CHAPITRE PREMIER

Traitement non sanglant.

Bien que l'intervention sanglante, dans les fractures de la rotule, ait acquis de nombreux partisans, beaucoup de chirurgiens n'ont encore recours qu'à l'immobilisation prolongée ; ils s’en remettent à la nature qui transforme quelquefois les blessés en invalides et 1ls se contentent après plusieurs mois, de rendre aux patients des membres parfois inaptes à tout travail, souvent boîteux, atrophiés.

La méthode de l'immobilisation directe a été longtemps la seule employée. Dans cette méthode, le membre est placé dans la rectitude, sur une demi-gouttière plâtrée, ou sur une altelle qui s'étend de la racine des orteils jusqu’à la partie moyenne de la cuisse. Afin de relâcher le quadriceps et par celà même, d'empêcher l'ascension du fragment supérieur, on place le membre ainsi immobilisé sur un plan incliné en bois, ou bien on le suspend dans un hamac (appareil de Salter, etc.), de façon à ce que le talon soit à 25 centimètres environ au-dessus du plan du ht. Le buste du blessé est relevé afin que le bassin étant fléchi sur la cuisse, le quadriceps soit relâché.

Contre l’hémarthrose, on a employé les vésicatoires (Guyon), la compression ouatée (Ravoth), la glace, la bande élastique ; quelques chirurgiens ont même pratiqué la ponction articulaire seule (Jarjavay, L'abbé, Volkmann) ou suivie d'un lavage de la Jointure avec une solution d'eau phéniquée à 3 pour cent. L'épanchement ayant disparu, — c’est généralement vers le 10° jour que la résorplion en est complète — on applique un des nom-

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breux appareils qui ont été imaginés pour assurer la coaptation des fragments. La difficulté de celle-ci explique le nombre des appareils inventés. Dans les appareils à pression concentrique, les plus employés, on amène les deux-fragments au contact, avec les doigts ; on les fixe à l’aide d’une bande de toile ou d’une lanière de diachylon disposée en 8 de chiffre dont les 2 boucles passent audessus et au-dessous de la rotule et se croisent dans le . creux pophté.

La méthode de massage a été créée par Velpeau qui conseillait déjà d'enlever le bandage vers le 25° Jour et de faire marcher et masser le malade. Depuis, cette méthode a été préconisée par Metzger, Tilanus, Lucas Championnière. D’après la méthode de Tilanus, le premier jour on applique des compresses d’eau froide sur le genou afin de combattre l’hémorrhagie et les douleurs : le 2° jour, on fait de la compression élastique pour hâter la résorptüion de l’hémarthrose. On commence alors le massage de la cuisse pendant deux séances de dix minutes chaque jour. Au bout de quelques jours, on adjoint au massage des essais de mobilisation graduée et méthodique. Après une semaine, le malade commence à marcher et vers le 40° jour, en moyenne, 1l quitte lhôpital.

Les griffes, imaginées par Malgaigne, sont composées de deux doubles crochets destinés à s'implanter dans l'os à travers la peau et l'appareil ligamenteux ; elles sont articulées ensemble et peuvent être rapprochées ou écartées à l’aide d’une crémaillère à vis.

Les griffes de Malgaigne sont actuellement remplacées par les griffes du P' Duplay. Ces griffes sont composées de deux plaques d'acier ayant à l’une de leurs extrémités deux crochets recourbés et une mortaise qui reçoit le tenon d'un manche. Le Pr Duplay recommande de

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donner du chloroforme au malade, moins pour éviter la douleur que pour relâcher le triceps.

Nous ne ferons que citer le procédé de fixation par les chevilles. Ce procédé consiste à enfoncer des chevilles métalliques ou d'ivoire dans les fragments et à les rap-

procher en suite.

Les inconvénients des anciennes méthodes sont faciles à étudier : l’impotence fonctionnelle consécutive, le cortège des complications habituelles bien connues actuellement, si bien étudiées et groupées par M. le Dr Berger, sont là pour éloigner le chirurgien actuel d’un traitement d'attente.

Nous étudierons rapidement les complications des fractures de la rotule et les causes qui, en dehors de ces complications, rendent le pronostic de cette affection si fâcheux. L’énumération en est suffisante pour se faire une idée de l’imperfection du traitement ancien, mais elle est nécessaire afin de se rendre compte de la supériorité du traitement sanglant qui obvie à la plupart de ces complications et supprime ainsi les causes d’aggravation du pronostic. M. le PT Berger groupe les complications suivant la date habituelle de leur apparition :

a) immédiates, dépendant du traumatisme. Ce sont : la contusion locale qui peut amener la communication de l’article avec l'extérieur : l’entorse du genou ; dans un cas cité par Frank (1}, c’est même une paralysie du seiatique poplité interne.

b) primitives. — Ce sont : la douleur excessive qui,

(1) Fraxk, Inaug. dissert. Greifswald, 1899.

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dans un cas de Malgaigne, à amené la mort par syncope ; l’emphysème dans une fracture fermée, sans Sign1fication grave et disparaissant seule au bout de 10 jours (Morel-Lavallée, Demarquay, Verneuil) ; l’arthrite.

c)consécutives.— Ce sont les rougeurs erythémateuses, les desquamations épidermiques, les ædèmes, l’abaissement de la température, l'hydarthrose, l’ankylose.

d) tardives : l’'entorse du cal (Gosselin), l'allongement du cal, les fractures itératives, la fracture de l’autre rotule.

Telles sont les complications des fractures de la rotule. Examinons maintenant les causes qui agissent dans le traitement ancien pour rendre la guérison du blessé si longue et quelquefois si précaire.

La fracture de la rotule se consolide toujours par un cal fibreux ; certes, on a cité des cas où, les fragments ayant été probablement maintenus en contact, un cal osseux s'est constitué, mais le fait est exceptionnel, et l'on ne doit pas compter sur la possibilité de sa formation spontanée. En général, après la guérison, au lieu d’un os homogène, 1l existe deux os réunis par une bande fibreuse, d'autant plus flasque et plus extensible, que l’écartement est plus grand. Malgaigne a fait remarquer de plus que cette bande est généralement rétrécie à sa partie moyenne, disposition qui prête à sa rupture.

Nous ne parlerons pas des théories imaginées pour expliquer la formation du cal fibreux : Le défaut de vascularisation comme cause de non consolidation (Cooper), la présence à la face postérieure de la rotule d’une couche cartilagineuse dont la puissance régénératrice est nulle, le revêtement de cet os à sa face antérieure par des tissus fibro-plastiques, jouissant d’un faible pouvoir ostéogénique. Ces théories disparaissent devant l'importance d’autres facteurs de non-consolidation, c’est-à-dire devant

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l'écartement dû à la traction des organes insérés sur la rotule, à l'hémarthrose traumatique et à l'interposition de tissus fibreux entre les deux fragments.

La traction des organes insérés sur la rotule se fait d'autant plus facilement que la rotule est un os sésamoïde, serti en quelque sorte dans l’épaisseur d’un grand trousseau fibreux qui la relie au muscle et aux aponévroses du voisinage ainsi qu'au squelette de l'articulation du genou. En haut elle est reliée au quadriceps fémoral par le tendon rotulien. De chaque côté s'insèrent les ailerons, ligaments puissants qui se portent en arrière de l’article qu'ils protègent. Enfin tous ces tendons et ligaments sont réunis entre eux par une trame fibreuse qui constitue le surtout aponévrotique de la rotule.

L'os se meut ainsi avec les deux tendons verticaux, s’élevant dans l'extension, s’abaissant dans la flexion de la jambe, tandis que ses mouvements latéraux sont peu étendus. Suivant l'expression de M. Chaput, elle fonctonne comme une jugulaire sur un menton. Ainsi s'explique l'importance du déplacement dans la fracture verticale. Dans la première le fragment supérieur est entraîné en haut par le tendon rotulien lors de la contracüon du triceps : l’inférieur en bas, par le ligament rotulien dans la flexion de la jambe. Il faut d'ailleurs ajouter que le déplacement est beaucoup plus marqué lorsque les alerons ont été déchirés par le traumatisme : Girdner, et Gulliver l'ont démontré, etils ont reconnu que l'intervalle séparant les deux fragments ne dépasse pas en général 2 centimètres lorsque les ailerons sont intacts.

La deuxième cäduse d’écartement est l’hémarthrose taumatique. L’articulation se remplit de sérosité et de sang ; l'épanchement refoule en avant les deux fragments en les faisant basculer et éloigne de plus en plus l’une de l’autre les surfaces fracturées.