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Le but que l’on recherche dans une opération de becde-lièvre simple et unilatéral est assez restreint, puisqu’il ne consiste que dans la restauration des parties molles. Il faut, autant que possible, redonner à celles-ci l’aspect et la forme qu’elles eussent dû avoir à l’état normal. Pour cela deux indications se présentent : rétablir la saillie constituée par le tubercule médian, éviter une encoche latérale, toujours si disgracieuse quand de plus elle ne nuit pas à la prononciation.

Un grand nombre de moyens ont été préconisés pour arriver à ce résultat. Nous en examinerons rapidement les principaux, signalant leurs avantages et leurs inconvénients, recherchant-jusqu’à quel point ils répondent aux indications précitées. Nous choisirons ceux qui sont le plus habituellement employés, et peuvent être regardés comme classiques ; ceux de Husson, de Glémot et Malgaigne, de Henry et de Giraldès, nous réservant, de leur opposer le procédé Mirault que nous décrirons en dernier lieu dans ses diverses transformations.

Procédé de Husson fils. — Husson, dans le but de re-

constituer le lobule médian, et d’éviter Tencoche au point de réunion des surfaces cruenlées, avait eu l’idée d’aviver

exercé par la suture sur l^gr^j^^rtie moyenne plus encavée devait faire saillir leur portion inférieure et répondre aux indiflaJâdfi'?ude®andêe'8.i-:!(i-:):'ifi ou Trai/raTrA>i r

Mais la pratique ne vint point confirmer cette ingénieuse théorie. La rétractilité des tissus détruit rapidement les premiers effets de l’opération. Du reste si le lobule ex^iL|,il,^9fl%ifcfprcÔfflftnLpituéjlhtérftte^ enp lod ‘iJ

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suture. Cela fait, on a sur le bord libre de laBolâviceioiUiKj îpeutiràaéqoéini^paiifie

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lambeaux formés par raéfii)teffiértfipîftaédfe«fc/iNélatôOi;6tfàil caggr^fp^g jafjpip^iftpatiftftfSqfvant e. ^ 5 ^l HtaillàUmi^séliir^ktti-

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pkis' 'làliid, fflu ; 4 «; llei tsmpi sléui! se ' char ^ra; de 'corrigera i; 1 1 , ' ; feùs; iferons è icettei .mâbède! fes -imêmesi i îtepïiocbes -qï/.^ ©elteidpifilêmfft-ét'Malgaignev -'ib ■;:^î;.!vb ;k;

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comme i■ Glém'ot ét- 'Màlgaigne,; ideui^:feiibeaux ; latépaaxÿmais pour rendre leur&poihtsi de! réunion lés qdus nombreûiî! jtessrble.iqllos taillé paripne section obliquei antéTO-pobtérièujreièt 'dp gaucho'à dcoitei Mun desdiords, le droitr esl’ découpé en. biBçaü aux dépohs; de sa face antérieuirei'dé gauche,(àu contirairei aux dépens de^éa 'fa[ce.pqstérieure.iiies deux i^imbeanx iétant renAîeFâés. iieh Tésultei une surtacq saignqnterbeauconp plusiêlendaé que’dans, leuproteôdé o'rd^. naÎKe^ ëtiquandon lapï^roché Jésdeùxilèivrès.pârilâisuyœ^^^^^ 1 » lèvre gauphé; ivient■ &’appujjrer d^aivantî > e® ■ arriére i sur oellpdeidroite,!e|t feéciproqueménti Ilienieét deimême fdtib 1 és iiambeaus ' ; qp ii- iuhp ; foisi réunis ilorraent dm ; ■ Ipbulp que lUJn.'resèlquê'bans làiSinte. ■;!!'i;.'' ‘ ;■ n-. ;

Ce procédé ne se distingue de ceux de Malgaigne .et-di©

Nélaton, qu’en ce que la surface d’adhésion est plus étendue, et par suite la réunion immédiate mieux assurée.

De plus, dit Henry, par la coupe oblique du côté droit, on tend à ramener .la suture vers la ligne médiane, et à relever, ainsi l’aile du nez. Nous croyons ces avantages peu considérables ; car l’obliquité de s^ection ne doit pas tarder à disparaître sous l’influence de la rétraction des tissus, et à produire l’effet d’une coupe antéro-postérieure.

Procédé de Giraldés. — On avive Je bord externe de la solution de continuité, en taillant un lambeau adhérent par sa partie inférieure. Sur le bord interne, au contraire, on détache un lambeau libre en bas et adhérent supérieurement. Enfin une incision transversale sépare la lèvre gauche de la narine correspondante. C’est dans cet endroit que viendra se placer le lambean de droite ; celui de gauche viendra comme dans le procédé Mirault s’adapter horizontalement sur l’angle interne du bec-de-lièvre, et constituer une sorte de tubercule médian.

Par ce dernier caractère, ce procédé, se rapprocherait de celui du chirurgien d’Angers. Mais sa complication le rend peu facile à comprendre et à pratiquer. L’on dit même à ce sujet., que Giraldés était parfois fort embarrassé pour reconnaître ses lambeaux au moment où il opérait. Si à l’imitation de Mirault, Giraldés ne fait servir qu’un seul lambeau à la réfection du lobule, il ne le prend point du même côté que lui. Ce point seul suffit pour nous à différencier les deux méthodes, qui n’ont pu être comparées que par la connaissance incomplète que l’on avait et que bon a encore du procédé .qui fait l’objet , de cette étude.

Abordons-en donc l’examen, el snivons-le dans les différentes phases qu’il a parcourues. En le faisant mieux connaître, nous espérons le venger des critiques qui lui ont été adressées et augmenter en même temps la juste réputation dont il jouit encore dans le monde chirurgical.

PRE.MIER PROCÉDÉ MIRAÜLT (d’Alîgers).

Ce fut en 1844 que Mirault décrivit pour la première fois son procédé (Lettre sur l’opération de bec-de-lièvre, considérée dans ses divers états de simplicité et de complication) (1). Nous emprunterons à l’auteur lui-même l’exposé de sa méthode, et reproduirons les parties de ses observations qui’permettént d’en tirer une idée nette et exacte.

Observation de Rosalie Bellanger.

13 ans, bec-de-lièvre unilatéral droit, compliqué de division de

la voûte et du voile du palais, absence de l’os inlermaxillaire

droit.

Nous passerons l’explication qu’il donne de la façon dont il fut amené, eri pratiquant l’opération de Malgaigne, à ramener horizontalement un des lambeaux découpés. Il le prit sur le côté gauche, le bec-de-lièvre étant situé à droite.

Il conclut : '

« Un reproche que l’oa a fait à la restauration du lobule médian par les divers moyens qui ont été proposés, reproche auquel le vôtre,

1. Journal de chirurgie de Malgaigne, sept. 1844 tome IIpage 257.

Verrier

mon cher confrère, ne semble pas échapper, c'est que ce lobule artifi- ' ciel ne se trouve pas sur le médian^ par suite de la position latérale du ■jbec-de-lièvre. Dans ce qûe je puis appeler mon procédé, cette iraper- ’ rfection n'existe plus. En effet dans le bec-de-lièvre unique, le lobule existe ordinairement sur un des côtés de la scissure labiale. Il ne s’agit plus que de le conserver, et pour cela, il sufiSt de le faire servir à la confection du lambeau. Le lobule occupe alors le milieu de la lèvre (1). »

Observation de René Lelièvre.

15 xa?,., Bec-de-lièvre unique compliqué de division .de la voûte et du voile du palais-, rétablissement du lobule médian de la lèvre supérieure par le nouveau procédé.

« A droite, d’un coup de ciseau porté obliquement de dedans en dehors et de haut eu bas, sur la partie inférieure de la scissure labiale et au-dessus de son angle arrondi, je taillai d’abord aux dépens de cet angle un petit lambeau qui suspendu au bord libre de la lèvre par une sorte de pédicule (voyez ligne AB, fîg. 1) fut renversé en dehors par un aide; ensuite par une section verticale, j’avivai ,de bas en haut, toute l’étendue du bord correspondant du bee-de-lièvre. A ■ gauche enfin, je réséquai dans toute sa hauteur et comme on le fait habituellement le bord de la scissure labiale.

Observation de Louis Barré.

5 ans et 3 mois. — Bec-de-lièvre unique, compliqué de division du bord alvéolaire de la voûte et du voile du palais, et de saillie des dents incisives. Réfection du lobule médian de la lèvre, suivant le nouveau procédé.

« La scissure labiale était située à gauche, et Von reconnaissait

Deuxième lettre à, Malgaigne. Journal de chirurgie Livre. III page 5.

très-bien sur le côté droit la forme du lobule médian. Ce fut donc sur ce dernier côté et aux dépens du bord libre de la lèvre, que le 26 novembre, je taillai le petit lambeau destiné à reconstituer ce lobule. J’achevai ensuite l’avivement de ce côté, par une section verticale comme on le fait communément. Du côté gauche je fis aussi deux sections : l’une était verticale, l’autre très-oblique, partait du bas de la première et intéressait le bord libre de la lèvre, qui se trouve ainsi dépouillé de sa membrane muqueuse dans une étendue égale à celle du petit lambeau qui devait lui être appliqué. Après le rapprochement dç ses bords, la plaie se composait d'une partie verticale, comprenant presque toute la hauteur de la lèvre, et sur laquelle je pratiquai trois points de suture ; l’autre oblique, (celle du lobule médian) que je réunis par une quatrième épingle (voir A' B', fig. I. bis). »

. De ces trois observations nous pouvons tirer une exposition exacte de l’opération de Mirault (d’Angers). Nous la résumerons en la suivant sur le schéma placé en tête de notre planche.

1° D’un coup de ciseaux de dedans en dehors, on taille sur le bord droit de la fissure un lambeau adhérent, au moyen de la ligne de section AB.

2° Ce lambeau étant abaissé, on avive le bord vertical dans toute sa hauteur, soit AG.

3“ On procède à l’avivement du hord gauche, que l’on pratique soit par une coupe unique et prenant toute sa hauteur jusque sur le bord libre, soit par une double coupe dont la ligne brisée GA'B' nous donne une idée. L’observation de Renée Lelièvre indique la première façon d’agir, dans celle de Louis Barré nous trouvons un exemple de la deuxième.

Comme nous le'voyons, par l’emploi d’un lambeau unique et horizontal, ce procédé se distingue essentiellement

de ceux que nous avons décrits précédemment. Nous mettons à part celui de Giraldès, ayant le même caractère, et qui n’en est qu’une imitation compliquée. Cette complication, il est vrai, permet d’avoir un lambeau supérieur et horizontal destiné à être placé sous la narine et à combler le vide qui existe souvent en cet endroit. L’avantage qui ert résulte disparaît, si l’on songe que là n’est point la grande difficulté du traitement du bec-de-lièvre, et que si l’écartement de la fissure est trop étendu, on a toujours la ressource de détacher la lèvre de ses adhérences au maxillaire supérieur, et de faciliter ainsi son rapprochement.

Nous venons de voir de l’opération Mirault, la partie constatée par tous les auteurs. Il en est une autre, qui ne laisse par de lui donner une certaine originalité et dont nous avons déjà dit quelques mots dans les notions anatomiques. C’est celle qui a trait à la situation du lobule et qui est généralement méconnue.

Dans la première observation, celle de Rosalie Bellanger, nous' lisons : « Le lobule existe ordinairement sur un des côtés de la scissure labiale ; il ne s’agit plus que de le conserver et pour cela de le faire servir à la confection du lambeau. »

Dans toutes les autres méthodes, nous voyons les chirurgiens chercher à refaire un lobule artificiel. Icj, au contraire, nous sommes en présence d’une véritable restauration, du rétablissement en leur place primitive de parties déviées par un vice de conformation.

De plus, le lambeau qui sert à la réfection de la saillie médiane, est toujours pris sur le bord interne du bec-delièvre, où nous avons montré qu’il existait. Si le chirurgien

dans sa lettre à Malgaigne, ne s’explique par très explicitement à cet égard, nous trouvons du moins dans son manuel opératoire la preuve de cette assertion. Dans toutes ses observations, nous le voyons tailler le lobule le plus souvent sur le bord droit, parce qu’alors la lésion est à gauche, et une fois sur le bord gauche, la scissure étant à droite. Si du reste, nous avions quelque hésitation à cet égard, elle tomberait devant cette affirmation. « Dans une lettre que j’adressais au savant professeur de l’École de Médecine de Paris (Malgaigne) je décrivais une nouvelle manière de rétablir l’appendice lobulaire, avec un seul, lambeau, que l’on prend sur le côté interne du bec-delièvre. C’est ce côté en effet, qu’il occupe dans la bifidité labiale (i). »

Les deux points principaux du procédé qui nous occupe sont donc : premièrement l’emploi d’un seul lambeau horital, secondement sa décoppure sur le bord interne de la difformité.

Si nous avons insisté sur ce détail, c’est que dans aucun traité de médecine opératoire nous ne l’avons trouvé signalé.

SeulM. Albert Démons, professeur agrégé à Bordeaux, en a parlé tout récemment, et en a fait ainsi l’éloge (2) ; « On crée un tubercule médian, semblable au tubercule normal, en prenant le lambeau sur le bord interne de la fissure labiale. A ce point de vue, comme aussi au point de vue de la simplicité de l’opération, et de la régularité de la forme, ce procédé est bien supérieur aux procédés à deux lambeaux,

1. Mirault. De la résection sous-périostée du vomer appliquée à la cure du bec-de-lièvre. Angers. Impr. Lachère et Dolbeau, 1871.’