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On enlève les fils cutanés du 10° au 12° jour ; les fils osseux d'argent ou de soie sont laissés à demeure ou enlevés au bout de 6 à 8 semaines. Du 18° au 20° jour, on commence à faire marcher le malade, le genou étant maintefñu dans sa rectitude.

Le traitement, même à ce moment, n'est pas terminé : « Vous n'avez, dit M. le D' Lejars, réalisé alors que la première partie de votre tâche ; de la bonne direction du traitement ultérieur dépendent surtout les résultats fonctionnels rapides et complets. C’est d’ailleurs, on ne saurait le nier, la solidité de la réunion opératoire de la rotule qui légitime la levée hâtive de tout appareil. Il est de notion commune aujourd'hui que pour bien marcher après une fracture de la rotule il faut, avant tout, un bon triceps et un genou mobile ; le cal vient souvent en seconde ligne. » Le massage et la mobilisation précoces sont nécessaires pour réaliser ces conditions. Cependant le massage pour M. Lucas-Championnière n’est pas d’une utilité incontestable : « Ce traitement {la suture), écrit-1l, qui donne le maximum de puissance, procède avec une telle rapidité qu'on peut compter pour rien les atrophies musculaires, et qu'on peut considérer que la complication articulaire évitée par l'ouverture large et le nettoyage de l'articulation n'existe pas.

« Cela est tellement vrai, que ce traitement ayant été fait, j'estime que l’on n’a besoin de s'occuper d'aucun traitement secondaire et qu'il est parfaitement inutile de perfectionner par le massage les résultats du traitement des fractures de la rotule par suture, si cette suture à été faite à une époque suffisamment rapprochée de l'ac-

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cident. Après la suture, une mobilisation méthodique et point violente est le seul traitement complémentaire auquel 1l faille avoir recours. »

Dans toutes ces observations, on voit sous l'influence de la mobilisation, la fonction du membre se rétablir facilement. Dans quelques cas où elle n'a pas été appliquée, des insuccès ont été observés. C'est ce qui a permis à M. Phelps d'écrire : « Je considère comme essentiel au succès de la méthode opératoire, le traitement consécutif; à son absence sont sûrement dûs les insuccès partiels de quelques chirurgiens. Les mouvements de l'articulation devraient être commencés de très bonne heure et le sujet gardé en observation jusqu'à ce que les mouvements de flexion aient atteint 90° et au-delà. car si le malade est abandonné à lui-même, il est probable qu'il se contentera de mouvements permettant tout juste la marche aisée. Les mouvements latéraux de la rotule devraient être commencés à la fin de la troisième semaine ; si on les néglige, l'os peut se souder aux condyles fémoraux et sera susceptible de se fracturer à nouveau dans les mouvements de flexion. »

En France, on a presque toujours eu recours à la suture circulaire telle que l’a décrite M. le Pr Berger et l’on emploie surtout pour cette opération le fil d'argent. Ce fil doit être très solide, quoique suffisamment malléable et assez gros.

En Angleterre et en Amérique, on emploie fréquemment de la soie tressée. Quant au manuel opératoire, 1l

a été modifié de différentes façons que nous décrirons plus loin,

On se sert pour passer le fil à travers les tendons et les ligaments, soit de l'aiguille de Reverdin, soit d'une aiguille tubulée, soit d’un passe-fil. M. Lejars se sert d'ordinaire de la mèche fenêtrée du perforateur, mais il attacKe peu d'importance à l'instrument employé : « on peut fort bien se contenter de faire pénétrer le fil directement après avoir eu soin de le redresser et d’aiguiser son extrémité ; l’un des avantages du procédé réside précisément dans l'absence de tout instrument spécial. Watson (1) décrit une nouvelle méthode de suture des fragments qui ne serait applicable, d’après son auteur même, qu'aux cas où la fracture n'est pas comminutive et lorsqu'’aucun des deux fragments n’est très petit. C'est qu'en effet, ce procédé ne diffère du procédé classique de cerclage qu'en ce que, à la suture circulaire on ajoute une suture intra-osseuse. Chaque fragment est percé transversalement à une certaine distance de la surface fracturée et un second fil est passé au travers du trou ainsi fait, mais dans une direction opposée au premier fil de sorte que ses extrémités ressortent du côté opposé aux extrémités du premier. On tord les bouts du fil intra osseux comme on avait tordu ceux du fil extra osseux. D'après Watson, les avantages de ce procédé sont les suivants :

1° Il y a deux fils pour supporter les efforts ;

20 La possibilité d'une déchirure pour le filintra-osseux est très diminuée parce qu'il exerce sa pression sur la très large surface osseuse limitée par les trous.

Le procédé de Barker (2) ne diffère pas du procédé classique mais ce chirurgien insiste sur les précautions à prendre contre l'interposition de tissu fibreux entre les

(4) Warson, Boston médical and surgical journal, oct. 1896, p. 338. (2) Barker, The Lancet, London, 1898, p. 922.

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fragments : « La parie supérieure du lambeau étant disséquée de haut en bas jusqu'à la surface fracturée du fragment supérieur, le couteau se dirige en arrière au ras de la face fracturée de ce fragment et le nettoie de tout le tissu fibreux qui le couvre jusqu'à ce que l’article soit ouvert. Puis la pointe du couteau va en bas sur le bord postérieur de la surface fracturée du fragment inférieur et le nettoie de la même façon du tissu fibreux qui le recouvre. Ainsi tout le tissu fibreux qui séparait les deux fragments est laissé attaché à la face profonde du lambeau cutané ainsi que la bourse rotuhenne qui n'est point ouverte. Les extrémités osseuses sont ensuite rafraîchies au ciseau ou à la scie, l'articulation étant pendant ce temps protégée par une petite éponge. »

D'après Haynes (1) et Ch. Ball, il vaut mieux passer un fil séparé autour du fragment supérieur et un autre autour de l’inférieur et les réunir de chaque côté que d'encercler la rotule avec un seul fil et de tordre les extrémités de ce fil sar un des côtés de la rotule. Le degré de tension convenable s'obtient plus facilement et sa coaptation des fragments est plus exacte. Voici comment Haynes décrit son procédé :

« Le fragment supérieur est le premier demi-encerclé. L'aiguille est introduite dans les tissus au niveau de la surface fracturée et elle suit exactement le contour de l'os ; elle ressort un instant au niveau de l'angle latérosupérieur, puis réintroduite immédiatement pour traverser le tendon du quadriceps toujours contre l'os, puis ressort à nouveau à l'angle supérieur opposé, enfin s'engage dans les tissus sur le côté opposé à celui par lequel elle est entrée.

(4) HAYNES, New, York médical journal, 1898, p. 334.

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« Le fragment inférieur est de la même façon demiencerclé par une autre soie qui suit l'os et traverse le ligament rotulien.

« Puis on lie les fils deux à deux, en exerçant sur eux une traction vigoureuse ».

Telles sont les différentes modifications du procédé de cerclage à ciel ouvert. Les procédés de cerclage souscutané sont nombreux mais usités seulement en Angleterre.

Entre les deux sortes d'opérations se place le procédé de Barker qui, d’après son auteur, est sous-cutané et ne l'est pas d’après Butcher qui l’a vivement critiqué. Le procédé de Barker ou cerclage antéro-postérieur, consiste à faire passer un fil d'acier ou de soie autour de l'os fracturé. Une petite incision longue de deux centimètres environ est pratiquée dans le ligament rotulien ; on fait passer une aiguille par cette incision jusque dans sa jointure ; on lui fait suivre la face postérieure des deux fragments, puis on la fait sortir de la jointure par une incision pratiquée de même dans le tendon du quadriceps. Les deux bouts du fil sont ensuite croisés sur le devant de l'articulation.

Le procédé de Butcher (1) est absolument sous-cutané. Les fragments de la rotule sont d’abord ajustés par un aide, puis une aiguille à courbure assez accentuée est entrée dans la peau au centre du bord externe de l'os. Poussée légèrement vers le haut, toujours sous la peau, eMe atteint bientôt le bord supérieur de la rotule ; elle est alors passée au travers du tendon du quadriceps en rasant le plus possible le bord supérieur de l'os. Elle contourne ce bord, s'infléchit en bas en suivant mainte-

(1) Burcner, Traitement de la fracture transversale récente de la rotule, British médical Journal, 30 avril 1892,