CHAPITRE II
Procédé de cerclage
Après avoir étudié chronologiquement les différents traitements des fractures de la rotule, nous en arrivons maintenant au procédé de cerclage.
Ce procédé fut exposé par M. le P' Berger dans la communication qu'il fit à la Société de chirurgie Île 13 juillet 1892, au sujet d’une petite fille opérée par lui à l'hôpital Lariboisière. Il convient de reproduire 1c1 cette communication (1) : elle donne une idée complète de ce qu'est le procédé de cerclage, etnous prendrons le manuel opératoire donné à cette occasion par M. le P' Berger, comme le type du manuel opératoire du cerclage de la rotule en France.
« La petite fille que je vous présente était entrée dans mon service 1] y a quatre ou cinq mois pour une fracture de la rotule. Celle-ci était cassée près de la pointe, de sorte qu'il existait deux fragments : l’un supérieur comprenant la presque totalité de cet os, l’autre inférieur très peut. I n'y avait que peu d’épanchement dans le genou ; les fragments pouvaient aisément se rapprocher : je plaçai le membre dans l'extension et dans l'élévation, au moyen d'une gouttière plâtrée postérieure. Les fragments étaient maintenus au Contact par des bandelettes de diachylon qui s'entrecroisaient sous le jarret. Cet appareil fut surveillé avec soin; néanmoins lorsque je l’enlevai, Je pus constater que la consolidation faisait entièrement défaut.
(1) Bulletin de la soc. de chir., séance du 43 juillet 1892.
« L'écartement des fragments réapparut et augmenta même dès qu'ils furent laissés en liberté. Il y avait de plus une impotence fonctionnelle complète du biceps : l'extension active de la jambe sur la cuisse était et resta impossible ; dans la flexion du genou on voyait augmenter notablement l'intervalle qui séparait les fragments.
« Je résolus de pratiquer la suture des fragments : je découvris ceux-c1, J'avivai quelque peu leurs faces opposées, mais dès que je voulus perforer le fragment inférieur qui n'avait pas plus d’un centimètre carré de superficie, ce fragment se fractura en deux parties trop petites pour qu'on püt songer à les traverser au moyen d’un fil d'argent. Je me décidai séance tenante à remplacer la suture proprement dite par un enroulement, un véritable cerclage de la rotule avec un fil d'argent suivant toute la circonférence de l'os et rassemblant ses fragments.
« Au moyen d'une aiguille de Reverdin, je passai donc un fort fil d'argent parfaitement aseptique au niveau des inserlions du tendon du triceps, au bord supérieur de la rotule ;: puis dans les insertions tendineuses qui se font sur les bords de cet os, au ras même de l'os, enfin audessous du fragment inférieur, dans les insertüions du ligament rotulien à ce fragment. La rotule étant ainsi environnée d'un fil d'argent qui l’entourait en cercle, les fragments furent rapprochés, le fil tendu et ses extrémités tordues, puis coupées au ras et rabattues sur l'os où elles furent intimement appliquées par quelques coups de rugine. Une suture périostique et une suture superficielle terminèrent l'opération, le membre fut placé dans une gouttière plâtrée.
« Les points de suture superficielle furent retirés au bout de 12 jours, la réunion par première intention était complète. Au bout de 40 jours l'appareil était enlevé, la
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consolidation paraissait complète, mais 1l ÿ avait un peu de raideur du genou. Celle-ci a complètement disparu aujourd'hui; les fragments sont en contact intime et paraissent solidement unis ; ils sont toujours entourés par le fil d'argent perdu dans la profondeur du tissu fibreux ; le triceps a recouvré toute sa force et l'extension active du membre est normale. La marche se fait sans aucune boîterie.
« Ce procédé qui n'a pas été employé à ma connalssance, diffère de celui de Max Schede dans lequel les deux fragments rotuliens sont réunis par une ligature antéro-postérieure s'appliquant sur les faces antérieure et postérieure de l'os divisé et traversant par conséquent l'articulation. Le genre de cerclage auquel j'ai eu recours a sur celui-ci l’avantage de faire passer le fil dans les üssus fibreux en dehors de l’articulation, de telle sorte que les complications que pourrait déterminer la présence de ce fil resteraient, si elles venaient à se produire, tou- Jours extra-articulaires. On les évitera d’ailleurs d’une façon certaine, en prenant les précautions antiseptiques suffisantes.
« On voit que le fil servant à la lhigature peut être laissé à demeure sans inconvénient.
« La suture osseuse véritable me paraît cependant devoir être préférée pour les cas ordinaires ; mais, quand l’un des fragments est très petit, que l'os est friable et n'offre pas un point d'appui solide à la suture, lorsque Les fragments sont très multiples et la fracture très irrégulière, on peut avoir recours avec avantage au procédé de contention que je viens d'employer et de décrire et pour léquel je propose le nom de « cerclage de la rotule ».
De nombreux chirurgiens, tant en France qu'à l’étran ger, ont eu recours depuis à ce procédé et ont été satisfaits
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des résultats qu'il a donnés. Parmi ces chirurgiens, nous pouvons citer MM. Ricard, Tuflier, Peyrot, Schwartz, Lejars, Guinard, dont les observations à ce sujet sont concluantes.
Le manuel opératoire décrit par M. le Pr Berger et tel que noûs l'avons reproduit plus haut nous dispensera d'entrer dans les détails ; il suflit d'exposer les variantes que les chirurgiens actuels ont introduites dans cette opération, ainsi que la méthode de cerclage sous-cutané que l’on pratique fréquemment en Amérique. Cependant nous indiquerons les grandes lignes de l'opération du cerclage, telle qu'on la fait le plus habituellement.
On fait une incision curviligne à concavité supérieure ; l'étendue plus grande du champ opératoire ainsi obtenue, facilite beaucoup les derniers temps de l'opération, ainsi que le fait remarquer Ch. Ball (1) et après la suture cutanée, la ligne d'union osseuse et la suture circulaire sont bien protégées.
La rotule une fois mise à nu, un fil d'argent est conduit suivant toute la circonférence de l’os, de manière à rassembler les fragments. Il passe d’abord dans les insertions du triceps à la base de la rotule puis dans les insertions tendineuses qui se font sur les bords de l'os. Enfin 1l traverse l'insertion du ligament rotulien au-dessous du fragment inférieur. La manière de passer ce fil n’est pas indifférente ; le D' Lejars (2) insiste même sur les précautions que l’on doit prendre afin que le fil encadre très exactement l'os : « le fil doit traverser le tendon tricipital au contact même du bord supérieur de la rotule et à égale distance des faces antérieure et postérieure du tendon; de fait, s'il passait trop en avant ou trop en arrière et
(4) Bac, Practilionner, London 1878, page 485. (2) Lesars, Le cerclage de la rotule, Presse médicale, 20 mars 1897.
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non en plein tendon, une fois la striction faite, on verrait basculer dans l’un ou l’autre sens, le fragment supérieur ; ce sera en pleine épaisseur que l’autre bout du fil traversera le ligament rotulien. »
La rotule doit être exactement rasée, mais sans qu'on pénètre dans l’article. Puis un aide soutenant les deux fragments et en assurant la coaptation parfaite, on tend le fil, on tord les deux extrémités en dehors, mais en ayant soin de bien adapter le fil au bord interne de la rotule. Si ces précautions sont observées, la rotule ainsi réparée est d’une solidité parfaite, et les fragments ne se prêtent à aucune espèce de glissement.
Puis les fils tordus sont coupés ras, incurvés et cachés dans les tissus fibreux voisins. Enfin la réunion par un surjet de catgut des tissus fibro-périostiques prérotuliens : l’excision des débris de la bourse séreuse, presque toujours dilacérée, et la réunion cutanée totale terminent l’intervention.
Il convient également d'ajouter qu'avant tout essai de coaptation des fragments, on enlève tous les caïllots qui peuvent être dans la cavité articulaire, on déterge les surfaces de fracture et les cartilages avec des tampons; on s'assure également que la réunion des fragments ne sera pas gênée par l’interposition de tissu fibreux (1).
La suture cutanée terminée et le pansement externe fait, on immobilise le membre sur une attelle plâtrée, sur une attelle de Volkmann, ou comme le fait M. le Dr Perier, sur des attelles de zinc analogues à celles de l’appareil de Sayre. Le D' Lucas-Championnière repousse l’immobilisation absolue et se contente de maintenir le membre dans une gouttière pendant huit jours.
(4) Lssars, Gazette des Hôpitaux, 14 avril 1896.
