CONCLUSIONS GENERALES

i°. Les pertes de sang peuvent être portées trèsloin, à plusieurs livres, et cela sans danger chez l'homme adulte, lorsque les organes gastriques et pulmonaires peuvent refaire du sang; il n'en résulte pas d'hydropysies ou d'autres affections. 2°. Les circulations artérielle, veineuse^ capillaire sont en partie, et surtout chez les sujets affaiblis, sous l'influence des lois de la pesanteur. 3°. La cause de la syncope est. dans l'encéphale; l'action de celui-ci est dans ce cas diminuée, soit parce qu'il n'est plus excité par le sang, soit parce qu'il est directement affaibli. 4°- L'état de la circulation fournit des moyens de diagnostic entre la syncope et l'aploplexie ; mais l'attitude horisontale ou verticale en donne de beaucoup plus importans. 5°. La position déclive de la tête par rapport aux autres parties est le principal moyen euratif de la syncope. 6°. Il faut enfin , dans l'opération de la saignée, tenir compte de ^influence de la pesanteur sur le cours du sang.

SUft LA CIRCULATION. a55

De la Circulation veineuse, considérée sous le rapport du diagnostic.

476 . Les moyens d'apprécier l'état de la grande circulation sont nombreux et variés, et le diagnostic a fait , sous ce rapport, d'immenses progrès. Depuis que l'on a appliqué l'audition à l'étude des dispositions matérielles de nos parties, les signes fournis par le cœur sont devenus plus évidens. On ne se borne plus à porter la main sur la région qu'occupe cet organe pour apprécier ses battemens; on ausculte les bruits qu'il fournit et l'on distingue avec exactitude l'impulsion qu'il donne , Içs contractions auxquelles se livrent ses diverses parties; on juge de son épaisseur, du rythme de ses mouvemens, et l'on parvient même à mesurer son étendue.

477 . Grâce ajix travaux des anciens, et aux re* cherches de Bordeu, les règles à suivre dans Pex*ploration des artères sont devenues vulgaires. Peutêtre serait-il à désirer qu'on ne s'en tîut pas, comme on le fait ordinairement, à l'examen delà radiale, mais qu'on explorât surtout d'une manière comparative plusieurs vaisseaux artériels à la fois. Quoi qu'il en sodt, cette partie du diagnostic, à laquelle l'auscultation a ajouté quelque chose, est tout-à-fait avancée.

a56 COLLECTION DE MÉMOIRES

478 . En est-il ainsi de l'exploration des veines? je né le pense pas, et il me semble que des recherches et des considérations sur ce sujet peuvent ne pas être dépourvues d'utilité.

479*. L'inspection, la palpât ion, la compression de la veine au-dessus et au-dessous du point examiné, l'état des capillaires veineux, l'influence des efforts sur la circulation, les saignées exploratrices peuvent fournir des documeus sur l'état de l'appareil circulatoire»

48o°. Beaucoup de veines sont superficielles, et la transparence de la peau qui les recouvre permet de les apercevoir et même de juger de leur coloration. Chez la plupart des hommes la laxité des tégumens est telle que ces vaisseaux font une saillie remarquable au-dessus de la surface du corps. C'est surtout vers les membres, au cou et à la tête, que l'on peut le mieux juger de la distension des veines. Il est bien vrai que, parmi ces vaisseaux, les plus superficiels sont les seuls que l'on puisse explofrer, et que les gros tronos thorachiques et abdominaux sont inaccessibles à notre vue; mais les phénomènes observés dans les veines sous-cutanées correspondent en général à ceux qui ont lieu dans les vaisseaux du même genre profondément placés.

481 °. La palpât ion des veines peut être faite sur les points où ces vaisseaux sontsuperficiels. Elle fait juger de leur rénitence et de leur mollesse, et dans quelques cas des battemens qui y ont lieu. Pour bien l'exécuter il est nécessaire de presser

SUE LA CIRCULATION. l5>]

sur la veine à plusieurs reprises et de le faire successivement avec force et faiblesse.

482 . La compression d'une ou de plusieurs veines superficielles peut être pratiquée sur un des points de leur étendue. Les phénomènes qui suivent cette pression varient au-dessus et au-dessous en raison de diverses circonstances qui seront plus tard énumérées.

483°. L'aspect des capillaires d'une partie correspond eh général à l'état de la circulation dans les veines qui en émanent. Le plus souvent, quand les tissus sont pâles, les veines qui en naissent sont presque vides ou contiennent un fluide peu coloré. Lorsque les capillaires sont livides,, le sang situé dans les veinules correspondantes, est généralement foncé en couleur. De là vient que la teinte qu'offrent les tégumens, les lèvres et la conjonctive, coïncide le plus souvent avec le degré de la coloration du sang veineux.

484° • Dans l'effort, les veines, et surtout celles de la tête, sont gorgées de sang. La quantité de fluide contenu dans le système veineux est subordonnée, d'une part, au degré de l'effort, et de l'autre, aux proportions du sang renfermé dans tout l'appareil de la circulation.

485°. Les saignées exploratrices sont un dernier moyen pour faire apprécier la manière dont la circulation s'opère dans les veines. Elles sont la meilleure voie pour déterminer la nature du fluide contenu darjs l'appareil circulatoire. Dans beaucoup de cas, elles ne doivent être faites qu'avec

258 COEUSCTIOBT DE MÉMOIRES

une extrême prudence, car il est fréquemment impossible de rendre le sang que l'on a fait perdre. H est cependant certaines précautions qui, le plus souvent, font que ces saignées peuYent être pratiquées sans inconvénient; nous sommes entrés ailleurs dans des considérations étendues sur ee sujet (468 et suivans).

486°. A l'aide de ces divers moyens d'investigation, l'exploration des veines peut donner lieu à des considérations diagnostiques et thérapeutiques nombreuses et impartantes. Mais avant d'établir les faits que je possède sur ce sujet, qu'il me soit permis de parler des précautions qu'il faut prendre pour que l'examen des veines conduise à des résultats utiles.

487 . D'abord, il est bon de s'informer de l'état habituel des veines chez les sujets qu'on examine, et de ne pas s'en tenir à l'étude d'un seul rameau ou même d'un seul tronc, mais de comparer en* tre eux plusieurs vaisseaux de même dimension : il est utile que le médecin, en explorant les veines, en les palpant ou en les comprimant sur un point quelconque, ne modifie pas en même temps et à son insu la circulation dans les branches voisines* Le cours du sang -pourrait en effet être par cela même altéré sur le lieu actuellement examiné.

488°. 11 faut ensuite que la surface du corps ou du membre dont on explore les troncs veineux, ait une température moyenne j si cette température était trop abaissée, la contraction des téumens et le resserrement des veines en aéraient la

, SUR LA CIRCULATION. ?5g

suite ; si elle était trop élevée, la sang distendrait anormalement les vaisseaux sous-cutanés,

489 . La plupart des recherches que je propose doivent être faites sur des parties placées dans une position horispntale et telle qu'elle ne gêne ni ne favorise le retour du sang vers le cœur. Il est encore important surtout pour la coloration des veines de tenir compte de l'épaisseur des tégumens , variable sur des points et chez des sujets divers. Il fiant encore que le malade ou le membre soient dans le repos, et que précédemment ils n'aient pas exécuté des mouvemens qui auraient modifié la circulation veineuse. Ici , comme ailleurs, jl est indispensable, avant de conclure, de réitérer les expérimentations, car l'erreur est facile, et c'est à force de recherches laites dans un bon esprit qu'on parvient à l'évite*-,

4go°. Rattachons à quatre séries principales les inductions auxquelles peut conduire l'examen attentif delà circulation veineuse:

491 °. A. L'exploration des veines fait approximativement juger de la quantité de sang contenue dans l'appareil circulatoire. Elle est, par conséquent , susceptible de faire déterminer à priori l'opportunité des évacuations sanguines.

492°. Lorsque les veines superficielles de la tête, du <xm, des membres, sont, chez un même sujet, gontlées et saillantes; lorsque les capillaire^ dont elles émanent sont dilatés et colorent fortement la peau, tout porte à penser que l'individu qu'on observe a beaucoup de sang (465). La palpation

des veines doniie lieu, dans ce cas, à une sensation de rénitence due à la colonne du fluide contenu dans le vaisseau. Exécute-t-on des frictions sur celui-ci, de telle sorte qu'on le vide et qu'on hâte le cours du sang vers le cœur? le fluide qui vient des capillaires remplace aussitôt celui que le doigt a porté plus loin. Comprime-t-on entre les capillaires et le tronc veineux pour empêcher momentanément l'abord du sang? la veine resté videj mais si vous cessez la compression , à l'instant le vaisseau se remplit.

493. Cette distension des veines, cette activité dans leur circulation , démontrent donc que le sujet a une grande quantité de sang 5 mais il n'en est ainsi que dans les cas où ces phénomèmes ont lieu dans plusieurs parties à la fois. Quelques causes locales peuvent en effet modifier partiellement la circulation veineuse, et il faudrait se garder d'en rien conclure pour l'état général. Ainsi, les varices des extrémités inférieures peuvent être volumineuses, sans que le malade qui les porte ait beaucoup de sang (1).

(1) La quantité de sang que contiennent des veines variqueuses peut être considérée comme en dehors de la circulation. Quelle que soit en effet l'abondance des saignées, ces vaisseaux restent dilatés lorsque le sujet est debout. Toutefois la position horisontale et la compression peuvent faire rentrer lé sang des varices vers le centre circulatoire; on peut tirer parti de ce fait dans les cas où il y a eu de grandes pertes de liquides. Alors aussi, s'il existe des varices considérables aux extrémités: inférieures, il faut

SUR LA CIRCULATION. o6l

494° • Pour déterminer à priori si le sang est abondant chez un sujet, il ne faut pas négliger de comparer entre elles les circulations artérielles, veineuses et cardiaques. Si le pouls est développé en même temps que les veines présentent les caractères indiqués précédemment, il n'est pas douteux que l'appareil circulatoire contienne beaucoup de liquide. Le cours de celui-ci est alors activé et facile. Dans d'autres cas, le pouls est petit, misérable, et les veines sont distendues : il est probable qu'ici le coeur se contracte imparfaitement; que les artères contiennent peu de sang; que ce fluide est en grande partie dans les veines, et qu'il gorge les cavités droites. S'il en est ainsi, la percussion médiate de la région du cœur pourra, comme je l'ai quelquefois observé, donner un son mat plus étendu et plus obscur que dans l'état normal (n° 19a). Alors aussi le stéthoscope fera découvrir quelquefois des battemens faibles, sonores, dans une grande étendue du- thorax.

495 . Mais les veines sont-elles pales, pour ainsi dire effacées, il est bon de rechercher si cela ne tient pas à une conformation primitive, et si précédemment ces vaisseaux n'étaient pas plus dilatés. Il faut tenir compte du volume du tissu cellulaire sous-cutané. Si les veines superficielles qui étaient gonflées et apparentes quelques années auparavant

éviter que le malade ait pendant long-temps les jambes basses et la tête élevée. Des syncopes plus ou moins graves pourraient en être la suite.

sont, chez un sujet maigre, devenues généralement petites et sans couleur, on peut en inférer que le sujet a peu de saug. Gette conclusion sera surtout exacte, si en même temps le pouls est faible, si le cœur bat dans une petite étendue et a peu d'impulsion. Dans ces cas, e&écute~t~on des frictions sur la veine, et hate-t-on ainsi le retour du sang veré le cœur, le vaisseau reste vide derrière la main qui l'a pressé, et ne se remplit qu'avec lenteur. Le degré de cette lenteur peut fournir la mesure et de la faiblesse de la circulation, et du peu d'abondance du sang.

496°. Lorsqu'on a des raisons pour croire qu'un sujet a fort peu de sang, peut-être s'en assurerait-on en lui faisant exécuter un effort. On sait, en effet, que dans cette action, portée un peu loin, le système veineux, et surtout celui de la tète, est gorgé de fluide. Si donc les veines restent vides à la suite d'un effort artificiellement provoqué, on peut en déduire que l'appareil circulatoire contient peu de liquide.

497°. Qu'on ne pense pas qu'il soit de peu d'importance d'apprécier à priori la proportion du liquide contenu dans l'appareil circulatoire. Sou* vent la phlébotomie est le plus utile de tous les moyens thérapeutiques, mais il peut être aussi le plus dangereux. On est souvent incertain sur les causes actuelles de la mort, parce qu'on les cherche exclusivement dans les solides. H est pour moi certain que beaucoup de malades meurent par syncope et faute de sang. Cest ce qui a surtout lieu

dans les maladies lentes, où l'estomac et les intestins compromis élaborent incomplètement le* alimens qui y parviennent.

498 . Cette espèce de mort peut avoir lieu aussi lorsque le tube intestinal est sain. Un homme de cinquante ans succombe après avoir éprouvé, pendant six mois, des accidens variés qu'on rapportait à une affection organique du cœur. Une faiblesse et une pâleur extrêmes, la mollesse des artères, la vacuité des veines, des syncopes au moindre mouvement, syncopes auxquelles remédiait inst'antan nément la position horisontale, un défaut absolu d'appétit, ou plutôt une extrême répugnance pour les alimens, étaient les principaux symptômes qu'éprouvait ce malade. Bien qu'il mangeât excessivement peu, cet homme, avait un embonpoint satisfaisant.

499** À l'autopsie cadavérique, M. Bardoulat et moi, nous ne trouvons aucune lésion appréciable des solides examinés avec le plus grand soin , mais nous sommes frappés de l'absence presque complète du sang. À peine, en effet, parvint-on à recueillir deux ou trois onces de ce liquide dans le cœur, le foie et la rate; les veines du cerveau et des membres étaient vides.

5oo°. Depuis que je suis chargé du, service de la Sàlpêtrière, j'ai vu de vieilles femmes périr de lésions organiques. Souvent à peine trouvait-on à la mort, une ou deux verrées de sang dans tout l'ensemble de l'appareil circulatoire.

5oi°. B. L'exploration des veines peut faire ap»

précier la couleur du sang, et, par suite, faire présumer quelle peut-être la nature de ce fluide. Ce n'est pas dans les grosses veines, et surtout dans celles des extrémités inférieures, qu'il est le plus avantageux de rechercher quelle est la nuance du liquide qu'elles contiennent. Là, en effet, les parois des vaisseaux sont épais et peu transparais. Dans les ramuscules veineux, au contraire, et.sur les points où les tégumens. sont minces, il est facile d'apprécier la teinte du fluide qui retourne vers k cœur. C'est principalement sur le dos de la main que cet examen est facile et avantageux. Or, voici ce que l'on y observe :

5oa°. Chez les sujets sains, robustes, à muscles volumineux , chez ceux dont les fonctions s'exécutent avec régularité, les petites veines ont un aspect d'un bleu noirâtre. Cette coloration , qui a lieu à la lumière diffuse, est encore plus évidente lorsqu'un rayon de soleil tombe sur les Veinules. Si on vide un dé ces vaisseaux par la pression, et si l'on permet ensuite au sang d'y aborder, en quelque petite quantité qu'il y soit, sa teinte continue à être foncée. On peut s'assurer de ce fait en vidant la veine, comme dans les expériences précédentes, en prévenant l'abord du liquide par une compression au-dessus et au-dessous du point qu'on examine, et en ne laissait pénétrer dans celui-ci que la quantité de sang qu'on juge convenable.

5o3°. Dans les cas où le sujet se trouve dans les conditions indiquées précédemment, les mem-

braties muqueuses de l'œil, des lèvres, de la bouche, de la génération, présentent à l'observateur une coloration foncée en rapport avec le liquide contenu dans leurs capillaires. Quelques efforts exécutés par le malade rendent encore cette teinte plus forte. La phlébotomie, pratiquée dans les mêmes circonstances, donne un sang riche, foncé, prompt à se coaguler, et où la quantité du cruor, comparée à celle du sérum, est considérable.

5o4°. Chez les sujets faibles, épuisés par l'abstinence; chez ceux qui portent des carcinomes parvenus au ramollissement; chez les individus dont les muscles sont grêles, émaciés, et dont la digestion est languissante, les veinules de la face dorsale de la main ont une couleur bien moins foncée et quelquefois à peine rosée. Yide-t-on les vaisseaux par la pression et n'y laisse-t-on parvenir que peu de sang? la coloration est presque nulle. 11 arrive quelquefois alors que de grosses veines mêmes sont tout-à-fait pâles, bien qu'elles contiennent du sang. Il en était ainsi chez une malade que M. le docteur Bouillaud voulut bien examiner avec moi, et qui succombait à un carcinome utérin. Il me dit alors avoir déjà observé ce fait, qui depuis s'est souvent offert à mon investigation. Récemment chez plusieurs vieilles femmes scorbutiques de la Salpêtrière, l'extrême pâleur du sang était évidente. Cette décoloration se rencontrait encore au dernier point chez une femme qui portait un ictère très-prononcé, et cependant ce sujet avait les veines assez distendues par le liquide qui s'y ren-

ï66 COLLECTION DE MÉMOIRES

contre. Souvent, en effet, on observe la pâleur du sang, bien que ce fluide soit abondant. Lorsque ce phénomène a lieu, les capillaires des membranes muqueuses sont très-peu colores. Si Pori pratique la phébotomie, le sang qui sort du vaisseau est peu foncé, la coagulation est lente, le sérum est en proportion très-grande relativement au cruor, il nage fréquemment à la surface de celui-ci, et il est remarquable par sa décoloration et par sa mollesse (1).

5o5°. Il est des cas où la teinte des veines est beaucoup plus foncée que d'ordinaire, et où elle est presque noire. On peut encore s'en assurer à l'aide des expériences précédemment indiquées. Cela a lieu lorsque l'hématose pulmonaire s'opère mal, comme dans certaines maladies du cœur et dans le plus grand nombre des asphyxies. Dans celle que produit le gaz dégagé du charbon qui commencé à rougir, le sang et les veinules des animaux ont une

(1) Ce qae M. Ribes a observé sur les os, ce que M.Magendie a remarqué dans le poumon, me parait aussi se rencontrer dans te sang. Les molécules çruoriques qui entrent dana la composition de celui-ci semblent moins abondantes, comparativement à la sérosité, chez les vieillards que dans le jeune âgé. On voit, en effet, que chez les trèsvieilles femmes, les veines sont habituellement beaucoup moins colorées et le sang moins riche que chez les jeunes sujets. Ce fait me rappelle encore une observation de M. Magendie, que le volume du cerveau décroît chez les vieillards à proportion que le fluide céphalo-rachidien augmente.

couleur rouge cerise très-éclatante. Il peut être utile en médecine légale de tenir compte de ce dernier fait.

5 o&>. G. L'exploration des reines peut faire reconnaître la manière doiit le sang traverse les capillaires , et faire mesurer approximativement l'ér nergie de la circulation artérielle.

5o7 a . Pour apprécier la promptitude avec laquelle le sang pénètre les capillaires , il faut encore avoir recours aux pressions faites sur les troncs veineux qui correspondent à ces vaisseaux. Si le liquide qui traverse ceux-ci suit instantanément le doigt qui vide là veine, le passage est vif et facile, et vice versa. Or y les variations dans la promptitude du retour dû sang peuvent tenir à plusieurs causes : i°. à là quantité de sang contenue dans l'appareil circulatoire, et ailleurs nous avons établi lefc moyens d'apprécier ce fait; 2°. à la vitalité du tissu d'où le6 Veines sont émanées, et j'avoue que je n'ai pas fait encore de recherches sur ce sujet ; 3°. à la force du cœur. Cette dernière partie de notre proposition mérite quelques explications.

5o8°. On sait que Haies, et , depuis lui, d'autres physiologistes, ont cherché à mesurer, par la hauteur à laquelle s'élève le sang dans des tubes inertes , la force de l'impulsion du coeur. Cest précisément ce que je crois proposable pour les vaisseaux vivans. J'admets comme un fait la contraction des capillaires; mais, qu'on admette ou non leur action , il faut toujours, pour qu'ils puis-

sent agir sur le sang, que celui-ci soit lancé jusqu'à eux par la systole du cœur. Si le fluide leur parvient lentement , ils ne le porteront que peu à peu dans les premières veines, et vice versa. La question de la vitalité des capillaires n'est donc pouf rien dans les faits qui vont suivre.

5o9°. Chez un sujet vigoureux, les battemens artériels varient en raison de la position du membre, et suivant que la pesanteur favorise ou gêne la circulation. Le mouvement imprimé au sang par le cœur et l'influence de la pesanteur, constituent deux causes de progression. Si l'une agit en sens inverse de l'autre, l'effet de là première sera affaibli ; si elles agissent dans là même direction, cet effet sera augmenté. Soit le pouls radial d'un sujet dont Pavant-bras et la main sont fortement abaissés, le pouls y est fort, plein, développé ; faites élever le bras aussi haut que possible, le pouls deviendra plus faible , plus dépressible, plus mou. Je me suis assuré, par des expérimentations réitérées, que le change nientopéré dans les battemens de l'artère ne pouvait pas être rapporté à la manière différente dont le médecin les explore quand le bras est élevé et lorsqu'il est abaissé. J'ai d'abord constaté le fait dont il s'agit sur moi-même, puis sur plusieurs individus à la Salpêtrière. MM. Loir et Berton , élèves internes de cet hospice , ont trouvé comme moi que la force et la plénitude du pouls radial étaient notablement plus grandes, quand le membre était trèsinférieurement placé et vice versa. Pour bien sai-

sir ces modifications dans la circulation artérielle il faut, il est vrai, que l'explorateur ait de l'habitude dans la palpation du pouls. Ces modifications ne sont même pas toujours assez marquées pour donner la mesure de la force du cœur, mais l'examen des veines prouve combien ces changemens sont constans, et fait beaucoup mieux apprécier quel est le degré d'énergie de la systole du ventricule gauche.

5io°. La Circulation est, en effet, beaucoup plus lente dans les veines du bras et de la main élevés, que dans ces vaisseaux situés dans une position déclive. Dans le premier cas, les pressions qui portent le sang vers le cœur laissent derrière elles la veine vide. Dans le second, au contraire, le fluide remplit immédiatement le vaisseau que le doigt vient de vider, et l'on ne peut saisir le moment où cette vacuité a lieu. Ces différences, qui se manifestent dans l'état sain , sont encore plus évidentes dans l'état anormal . et lorsque la circulation est affaiblie. Dans les cas, en effet, où lé cœur gauche se contracte avec peu d'énergie, les veinules du dos de la main tenue élevée, et sur lesquelles on établit une compression pour y retenir le liquide, sont très-lentes à se remplir. Il y a même des circonstances, rares, il est vrai, où le ventricule gauche n'a point assséz de force pour porter le sang vers les capillaires ainsi élevés, et où la veine reste vide, bien qu'on la comprime entre le point examiné et le cœur. Un fait semblable a été récemment observé à la Salpêtrière.

£«o COLLECTION DE MÉMOIRES

5i i°. Laphlébotoinie, pratiquée dans les grands obstacles à la circulation, prouve jusqu'à quel point le cours du sang veineux peut faire apprécier l'énergie de la contraction du cœur. Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit ailleurs sur ce sujet (n° 471).

5 12°. D. L'examen des veines les plus voisines du cœur peut enfin faire juger de la fâcilkéavec laquelle le sang aborde dans l'oreillette droite.

5i3°. Lorsque la circulation s'opère avec facilité, l'oreillette droite reçoit, avec promptitude, le sang qu'y apportent les grosse* veines. L'expansion à laquelle cette oreillette se livre est même, pour quelques physiologistes, une des principales causée du cours du sang veineux. D'antres, et BL Barry en particulier, veulent que l'inspiration ait un seufcblable effet 9 tandis que M. Defermon a fait des expériences intéressantes qui conduiraient à des résultats opposés. M. Dupuytren a proposé de faire exécuter de grandes inspirations pour accélérer la circulation veineuse. 11 me semble que l'étendue des mouvemens respirateurs n'a qu'un effet peu marqué sur le cours du sang veineux : c'est ce qu'ailleurs nous avons cherché à démontrer (page a34, en note).

5 14° . Quoi ^u'il en soit das agens du coursdu sang veineux, il n'en est pas moins vrai que, dans Tétat normal, œ liquide ne reflue pas de l'oreillette droite dans les veines} mais lorsque lescavités droites du cœur reçoivent difficile»*»* le fluide qui tend à y idxwder, celui-ci* quwd la systole

auriculaire a lieu, rentre dans les vaisseaux qu'il venait de traverser, 11 est facile de prouver ce fait. En effet, si, dans des cas semblables, on exécute une compression sur la jugulaire externe du coté des capillaires pour empêcher l'arrivée du sang; si l'on dirige, par des pressions faites avec le doigt, le liquide vers le coeur, et si l'on vide ainsi la veine, on voit que, remontant contre son propre poids et contre sa première direction, le sang revient dans la jugulaire et la remplit. & cette veine pré* sente une valvule, le fluide revient au moins jusqu'à elle. Ce fait était surtout très évident chez une femme nctitiqu*

5 15°. Ge n'est que dans les cas où la circulation dans le cœur est très-embaraaasée que ce reflux du sarçg a lieu. La femme dont il s'agit paraissait, au commencement de la visite, sur le point d'expirer. Le pouls radial était imperceptible, les yeu&étetnts, la respiration lente, suspirseuse et oonvulshre, comme au moment de la mort. Une saignée faite au bras la veille avait été suivie d'une syncope. Rassuré sur les suites des lipothymies, par mes expériences sur le cours du sang, j'espérai prolonger la vie en faisant ouvrir la jugulaire, et en usant, du reste, d'une extrême réserve et des précautions indiquées dans un précédent Mémoire (n° 469). Le sang coula par un jet assez faible, mais il provenait de la partie inférieure et de la partie Supérieure du vaisseau, ainsi que la compression en donnait la preuve. Seulement le portion qui correspondait aux capillaires en fournissai t plus que celle qui

ré pondait au cœur. Une valvule placée très-bas, du côté de cet organe, produisait cette différence; elle s'opposa en partie à l'exécution de mon projet, qui était de dégager directement l'oreillette droite. On tira encore près d'une livre et demie de sang, mais on le fit d'abord once par once , en suspendant l'opération pour mieux juger de l'effet de la phlébotomie, et pour ne pas faire courir de risques à la malade. On devint ensuite plus hardi; car, à mesure que le liquide s'écoulait, la respiration était moins gênée, et le reflux moins sensible. A la fin de la saignée, et une heure après, la dyspnée n'existait plus, et la malade, assise sur son séant, n'offrait aucun des graves symptômes qu'elle présentait quelques momens auparavant. Ce mieux inespéré, et qui frappa tous les assistons, se soutint le jour et le lendemain; mais, dans la nuit du deuxième au troisième jour, les accidens reparurent aussi formidables que la surveille. L'élève de garde ne' fut pas prévenu, et la mort eut lieu. A l'autopsie cadavérique, les cavités droites du cœur et les grosses veines étaient distendues par une trèsgrande quantité de sang noir.

5i6°. Je ne sais pas jusqu'à quelle distance le reflux du sang peut se prolonger dans les veines. Dans les varices des extrémités inférieures, on observe souvent quelque chose de semblable. Lors même que le membre est placé dans une position horisontale, lés valvules n'empêchent pas toujours le reflux du sang. Il serait curieux de rechercher si, chez les hommes qui portent des varices aux

SUR LA CIRCULATION. a^3

jambes, et chez lesquels ce mouvement rétrograde a lieu, il n'y aurait pas vers le cœur des obstacles au retour du sang.

5170. 11 me semblé résulter des faits et des réflexions contenues dans ce Mémoire, que l'exploration des veines peut être utile en matière de diagnostic; je ne la considère toutefois que comme un moyen de plus d'étudier la circulation. Les inductions qu'elle fournit n'ont de valeur à mes yeux qu'autant qu'elles sont comparées aux signes que donne l'examen du cœur et des artères.

, IIP MÉMGIHE,

Recherches sur le sérum au sang, et sûrlafofmatiôn de quelles productions accidentelles.

5i8o. Si l'on abandonne à lui-même le sang récemmçpt extrait de ses vaisseaux , lorsque d'ailleurs ce liquide se trouve dans les conditions nécessaires pour que la couenne inflammatoire se forme, ou voit, au moment où la séparation du sérum et du cruor s'opère, que cette sérosité n'est pas parfaitement transparente. Si on regarde à contre-jour la surface du sang , on voit que le sérum surnage, et présente une teinte louche,

terne, opaline.

5i9°. La séparation du cruor et du caillot est plus prompte dans le cas où la couenne inflammatoire doit se former, que dans les autres circonstances.

5ao°. Tant que la sérosité qui surnage est trouble, la surface du caillot est rouge; plus tard, le sérum s'éclaircit, mais en même temps le cruor, qui est au-dessous de lui, se recouvre peu à peu d'une couche grisâtre : l'épaisseur de celle-ci correspond au degré d'opacité que la sérosité avait présenté. Quand la couenne est bien formée, le fluide qui surnage au caillot est limpide ; il est

SUR LA CimCULÀTlON. 2^5

évident qu'une substance j était suspendue, et qu'obéissant aux lois de la pesanteur, elle sfast déposée sur te cruor.

5ai°. Si Pou décante la sérosité qui surnage avant qu'elle se soit éckûrcie, ou bien encore si on l'aspire arec une pipette, on voit qu'après un certain temps une couche pseudo-membraneuse, semblable à celle qui recouvre d'oixfcnaire le caillot ^ est formée sur le vase qui contenait la fc qneur. Dans quelques cas, la substance plastique est si abondante , que le sérum tout entier semble se transformer en couemieinfiammatoîre* Leseax périences suivantes ont été faites sons mes yeux par M. Seelte-Motitdezert, et nous sont oom~ munes*

5a2°- Après avoir déposé du déram sur uno membrane séreuse, les mêmes phénomènes qui avaient eu lieu sur le cruor et sur te vase se sont manifestés sur ce tissu organisé. La partie solidedu sérum s'est précipitée , et a formé une couche couenneuseà la surface de la membrane : l'adhérence n'était pas très-intime; on pouvait fa détruire avec assez de fecilité,

5a>. Le 6érum, au moment où il comment cait h se solidifier, a été agité avec de Fera à la température ordinaire ; une partie s'est présentée sous la forme d'une massa fibrineuse d'abord blanche; ensuite, chose très- remarquable, elle est devenue rouge, très-élastique, ressemblant par*, faitement à de la chair musculaire; une autre a pris une consistance visqueuse ayant beaucoup

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d'analogie avec le mucus nasal : celle-ci était formée de fibrine mêlée à de l'albumine.

624°. La masse fibrineuse n'a ni odeur ni saveur, ; elle eet d\ine couleur rouge très-élastique ; traitée par l'alcool à 35, elle lui abandonne des traces de matières grasses, devient blanche, et se durcît un peu; si, ensuite, après l'avoir lavée, on. la fait bouillir pendant long-temps dans de l'eau distillée , celle-ci n'augmente pas de densité, et né précipite par aucun réactif; la matière alors ressemble à de la fibrine précipitée du, sang avec un balai ; Pacide acétique la convertit en une matière gélatineuse et . transparente. Enfin , elle a présenté tous les caractères de la chair musculaire. Une chose digne de remarque , est que la fibrine > en se séparant du sérum, qui est blanc, acquiert une couleur rouge, et ce n'est que par des lavages répétés que l'on parvient à In rendre blanche. s. :

5a5°. La couenne inflammatoire, sous le rapport de ses propriétés physiques et chimiques, présente une analogie bien remarquable avec les pseudo-membranes des séreuses; elle est formée de. fibrine pure contenant une quantité notable d'alhumme et de sérosité; elle est grisâtre, élastique;, elle s'étend facilement comme une membrane; incisée, et axaminée avec soin , on j aperçoit des fibres séparées par des interstices remplies de sérosité; desséchée. dans un linge, elle prend une couleur rosée; exposée au soleil, elle se dessèche complètement et devient cassante , mais reprend

promptement son élasticité si on la met à macérer dans l'eau pendant quelques minutes. ,

520°. De ces expériences, qu'il est facile de répéter, rapprochons quelques faits d'une observation journalière :

5270. Lorsqu'un vésicatoire est appliqué dans les cas où le sang est couenneux, comme dans la pneumonie, la pleurésie, etc., la sérosité qui s'accumule au-dessous de la vésicule, est épaisse, coagulée. Dans certains cas , elle donne naissance à Une substance qui prend dé la consistance, forme des intersections cellulaires , transparentes , et d'apparence membraneuse; si on évacue ce qui reste liquide, on trouve une production très-analogue aux membranes accidentelles récentes -, ou plutôt identique avec elles» Dans d'autres cas , la substance déposée sous l'épiderme est tout-à-fait identique à la couenne inflammatoire, et, de la même manière que celle-ci est susceptible de présenter des nuances infinies de coloration , de dureté, d'épaisseur et d'adhérence au caillot; ainsi, l'on voit la production dont il s'agit offrir des aspects, des densités variables, des degrés divers de volume, et adhérer plus ou moins aux tégumens. ,

5a8°. Si, d'un autre côté, l'on examine ce qui se passe dans la pleurésie , dans la péritonite , on trouve dans les premiers jours des rudimens de membranes accidentelles, puis des séreuses de nouvelle formation , et ces productions organiques sont entièrement semblables aux divers états de la

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couenne ou de la substance qu'on trouve à h suite de l'application des vésicatoires.

5^9°. Lorsqu'eprès avoir ouvert un abcès et parfaitement évacué le pus qu'il contient, on vient, après quelques minutes, à faire sortir le liquide qui peut s'être formé, on voit d'abord s'échapper quelques gouttes d'une humeur claire, peu consistante; plus tard celle-ci perd de sa limpidité, devient visqueuse et finit par se transformer en véritable pus. Depuis longtemps j'avais remarqué ce fait. J'ai eu de nouveau l'occasion de le vérifier dans le service de bkssés que j'ai fait pendent les mois d'août et de septembre *83o, à l'Hospice des Incurables de la rue de Sèvres*

53o°. D'un autre côté, ajoutez que le pus devient d'autant plus épais dans les abcès, qu'il y séjourne plus longtemps; que dans certains ces où ils sont peu considérables, W tumeur ne s'ouvre pas, le liquide se concrète, s'endurcit et se solidifie; n'est-ce pas là l'origine de quelques tubercules développés dans le tissu cellulaire de l'anus cheg les phtisique»?

53 1*. Dans plusieurs cas où M. Scelles-Mootdezert a pris de la sérosité du sang, et l'a fait évaporer à une douce chaleur, le liquide est devenu assez semblable à du pus. Mes recherches sur ce sujet ne sont pas complètes, j'ai l'intention de les porter plus loin t

53#>. Dans les inflammations extérieures qui ont duré quelques jours, et qui n'ont point de tendance à se terminer par suppuration; à la suite d'abcès qui ont duré quelque temps et dans les

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tissus qui les entourent, on trouve ici la sérosité pure épanchée, là une substance assez analogue à la couenne du sang, et ailleurs, dans les parties plus longtemps malades, des couches indurées, criantes sous le scalpel et trèsrsemblables au tissu squirreux .

533°. Dans un poumon de mouton, nçus avons trouvé, M; Paillouxetmoi, des tumeurs enkystées en grand nombre; les unes contenaient une sérosité claire; les autres un liquide d'une teinte opaline, d'autres encore renfermaient des substances d'une apparence crémeuse et assez semblables au pus; ailleurs, quelques tumeurs contenaient une matière tuberculeuse ramollie, dans d'autres parties une substance concrétée et calcaire. J'ai vu quelques faits de ce genre sur l'homme, mais moins manifeste. Dans l'arthritis, c'est de la sérosité qui, d'abord épanchée autour des articulations, s'y. concentre, perd ses parties liquides, s'endurcit et finit par être réduite en un nodus, quand l'absorption n'a plus laissé que les sels calcaires et un peu de matière animale.

534°. M. Breschet, dans un beau travail sur la mélanose, a depuis longtemps prouvé que la coloration noire de certains tissus anormaux était due à ce que la matière colorante du sang les avait teints. On voit dans l'hémoptysie récente le sang être rutilant et vermeil; quoiqu'il ait séjourné dans les bronches, il devient brunâtre le lendemain, et noirâtre k6 jours suivans; quelquefois il prend, à mesure qu'il reste déposé dans les tissu» vivans, une consistance très-grande.

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535°. Le coagulura du sang, dans le cœur des cadavres, présente souvent, sur les différons points de son étendue, les états suivans : Apparence gélatineuse et limpide (comme la sérosité épaissie des vésicatoires); opacité légère et consistance plus grande (fausses membranes pleuré tiques récentes); couleur grisâtre, ténacité (membranes accidentelles plus anciennes); dureté remarquable, le tissu crie sous le scalpel (altérations squirreuses commençantes); teinte noirâtre foncée, jointe à ce dernier état (premier temps de la formation des inélanoses).

536°. Les expériences précédentes, les faits pathologiques qui les suivent, me paraissent devoir être réunis à quelques considérations physiologiques qui s'y rapportent, et que j'ai consignées, en 1821, dans le Dictionnaire des Sciences médicales, à l'article Transpiration:

'• 537°. On a beaucoup, et inutilement, multiplié les divisions entre les exhalations ; c'est toujours une surface sécrétante qui y donne lieu * la peau se replie pour former les follicules, qui ont l'important usage d'augmenter sa surface; ces fol- * licules s'agglomèrent pour former des glandes conglobées; des conduits excréteurs spnt surajoutés pour les glandes conglomérées; ceux-ci peuvent se dilater en formant un réservoir; mais l'organe primitif et la sécrétion première sont du même genre, et ont seulement, dans quelques parties, certaines dispositions physiques ou vitales inconnues, qui les rendent propres à tirer du sang, ou à former, avec ce liquide, tel ou tel produit de sécrétion.

538o. Les appareils surajoutés à la membrane première conservant quelque temps le liquide, le dépouillent de ses parties les plus aqueuses, et, les concentrant, ils en rendent les apparences différentes. Ainsi la peau forme la transpiration insensible ou la sueur; les vaisseaux du follicule dans lequel cette sécrétion s'opère, absorbent l'eau qu'elle contient, et la substance animale y prend l'apparence sébacée; la membrane muqueuse élabore de la sérosité dont les matériaux, se rapprochant dans les cryptes, y prend l'aspect muqueux; dans les capsules articulaires, la sérosité devient par l'absorption, de la synovie, etc., etc. ; la bile, formée dans les radicules des conduits hépatiques est à peine amère et colorée tant qu'elle est dans le foie; mais, dans la vésicule, elle réunit ces caractères au plus haut degré ; des concrétions biliaires deviennent même ici la conséquence du séjour prolongé de ce fluide dans sop réservoir: les mêmes considérations sopt applicables à l'appareil urinaire, etc., etc.

539°. Ainsi, l'apparence, la consistance et la couleur des liquides formés sont , dans les tissus vivans, subordonnés en partie à la durée du séjour qu'ils y font. C'est encore ainsi que les matières changent d'aspect à mesure qu'elles descendent dans l'intestin; que le mucus nasal est clair comme de l'eau au moment où il vient d'être formé, et où , par un temps froid, il coule du nez en abondance ; que , s'il séjourne quelques momens, il devient, dans les heures suivantes, visqueux, puis

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grisâtre, puis opaque et consistant le lendemain; c'est encore ce qui se passe pour les crachats qui séjournent dans les bronches ou dans les cavernes, ceux: qui sont rendus le matin sont épais, et ceux du soir ont l'apparence limpide; ce qui a lieu pour la salive, qui se dessèche, et forme ainsi les enduits de la langue, et jusqu'aux concrétions calcaires qui constituent le tartre des dents; ce qu'on remarque pour le liquide qui suinte de la peau dénudée, et se dessèche en écailles épidermoïques, ou en croûtes des blessures, ce qui est manifeste dans une plaie récente. Dans ces derniers cas, à la cause de condensation des liquides, résultant de l'absorption, vient se joindre celle non moins puissante de l'évaporation. {Voyez infrà le Mémoire sur la Langue. ) Dans les plaies ré* centes , dans les fractures , la sérosité du sang, ou si l'on veut la lymphe coagulabk, constituent encore , par condensation , le tissu de la cicatrice. 54o<>. Il me semble que, des faits précédens, il est naturel de déduire : i° que la sérosité du sang, et non le cruor, contient les éléments de la couenne inflammatoire (de 5i8 à 5n5) ; 3° que la pseudomembrane des vésicatoires, de la pleurésie, etc., tiennent à l'exhalation du sérum contenant cette' couenne dissoute (5^7, 5a8); 3* que le pus n'est, dans bien des cas, que de la sérosité épaissie par l'absorption (5ao,, 53o); que les tubercules (533), le squirre (53a, 535), etc., sont peut-être dus à des circonstances analogues; 5° que la source de la plupart des productions anormales tient

peut-être au dépôt des élémens du sang dans les cavités des organes, et que, dans bien des cas, la formation de celles-ci n'est pas le résultat à y iim transformation de tissu ; 6° que la sérosité couenneuse déposée, soit à la surface de la plèvre enflammée, soit sur le derme irrité par un véstca» toire, soit sur la muqueuse trachéale dans le crowp, ou enfin dans les cellules d'un tissu que l'inflammation a atteint forme, lorsque les parties les plus liquides ont été absorbées, les membranes accidentelles, la couenne des vésicatoires, la membrane, crowpale, les infiltrations qui précèdent les abcès; 7° que, si du cruor se mêle à cette sérosité, les productions qui en seront la conséquence seront différemment colorées; 8° qu'enfin, la durée du séjour de la sérosité couenneuse, plus ou moins prolongée dans les tissus, décidera en partie de la formation des membranes qui pourront prendre ultérieurement une organisation apparente, parce que cette sérosité est vivante.

54 1°* En admettant que les élémens du sang déposés dans les tissus constituent les productions anormales, on se rendra compte des différences d'aspect que celles «ci peuvent présenter par les variations dans la durée du séjour des fluides déposés dans les organes; par les proportions respectives des matériaux du sang qui les constitueront; par les changemens ultérieurs que leur présence déterminera dans les parties, et par les variétés d'organisation de ces parties elles-mêmes.

542°. La sérosité épaissie irritent elle le tissu où

elle a été déposée, celle-ci sécrète un nouveau fluide qui pénètre la masse malade, et peut la ramollir. Cette irritation est-elle obscure, il se formera, comme dans les hémorragies cérébrales, une membrane accidentelle qui isolera la production anormale ; la sérosité a telle été déposée dans les cellules d'un tissu , et entre celles-ci des vaisseaux ont -ils été conservés, ceux-ci resteront apparens, etc.

543 . Loin de moi de croire que l'état du sang décide seul du dépôt des substances plastiques dans les organes ; certes, la disposition de ceux-ci , les cbangemens qu'ils ont éprouvés son t pour beaucoup dans les phénomènes, mais je ne crains pas d'af- 1 firmer que la formation d'un grand nombre de productions anormales s'explique très-bien par les idées précédentes.

544° • Ne reculons pas devant plusieurs objections qu'on peut faire à la théorie que je propose. Pourquoi, dira-t-on d'abord, le tubercule a-t-il une forme si différente du carcinome, si, comme lui, il est le résultat du dépôt de la sérosité du sang? C'est que peut-être le tissu élémentaire où se déposent l ? un et l'autre n'est pas le même. Il est toujours certain que, le plus souvent, les glandes sont le siège du cancer , et les tissus aréolaires du tubercule. D'ailleurs, la manière dont s'est fait le dépôt n'a peut-être pas été la même dans les deux pas; ici elle a pu être plus aiguë, et ailleurs plus chronique. De plus, ce n'est pas à la même époque dé la vie que se développent d'ordinaire ces

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lésions organiques, et les tissus varient d'après les âges. Ne sait-on pas combien les tubercules sont fréqueus k l'Hôpital des Enfans, et rares à la Salpêtrière? .

545°. Comment se fait- il, ajoutera-ton, qu'une masse morbide présente quatre tissus pathologiques différens? Mais cela ne prouve-t-il pas que l'origine de ceux-ci est la même , et que des circonstances diverses et secondaires à leur dépôt ont décidé de leur apparence ultérieure? Faudrait-il admettre qu'un malade soit à la fois atteint des diathèses tuberculeuses, squirreuses, carcinomateuses, mélaniques, etc. , par cela seul qu'il y aura des tubercules, des squirres, du carcinome et de la mélanose dans une tumeur? Quelquesunes de ces apparences sont évidemment le résultat d'un changement ultérieur dans la matière morbide déposée. Ne voit-on pas le squirre se ramollir, et être assez semblable alors au tissu encéphaloîde; le tubercule se transformer en une substance analogue à du pus; le cancer se teindre par le sang des hémorragies, etc. ?

546°. Mais, dira-t-on encore, d'où vient que les phénomènes du ramollissement ne sont pas les mêmes dans toutes les espèces de productions morbides? D'abord, ils se ressemblent, et d'ailleurs les différences qui pourraient avoir lieu ici seraient facilement expliquées par celles qui existent entre les parties où ces productions se forment le plus souvent.