PAR LA PERCUSSION MÉDIATE

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§ I er . Du plessimètre, de la substance qui doit, le former, et d'une nouvelle modification dans le stéthoscope. ,

i°. Depuis la publication de mes travaux sur la percussion médiate, un grand nombre de modifications ont été apportées soit par d'autres médecins, soit par moi, dans les instrumens qu'elle exige. Le stéthoscope a été ramené lui-même à un degré de ténuité qui le rend encore beaucoup plus portatif que celui que j'ai proposé en 1837. Il me paraît utile de parler de ces perfectionnemens, et de rechercher à quel instrument la préférence doit être donnée.

a . La plaque circulaire de bois ou d'ivoire qui constitue le plessimètre a été circulairement entourée d'un tuyau creux rempli de gaz recouvert de parchemin, et remplissant assez bien les conditions d'un tambour. Il semblait que le son produit par cet instrument devait s'accroître dans les mêmes proportions que le fait le bruit d'un timbre mis en communication avec un corps so-

nore. La percussion, pratiquée avec le plessimètre à tambour, a bien donné plus de son ; mais les différences entre les bruits produits par les divers organes sous-jacens n'en sont pas devenues pour cela plus sensibles.

3°. Dans les premiers mois de 1828, M. Scelle- Montdezert, attaché à mon service à la Salpétrière, garnit de baudruche la face supérieure ou de percussion du plessimètre ordinaire, et se servit d'un corps conique et résistant pour la frapper. 11 introduisait ce corps, qui représentait assez bien un bouchon, dans le stéthoscope figuré dans mon premier ouvrage, et percutait perpendiculairement avec le bout de cet instrument sur la plaque recouverte de baudruche. 11 fallut renoncer à l'emploi de ce moyen, parce que le doigt donne dans la percussion médiate des sensations dépendantes du toucher, que le marteau ne peut fournir.

4°. M. Faye, médecin à Àngoulême, fit, à la Salpêtrière, et deux mois avant que M; Gottereau ne proposât la même modification à l'Académie des sciences, l'essai d'un plessimètre en liège. Je ne sais auquel de ces deux médecins appartient la priorité. Le liège, tout en augmentant de beaucoup le volume du son produit par les organes percutés immédiatement, ne donne pas de bruit qui lui soit propre. Sous ce rapport, il peut avoir l'avantage que ]Vf . Scelle avait trouvé au plessimètre d'ivoire recouvert de baudruche; mais il a moins de solidité que celui-ci. Plus tard

MM, Leblanc et Trousseau recouvrirent de gomme élastique un plessi mètre en bois.

5°. Il ne faut pas s'exagérer lesinconvéniensdu bruit propre à la plaque percutée. Qu'il soit fort ou faible, sourd ou sec, il n'en est pas moins partout le même, sur quelque partie du corps que le plessimètre soit appliqué. Le son fourni pur les ' parties sous-jacentes est le seul qui diffère. 11 suffît donc, dans le jugement qu'on porte sur la sensation qu'on éprouve , de déduire le bruit de la plaque et de ne tenir compte que de la différence donnée par les organes. En représentant par A le son du plessimètre ; par B celui des poumons, et par G celui du foie, B et G ne resteront pas moins très-distincts l'un de l'autre, bien que A leur soit ou non ajouté. En suivant d'ailleurs les règles que je vais établir, en percutant souvent les organes du cadavre ou de l'homme vivant, en acquiérant de l'expérience que les livres ne donnent pas , en évitant de frapper avec l'ongle on entend à peine le son donné par l'ivoire du plessimètre ordinaire.

- 6°. Le stéthoscope de Laënnec, celui que je lui ai substitué, quelques autres essais qui ont été tentés me paraissaient laisser quelque chose à désirer, soit sous le rapport de la légèreté, soit sous celui du volume ou de la solidité. J'ai pensé qu'on pouvait rendre très-mince le tube de cet instrument, sans nuire à sa propriété de conduire les sons, et je crois y être parvenu. Il fallait y joindre le plessimètre, et j'ai fait de celui-ci l'une des pièces du

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nouveau stéthoscope dont je vais donner la description.

7°. J'ai d'abord constaté deux faits : le premier, contradictoire à l'opinion deLaënnec, c'est que les métaux peuvent très-bien remplir l'office de stéthoscope, ce que M. Cottereau avait déjà reconnu comme moi. Si l'auteur de l'auscultation a remarqué le contraire, c'est qu'il s'est sans doute servi de tubes différons de celui que je propose. J'ai exploré le thorax successivement avec des tuyaux métalliques et des cylindres creux , en bois, et les résultats m'ont paru les mêmes. Le second fait se rapporte au plessimètre : les métaux, tels que le cuivre, l'argent et le maillechort remplacent parfaitement l'ivoire; ils ne valent- pas mieux, ils ne valent pas moins. Seulement il faut que la plaque qu'ils forment soit mince. Une lame de cuivre épaisse est un mauvais plessimètre; mais un plessimètre mince, du même métal , donne des sons très- purs à qui sait bien le percuter. Si, faute d'habitude, on craignait le mélange du son que donne le métal avec la résonnance des organes, ce bruit métallique serait détruit par l'application d'une couche très-mince de liège ou de baudruche sur la surface percutée.

8°. Ces deux faits étant bien constatés, j'ai fait faire un tube de cuivre de deux lignes de diamètre et de six pouces de long : on peut doubler cette longueur au moyen d'un corps de rechange qui se visse sur le premier, tube. Le plessimètre de dixhuit lignes de diamètre, aussi en cuivre, semblable

à celui que je faisais confectionner en ivoire, bien poli et présentant des bords unis et arrondis, porte à deux lignes d'un des points de sa circonférence une ouverture qui se visse sur l'une des extrémités de la tige métallique. Cette ouverture est placée sur le côté de l'instrument, afin que la percussion médiate puisse et reconvenable ment pratiquée. L'opercule a aussi un pouce et demi de large. 11 porte au centre un trou qui reçoit l'autre extrémité du cylindre.

9°. Si lepkssimètre est articulé avec la tige, de telle sorte que sa face concave corresponde à cette tige, et que sa surface plane repose sur le malade, l'instrument remplit exactement les fonctions du stéthoscope garni de son embout; s'il est joint au cylindre d'une telle manière que sa suiv face concave repose sur le sujet qu'on explore, le vide qui se trouve entre la tige et la partie qu'on examine a les mêmes usages que ceux du stéthosrcope dont l'embout est ôté. En effet, la forme de cet espace vide, qu'elle soit conoïde, arrondi*, ou qu'elle offre une courte portion de cylindre, influe trop faiblement sur l'intensité des sons qu'on obtient, pour que l'oreille saisisse la différence qui pourrait exister en raison de ces formes variées. La position latérale du cylindre sur la plaque inférieure du stéthoscope n'a aucun inconvénient sous le rapport de l'auscultation. Ce nouveau stéthoscope, bien que le plessimètre lui soit annexé, présente une pièce de moins que tout autre, puisqu'il ne nécessite pas un embout. Il peut être

entièrement confectionné en ivoire, et présente alors un avantage de plus; c'est son extrême légèreté.

10°. Pour explorer la pectoriloquie , l'égophonie, la bronchophonie , l'impulsion du cœur, la fece plane du plessimètre, vissée sur le tube, doit reposer sur la poitrine, tandis que l'étude de la respiration, des raies, de la toux et des bruits du cœur exige que la face concave de la plaque corresponde à la surface du thorax. L'usage de ce stéthoscope offre les mêmes avantages que celui de l'instrument de Laënnec ; seulement il est beaucoup plus portatif; car l'opercule et le plessimètre, séparés de la tige qui les unit, se vissent aussi l'un sur l'autre et forment une plaque circulaire de deux lignés d'épaisseur et de dix-huit lignes de diamètre , qui se met facilement dans un agenda, tandis que le tube peut contenir un porte-crayon (i).

ii°. Ce sont là de petites choses; mais qui ne sait combien elles influent sur les grandes! L'auscultation médiate serait peut-être bien plus généralement répandue si l'instrument proposé par

(1) J'ai fait confectionner, par M. Sirhenry, place de l'École de Médecine, une troussesous forme d'agenda, qui contient mon nouveau stéthoscope, ainsi que la plupart des instrumens de chirurgie que renferme la trousse ordinaire. M. Emerard, rue des Arcis, n° 20, et M. Halary, rue Mazarine, n° 37, fabriquent aussi les stéthoscopes en cuivre et en ivoire.

son auteur n'était pas une masse lourde et incommode. On n'aurait peut-être pas voulu s'en passer dans tous les cas, si cet instrument, qu'on ne savait où placer, n'eût pas été aussi gênant. Je suis le premier à déclarer que souvent l'auscultation immédiate est préférable au procédé de Laënnec; ainsi en arrière et lorsqu'il s'agit de râles très-tenus, dans la pneumonie commençante surtout, la simple application de l'oreille est plus avantageuse; mais affirmons aussi qu'on se sert avec plusd'avantage du stéthoscope pour distinguer la pectoriloquie de l'égophonie , et de la bronchophonie; pour mieux limiter une caverne qu'on a reconnue ou une pneumonie circonscrite; que l'auscultation immédiate est impraticable sous l'aisselle; qu'enfin, c'est une chose aussi inutile que dégoûtante que d'appliquer l'oreille sur une poitrine couverte de sueur, ou de certains insectes qu'on trouve trop communément dans les hôpitaux.

i n°. Plus le tube que porte le stéthoscope est petit, et mieux on limite la caverne qu'on explore; en définitive ce n'est pas la matière du tube qui communique à l'oreille les bruits qui ont lieu dans le thorax, mais bien l'air qui traverse la cavité cylindrique de l'instrument; de là vient que la substance dont le stéthoscope est formé influe peu sur les résultats qu'il donne; de là résulte encore que plus le tube qu'il forme est petit et mieux on limite la caverne qu'on explore. Ce fait rend plus avantageux l'usage de mon nou-

veau stéthoscope; l'examen des râles conduit souvent à découvrir une excavation dont la pectoriloquie, examinée à l'aide d'un tube étroit, peut dé* terminer la dimension exacte; ceci a surtout de Futilité quand la percussion médiate ne donne pas les signes de la présence de la caverne et lors* qu'elle ne peut la limiter.

i3°.En général, la découverte d'un moyen d'investigation fait arriver à celle d'un instrument; il est arrivé ici qu'une modification dans l'instrument m'a fait trouver une chose que j'ai longtemps et inutilement cherchée : M. Jules de Dervieu avait pensé à percuter dans un stéthoscope. (Voy. De la Percussion médiate, p. 18.) Nos es* sais communs ne conduisirent à aucun résultat. Depuis ce temps j'avais souvent songé à écouter la poitrine pendant que je percutais, mais inutilement; mon nouveau stéthoscope m'en a fourni les moyens; la tige métallique étant vissée sur le plessimètre du côté de la face concave, et la sur* face plane de celui-ci étant appliquée sur la poitrine ou sur l'abdomen, l'oreille du médecin étant d'ailleurs placée sur l'opercule, le doigt de l'explorateur peut frapper médiatement sur les organes et obtenir des sons plus forts et plus marqués que ceux auxquels donne lieu la percussion médiate ordinaire; l'oreille sent alors parfaitement les différences de sonoréité qui sont en rapport avec la densité des organes, différences qui, sans cela, ne sont bien appréciées que par le doigt qui percute; tout autre stéthoscope ne peut servir à cet important

usage. C'est surtout pour apprécier le degré de dureté des organes que la percussion , ainsi réunie à l'auscultation, m'a paru utile. 11 y a encore à faire bien des recherches sur ce sujet.

i4°.M. Scelle-Montdezert a pensé pouvoir ausculter la partie postérieure de la poitrine d'un ma* lade, bien que celui-ci restât couché sur le dos. Pour y parvenir il s'est servi d'un cylindre fait en baudruche contenant un fil de fer roulé en spirale et flexible; comme ce tube se courbe à volonté, on peut placer l'extrémité du stéthoscope sur la face postérieure du tronc, et l'oreille de l'explorateur peut en même temps correspondre aux faces antérieures ou latérales du malade. Cet instrument ingénieux fait bien entendre la respira* tion, mais il ne communique pas l'impulsion du cœur. 11 aurait une heureuse application dans le cas où il est très-difficile ou dangereux de déplacer un malade et lorsqu'on désire savoir quel est l'état de la respiration en arrière.

i5°. Le trou dont est latéralement perforé le plessimètredu nouveau stéthoscopequeje propose, pourrait, si l'on n'en était pas prévenu, donner lieu à quelques erreurs de diagnostic; lorsqu'en effet . cette plaque ne repose pas exactement sur la peau et qu'un vide existe entre elle et les tégumens, l'air, au moment de la percussion, s'échappe par l'ouverture, et donne lieu au bruit métallique qui pourrait faire croire faussement à l'existence de cavernes (n° 39). Pour éviter cette résonnance, il faut avoir le soin de ne pas laisser de vide entre

l'instrument et la peau, et de l'appliquer avec exactitude. 11 serait encore facile de boucher avec le doigt l'ouverture qui donne lieu au son que l'on veut éviter.

i6°. Quelque soit le plessimètre dont on se serve, il est utile de faire tracer sur l'un de ses diamètres une ligne graduée, soit par les divisions linéaires, soit par les mesures métriques. Elles servent à donner les moyens de noter exactement le volume des organes et à préciser les différences de dimensions qu'ils présentent d'un jour à l'autre, ou avant et après les saignées ou les autres moyens thérapeutiques.

- 17". Une question importante se présente ici. Faut-il dans l'emploi de la percussion médiate se passer d'instrument, et les doigts peuvent-ils remplacer le plessimètre? Etablissons un parallèle entre ce» deux moyens d'exploration.

18 . Le plessimètre est d'autant meilleur que les différens points qui le constituent sont formés par une substance plus homogène. Cependant le doigt est très loin d'avoir sur les différens points de son étendue unecomposition identique; ici l'ongle recouvre la phalangette, qui plus haut est entourée par la peau ; là se rencontre une articulation, et plus loin se trouve la phàlangine que les tégumens surmontent, etc.*

19 . Plus le plessimètre est solide et plus les sons qu'il fait entendre sont purs et en rapport avec l'état des organes sous-jacens. Or, le doigt, soit du coté où l'on percute, soit sur celui qui touche à

la surface du malade, est recouvert de tissus mous,

20°. Le plessimètre donne d'autant plus de son, les sensations qu'il communique aux doigts qui frappent, sont d'autant plus marquées, qu'il est plus mince : or, le diamètre du doigt sur lequel on percute, et qu'on veut substituer au plessimètre, varie de six à douze lignes d'épaisseur. 11 faut du moins que l'instrument soit partout également mince, et cependant le doigt épais vers le métacarpe s'amincit d'autant plus qu'il est plus voisin de son extrémité.

2i°. Plus la surface percutée est plane et moins elle expose aux erreurs résultant de la difficulté qu'on éprouve à frapper perpendiculairement. Or, le doigt est convexe, et si l'on ne percute pas précisément sur le milieu de la phalange, on n'obtient que des résultats décevans.

22°. Le malade éprouve d'autant moins l'impulsion qui résulte de la percussion, que la surface de l'instrument appliquée sur la peau est plus large. Cependant le doigt repose à peine sur la partie qu'on explore dans un diamètre de six lignes, tandis que le plessimètre a dix-huit lignés de largeur.

23°. L'instrument donne des résultats d'autant plus utiles et d'autant moins exempts d'inconvéniens qu'il .est mieux fixé; or, c'est par une seule de ces extrémités, celle qui correspond au métacarpe, que le doigt peut être maintenu, tandis que la plaque d'ivoire est invariablement fixée par les deux extrémités de l'un de ses diamètres. De là

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vient qu'avec le premier, on fait éprouver de la douleur à tel malade qui n'en ressent pas avec le second.

a4°- Si l'on objectait que l'on peut percuter à la fois sur plusieurs doigts rapprochés les tins des autres et appliqués ainsi par leur face palmaire sur le malade, je répondrais qu'alors la surface percutée présenterait tant d'inégalités que la percussion deviendrait tout-à-fait défectueuse. On pourrait tout au plus employer cette méthode en frappant à plat, sur les doigts réunis, avec l'autre main; on obtiendrait ainsi quelques résultats généraux, mais tout-à-fait insuffisans dans l'opinion des médecins qui connaissent bien la percussion et qui veulent avoir .des résultats précis*

a5°. On a dit que le plessimètre ne pouvait servir à la percussion dans les espaces intercostaux très-enfoncés, tandis que le doigt pouvait être alors très-utile, c'est qu'on ne savait pas se servir de la plaque d'ivoire. 11 est très-facile, même chez les sujets maigréfe, d'arriver avec elle jusqye dans les intervalles qui se rencontrent entre les côtes; il suffit pour cela desuivre les règles que je vais bientôt établir. C'est encore parce qu'on se sert mal du plessimètre, qu'on lui reproche de produire un son spécial. Celui-ci, d'après les considérations précédemment établies, a fort peud'inconvénieos (n° 5).

a6°. Enfin, dégagé de toute idée préconçue, j'ai fait devant beaucoup de médecins et d'élèves, sur le vivant comme sur le cadavre, d'innombrables

ET DU STÉTHOSCOPE. 3l

essais comparatifs sur l'emploi de la main et de la plaque d'ivoire, et toutes les personnes qui ont assisté à mes visites, convenaient que la percussion sur les doigts est loin de valoir celle qu'on pratique sur un corps dur. La chose était si évidente, qu'il aurait fallu bien de l'entêtement pour soutenir le contraire. Quelquefois la main pouvait suffire; mais, le plus souvent, il n'en était pas ainsi, tandis que le plessimètre rendait le diagnostic évident. Qu'on percute sur le cadavre, les organes mis à découvert, successivement sur les doigts et sur la plaque, la différence sera des plus sensibles.

27 . Désintéressé que je suis dans cette discussion, j'y attache de l'importance, parce qu'il me paraît certain que l'usage de ia main, comme instrument de médiation, limite de beaucoup l'importance et la certitude de la percussion médiate. C'est parce qu'ils l'emploient généralement, que plusieurs médecins, au rapport des élèves, sont loin de se servir de mon procédé d'exploration, avec les mêmes succès qu^ceux qui emploient le pies* simètre.

28° • Serait-ce la crain te d'avoir un instrument de plus à porter? mais la chirurgie peut-elle se faire sans instrumens, et quel est le médecin assez en arrière de la science pour ne pas faire au moins un peu de chirurgie, et pour n'avoir pas pour la pratique quelques instrumens indispensables? Or, le stéthoscope et le plessimètre d'ivoire, augmentent à peine le poids de la trousse du chirurgien;

3a DU PLESSIMÈTRE

d'ailleurs, une pièce de monnaie, un couteau à papier, un couvercle de tabatière, etc., etc., inoins bons que le plessimètre, sont encore préférables à la main. Ne portons donc pas trop loin cette prévention contre les instrumens; conservons ceux qui sont utiles f et pour employer des moyens plus simples, n'en adoptons pas de moins bons; c'est comme si l'on disait que le lithotriteur qu'il faudrait choisir, serait non pas le plus utile, mais le moins compliqué;

§ 11. Des sons que le plessimètre fournit, et des sensations éprouvées par le doigt qui percute.

29 . Les différences de son que les organes percutés me présentaient les uns par rapport aux autres, m'ont long-temps paru entièrement dépendre du caractère des sons qu'ils fournissent. J'étais surpris de voir les personnes qui assistaient à mes recherches, ne pas trouver, lorsque je percutais, la résonnance que je distinguais si bien, et que la nécropsie démontrait être toujours en rapport avec l'état physique des parties sous-jacentes. Je m'expliquai d'abord cette différence par l'habitude que j'avais de ce mode d'exploration. Plus tard, j'en découvris une cause bien plus importante, c'est que dans l'impression que me donnait la percussion , je confondais deux choses, et le son que l'oreille entendait, et le sentiment du degré de résistance que le doigt éprouvait lorsqu'il frappait sur le plessimètre. Je vis que les médecins et

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que les élèves qui assistaient à ma visite, saisissaient les caractères que j'indiquais, tout aussitôt que se servant de l'instrument, ils percutaient euxmêmes. Ils, trouvaient , comme moi , que le doigt qui frappe est un juge non moins exact que l'oreille qui écoute. Ce n'est pas la seule fois que deux sensations fournies par deux organes distincts se confondent en une seule impression; la même chose se retrouve dans le goût des alimens , qui se compose si souvent de sensations odorantes et

3o°. Ayant bien constaté ce fait, que j'avais déjà reconnu pour le frémissement hydatique ( Percussion médiate, p. 3a ) H je m'attachai à bien apprécier la sensation donnée par le doigt dans la percussion médiate. Je reconnus que non -seulement elle pouvait faire juger de la densité des organes sur lesquels l'instrument était immédiatement placé, ou de celle des parties séparées de la plaque par des tissus solides, mais encore du degré de densité des parties, lors même que des fluides* élastiques étaient interposés entre elles et le plessimètre. Ainsi le doigt sent très-bien la densité de la peau qu'il percute médiatement, reconnaît celle du foie recouvert par les tégumens et les côtes, et juge encore de la dureté de cet organe, bien qu'il soit séparé des parois costales par le poumon rempli d'air. 11 est vrai que ces dernières différences ne peuvent être bien saisies qu'avec de l'habitude, mais ce n'est qu'une raison de plus pour expérimenter.

34 *>U PLESSIMÈTÎUE

3i°. Lors de la publication de mon livre, je désignai par des adjectifs dérivés du nom des organes qui fournissaient tel ou tel son, les résonna n ces variées que chacuns d'eux pouvaient fournir : ainsi, les mots jécoral, cardial,stomacal,etc, furent assignés aux bruits fournis par le foie, le cœur ou l'estomac. On blâma généralement ces dénomination?; elles étaient difficilement saisies par les élèves et donnaient quelquefois lieu à de fausses applications. J'y attachais peu d'importance; j'y renonçai facilement, et dans les Mémoires récemment publiés, je n'en ai plus fait mention. Des phrases un peu plus longues, un peu plus de difficulté dans Fexpression des idées, sont les seuls inconvéniéns attachés à la suppression de ces mots.

3a°. On me conseilla de rechercher, comme l'avait fait Làënnec, dans les choses connues, des sons analogues à ceux que la percussion médiate produisait, mais ils ne purent être reproduits que. d'une manière imparfaite. Cette difficulté augmenta encore lorsqu'il fallut exprimer en même temps les sensations éprouvées par le doigt qui frappe et celles que , l'oreille fournit. Je vais cependant indiquer des moyens de reproduire à volonté et sans cadavre, les principaux résultats de la percussion médiate, résultats que les expériences de l'amphithéâtre et des hôpitaux feraient encore mieux apprécier.

33°. La percussion du plessimètre, bien fixé sur le coronal, donne le sou que j'ai appelé ostéal,

ET DES SENSATIONS Qt'rL DONNE. 35

et produit le plus haut degré de résistance que le doigt peut éprouver.

34°. La percussion du plessimètre, appliqué sur la partie charnue de la cuisse, détermine une double sensation de l'ouïe et du toucher, qui représente le son et la densité du ventricule gauche du cœur. Les points du foie en contact avec les parois, et non recouverts par le poumon, ceux où il y a lœaueoup d'épaisseur, donnent lieu à plus ' de matité et de dureté que n'en offre la cuisse percutée,

35°. Le son et l'élasticité du poumon sont fe*cileraent appréciables par la percussion du plessimètre, appliqué sur la poitrine à distance égale du mamelon et de la clavicule.

36°. Si l'on prend un verre vide, si d'un autre côté l'on entoura le plessimètre avec le poude et l'indicateur gauche; si, appliquant ceux-ci sur le rebord du vase, et saisissant le verre avec les autres doigts, on en bouche exactement l'ouverture, la plaque d'ivoire Formant le couvercle de celle-ci, on circonscrit ainsi une và&te cavité remplie d'air. Vie»t-on à percuter alors le plessimètre, le son qui en résulte et l'élasticité que le doigt reconnaît, sont semblables aux résultats que four* nit la percussion de l'estomac ou du cœcum.

37 * La capacité du vase détermine la nature du son produit, et du peut imiter toutes les nuances de résonnance tyinpanique en faisant varier, par l'addition d'une plus ou moins grande quantité de liquide, l'étendue dé la cavité du récipient.

36 DU PLESSIMÊTRE

Si le verre est en grande partie rempli, le son qu'on obtiendra ressemblera assez bien à celui que l'intestin grêle fournit.

38°. Permet-on à l'air de s'échapper par une ouverture latérale qu'on ménage entre les doigts et le rebord du vase, et percute-t-on, alors on entend un bruit semblable à la résounance que j'ai appelée humorique.Ledegréde dimension qu'il faut laisser à l'ouverture pour que ce timbre puisse être produit, correspond à la grandeur du vase. Celui-ci est-il vaste? l'ouverture doit être grande et vice versa. On peut encore obtenir, par l'addition de quantités d'eau variables, différais degrés de capacité et imiter le timbre humorique combiné avec les diverses variations de résounance ty mpanique. On produit encore le premier de ces bruits en percutant sur le genou, avec les deux mains rapprochées et contenant de l'air.

39 . Il résulte de ces derniers faits que ce n'est pas toujours l'eau en contact avec un gaz qui produit le murmure humorique, mais que l'air sortant d'une cavité spacieuse et passant par une ouverture étroite peut y donner lieu. M. Reynaud a revendiqué, comme lui appartenant, la connaissance de ce dernier feit ; mais il y avait longtemps que j'avais remarqué qu'en fermant la bouche d'un phthysique, le bruit métallique des cavernes cessait d ? être produit. La note de M. Reynaud est de i83o, et on lit, à la page 32 de la Percussion médiate , ouvrage publié en 1828 : ce Lorsque * l'air sort avec peine à travers une ouverture

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étroite d'une cavité plus large où il était contenu, comme cela paraît avoir lieu dans certains cas de cavernes tuberculeuses , le bruit humorique peut être entendu. » J'avais donc reconnu depuis longtemps le mode de production du bruit des cavernes. Celui-ci diffère-t-il de la résonna nce humorique? Je n'ai pas trouvé jusqu'à présent qu'il en soit ainsi.

4o°. La dénomination humorique est défectueuse, puisqu'elle tend à faire admettre que partout où l'on entend le bruit dont il s'agit, du- liquide doit se trouver, tandis que les cavernes peuvent ne pas en contenir, bien que la production de Cette résonnance ait lieu. Malheureusement ce mot est adopté et ce serait un inconvénient que de le changer de nouveau ; je le conserverai donc j mais comme celui de tintement métallique est encore plus généralement connu ; et comme il a été employé par M. Martinet, pour désigner le bruit que donnenf*les cavernes par la percussion, je me servirai de cette expression lorsqu'il s'agira de la ré- . sonna nce spéciale que donne, dans certains cas, ta poitrine des phthysiques.

4i°. Si l'on tient une montre à répétition dételle sorte qu'elle repose par son boîtier sur la paume de la main gauche, et si alors on percute légèrement sur le verre avec les doigts de la main droite, on éprouve une sensation de vibration due aux oscillations du timbre; c'est précisément la même impression que perçoit celui qui percute des hydatides renfermées en grand nombre dans ua

kyste commun. On peutencore s'en faire une juste idée en frappant sur de la gelée de viande dont la consistance est ferme.

4a°. Depuis la publication de mon ouvrage M. Briançon a choisi pour sujet de thèse le frémissement que donnent les hydatides percutées. 11 a fait sur ce sujet quelques expériences. 11 constata d'abord qu'une aeéphalocyste qu'on agite sur la main présente un frémissement très prononcé et qui dure quelques instans. M. Tarral a également constaté ce fait. J'ai de mon côté retrouvé le même phénomène à la Salpêtrière. Les oscillations me paraissent 5 comme à M. Briançon, dépendre des parois des petits kystes; le liquide qu'elles contiennent ne doit y contribuer qu'en tenant ces petites poches élastiques dans une tension médiocre. Ce frémissement se fait sentir dans un kyste aeéphalocyste, soit en le percutant, soit en l'auscultant. Les oscillations sont loin d'être au même degré dans tous les kystes et dans tous les cas.

43°. C'est au nombre et à la quantité du liquide contenu dans le kyste que ces variations sont dues* M. Briançon prit une vessie ordinaire qu'il remplit d'açéphalOcystes entières de diverses grosseurs, puis ajouta une suffisante quantité d'eau pour remplir les intervalles qu'elles laissaient entr'ellesj alors, en percutant la vessie, il sentit le, frémisse*meut hyd&tique de la manière la plus prononcée. S'il augmentait la quantité des acéphaiocystes, et s'il leur ajoutait partie égale d'eau, les. vibrations étaient moins sensibles- elles diminuaient d'autant

ET DES SENSATIONS Qu'il. DONNE. 3g

plus que la quantité de liquide était plus considérable. Quaud il n'y avait pi as qu'une ou deux hydatides dans beaucoup d'eau, les oscillations disparaissaient* M. Briançon remplit enfin complètement la vessie d'hydatides, sans y ajouter de liquide, et le frémissement était alors beaucoup moins prononcé que lorsqu'il y ajoutait une certaine quantité d'eau.

44°- L'auteur déduit avec raison des faits pfécédens que les kystes hydatiferes sont d'autant plus faciles à diagnostiquer à l'aide du frémissfrment précédent, que la quantité des acéphalocystes, par rapport au liquide dans lequel ils plongent, est plus considérable; qu'il est nécessaire cependant, pour que le frémissement soit au summum d'intensité, qu'il y ait dans le kyste une petite quantité ' de liquide; que si la proportion de celui-ci est trop grande, le diagnostic finit par être impossible, comme cela eut lieu dans le cas suivant : « Unie femme mourut à l'hôpital delà Charité, qui por* tait dans V abdomen un kyste hydatique énormey occupant une des régions iliaques; ce fut en vain qu'on chercha le frémissement hydatique. Lors de k nécropsîe, on trouva que le kyste contenait plusieurs pintes de sérosité transparente et seule* ment quelques hydatides» a (Briançon, Thèse de la Faculté de Paris, n* 216, 1828.)

45. M. Tarral a recueilli sur le cadavre deux observations remarquables qui vérifient complète* ment et les premiers résultats que j'avais obtenus, et les expérience!» de M. Briançon. La première

lui est commune avec M. Laugier. Un homme affecté d'ascite avait rendu plusieurs fois? des hydatidespar la bouche et l'anus. Des bosselures grosses comme des œufs existaient dans les parois antérieures du ventre. MM. Tarral, Laugier et More tte y trouvèrent le frémissement hydatiquede la manière la plus évidente; l'ouverture du corps fit voir des sacs énormes d'acéphalocystes développés dans le foie, dans le mésentère, autour des intestins, de l'épiploon, etc. La percussion pratiquée à nu sur les kystes hydatifères donnait lieu au frémissement d'une manière remarquable.

46°. Dans l'autre observation recueillie à l'hôpital de la Charité, une femme, aussi affectée d'ascite, présenta d'une manière moins marquée le frémissement hydatique, qui ne fut découvert qu'à l'occasion de la percussion médiate : rien n'avait fait précédemment soupçonner l'existence d'hydat ides chez cette malade. A la nécropsieon trouva un kyste hydatifère au-dessous du foie; il s'était rompu, avait déterminé la mort, et uue sérosité abondante contenant des acéphalocystes s'était épanchée dans le péritoine.

47°. Qu'on ne reproche pas à ces faits d'être exclusivement recueillis sur le cadavre. J'en ai observé d'exactement semblables sur le vivant; seulement l'inspection des hydatides n'est venue «confirmer mon jugement que dans un cas. Du reste, MM. Briançon, Tarral et moi, jamais nous n'avons vu que Fasciteou les tumeurs enkystées ou encore la Vessie pleine d'urine, etc., aient présenté

ET DES SENSATIONS Qu'il, DONNE. 4 1

les vibrations hydatiques. Le fait de guérison d'un kyste rempli d'acéphalocystes, due à l'ouverture qu'y pratiqua M. Récamier, prouve de quelle utilité là connaissance de l'oscillation des hydatides peut être en thérapeutique.

48°. Le toucher d'une grosse artère peut aussi être exécuté avec l'interposition d'un corps solide et mince entre le doigt et le vaisseau. Cela peut être utile pour apprécier au juste les dimensions de l'aorte abdominale. Une femme, couchée dans la salle Saint- Jacques, de la Salpêtrière, présentait à l'ombilic des battemens très-marqués. On soupçonnait depuis long-temps une dilatation aortique, les parois du ventre étaient molles, et la masse intestinale peu volumineuse; le toucher limitait fort mal l'espace où les battemens se faisaient sentir. Le plessimètre servit à déprimer et les parois du ventre et les viscères. 11 fut appliqué sur le vaisseau. Or, sur tous les points correspondans à l'artère et exclusivement sur eux, le doigt plcfté sur la plaque éprouvait une sensation de frémissement isochrone aux battemens du pouls; toute la surface de la plaque d'ivoire offrait, en outre, un soulèvement bien distinct du frémissement dont je viens de parler. 11 parut évident à MM. Delmas, Bosc, Quesne et moi, que ce frémissement ne se faisait sentir que sur les points qui correspondaient au vaisseau, etdans la largeur de neuf ou dix lignes, i 1 était évident que Paor te n'était pas dilatée. Cette mensuration des artères peut être plus exactement faite en se servant du plessimètre gradué. Ce signe

l\1 DU PLESSIMÈTRE ET DE SES SONS.

aura probablement quelque importance lorsque les faits qui s'y rapportent se seront multipliés, et auront été consacrés par Je nombreuses nécropsies.

§ III. Règles à suivre dans l'emploi de la percussion médiate en général, et de la meilleure manière de F étudier.

49°. Plus j ? ai fait usage du plessiraètre, plus j'ai vu les autres s'en servir, et plus aussi j'ai remarqué que le maniement de cet instrument était difficile. J'ai relu avec attention ce que j'avais dit du procédé opératoire, et il m'a semblé que les règles que j'avais établies étaient claires^ précises, et que c'était faute, d'expérience qu'on les appliquait mal. Je renvoie donc au Traité de la Percussion, en insistant seulement ici sur quelques considérations importantes et pratiques.

5o°. Quelle que soit la position que l'on fasse prendre au malade, il faut que les muscles sur lesquels le plessi mètre est appliqué soient mis dans le plus grand relâchement possible; un muscle contracté donne en effet une sensation de dureté au doigt qui frappe, qu'il ne donne pas lorsqu'il cesse d'agir. C'est surtout dans L'examen plessimétrique de l'abdomen que cette considération est importante.

5i°. Il n'est pas indispensable d'appliquer le plessimètre à nu sur les tégumens. On peut interposer entre eux et lui des pièces de linge ou de