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veau stéthoscope; l’examen des râles conduit souvent a découvrir une excavation dont la pectoriloquie, examinée à l’aide d’un tube étroit, peut déterminer la dimension exacte ; ceci a surtout de 1 utilité quand la percussion médiate ne donne pas les signes de la présence de la caverne et lorsqu’elle ne peut la limiter.

iû°. En général, lu découverte d’un moyen d’investigation fait arriver à celle d’un instrument ; il est arrivé ici qu’une modification dans l’instrument m’a fait trouver une chose que j’ai long-

temps et inutilement cherchée : M. Jules de Dervieu avait pensé à percuter dans un stéthoscope. (Yoy. De La Percussion médiate, p. 18.) Nos essais communs ne conduisirent à aucun résultat. Depuis ce temps j’avais souvent songé â écouter la poitrine pendant que je percutais, mais inutilement; mon nouveau stéthoscope m’en a fourni les moyens; la tige métallique étant vissée sur le plessimètre du côté de la face concave, et la surface plane de celui-ci étant appliquée sur la poitrine ou sur l’abdomen, l’oreille du médecin étant d’ailleurs placée sur l’opercule, le doigt de l’explorateur peut frapper média tement sur les organes et obtenir des sons plus forts et plus marqués que ceux auxquels donne lieu la percussion médiate ordinaire; l’oreille sent alors parfaitement les différences de sonoréité qui sont en rapport avec la densité des organes, différences qui, sans cela, ne sont bien appréciées que par le doigt qui percute; tout autre stéthoscope ne peut servir à cet important

usage. C’est surtout pour apprécier le degré de dureté des organes que la percussion , ainsi réunie à l’auscultation, m’a paru utile. Il y a encore à faire bien des recherches sur ce sujet.

i4°.M. Scelle-Montdezert a pensé pouvoir ausculter la partie postérieure de la poitrine d’un malade, bien que celui-ci restât couché sur le dos. Pour y parvenir il s’est servi d’un cylindre fait en baudruche contenant un fil de fer roulé en spirale et flexible; comme ce tube se courbe à volonté, on peut placer l’extrémité du stéthoscope sur la lace postérieure du tronc, et l’oreille de l’explorateur peut en même temps correspondre aux faces antérieures ou latérales du malade. Cet instrument ingénieux fait bien entendre la respiration, mais il ne communique pas l’impulsion du cœur. Il aurait une heureuse application dans le cas ou il est très- difficile ou dangereux de déplacer un malade et lorsqu’on désire savoir quel est l’état de la respiration en arrière.

i5°. Le trou dont est latéralement perforé le plessimètre du nouveau stéthoscope que je propose, pourrait, si l’on n’en était pas prévenu, donner lieu à quelques erreurs de diagnostic; lorsqu’en effet cette plaque ne repose pas exactement sur la peau et qu’un vide existe entre elle et les tégumens, l’air, au moment de la percussion, s’échappe par 1 ouverture, et donne lieu au bruit métallique qui pourrait faire croire faussement à l’existence de cavernes (n° 3c)). Pour éviter cette résonnance, il faut avoir le soin de ne pas laisser de vide entre

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l’instrument et la peau, et de l’appliquer avec exactitude. 11 serait encore facile de boucher avec le doigt l’ouverture qui donne lieu au son que l’on veut éviter.

i6°. Quelque soitle plessimètredonton se serve, il est utile de faire tracer sur l’un de ses diamètres une ligne graduée, soit par les divisions linéaires, soit par les mesures métriques. Elles servent à donner les moyens de noter exactement le volume des organes et à préciser les différences de dimensions qu’ils présentent d’un jour à l’autre, ou avant et après les saignées ou les autres moyens thérapeutiques.

17°. Une question importante se présente ici. Faut-il dans l’emploi de la percussion médiate se passer d’instrument, et les doigts peuvent-ils remplacer le plessimètre? Etablissons un parallèle entre ces deux moyens d’exploration.

180. Le plessimètre est d’autant meilleur que les dilférens points qui le constituent sont formés par une substance plus homogène. Cependant le doigt est très loin d’avoir sur les dilférens points de son étendue une composition identique; ici l’ongle recouvre la phalangette, qui plus haut est entourée par la peau ; là se rencontre une articulation, et plus loin se trouve la phalangine que les tégumens surmontent, etc.

ic)°. Plus le plessimètre est solide et plus les sons qu’il fait entendre sont purs et en rapport avec l’état des organes sous-jacens. Or, le doigt, soit du côté où l’on percute, soit sur celui qui touche à

la surface du malade, est recouvert de tissus mous-

20°. Le plessimètre donne d’autant plus de son, les sensations qu’il communique aux doigts qui frappent, sont d’autant plus marquées, qu’il est plus mince : or, le diamètre du doigt sur lequel on percute, et qu’on veut substituer au plessimètre, varie de six à douze lignes d’épaisseur. Il faut du moins que l’instrument soit partout également mince, et cependant le doigt épais vers le métacarpe s’amincit d’autant plus qu’il est plus voisin de son extrémité.

2i°. Plus la surface percutée est plane et moins elle expose aux erreurs résultant de la difficulté qu’onéprouveà frapper perpendiculairement. Or, le doigt est convexe, et si l’on ne percute pas précisément sur le milieu de la phalange, on n’obtient que des résultats décevans.

22°. Le malade éprouve d’autant moins l’impulsion qui résulte de la percussion, que la surface de l’instrument appliquée sur la peau est plus large. Cependant le doigt repose à peine sur la partie qu’on explore dans un diamètre de six lignes, tandis que le plessimètre a dix-huit lignes de largeur.

23°. L’instrument donne des résultats d’autant plus utiles et d’autant moins exempts d’inconvéniens qu’il est mieux fixé; or, c’est par une seule de ces extrémités, celle qui correspond au métacarpe, que le doigt peut être maintenu, tandis que la plaque d’ivoire est invariablement fixée par les deux extrémités de l’un de ses diamètres. De là

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vient qu’avec lo premier, on fait éprouver de la

douleur à tel malade qui n’en ressent pas avec le

second.

24°. Si r on objectait que l’on peut percuter à la fois sur plusieurs doigts rapprochés les uns des autres et appliqués ainsi par leur face palmaire sur le malade, je répondrais qu’alors la surface percutée présenterait tant d’inégalités que la percussion deviendrait tout-à-fait défectueuse. On pourrait tout au plus employer cette méthode en frappant à plat, sur les doigts réunis, avec l’autre main; on obtiendrait ainsi quelques résulta ts généraux, mais tout-à-fait insuffisans dans l’opinion des médecins qui connaissent bien la percussion et qui veulent avoir des résultats précis.

25°. On a dit que le plessimètre ne pouvait servir à la percussion dans les espaces intercostaux très-enfoncés, tandis que le doigt pouvait être alors très-utile, c’est qu’on ne savait pas se servir de la plaque d’ivoire. 11 est très-facile, même chez le: sujets maigres, d’arriver avec elle jusque dans les intervalles qui se rencontrent entre les côtes; il suffit pour cela de suivie les règles que je vais bientôt établir. C’est encore parce qu’on se sert mal du plessimètre, qu’on lui reproche de produire un son spécial. Celui-ci, d’après les considérations précédemment établies, a fort peu d’inconvéniens (n° 5).

2.6°. Enfin, dégagé de toute idée préconçue, j’ai fait devant beaucoup de médecins et d’élèves, sur le vivant comme sur le cadavre, d’innombrables

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essais comparatifs sur l’emploi de la main et de la plaque d’ivoire, et toutes les personnes qui ont assisté à mes visites, convenaient que la percussion sur les doigts est loin de valoir celle qu’on pratique sur un corps dur. La chose était si évidente, qu’il aurait fallu bien de l’entêtement pour soutenir le contraire. Quelquefois la main pouvait suffire; mais, le plus souvent, il n’en était pas ainsi, tandis que le plessimètre rendait le diagnostic évident. Qu’on percute sur le cadavre, les organes mis à découvert, successivement sur les doigts et sur la plaque, la différence sera des plus sensibles.

270. Désintéressé que je suis dans cette discussion, j’y attache de l’importance, parce qu’il me paraît certain que l’usage de la main, comme instrument de médiation, limite de beaucoup l’importance et la certitude de la percussion médiate. C’est parce qu’ils l’emploient généralement, que plusieurs médecins, au rapport des élèves, sont loin de se servir de mon procédé d’exploration, avec les mêmes succès que ceux qui emploient le plessimètre.