement ultérieur.

K. R., robuste campagnarde de 18 ans, est reçue à Saint-Patrick, Dan’s Hospital, le 10 octobre 1897.

Elle raconte que six mois auparavant, elle est tombée dans un fossé et s’est brisé la rotule gauche, elle est restée six semaines au lit et n’a pas eu d’autre traitement.

L'examen permet de constater que les fragments sontséparés par un intervalle de quatre pouces et l’on sent très nettement les con-

dyles du fémur dans cet intervalle. Quand le genou est fléchi, il est absolument impossible de l'étendre : c’est une véritable infirmité.

L'opération est pratiquée le 20 octobre 1897.

Un lambeau en fer à cheval est taillé au-devant de l'articulation; son point inférieur est à un pouce au-dessous de la 'pointe de la rotule, et ses côtés à la même distance des bords latéraux de l'os. Les fragments mis à nu ne sont réunis que par une mince membrane conjonctive, on coupe cette membrane transversalement et l’articulation estouverte. Une incision est pratiquée dans le périoste à son point d'union avec la surface cartilagineuse de chaque fragment, le long du trait de fracture et une couche de périoste est enlevée. Quelques légères irrégularités de la surface osseuse sont enlevées au ciseau, mais on n’enlève pas une couche véritable d'os.

Un fil est passé à travers le tendon du quadriceps, immédiate- Iment au contact du bord supérieur de la rotule, chaque extrémité du fil sortant par un côté. L'instrument employé pour passer le fil est l'instrument employé par Allingham pour passer une ligature élastique à travers une {fistule rectale (un trocart ordinaire ou une canule peut remplir admirablement le même but). Les extrémités du fil sont alors passées à travers l'expansion tendineuse de chaque côté du fragment supérieur pour ressortir au niveau de la fracture. Un autre fil est passé de la même manière autour du fragment inférieur.

Pour permettre aux fragments d’être amenés au contact, quelques légères incisions horizontales du tendon du quadriceps sont nécessaires, elles sont faites à différents niveaux. Les extrémités des fils d'acier sont tordues deux à deux de chaque côté de l'os, de petites incisions sous les boucles sont faites aux quatre coins de l'os permettant au fil de s’enfoncer dans les tissus après que les fils sont serrés. Quand tout est en bon état, les extrémités tordues sont coupées court et émoussées à coups de marteau ; puis, les fragments périostiques sont suturés sur la ligne de fracture avec du catgut fin. La plaie est refermée et une attelle postérieure appliquée.

La semaine suivante, la plaie artificielle estecomplètement guérie, la jambe est mise dans un léger appareil plâtré. On l'y laisse seulement huit jours, puis des mouvements passifs sont imprimés au membre, la malade ne restant plus au lit. Au bout d’un mois elle est capable de marcher assez bien.

Elle m'écrit maintenant, 5 mois après l'opération, pour me faire

savoir que sa jambe est tout-àa-fait robuste, elle peut marcher et travailler sans fatigue,

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OBSERVATION VII (WarTsoN).

Fracture ancienne de la rotule. — Avivement des surfaces fracturées. — Cerclage. — Bons résultats.

Le blessé est atteint d'une fracture simple de la rotule, de cause directe. Cette fracture remonte à six mois auparavant. La jambe avait été placée sur une attelle, avec le pied légèrement fléchi ; une forte compression a été exercée sur la jointure pendant 4 jours. Actuellement, la tuméfaction a en grande partie persisté.

L'opération est pratiquée en septembre 1895. Le genou est ouvert par une incision demi-circulaire, convexe en bas. Tous les caillots, les fragments d'os et les lambeaux de tissus sont enlevés et la cavité soigneusement nettoyée et lavée avec de l’eau stérilisée. Les extrémités des deux fragments sont sciées également, pour les ajuster l'un à l’autre. Il n’y à pas de fracture comminutive et, avec une traction assez grande, les deux fragments peuvent être rapprochés. Puis les fragments sont ramenés en contact par le procédé que j'ai décrit.

Les résultats de l'opération sont excellents.

OBSERVATION VIIT (INÉDITE).

(Cette observation nous a été communiquée par notre maitre M. le Dr Schwartz).

Fracture de la rotule tout à fait à sa pointe. — Cerclage.

Alexandre C..., journalier, âgé de 42 ans, couché au numéro 7 bis de la salle Gosselin, est entré à l’hospice Cochin le 17 novembre 4899.

Dans ses antécédents héréditaires, ainsi que dans ses antécédents personnels, on ne relève rien d’'intéressant. Il est seulement un peu éthylique.

Le 17 novembre, cet homme a fait une chute en sautant par une fenêtre. Le genou a porté par terre: on constate d'ailleurs audevant de la tubérosité antérieure du tibia, l'existence d’une petite écorchure. Au moment de l'accident, le blessé perçut un craquement et ne put se relever. Immédiatement après, il remarqua une dépression sensible au-devant du genou.

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Une heure après l'accident, cet homme entre à l'hôpital. Le genou est peu augmenté de volume. On sent nettement, au niveau de la rotule fracturée, la dépression interfragmentaire ; il existe de la fluctuation prérotulienne. La santé générale est bonne.

Le 18 novembre on pratique le cerclage de la rotule au fil d'argent, par le procédé habituel, le malade étant anesthésié à l'éther. On constate que la rotule est brisée à sa partie tout inférieure. C’est plutôt un arrachement du tendon rotulien qu'une fracture. On trouve peu de sang dans l'articulation. On applique une gouttière plâtrée et on place la jambe dans un appareil de Salter. Le 29 novembre, on enlève le plâtre et les fils, et l'on fait un pansement sec. De courtes séances de mobilisation ont lieu les jours suivants.

Le T décembre, le malade commence à se lever et à marcher dans la salle.

A sa sortie de l'hôpital, il passe quinze jours à l'asile de Vincennes.

Il est revu le 22 mars 1900. Il raconte qu’à partir de son entrée à Vincennes il a cessé, par crainte de la douleur, les séances de mobilisation. Pendant un mois environ, il a marché, mais avec la jambe complètement étendue. Depuis le milieu de janvier seulement, il s’est soumis chaque jour au massage et à la mobilisation, qu'il à d’ailleurs pratiqués lui-même. Il eut recours à ces manœuvres après une mobilisation forcée; à cette époque, en effet, la pointe de son pied buta, un jour, contre un rail ; il s’apercut alors que les mouvements de flexion lui étaient devenus plus faciles, et il les accentua volontairement les jours suivants. Actuellement le malade à repris du travail, tantôt comme machiniste, tantôt comme porteur aux halles. Il n’est pas incommodé de son genou, c’est à peine s’il ressent quelque fatigue lorsqu'il se livre à une marche prolongée ou lorsqu'il porte un fardeau trop lourd.

La marche se fait sans boîterie, l'extension est parfaite, l'angle de flexion atteint 135.