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3oi\ On percutera ensuite à travers les parois d'un cadavre, puis sur des hommes vivans et on fera toutes les expériences consignéesdans le Traité de la percussion médiate, aux articles estomac, gros intestins, et intestins grêles.

3oa\ Pour étudier le tube alimentaire par la percussion, le sujet sera d'abord placé comme pour l'exploration de l'abdomen ; il sera à jeun et n'aura pas bu .On limitera inférieurement lespoumons(79 etsuivans), le cœur (i85), le foie (a 5 2), et la rate ( 286). On tracera des lignes noires qui correspondront aux rebords de ces viscères. On percutera alors avec soin toute la partie où se trouve ordinairement l'estomac, c'est-à-dire tout l'espace qui s'étend au-dessous du foie, du cœur et de la rate. Si l'estomac, situé sur ces points, ne contient pas d'alimens ou de liquide, il donne un son tympanique dont la nuance plus grave sera plus ou moins différente de celle que fournissent lés portions du tube digestif, situées plus bas, mais qui dans quelques cas ne pourront pas en être distinguées. On fera boire alors deux ou trois verres d'eau au malade, et on le fera coucher successivement sur le côté droit, sur le côté gauche et sur le veritre, en ayant soin d'observer les changemens de son et de résistance qui surviendront dans les parties déclives percutées 5 la matité qui s'y manifestera permettra de circonscrire exactement le viscère.

3o3°. Si l'organe contient des alimens, on limitera le contour de l'espace où la matité se fera

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reconnaître, et on attendra que la digestion soit faite pour juger, par le retour de la résonnance, si c'est bien à l'estomac que le son obscur devait être rapporté. Si l'on fait prendre alors de nouveaux alimens, la matijé et la résistance, qui reparaissent, ne laissent pas de doutes sur le siège qu'occupe l'organe,

3o4°. Dans le cas au contraire où, après l'injection des boissons et des alimens, les sons de la région épigastrique ne changeraient pas de caractère, l'estomac ne serait pas sur ce point , et il faudrait le chercher ailleurs, où sa matité le ferait reconnaître. 11 pourrait être encore profondément caché au-dessous des intestins qui le recouvriraient; la dépression de ceux-ci par le plessimètre permettrait d'arriver jusqu'à lui. Dans quelques cas où les gros intestins recouvraient l'estomac , je suis arrivé par ce moyen à distinguer le lieu où il était placé, et à m'assurer qu'il ne touchait pas les parois. M'étendre davantage sur ce sujet serait répéter ce que j'ai dit dans le Traité de la percussion.

3o5°. Pour les gros intestins on s'y prendra comme pour l'estomac; on cherchera à les reconnaître par leurs sons caractéristiques. On fera prendre des injections abondantes, qui donneront les moyens de les circonscrire par des lignes.

3o6°. Avant de pratiquer ces injections, on percutera sur les gros intestins, tantôt avec légèreté, tantôt avec force ; le plessimètre sera alternativement appliqué profondément, superficiellement; on tiendra compte du degré de dureté ou

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de mollesse que le doigt sentira en percutant les viscères, et ce degré sera en rapport avec la densité des matières qu'ils pourront contenir. Si les gros intestins donnent de la matilé, pour être bien sûr qu'elle n'est pas le résultat d'une ascite, on variera la position du sujet. On réitérera ces épreuves un plus ou moins grand nombre de fois.

307 . Dans la crainte que le défaut de son ne provînt d'une maladie extérieure aux intestins, on aurait recours aux injections, et la percussion ferait alors connaître le lieu qu'ils occupent : on sonderait le rectum ; s'il contenait des matières, on en provoquerait l'évacuation; on pratiquerait le cathétérisme, on palperait l'abdomen avec soin et on percuterait encore. On attendrait enfin plusieurs jours pour voir si la matité ne varierait pas. A l'aide de ces précautions, on par viendrait certainement à reconnaître à quel organe devrait, être attribuée la matité qu'on rencontrerait (Voyez Traité de la percussion médiate, p, 3o4 et 3 19).

3o8°. Terminons cet article par l'exposition de quelques faits où la percussion pratiquée dans les maladies du tube digestif, a conduit à des données importantes. Un homme que je vis avec M. Scelle- Montdezert éprouvait depuis long-temps une gêne extrême dans les digestions, et vomissait de loin en loin des quantités notables d'une substance couleur chocolat, d'une consistance visqueuse et d'une odeur fétide. Il y avait à peine de la fièvre ; mais le malade, dont le faciès rappelait celui qu'on observe dans les anciennes lésions organiques de

l'estomac, continuait à prendre des alimens qui ne remédiaient en rien à son extrême maigreur. Dans les commencemens , qui dataient de plusieurs mois, cet homme vomissait les alimens quel* que temps après avoir mangé. L'examen plessimétrique trouva une matité marquée dans la plus grande partie de l'abdomen; elle était accompagnée d'une résistance peu considérable au doigt; il était facile d'isoler l'espace où cette matité se rencontrait de celui qu'occupait le foie, qui présentait encore moins de sonoréité et plus de résistance. Le lieu où se trouvait le son obscur anormal avait une circonférence arrondie , s'étendait jusqu'à trois ou quatre pouces au-dessous de l'ombilic et jusques vers les aines. Au centre de cet espace, lorsque le sujet était couché sur le dos, on rencontrait, dans la largeur de la main, de la sonoréité, et on distinguait tout autour du lieu occupé par celle-ci, le bruit humorique; en variant la position du malade le son clair changeait de place et se manifestait vers quelque autre point où l'on obtenait précédemment le son mat. Les parties de l'abdomen situées au-dessous de la tumeur donnaient, quelle que fût l'attitude du sujet, une sonoréité et une élasticité qui prouvaient bien qu'aucun liquide n'était accumulé dans la cavité du péritoine. Du reste on ne trouvait point d'anse intestinale entre le lieu occupé par la matité et le rebord costal.

3og°. Nous déduisîmes de ces faits que l'estomac était très-dilaté; qu'il contenait une énorme

Digitizéd by LiOOQ IC

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quantité de substance pâteuse; qu'il s'agissait d'un obstacle mécanique au passage des alimens par le pylore; que le premier soin à prendre était d'évacuer par des vomissemens provoqués no» par Fémétique, mais au moyen de la tilillation de la luette, cette énorme quantité de substances accumulées , de donner après cette évacuation quelques astringens, de l'eau froide, du quinquina même, d'appliquer à l'extérieur la glace, pour chercher à faire revenir l'organe sur lui-même, et d'essayer, après avoir vidé l'estomac, l'effet d'une alimentation graduée. Un troisième médecin, qui soignait depuis long-temps le malade , se rendit en apparence à mes idées, je me retirai ; mais la terreur que lui inspirait la gastro entérite fut si forte , qu'aucune de ces tentatives ne fut mise à exécution. Le malade périt quelques semaines après; mais il eut des vomissemens spontanés et en petite quantité à la fois , à la suite desquels , au rapport de M. Scelle-Montdezert, on trouvait une diminution dans l'étendue du son mat'. La percussion médiate, en donnant la preuve de l'accumulation des matières et de la distension de l'estomac , avait été la source d'indications thérapeutiques importantes.

3i o Q . M. le docteur Delouey a observé à Choisyle-Roi le cas suivant : un homme présente des accidens cérébraux ; la percussion médiate apprend que l'estomac donne un son mat dans une grande partie de l'abdomen. On s'informe avec soin, et l'on apprend que le malade avait pris des alimens

en grande quantité. Des vomissemens provoqués par la stimulation du voile du palais à l'aide d'une plume, font rejeter au dehors une énorme quantité de chyme. Leson devient tyinpanique dans le côté gauche et les accidens cérébraux se dissipent.

3ii°. Un vieillard de73 ans, placédans l'une des salles de Bieêtre, présente une énorme tumeur du scrotum , qui à sa partie moyennes 90 centimètres de circonférence, descend jusqu'aux genoux, est comme pédiculée à son sommet et est surmonté par les deux espaces inguinaux tuméfiés des deux côtés ; une ouverture située vers le centre de la masse en avant , est tout ce qui reste de la verge qui a disparu. Les tégumens sont minces et non adhérens en haut , infiltrés et mamelonnés en bas. M. Fabre , qui considéra ce fait comme un cas d'éléphantiasis, voulut s'assurer de sa nature et des parties qui entraient dans sa composition. La présence des deux saillies oblongues sur le trajet de chaque canal inguinal lui faisait soupçonner l'existence d'une double hernie; mais le volume du ventre proportionné à la maigreur de l'individu , l'irréductibilité de la tumeur élevaient des doutes sur cette idée; les signes fonctionnels et antécédens n'éclairèrent pas son jugement. 11 eut alors, dit-il, recours à la percussion médiate, qui les écarta complètement : à la partie antérieure de la tumeur et de chaque côté jusqu'un peu au des-

sousdesapartiemoyenne,surlescanaux inguinaux il trouva un son clair manifeste; inférieu rement ma* ti té remarquable; donc, une partie du tube digestif

3 gO EXAMEN PLESSIMÉTRIQUE

était contenue dans la tumeur; mais quelle était cette partie?

3 ia°. Quand le vieillard était à jeun , partout se trouvait de la sonoréité; immédiatement après le repas, tout le côté droit de la tumeur, devenait mat, tandis qu'alors il restait encore clair à gauche; des épreuves de ce genre réitérées firent admettre par M. Fabre que l'estomac était contenu dansla partie où la matité avait lieuet que les intestins étaient situés sur le côté gauche où le son clair se faisait toujours entendre. Quant à la partie inférieure où la matité ne variait paset qui était indurée, elle était atteinte de Péléphan tiasis des Arabes.

3 1 3°. Deux autres élèves, MM, Bergeon et Marcus, mirent en doute ce fait si rare d'une hernie de l'estomac à travers le canal inguinal ; ils firent de nouveau l'expérience qui les conduisit au même résultat; mais bien plus, dit M. Fabre : « à mesure que nous faisions manger le vieillard, nous voyions très-sensiblement la tuméfaction progressive de la partie antérieure et supérieure droite de la tumeur, et appliquant la main sur cette même partie et faisant boire en même temps le malade, nous aperçûmes très-distinctement le choc du liquide, qui presque instantanément pénétraitdans son intérieur. >

3i4°« Dans un très-grand nombre de cas observés, soit à la Salpêtrière , soit dans d'autres hôpitaux, où une douleur dans le côté gauche se déclarait , et où la présence des côtes faisait croire que le poumon ou la plèvre en étaient le siège, la percussion médiate prouvait pin* le-son clair qu'on

obtenait, que le tube digestif refoulé vers le thorax, était atteint de cette souffrance; les variations de son qui résultaient de l'injection des boissons ou de la pénétration des liquides injectés dans le rectum, démontraient si c'était l'estomac ou bien les intestins qui étaient le siège de la douleur.

3i5°. Surunemultitudedemaladesdont les poumons et le cœur étaient sains, la percussion découvrant d'une part un son très-tympanique, démontrant de l'autre que l'estomac et les intestins soulevaient le foie, refoulaient le cœur, et diminuaient l'étendue du thorax, faisait ainsi reconnaître la cause de l'extrême difficulté de respirer qui était observée. Cela était surtout important lorsque le développement de l'abdomen d'arrière en avant était empêché par la contraction habituelle des muscles abdominaux, et que son extension avait surtout lieu de bas en haut. Que (de fois n'ai-je pas alors pensé à faire évacuer les gaz au moyen d' une canule?

3 1 6°. Ledocteur Wicod, deChoisy-le Roi, trouve par la percussion médiate un son mat dans la région iliaque droite d'un malade : celui-ci avait déjà eu une hémorragie intestinale. Le lieu où cette matité se faisait remarquer était dépressible. Point de tumeur, mais de la mollesse s'y rencontrait. Ce médecin attribua à du sang accumulé dans le cœcuih la matité qui remplaçait ici la sonoréité habituelle de la région occupée par cet intestin : une selle sanglante fut rendue , et le son tympanique se manifesta sur le point où le coecura donnait

I<)* EXAMEN PLESSIMÉTRIQUE

lieu à un son mat. Ce fait est absolument analogue à celui que M. le docteur Edwards et moi nous avions déjà observé.

3i7°. A laSalpêtrière, à l'Hôtel-Dieu, plusieurs fois la matité insolite des régions occupées par Y s iliaque et par le cœcum, et ne variant pas par la position du sujet (le cathétérisme et le toucher nous ayant d'ailleurs assuré que la vessie et l'utérus étaient vides), nous a fait admettre que des matières étaient accumulées dans le tube digestif; toutes les fois que, dans ces cas, un purgatif a été administré, beaucoup de matières ont été rendues, et par suite, l'élasticité et la sonoréité de ces régions sont reparues.

3i8°. A l'Hôtel-Dieu, et dans plusieurs cas de phlegmasie intestinale étendue aux glandes de Peyer,nousavonsobservédes faits semblables.Dans les premiers temps de ces affections, les intestins grêles donnaient quelquefois lieu à un certain degré de matité. C'est à la partie moyenne et inférieure de l'abdomen que cette nuance légère de son obscur se faisait remarquer; était-elle due à ce que les intestins irrités, étant resserrés sur eux-mêmes, avaient porté plus loin les gaz? Serait-ce parce que leur position déclive y faisait séjourner pi us de liquide? Estce que cette position déclive, des portions de l'iléon les plus voisines de la valvule iléo-coecale rendant la progression ultérieure des matières plus difficile, expliquerait la fâcheuse prédilection de la phlegmasie pour ce point de la membrane muqueuse? Est-ce que la disposition ascendante du colon

n'aurait pas ici de grands inconvéniens? Ne serait-il pas quelquefois utile de placer le malade dans une position telle qu'elle favorisât le cours des matières par delà la valvule iléo-cœcale? Estce que l'analogie de la déclivité de la pneumonie ne conduirait pas à réfléchir sur la position inférieure qu'occupe si souvent l'irritation intestinale? La percussion médiate permettrait-elle, dans des cas' de dothinenterie, de tenter quelques moyens chirurgicaux alors que tout paraît désespéré? Que de sujets de réflexions ! Quand j'aurai des occasions d'y donner suite, je ne les laisserai pas échapper.

3 j 9°. On a consigné dans laLancette une observation intitulée Plessimètre en défauts c'était la palpât ion et non la percussion qui avait induit en erreur. On avaitpensé qu'une tumeurqu'on trouvait dans le flanc gauche d'une malade pouvait être le rein. On n'ayait parlé de cette opinion que comme d'une probabilité. On se fondait sur le toucher poli eXsur la forme arrondiedela tumeur. Celle-ci donna lieu à deux reprises à de la matité : la malade prenait quelques alimens. A larnort, on trouva qu'une anse intestinale dilatée, comprise entre deux rétrécissemens qui pouvaient encore livrer passage au chyme,' avait donné lieu à la méprise du toucher. Quant à la matité, elle était due sans doute à ce qu'au moment où l'on percutait l'intestin était rempli de matières. L'auteur de cet article, qui maintenant connaît bien la percussion , est convenu depuis avec moi qu'il est impossible qu'une anse d'intes-