DE L’ABDOMEN

la hauteur du foie et du coeur, et précisé les points où se terminent les poumons.

2ii°. Le sujet sera couché et placé alternativement sur les bords droit et gauche du lit; l’explorateur se placera sur le côté correspondant de celui-ci; les jambes seront légèrement fléchies; la tête soulevée par des oreillers, et cela dans l’intention de relâcher les parois abdominales et particulièrement les muscles ster no-pubiens. Cette précaution est très-utile; les masses charnues qui les composent, séparées par des productions aponévrotiques forment, en se contractant, des saillies qui souvent en imposent pour des tumeurs à la main qui palpe l’abdomen. Elles présentent aussi alors â la percussion et plus de densité, et plus de matité; d’ailleurs, la contraction de ces muscles empêche de déprimer avec le plessimètre les parois abdominales et d’arriver ainsi aux organes profondément placés. Dans la percussion de l’abdomen, le plessimètre sera maintenu avec beaucoup de force par la main gauche, surtout lorsque les tégumens seront épais, et infiltrés ou encore lorsqu’il faudra déprimer les parois.

212. On percutera alors sur la ligne médiane, depuis l’appendice xiphoïde jusqu’au pubis; en haut se trouvera le plus souvent la matité et la résistance propres au foie. Plus bas se rencontreront les sons tympaniques de l’estomac, et du tube intestinal avec des variations qui seront en rapport avec la capacité de chacun d’eux, et avec la quantité d’ali mens, de liquide et de gaz qu’ils contien-

liront ; en bas, si la vessie est distendue par beaucoup d’urine, on trouvera de la matité et peu de résistance au doigt, qui éprouvera en percutant un sentiment de mollesse, cV empâtement que l’on ne peut rendre par des mots, et qu’il faut beaucoup d’habitude pour bien saisir.

21 3°. Le plessimètre sera sur tous les points de l’abdomen , placé d’abord superficiellement, puis profondément, soit dans l’intention d’examiner les organes situés en dehors, soit pour reconnaître l’état des parties profondes; on percutera successivement avec force et faiblesse, soit pour tirer du son de la profondeur des parties, soit pour juger de la structuré ou de la densité de leurs couches extérieures. On pratiquera la même opération sur les parties latérales antérieures de l’abdomen à gauche et à droite; et tout-à-fait sur le côté et dans les flancs.

2i4°- Les quantités de gaz que renferment les cavités digestives étant très-variables, il est des cas où il faut prendre quelques précautions pour rendre plus évidentes les différences de sonoréité et de densité des organes contenus dans l’abdomen. Quand, par exemple, il y aura peu de gaz dans les intestins, lin aide placé du côté du malade, opposé à l’explorateur, comprimera la masse intestinale avec une ou deux mains pour la repousser sous l’organe qu’on explore ; lorsqu’encore une tumeur profonde a son siège dans l’un des flancs, un aide placé, comme dans le cas précédent, écarte avec avantage les viscères qui la recouvrent en les

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pressant avec les mains et les attirant vers lui. C’est encore ainsi qu’il faut, dans certains cas, faire changer plusieurs fois la position du malade, lui faire prendre des boissons ou injecter des liquides dans les intestins.

21 5°. Pour l’exploration de l’abdomen en arrière, il faut s’y prendre à peu près comme pour * la percussion de la partie postérieure du thorax. Je n’en ai tiré de parti que pour la rate, et fort peu pour les reins. Ici la percussion doit être forte, le plessimètre très -bien fixe, parce que les parois ont beaucoup d’épaisseur. Serait-il possible d’utiliser la percussion médiate du périnée dans l’accumulation des matières dont l’intestin rectum peut être lesiége, dans la distension de la vessie, dans les calculs urinaires, dans lesabcèsà l’anus quicontiendraient des gaz, dans les hernies vaginales, etc.? Les faits me manquent, peut-être l’expérience lesdonnera-t-elle.

2i6°. Dans la percussion abdominale, le procédé de Corvisart est tout-à-fait insuffisant 5 à cette cause doit être rapporté l’oubli inconcevable de l’application de cette méthode au diagnostic des lésions de l’abdomen. La main ne peut remplacer ici le plessimètre, parce qu’elle donne beaucoup moins de son que la plaque d’ivoire, et par toutes les raisons exposées n° 17 et suivans.

§ IX. Du diagnostic des èpanchemens péritonéaux parla percussion médiate.

217’. Je ne reviendrai pas sur tout ceque j’ai dit,

EPA NC II F. MENS

dans le Traité de la percussion , sur l’insuffisance de la fluctuation et des autres moyens d’exploration pour reconnaître les épanchemens péritonéaux dès leur principe; j’ajouteraiseulement quej’ai de plus en plus confirmé, et mes premières expériences, et mes premières considérations. Combien de fois, à ma visite, n’ai-je pas demandé à des médecins ou à des élèves instruits s’il y avait ou non des liquides dans l’abdomen? l’un trouvait la fluctuation évidente, l’autre douteuse, un troisième ne la rencontrait pas. Quand les paroisde l’abdomen étaient œdémateuses ou très-épaisses, c’était alors que les discussions étaient les plus vives; tel confondait la fluctuation des parois infiltrées, si remarquable chez quelques-unes de nos vieilles femmes (et que l’on obtenait en appliquant légèrement l’une des mains; tandis que l’autre frappait obliquement les tégumens) avec la fluctuation ascitique; tel autre, pour dissiper ses doutes, seservait de la percussion, sans presques’en apercevoir, et cela pour établir un jugement que la fluctuation avait laissé douteux dans son esprit. 11 faudrait citer quarante observations pour rappeler tous les faits de ce genre que je possède et que je me borne à énumérer.

21 8°. M. Tarral a employé avec succès un nouveau moyen de reconnaître des épanchemens péritonéaux peu considérables; il s’agit d’une fluctuation partielle et qu’il trouve sur des points déclives de l’abdomen. Il est évident que mes expériences sur la place qu’occupe le liquide dans l’ascite, l’ont conduit à rechercher celte ingénieuse mé-

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lïiode.Yoici les conseils que donne l’auteur : « Appliquez les deux mains sur l’abdomen , en ne les séparant l’une de l’autre que de deux ou trois pouces d’intervalle j de telle sorte que les indicateurs parallèlement placés se regardent par leurs bords externes; donnez alors de légères secousses aux parois abdominales avec l’indicateur de la main droite, et vous déterminerez dans le fluide épanché un mouvement ondulatoire, que percevra promptement l’indicateur de la main gauche. C’est ce mouvement, dit M. Tarral, que je nomme fluctuation périphérique. Yoici, ajoute-t-il, une autre manière de procéder à laquelle plusieurs personnes accordent la préférence : la main gauche étant appliquée seule sur la région à explorer, frappez l’abdomen avec l’indicateur de la main droite, mais obliquement et comme en rasant la surface; l’indicateur gauche reçoit la sensation presque instantanément. »

2 1 90. Ce procédé, que l’on peut aussi employeren se servant d’une seule main [Journal Hebdomadaire, n° 82, p. 116, avril i83o), a réussi un grand nombre de fois à M. Tarral, qui est parvenu à reconnaître les plus petits épanchemens dans les parties déclives. Je ne doute pas de ces résultats, parcequej’en connais l’auteur; pour moi, je n’ai pas son habitude, je l’acquerrai avec le temps; je n’ai pas trouvé encore la fluctuation périphérique; plus tard j’espère y parvenir. Je crois que le procédé est difficile à exécuter, c’est une raison de p' us pour l’apprendre, c’est pour cela

i38 EPANCHEMENS

que j’en ai parlé avec détail. La percussion est plus facile et tout aussi sure, mais, encore une fois, il faut, en diagnostic, ne rien négliger.

2 20°. J’aborde de suite le manuel de la percussion plessimétrique dans les épanchemens abdominaux et les résultats qu’elle m’a donnés.

22i°. Dès qu’on soupçonne un épanchement péritonéal, et même quand on n’a que de très-faibles raisons pour y croire, il faut percuter antérieurement comme nous l’avons précédemment établi. Si cet épanchement existe et qu’il soit un peu considérable, on trouve vers l’ombilic plus de sonoréité que dans l’état ordinaire; c’est que les gaz intestinaux plus légers s’élèvent dans la portion du tube digestif située au-dessus de l’épanchement, distendent l’intestin, et produisent ce résultat. Pour bien juger et de l’élasticité et de la sonoréité, on percute d’abord légèrement, puis avec force; on applique le plessimètre alternativement, d’une manière superficielle et profonde, et dans ce dernier cas on retrouve quelquefois à une certaine distance la matité propre à 1 épanchement. Eloignant ensuite dans tous les sens le plessimètre de l’espace très-sonore et très-élastique que l’on avait antérieurement trouvé, et le percutant en même temps, on arrive inférieurement à des points où se retrouvent et de la matité et un peu moins d’élasticité au doigt. C’est tout autour et sur une ligne de niveau que cette transition a lieu ; plus on explore inférieurement, et plus leson obspur et la résistance au doigt augmentent; tout-a-

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fait en bas, ils sont portes au plus haut degré qu’un liquide puisse présenter ces caractères. C’est qu’à toute profondeur se trouve ici le fluide de l’ascite; il n’en est pas ainsi sur les points qui remplissent l’espace situé entre le niveau supérieur et les parties les plus déclives; de telle sorte que, si l’on appuie le plessimètre et si l’on déprime le liquide dans cet espace, l’instrument est en contact avec l’intestin; et donne lieu aux sons propres à celui-ci. C’est surtout près de la ligne de niveau qu’il faut tenir compte de ce fait; car si l’on applique le plessimètre avec un peu trop de force, on ne retrouve plus la matité de l’épanchement.

2220. C’est encore en n’appuyant la plaque d’ivoire qu’avec une exrême légèreté, et en donnant avec le doigt un petit coup sec et rapide, qu’on parvient à obtenir sur la ligne de niveau le bruit humorique qui se manifeste le plus souvent sur une très • grande partie des points où la couche supérieure du fluide touche à la surface extérieure de f intestin qui surnage.

2 23°. Ces premières notions étant recueillies, il faut rechercher les signes qui résultent du déplacement du liquide.

224°. Après avoir bien constaté la position dans laquelle le malade est couché, afin de pouvoir le placer le lendemain dans une attitude entière, ment semblable, on marque avec la plus grande exactitude la ligne précise et de niveau qui sépare 1 espace ou le son tympanique se fait entendre, des points où la matité fait reconnaître le liquide.

l40 ÉPANCIIEMENS

On fait alors coucher le malade sur le côté droit; on attend quelques instans pour donner le temps au liquide de descendre vers les parties déclives, car la présence des intestins ne lui permet pas d’y arriver sur-le-champ. Plusieurs secondes, une ou deux minutes mêmes, se passent avant que cette accumulation ait eu lieu; plus l’épanchement est abondant moins il est épais, plus les intestins sont libres, et plus facilement aussi le fluide parvientil vers les parties déclives.

225°. Si l’explorateur, placé en face du malade, percute alors le côté du ventre sur lequel le coucher a lieu, il trouve la matité augmentée par en bas; elle s’élève à une hauteur qui varie en raison de la proportion de l’épanchement : elle devient d’autant moins marquée, et le son de l’intestin se retrouve à une profondeur d’autant moins considérable, qu’on percute àuneélévation plus grande. La ligne de niveau se remarque enfin; elle est parallèle à l’axe du tronc , et sur elle se manifeste souvent le bruit humorique. Si la quantité de liquide est portée assez loin, l’espace où antérieurement, lorsque le malade était couché sur le dos, se manifestait une résonnance tympanique, donne lieu à de la matité, et cela dans une étendue variable, et toujours plutôt en bas qu’en haut. On note encore dans cette position du sujet la ligne de niveau qu’on a reconnue.

226°. C’est alors qu’on fait coucher le malade sur le côté opposé, qu’on observe les mêmes précautions, et qu’on obtient des résultats semblables,

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mais en sens inverse. Le côté, d’abord mat, est actuellement devenu élastique et très-sonore, et celui qui présentait le son tympanique et un léger degré de résistance donne lieu à de la matité.

2270. Pour dissiper tous les doutes et pour 11e pas commettre d’erreurs, il est bon de répéter deux ou trois fois les épreuves précédentes : on peut aussi faire asseoir le malade, et on trouvera par en bas les caractères que, dans les positions sur les côtés, 011 rencontrait latéralement.

228°. Lorsque l’on a mis ainsi l’existence d’une ascite au-delà de toute évidence, il est indispensable, pour se rendre compte de la marche de la maladie et de l’efficacité des moyens qu’on emploie, de savoir si elle s’accroît ou si elle diminue. Cependant l’augmentation du ventre dans les épanchemens qui y ont lieu , 11’indique rien de bien positif à cet égard ; le développement de l’abdomen peut dépendre en effet de l’accumulation dans le péritoine, soit de plus de gaz, soit de plus de sérosité* soit enfin d’une plus grande quantité de substances liquides ou autres dans le tube digestif ou la vessie. On s’assurera d’abord que le malade n’a pas mangé et que le réservoir urinaire est vide, et alors l’emploi du plessimètre, réuni à la mensuration de l’abdomen avec un lien, résoudra facilement la question qu’on se sera proposée. Le niveau du liquide s’abaisse- 1- il au dessous de celui qu’on avait noté les jours précédens, et le volume du ventre est-il moindre? il est certain que l’épanchement aqueux est moins considérable;

1 4 2 ÉPÀNCHEMFNS

l’abdomen est-il plus volumineux et plus tympanique en haut? la quantité du liquide pourra être la même, mais des gaz se seront, dégagés dans le tube intestinal. Dans cette dernière circonstance, l’épanchement s’est-il élevé d’une petite proportion, cela ne tient à autre chose qu’à la dimension plus grande qu’a pris le tube digestif distendu par des fluidesélastiques. Le niveau s’est-il élevé en même temps que le ventre est devenu plus volumineux, il en résulte évidemment que l’épanchement est augmenté. Des erreurs pourraient être ici le résultat d’un changement dans la position que prend le malade dans son lit 5 il faudra donc s’assurer que celle-ci est absolument la même que dans les premières épreuves; d’ailleurs, on observera avec soin si le niveau qu’on retrouve dans les expériences ultérieures sera parallèle à celui que l’on avait reconnu les jours précédens. Si la position du corps est absolument semblable, le parallélisme existera ; le contraire aura lieu dans une circonstance opposée.

2290. J’ai tiré dans plusieurs cas un très-grand parti de ces faits, mais surtout chez une femme ascitique et chez laquelle il se déclara une vive irritation du tube intestinal à la suite de l’emploi de l’infusion concentrée de baies de genièvre. Celle-ci açit dans cette circonstance, non comme diurétique, mais comme un drastique violent. Dans deux cas j’ai vu le niveau s’abaisser et le volume du ventre diminuer dans les heures qui suivirent l’emploi de copieuses saignées; cela ne guérit point la ma-

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latlic , car ultérieurement l’épanchement augmenta. Je n’ai pas vu le nitrate de potasse, l’écorce de sureau, la pariétaire, la scille, la digitale, etc., diminuer la hauteur du liquide et la dimension de l’abdomen 3 les purgatifs les plus énergiques ne m’ont pas donné de résultats plus avantageux; ils ont quelquefois ajouté une diarrhée dangereuse à la maladie du péritoine. Dans un cas d’ascite, un large vésicatoire couvrant tout l’abdomen, et appliqué de manière à procurer une abondante évacuation de sérosité, mais qu’011 ne fit pas suppurer, fut suivi d’une diminution très-prompte dans la quantité du liquide épanché. La maladie reprit plus tard un nouvel accroissement; le vésicatoire réappliqué fut sans avantage. Depuis, je n’ai obtenu sur aucun malade de résultats avantageux de l’application de ce moyen. 11 faut cependant observer ici que chez toutes les vieilles femmes ascitiques de la Salpêtrière, une cause organique incurable, telle qu’un anévrysme du coeur, une hypertrophie du foie avec dégénérescence; etc., entretenaient l’hydropisie , qui n’en était qu’un symptôme.

23o°. Dans les épanchemens très-peu considérables, et dès leur principe, il faut beaucoup d’habitude pour reconnaître les différences de son que les parties déclives présentent. On aura surtout 1 attention de ne pas confondre la matité qui y a lieu avec celle qui pourrait provenir de la présence d’intestins remplis de matières. Remarquez que jamais ici vous ne rencontrerez dans ce

cas la ligne de niveau; ajoutez qu’il faudrait beaucoup de temps avant que les fæces glissassent tout- à-fait dans les parties les plus déclives de l’intestin; que presque toujours quelques anses intestinales contenant des gaz seront inférieurement placées. Du reste, pour éviter toute erreur, il faut renouveler un grand nombre de lois les épreuves, et chercher les petites portions de liquide péritonéal dans la fosse iliaque droite et un peu audessus d’elle; là le cæcum donne lieu, dans l’état normal, à un son très-tympanique. Or cette sonoréité étant bien constatée, on fait placer le sujet dans une position inclinée, de telle sorte que, s’il y a du liquide dans l’abdomen, il s’ accumule vers ce point; la percussion , pratiquée avec beaucoup de légèreté, parvient à l’y rencontrer. Il est encore utile, dans les ascites très-peu abondantes, de faire coucher le malade sur le ventre, afin de faire sortir le liquide contenu dans le bassin, et, suivant la position que l’on aura fait prendre au sujet, de percuter ensuite la région de l’ombilic ou les flancs.

23i°. Lorsqu’une très-petite quantité de liquide est contenue dans l’abdomen et répandue entre les intestins, il arrive que le bruit humorique se rencontreau moyen d’une pression assez forte faite avec le plcssimètre sur les viscères, et de la percussion qu’on y pratique; c’est ordinairement vers les f lancs qu’on le rencontre. Dans trois cas la présence de ce bruit sur une vaste étendue de l’abdomen nous fit soupçonner une ascite commençante que la ma-

PÉRITONÉAUX. l/\$

tité découvrit, soit immédiatement, soit les jours su i vans.

232°. Quand l’épanchement est porté à un point tel qu’il écarte largement les parois du ventre, le mésentère devient trop court pour permettre aux intestins d’approcher des parois, lorsque ces viscères contiennent fort peu d’air, et sont presque vides; alors plus de résonnance tympaniqueen haut, partout de la matité; plus de résistance au doigt, et très-grande difficulté pour distinguer la place qu’occupent les viscères de celle où l’épanchement est situé. Nous avons observé ce cas deux fois; dans des circonstances semblables la fluctuation est si évidente, qu’il est impossible de méconnaître la maladie.

233°. Lorsque des adhérences nombreuses réunissent les intestins, ou que la sérosité épaissie, et plus ou moins analogue à du pus, glisse lentement vers les parties déclives, il est difficile de reconnaître par la percussion médiate les liquides épanchés en petite quantité dans l’abdomen. Sur plusieurs sujets morts à la suite de la péritonite, après avoir ouvert et enlevé partiellement les parois du ventre, nous avons vu que les brides nombreuses ou les cloisons qui séparaient les intestins ne permettaient à la sérosité purulente de parvenir vers les parties déclives qu’avec une extrême lenteur. Lors donc qu’il s’agit de juger de la présence soupçonnée d’un épanchement dans le péritoine enflammé, il faut, plus que dans tout autre cas, faire rester pendant long-

EPA N C H EM E IN S

l/fi

temps le sujet dans la position nécessaire pour faire accumuler les liquides par en bas; dans deux, cas de péritonite nous n’avons pas pu reconnaître l’épanchement. Dans l’un, des brides nombreuses circonscrivant de toutes parts un amas de sérosité puriforme, situé dans la région iliaque droite, empêchait complètement le fluide de glisser vers les parties déclives; dans l’autre, le ventre était très-applati; il y avait eu des vomissemens opiniâtres; on ne soupçonnait guère une péritonite : on fit bien quelques recherches, mais insuffisantes. A la nécropsie, quelques onces de sérosité se rencontrèrent dans l’abdomen, et d’innombrables adhérences des parois avec les viscères et des intestins entre eux permettaient à peine au liquide de se déplacer. Remarquons ici que les vomissemens sont surtout opiniâtres dans les péritonites, ou le tube digestif est réuni en masse par des adhérences.

234°- Chez quelques autres malades l’épanchement, résultat de l’inflammation du péritoine, devint évident par la percussion médiate. L’observation suivante, dont je donne ici l’analyse, a été recueillie par M. Berton , un des internes attachés à mon service. Une vieille femme de 7b ans, entre â la Salpêtrière le 23 juillet : renseignemens nuis; coucher sur le dos, stupeur; elle ne se plaint d’aucune douleur, point de sensibilité du ventre à la pression ; la percussion médiate de la fosse iliaque gauche donne un son mat, la palpation découvre sur ce point une tumeur dure et inégalé; le 25? les symptômes généraux s’aggravent;

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à peine le ventre est-il douloureux, et ballonné. Cependant la percussion donne un son mat dans les parties déclives, et cette matité varie en raison du changement de position de la malade ; le bruit humorique se lait entendre; l’existence d’un épanchement que la fluctuation n’indiquait pas devient évidente; des sangsues appliquées en grand nombre n’empêchent pas la maladie de faire des progrès ; des vomissemens surviennent, et la malade succombe. Le péritoine contient une grande quantité d’une matière puriforine blanche et homogène qui occupe aussi les régions pelviennes, lombaires et hypocondriaques; les viscères abdominaux sont unis entre eux d’une manière faible par une membrane accidentelle qui s’étend à toute la surface du péritoine. Une tumeur fibreuse du volume d’une noix occupe l’épaisseur de la paroi postérieure de la matrice; une autre tumeur, mais beaucoup plus grosse, est accollée à l’ovaire gauche. Cette observation est l’une de celles où les symptômes fonctionnels étaient les plus obscurs, il est certain que sans la percussion médiate on n’eut pas soupçonné la péritonite, et d’autant plus, qu’il existait chez cette femme un dévoiement assez considérable.

235°. Dans la péritonite, la percussion médiate, si elle est bien pratiquée, n’est pas douloureuse; mais dans ce cas il faudra maintenir le plessimètre d’une manière très- fixe; on se servira d’un seul doigt pour percuter avec une extrême légèreté. Ici la couche supérieure du liquide ne sera nas tou-

jours de niveau à cause des adhérences qui peuvent réunir et les intestins, et les parois. Ce sera avec précaution et lenteur qu’on changera les malades de position; il faudra noter dans les premiers temps l’extrême résonnance des intestins, soit en haut, soit vers la partie la plus déclive des flancs; rechercher plus tard si cette sonoréité ne s’altère pas, et percuter avec soin l’abdomen pour voir si dans quelques-uns de ses points il ne se formerait pas des épanchemens circonscrits.

236°. Je suis convaincu que la percussion n’indiquera pas toujours l’existence d’un épanchement formé dans le péritoine enflammé; mais dans le plus grand nombre des cas elle donnera des signes positifsdela présence du liquide. Or, lessymptômes généraux de la péritonite sont quelquefois à peine marqués; d’autres fois l’entérite et la colique métallique récente peuvent en imposer pour elle; tel était, par exemple, un cas vu par M. le docteur Colon et par moi; bien qu’il y eut une douleur extrême à la pression, du météorisme, des vomissemens, et que ces symptômes, accompagnés d’altération des traits et d’un pouls petit et serré, pussent faire croire à la péritonite, nous ne l’admîmes pas, car la maladie datait de plusieurs jours, et nous ne trouvions pas d’épanchement; de plus la profession de ce malade (peintre en bâtiment) l’exposait à la colique saturnine. La suite confirma notre diagnostic, et le malade guérit par le traitement approprie a cette derniere maladie.

237°. Une des choses les plus à craindre dans

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le diagnostic, c’est de se laisser surprendre par la péritonite chronique. Son obscurité m’a paru quelquefois désespérante : une malheureuse idiote périt vers le milieu de l’été dernier à la Salpétrière; des vomissemens, une légère douleur du ventre auraient pu éclairer notre jugement, mais nous avions rapporté ces symptômes à une hypertrophie du foie qui existait bien, et que nous avions exactement reconnue. Celte pauvre femme, malade pendant un mois, criait et se désespérait quand on approchait d’elle. On ne songea pas à la possibilité d’une péritonite, on ne percuta pas, et le cadavre seul en révéla l’existence. Défions-nous donc à l’avenir des vomissemens, de la douleur du ventre quelque légersqu’ils soient; quand ces symptômes se déclarent; redoutons une péritonite, et soyons encore en garde contre elle, lorsque le foie, refoulé vers le thorax, le cœur repoussé par en haut, nous annonceront une augmentation de volume de l’abdomen. Ces dernières considérations seront surtout importantes à noter dans les cas ou les muscles des parois du ventre, spasmodiquement contractés, tiendront ces parois affaissées; alors le développement de l’abdomen, qui ne peut avoir lieu en avant, s’opérera de bas en haut.

238°. Je n’ai recueilli sur le vivant aucun fait relatif à la collection de gaz dans le péritoine luimême.

239°. La présence du foie s’étendant au loin dans le flanc droit, celle de la rate hypertrophiée dans le flanc gauche, la vessie, distendue par l’u-

DIAGNOSTIC

l ine, en imposeraient peut-être pour un épanchement; mais c’est qu’alors on aurait bien mal percuté; nous verrons, à l’occasion de chacun de ces organes, que les caractères qui dénotent leur présence sont bien différons de ceux qui distinguent l’ascite, et les variations de matité et de sonoréité dans un même lieu, en raison des cbangemens de position du sujet, ne peuvent pas permettre de semblables erreurs.

240°. L’œdème des parois 11 empêche, dans aucun cas, de reconnaître les épanchemens ascitiques; seulement il faut avoir le soin de déprimer avec lepiessimètreles parois épaissies, pour le mettre en contact avec les muscles abdominaux.

$ X. Diagnostic des tumeurs abdominales .

24 1°. Des faits nombreux recueillis à la Salpêtrière, sur le vivant comme sur le cadavre, ont pleinement confirmé tout ce que j’ai dit dans le Traité de la -percussion sur les tumeurs abdominales, J’ajouterai seulement ici que la sensation éprouvée par ledoigt dans ces affections, éclairesur leur degré de dureté et sur leur structure. La résistance est d’autant plus marquée que le tissu de ces parties est plus solide. Le squirre, les productions enccphaloïdes ou fibreuses, non ramollies, causent un sentiment peniblequ un abcès ou un kystea parois peu épaisses 11e donnent pas : Une femme portait une tumeur vaste, inégale, bosselée dans l’abdomen; le doigt qui percutait pendant la vie cette production morbide trouvait sur des points dive r.s