DEUXIÈME PROCÉDÉ MIRAULT OU PROCÉDÉ MODIFIÉ

Les changements apportés par Mirault à sa première opération se trouvent exposés au commencement de son petit travail sur la résection sous-périostée du vomer. Nous en trouvons aussi l’application dans les quelques observations qu’il publia en 1857 dans le Bulletin de thérapeutique au sujet des avantages - de la suture entrecoupée. Nous laisserons à l’auteur la description de sa méthode :

« Dans un premier temps, et par une incision de quelques millimètres, que l’on pratique immédiatement au- ''dessus du lobule, on l’isole en partie et de manière à ce qa'’il tienne encore à la lèvre par un pédicule épais ; puis on ravive carrément, sur le côté qui répond à la fissure, en réséquant l’extrémité du petit lambeau. Au-dessus de lui, on achève l’avivement du bord interne du bec-delièvre, jusqu’à la narine. A ce moment de l’opération, le lobule détaché fait une saillie notable, par rapport au reste de ce même côté de la fissure labiale au bas duquel il est comme suspendu.

« Dans un second temps, et par deux petites incisions dont l’une est verticale, l’autre horizontale, on pratique sur le côté opposé ou externe du bec-de-lièvre, à l’,a;ngle ■inférieur, une perte de substance anguleuse en rapport de

iiimension avec le lambeau porte-lobule, et l’on achève l’avivement de ce bord dans la bauteurde la lèvre. Par suite de cette configuration en sens contraire des deux angles de la bifidité, dont l’un est saillant, l’autre rentrant, ils s’adaptent parfaitement l’un à l’autre dans leur rapprochement lors de l’application du point de suture inférieur ; et c’est ainsi que le lobule qu’on a ménagé se trouve rétabli dans sa forme et sa situation normales. On caractériserait bien cette restauration en la désignant par'le nom de procédé par emboîtement du lobule. "

Si l’on se reporte à la figure II qui en donne une idée, nous voyons en effet, un lambeau interne A, dont on réséqué le sommet, et qui ainsi équarri vient se placer dans l’espace rentrant taillé aux dépens du côté opposé. Telle est en quelques mots la modification apportée à la première méthode, modification que l’on comprendra plus aisément si l’on compare simultanément les dessins I et II. Avant d’en discuter les avantages nous allons décrire-une troisième façon d’opérer, qui tout en s’appuyant sur l’idée fondamentale de la précédente, en rend l’exécution plus facile et plus régulière. C’est celle employée par MM. les chirurgiens de l’Hôtel-Dieu. d’Angers, et en particulier par M. le docteur Meleux, à la clinique duquel nous l’avons vu donner les plus brillants succès. Notre figure III la représente d’une manière schématique, c’est sur elle que nous en suivrons lès détails.

1° A l’aide d’une pince, une main fixe et renverse en dehors, l’angle interne du bec-de-lièvre. De l’autre armée d’un bistouri étroit, ou mieux d’un ténotome aigu, l’on traverse dé part en part, et de la surface muqueuse vers la

surface cutanée, toute l’épaisseur de la lèvre. La pointe de rinstrument vient ressortir au point A., un peu au-dessus de la ligne de réunion de la peau au bord muqueux. Cela fait et toujours en dehors de la ligne précédente, on taille de bas en haut, un lambeau que l’on prolonge s’il est besoin jusque sous la narine. On a ainsi d un seul coup, l’avivement complet d’un des bords de la fente léporine. Le lambeau est laissé tombant et entier jusqu’à la fin de l’opération.

2“ De l’autre côté, sur le bord externe, on procède à l’avivement que l’on peut pratiquer de la manière suivante. Partant de l’angle supérieur ou sous-nasal, on transperce la lèvre, et de haut en bas, on détache le bord muqueux, mais ■ici encore' avec une petite portion de la peau. On descend jusqu’au point A-', retournant horizontalement la lame du bistouri, on poursuit de A' en B', puis soit avec le même instrument soit avec des ciseaux ou détache carémeut par une section B'G' le lambeau ainsi formé. Ce deuxième temps ne se distingue de l’homologue de la figure II qu’en ce que la ligne cruentée est toute en dehors du bord muqueux.

3” C’est alors qu’avec des ciseaux on détache la portion exubérante du . lambeau interne. Il faut avoir soin que la partie laissée suspendue soit d’une longueur un peu plus grande que celle de la perte de substance anguleuse du côté opposé. Lors de la réunion, il y aura plutôt tendance à un léger froncement du lobule qu’à son tiraillement, ce qui est bien préférable.

4“ Dans un quatrième temps on pratique la réunion soit au moyen de la suture entrecoupée, soit à l’aide de la su-

tare entortillée. Dans le cas de bec-de-lièvre' siïnple, sans grand écartement des bords, M. le D" Meïeax donne la préférence aux épingles. Une première est placée en bas au niveau de AA' de façon à coapter étroitement ces deux points, puis deux autres sont placés au-dessus dans la hau* teur de la lèvre, l’une sous la narine, l’autrê au milieu. Le lobule est fixé par un point de suture entrecoupée fait avec un fil de lin ou de chanvre.

Nous nous réservons de revenir dans un chapitre spécial sur le mode et la nature^de la suture. Examinons de suite, au point de vue autoplastique, les avantages de ces transformations du procédé Mirault.

Le plus grand inconvénient que l’on a signalé à l’opération telle qu’elle nous a été décrite en-1844, était dans la crainte d’avoir une encoche latérale, si le lambeau venait à se sphacéler. Ce danger pouvait être évité en ayant soin de donner à ce lambeau une base assez large pour pourvoir à sa nutrition. Cependant vu l’extrême ténuité de sa pointe^'on pouvait redouter que la réunion dé cette partie à l’aütre côté ne pût se faire dans de bonnes conditions et qu’il y eût une petite dépression à ce niveau. Le point de suture lobulaire pouvait, lui aussi, être cause d’inflammation et de suppuration. Les auteurs du Compèndiûm se sont beaucoup exagéré ces craintes; du reste leur jugement à cet égard ést purement théorique puisqu’ils avouent û’avoir jamais employé ce procédé, lui ayant préféré celui de Malgaigne, auquel nous pourrions faire, à pareil titre, les mêmes objections.

Ces critiques n^ont plus leur raison d’être, si l’on opère comme nous l’avons représenté dans nos schémas II et III.

Noos avoDS là réunies toutes les conditions capables d’empêcher la destruction du lambeau et d’assurer sa vitalité. Sa base épaisse est plus que suffisante pour pourvoir à sa nutrition. Ses points de contact avec la surface anguleuse, de l’autre côté sont plus nombreux, et par suite de sa soudure avec elle mieux assurés. La suture elle-même trouve dans ce lambeau une surface d’implantation considérable relativement et ne saurait lui nuire.

Tous ces avantages sont encore plus apparents dans la façon dont opère M. le Docteur Meleiix. La ligne,de section est par lui toujours faite dans la peau, détail qui augmente et la base du lobule et sa surface de coaptation.

Nous voyons l’aiguille inférieure implantée à quelque distance dans la surface cutanée soutenir tout l’effort de la réunion en ce point. Aussi le lambeau qu’on a eu soin de tailler un peu plus long que la partie qu’il était destiné à combler, ne subit-il aucun tiraillement capable d’entraver ‘la circulation dont il est le siège.

Enfin les sections portent dans toute leur longueur en dehors du bord muqueux. On peut donc affronter plus facilement à la même hauteur les surfaces rosées qui dessinent la sinuosité de la partie inférieure de la lèvre ; et au lieu d’avoir, comme cela arrive fréquemment, à cette région, une ligne brisée et disgracieuse, on a une ligne continue et rappelant celle de l’état normal. La.cicatrice verticale elle-même sera réduite.à une ligne, souvent insensible, puisqu’aucune autre partie que la peau n’y prend part et ne vient l’élargir.

Nous pouvons donc résumer les raisons qui nous feraient donner au procédé que nous venons d’exposer la préfé-

rence sur les autres opérations de bec-de-lièvre unilatéral, simple.

1“ Il rend par son lambeau à large base et à grande surface cruentée, l’encoche presque impossible.

2° Il permet de restaurer le lobule médian dans sa forme et sa situation normale, c’est-à-dire sur la ligne médiane.

3“ Il donne la facilité de régulariser la configuration du bord muqueux, et diminue la cicatrice, points très importants quand on opère un enfant du sexe féminin.