REGLES A SUIVRE

flauelle» Il feut alors qu'elles aient, sur tous les points, la même épaisseur, et qu'elles soient convenablement tendues. Dans aucuns cas la perçus* sion médiate ne doit être faite sur un gilet de laine tricoté à larges mailles; celui-ci donne un son tympanique très-clair, dû à Pair qu'il contient, et qui pourrait faire commettre des erreurs. Si l'on applique le plessimètre d'ivoire ou de métal à nu, il faut le rechauffer avant de s'en servir; le froid que cause son contact aurait des inConvéniens qu'il est facile de prévoir.. La surface de l'instrument sur laquelle on percutera sera bien desséchée; car si elle est humide, le doigt glissera et donnera peu de son. Il est surtout utile de tenir compte de ceci dans la percussion des organes à nu sur le cadavre ( n° 60).

52°. L'instrument sera appliqué d'après les règles indiquées dans le Traité de la Percussion y page 20.

53°. Presque toute la certitude des résultats de la percussion médiate dépend de l'application de l'instrument. La manière dont la main gauche le maintient, est plus importante peut-êtne que celle dont les doigts de la main droite le frappent. Il faut que le plessimètre soit tenu entre le pouce et l'indicateur gauche, avec assez d'exactitude et de force, pour qu'en frappant sur lui, 011 ne puisse le faire vaciller. Cette précaution doit ètte prise, même quand on veut percuter avec la plus grande légèreté possible. C'est précisément parce que l'une des mains doit agir avec vigueur, tandis que l'au-

tre doit toucher à peine, que Ton éprouve de la difficulté à exécuter une action qui paraît si simple.

54°. Pour mieux saisir le plessimètre, il est bon que sur le diamètre qui correspond aux points par lesquels on le saisit, il soit aplani a la lime. Une surface plane touche au doigt par une étendue plus grande que si elle était convexe, et par conséquent est mieux maintenue.

55°. C'est peu que de bien fixer l'instrument, si on ne l'applique exactement sur la partie qu'on examine; laîsse-t-ou l'air pénétrer entre lui et la peau, il en résulte, soit un son tympanique, soit la résonnance métallique (n° 39). Lorsqu'on veut déprimer les tégumens, les muscles, les viscères pour arriver à des parties très profondément placées, il faut tenir compte de la même remarque, mais employer alors plus de force pour tenir l'instrument et pour surmonter l'élasticité des parties déprimées.

56°. Quand on veut obtenir beaucoup de son d'un organe, les doigts qui percutent doivent être tenus de la manière suivante : l'indicateur et le médius doivent être exactement appliqués l'un contre l'autre, en fléchissant un peu plus le médius, à cause de sa longueur plus grande, pour faire que son extrémité né dépasse pas celle de l'indicateur. Le pouce est alors arc-bouté avec force contre l'articulation de la phalangine et de la phalangette de l'indicateur. Ces trois doigts, ainsi réunis, constituent alors un tout très solide et

a suivre. A5

dont la surface de percussion, si on fléchit un peu plus le médius, n'a que l'étendue de la pulpe de l'indicateur seul. Elle présente la dimension de l'extrémité de ces deux doigts réunis, si on les tient sur un même niveau.

57 . Il est évident qu'il faut employer une force plus grande pour (ixer le plessiniètre, lorsqu'on veut percuter avec plus de force.

58°. S'il est vrai que le choc doive être sec et rapide, quand on veut apprécier le son donné par les organes et rendre les vibrations aussi éten dues que possible, il n'en est pas ainsi lorsqu'on veut juger de la densité des tissus. Il fout, dans ce dernier cas, que le doigt ne soit pas retiré au moment même où il vient de percuter, et qu'il reste appliqué un peu par delà; la sensation de dureté ou » d'élasticité est alors beaucoup plus parfaite. Il en est ainsi pour l'appréciation du frémissement, hydatique. Quant au bruit humorique, il est quelquefois utile pour le produire, et au moment où l'on percute, de traîner légèrement le doigt sur la plaque d'ivoire, en inlitant l'action d'un archet sur une corde de violon.

5g°. Ceci posé, qu'il me soit permis d'indiquer la marche que je cipis la meilleure à suivre pour étudier convenablement la percussion médiate.

6t>°. Après avoir lié la trachée artère d'un cadavre, pour empêcher la sortie de l'air des poumons, il faut enlever la partie antérieure desparois de la poitrine et de l'abdomen, de telle sorte, qu'à peu de différences près, les viscères occupent la

place qu'ils avaient avant l'ouverture. Les parois latérales de la poitrine et du ventre suffisent, en effet, pour maintenir les organes en place. Le sujet de cette expérience pourra servir à étudier les rapports des viscères les uns avec les autres. Ofr aura soin de bien essuyer ses doigts et le plessimètre, pour que cet instrument ne glisse pas dans la main , et on s'exercera à la percussion de chaque partie dans le lieu-qu'eile occupe. On trouvera le son clair du poumon, et le degré de matité propres au foie et au cœur. On saisira très-bien la différence de résistance et de résonnance que donnent les cavités droites du cœur distendues par un fluide, eb les cavités gauches beaucoup plus musculaires, et contenant beaucoup moins de sang. À travers le poumon on limitera très-bien le cœur et la portion du foie qui, soulevant le diaphragme, s'élève au-dessous de la surface pulmonaire, qui se prolonge en lame mince au-devant de lui.

61 °. On se convaincra bientôt que la mensuration plessimétrique est d'une exactitude rigoureuse; il suffira, en effet, dé soulever les poumons après avoir exploré, pour voir que les points occupés par le cœur et le foie ont été exactement déterminés. Ce dernier organe percuté, présentera aussi une résonnance variée en haut et en bas. En haut , matité et dureté très grande , là où il est très-épais ; plus bas, son tyirrpa nique, qui se combine avec le bruit propre au foie, et qui devient d'autant plus évident qu'on descend davantage. C'est que le tube intestinal, rempli dé

gaz, est recouvert par une épaisseur de foie de moins en moins considérable. Puis, sur le point correspondant à la vésicule, quelquefois matité sans résistance, d'autres' fois, bruit humorique. L'estomac, le cœcura, les gros intestins, s'ils sont distendus par beaucoup de gaz, donneront les bruits tympaniques qui leur sont propres, et s'ils contiennent des liquides et des gaz, présenteront le bruit humorique. Sur eux, point de résistance éprouvée par le doigt qui percute.

62°. Si l'on ouvre de la même manière un cadavre en arrière, on trouvera les poumons présentant ordinairement plus de matité et un peu plusde résistance qu'en avant, à cause de l'engouement cadavérique,etse prolongeant inférieure ment en lame mince et en pointe de chaque côté de la colonne vertébrale. Le son et la résistance propres au foie se prononcent à droite du cadavre, audessous de ces organes, tandis„que la matité et la dureté au doigt du tissu de la rate, mélangées à l'élasticité lointaine du tube digestif rempli de fluides élastiques, se font observer à gauche. Plus bas, se trouvent les reins, qui présentent beaucoup de dureté et de matité; en dehors d'eux on on obtient la résonnance tympanique des gros intestins remplis de gaz.

63°. La vessie dans laquelleon injectera desquantités d'eau variables, donnera au doigt et à l'oreille les sensations plessimétriques qui lui sont propres. En déprimant l'intestin qui la recouvrira, on verra qu'il est facile d'arriver jusqu'à elle, et de reeon-

naître et sa matité et le degré de résistance que donnent des liquides renfermés dans les kystes.

64*. Si, ouvrant la trachée artère, on y insuffle des quantités d'air variables, on augmente la-résonnance et l'élasticité des poumons; le contraire aura lieu si l'on y injecte de l'eau. Ouvre-t*on la veine cave supérieure, et y introduit-on des liquides en abondance, le volume des cavités droites est augmenté, et on obtient, parla percussion, des sons et un degré de résistance en rapport avec ces changeinens. Nous reviendrons, à l'occasion de chaque organe, sur les expériences cadavériques de ce genre, qu'on peut faire sur eux.

65°. Dans le cas de lésions physiques des tissus, de pneumonie, de maladie du cœur, de tumeurs abdominales, la percussion en sera aussi pratiquée à découvert, et fera connaître les sonsqu'elles donnent, et les diverses sensations de dureté qui leur sont propres.

66°. Quand ces choses seront bien constatées, on placera sur les viscères les parois qui avaient été enlevées, et on retrouvera avec leur interposition, quoique d'une manière un peu moins manifeste, toutes les variations de son et de résistance que l'on avait observées. On se défiera cependant du bruit humorique, dû quelquefois, dans cette circonstance, à l'air et aux liquides qui pourront être logés dans les intervalles que laissent entre eux les organes et les parois.

67 . C'est alors qu'il faudra percuter un homme vivant, sur lequel on obtiendra les mêmes carac-

A SUIVRE. 4g

tères de son et d'élasticité, en rapport avec les mêmes organes. (Y0y. Percussion médiate,^. 36 et suivantes.)

68°. Je n'ai rien, du reste, à ajouter à ce que j'ai dit dans mon ouvrage sur les épanchemens artificiels qu'on peut produire dans la plèvre et le péritoine, et à l'aide desquels on peut étudier la percussion. {Idem, p. 67 et suiv. j p. 162 et suiv.)

69 . Quelques recherches de ce genre lèveront tous les doutes que l'on pourrait conserver sur l'utilité de la percussion médiate, et apprendront mieux cette méthode que plusieurs années de tâtonnemens ne pourraient le faire. Les expériences sur des organes mis à découvert, ne se feraient qu'incomplètement, si l'on voulait se servir de la main gauche comme d'un plessimètre, et la percussion directe ne donne, dans ce cas, aucun résultat satisfaisant,

§ IV. Du procédé opératoire à suivre dans l'exploration des poumons et des plèvres par la percussion médiate*

70 . Pour percuter la partie antérieure du thorax, le malade peut être assis ou couché; dans le premier cas , les épaules seront rapprochées du tronc, pour que les muscles restent dans le relâchement. Le grand et le petit pectoral contractés inégalement d'un côté et de l'autre pourraient faire croire à des indurations du poumon qui n'existeraient pas. La tête sera légèrement fié-

5o EXPLORATION

chie sur la poitrine pour relâcher les muscles slerno-cleido mastori tiens, qui, tendus, pourraient gêner l'application du plessiolètre au-dessus de la clavicule. Cette position aura encore l'avantage d'éviter la contraction des muscles intercostaux. Si le malade est couché, on le fera placer près du bord du lit rapproché de l'explorateur; rien n'est incommode comme de percuter au centre d'une couchette à large surface. La tête sera soulevée par des oreillers, maison évitera que ceux-ci soient placés au-dessous de la surface qu'on explore, car le corps entier du malade pourrait servir en quelque sorte de plessimètre, et donner lieu à des sons plus tympaniques et à plus d'élasticité que si le tronc reposait sur un corps plus solide ; les membres inférieurs seront aussi tenus dans un état de demi-flexion.

71 . L'explorateur se placera alternativement à droite et à gauche du malade, pour comparer les sensations que la percussion lui donnera dans ces deux sens opposés; et pour éviter toute cause d'erreur, il sera assis si le malade L'est lui-même, et debout si celui-ci est couché; il choisira une position commode, et se déplacera plusieurs fois d'un côté à l'autre s'il lui reste de& doutes.

7 2°. Le plessimètre étant tenu avec la main gauche, suivant les règles indiquées ( Traité de la Per^ oussim médiate y pag. 20 et aux n°*53,, 54, 55)> il sera placé sur la partie moyenne de la première pièce du sternum, et on le percutera légèrement d'abord, plus fortement ensuite. Là, le son est

MJ THORAX. 5i

presque toujours tympanique; l'impression qu'éprouve le doigt est le plus souvent celle que donne un corps élastique. On fait descendre successivement le ptessimètre dans toute la hauteur du sternum, et toujours sur la ligne médiane, jusqu'à ce qu'on trouve un certain degré de matité et un peu plus de résistance au doigt. C'est à peu près à trois pouces au-dessus de l'appendice xiphoïde que cette légère matitése rencontre; elle ne se reconnaît qu'avec de l'habitude, ne s'obtient qu'à l'aide d'une percussion assez énergique, et est due à la présence des cavités droites du cœur; elle est très-marquée quand celles-ci sont distendues par beaucoup de sang et dans cescas aussi, elle commence très-haut,

^3*. Après avoir bien noté les points où l'on a reconnu ce changement de sons, on examine avec le même soin les régions latérales de la face antérieure du thorax; d'abord la tète du malade étant tournée du côté opposé à celui qu'on examine, on déprimeavec une force assez grande t'espace triangulaire qui , se remarquant au-dessus de la clavicule, correspond profondément au sommet do poumon. C'est ici l'une des parties où il est le plus nécessaire de bien appliquer l'instrument, de le placer et de le percuter d'une manière parfaitement égale d'un côté et de l'autre; l'erreur est facile à qui expérimente avec légèreté. Le son du sommet du poumon est ordinairement clair sur ces points.

74°. Pour bien juger de l'élasticité ou de la dureté que le poumon pourrait présenter, que le ma-

lade fasse une grande inspiration et retienne l'air dans la poitrine; percutez alors, saisissez bien le caractère du son, faites faire une expiration portée le plus loin possible, percutez les mêmes parties et comparez les résultats. Le poumon induré ne donnera pas plus d'élasticité et de son dans un cas que dans l'autre, tandis que dans un poumon à peu près sain la différence sera des plus sensibles. J'ai constaté ce fait important sur un grand nombre de phthisiques et de péripneumoniques. Je donnerais leurs observations détaillées, mais elles n'apprendraient rien de plus.

75°. Le doigt, employé comme moyen de médiation, présente ici l'inconvénient de ne pouvoir être appliqué de la même manière à droite et à gaucbe, à moins d'être ambidextre, et dans ce cas la même main ne percuterait des deux côtés, ce qui pourrait donner lieu à des erreurs.

76°. Au-dessous delà clavicule l'application du plessimètre sera faite encore de haut en bas, d'abord près de la ligne médiane, puis plus en dehors qu'elle, et enfin tout-à-fait sur le côté; on ne négligera aucun point du thorax. Si les. parois sont assez maigres pour que les côtes soient saillantes, et partant, les intervalles intercostaux très-déprimés, on saisira le plessimètre, non pas sur un de ses diamètres, mais un peu en dehors de l'un d'eux; on placera cet instrument obliquement dans l'espace intercostal, on l'appuyera pour que son application soit exacte, et on percutera sur lui. Bien que cette manoeuvre me paraisse être préférable à

l'emploi du doigt comme plessimètre, celui-ci pourrait être employé dans ce cas avec quelqu'utilité, parce que sa forme se moule assez bien sur celle de l'espace intercostal.

77 . Lorsque les tégumens présentent beaucoup d'épaisseur, lorsqu'ils sont emphysémateux ou œdémateux, il faut les déprimer avec la plaque de percussion , jusqu'à ce qu'elle repose solidement sur les parois thorachiques; la même considération est applicable à la glande mammaire j toutefois, si cette glande est très- volumineuse et très-sensible, il vaut mieux, avant de percuter, liai faire porter en dehors par un aide. Les points du thorax qu'elle recouvrait deviennent alors très-accessibles à la percussion.

78 . L'élasticité, la résonnance des poumons sont, dans Pétat normal, parfaitement marquées soit à droite, soit à gauche. Pour bien apprécier ce fait, il faut percuter alternativement, et de la même manière d'un côté et de l'autre ; d'abord légèrement pour juger de l'état des couches du poumon superficiellement placées; puis plus fortement pour apprécier la densité des parties de l'organe plus profondément situées. Cette comparaison doit être faite non-seulement d'un côté à l'autre, mais encore sur des points différens d'un même côté : lorsque les poumons sont sains, les résultats plessimétriques obtenus à la partie supérieure du thorax sont à droite et à gauche absolument semblables, mais il n'en est pas ainsi plus bas : .

79*. A droite, et lorsqu'après avoir percuté let

haut de la poitrine, on explore plus inférieurement, on trouve ordinairement à quelques pouces au-dessous du mamelon, un peu plus de résistance au doigt et de la matité. Gela n'est bien sensible qu'à l'aide d'une percussion assez forte; à mesure qu'on descend la dureté et le son obscur deviennent de plus en plus apparens, de telle sorte que tout-à-fait en bas, dans le thorax, se retrouvent les caractères plessimétriques dus à la présence du foie; c'est en effet cet organe qu'on rencontra sur ce dernier point. Ici il suffit de percuter avec une grande légèreté pour obtenir les sensations de l'ouïe et du toucher en rapport avec la densité propre à la glande qui sécrète la bile.

8o°. La limitation de la circonférence supérieure du foie en avant est d'une grande importance, car c'est elle seule qui fournit les moyens de mesurer avec précision les dimensions du cœur (no 18a et suivans). V

81 °. A gauche et dans l'état normal, c'est vers le mamelon, mais plus haut qu'à droite, que le son devient plus mat et que le doigt commence à sentir une résistance marquée. Cette matité est due à la présence du cœur. C'est d'abord à distance qu'on la reconnaît, et, plus bas, elle se rencontre immédiatement sous le doigt; à gauche de cet espace le son et l'élasticité du poumon, s'étendent très-inférieurement, et quelquefois jusque très-près du rebord costal. Plus à droite se retrouvent les sons propres au cœur; nous y reviendrons plus loin. Lorsque l'estomac est

plein d'aliinens, lorsque la rate est volumineuse, dans l'ascite, etc., ces organes donnent de la ma- •tité au doigt qui percute la partie inférieure et antérieure gauche de la poitrine; sur^^s points et par une percussion légère, on trouve bien le son propre au poumon, mais une percussion plus énergique fait reconnaître la matité dont je parle. Dans le cas de tympanite stomacale ou intestinale, un son très-clair et une élasticité extrême prennent la place de la matité, et en dehors un doigt exercé trouve encore superficiellement le poumon, que l'auscultation peut aussi faire distinguer.

82°. La percussion médiate de la poitrine en arrière exige tout autant de soin. Le malade sera assis, la tête fortement fléchie en avant, le dos bombé, la fosse scapulaire de l'omoplate appliquée exactement contre le tronc, le bord interne de cet os éloigné le plus possible delà colonne vertébrale. Si le sujet est dans son lit , l'explorateur se placera alternativement et à droite et à gauche, et percutera sur les points dû thorax successivement dans ces deux positions* Si le malade est assez fort pour se lever, on le fera placer sur une chaise de telle sorte que le dossier de celle-ci ne corresponde pas à la partie postérieure du tronc, ou mieux encore sur un tabouret, et le médecin s'assiéra lui-même en face du dos du malade.

83°. Suivant toujours les règles relatives à Papplication du plessimètre en général , on percutera alors le thorax très en haut sur les côtés

de la colonne vertébrale, le plus près possible d'elle, d'abord à droite, puis à gauche; il faut répéter plusieurs fois des expérimentations successives sur des points à la même hauteur, et descendre toujours tant que l'on obtient le son clair, et l'élasticité propres au poumon. La plupart des observateurs sont en général très-surpris de voir jusqu'à quel point les caractères plessimétriques de la préseuce du poumon se prolongent infcrieurement sur les côtés de la colonne vertébrale. C'est quelquefois à six pouces au-dessous de la hauteur du bord supérieur du foie , que se trouve encore, à droite, la lame mince du poumon, dont la connaissance et l'exploration sont si utiles dans le diagnostic des maladies de la poitrine.

84*. Il faudra percuter ensuite les fosses susépineuses. Pour cela, l'épaule devra être abaissée en même temps qu'on la tiendra toujours portée en dehors. Cette précaution est d'une extrême utilité, car si l'épaule est éloignée du thorax, on n'a plus que des sensations en rapport avec sa structure et point du tout avec celle du poumon; ce qui pourrait faire croire à l'existence d'une induration de cet organe, là où il serai J parfaitement sain.

85°. Des considérations semblables sont applicables à la fosse sous-épineuse. Pour l'exploration dé la partie de poumon qui lui correspond, il faut, ou que l'épaule soit écartée par un mouvement du bras en haut et en dehors, et que les côtes sousscapulaires soient alors immédiatement placées sous les tégumens, ou que l'omoplate se trouve

DU THOBÀX. 57

exactement appliquée sur les parois. La position de ces parties sera, dans les deux cas, la même à droite et à gauche.

86°. Le son et l'élasticité du poumon sont généralement très-marqués. Il est cependant certains hommes , à large poitrine, et dont les vaisseaux contiennent beaucoup de sang , chez lesquels on trouve moins de sonoreité normale qu'on ne pourrait s'y attendre. Nous en rechercherons bientôt la cause (n° i35).

87 . Au-dessous des omoplates, la percussion doit être faite successivement avec énergie et légèreté. A droite, la percussion forte fera découvrir le foie à une grande distance, et se rapprochant de plus en plus des côtes, recouvert qu'il est par une lame de poumon qui inférieurement s'amincit d'une manière successive, et que la percussion légère fait reconnaître. Cette lame de. poumon se prolonge, comme nous l'avons dit, en dedans et en bas, le long de la colonne vertébrale. A gauche , les résultats diffèrent en ceci que la rate, généralement située plus bas, et moins épaisse, donne moins de matité et est déviée quelquefois assez pour que les intestins ou l'estomac donnent lieu profondément, et sur le lieu qu'elle devait occuper, aux sons qui leur appartiennent. Dans tous les cas, les poumons à gauche comme à droite, se prolongent très-inférieurement sous les piliers du diaphragme le long de la colonne vertébrale.

88°. Pour percuter les poumons sur les régions

latérales du thorax, le médecin se placera devant le côté qu'il voudra explorer, l'épaule étant relevée autant que possible et portée un tant soit peu en arrière, le bras sera tenu un peu éloigné de la poitrine; les bords axillaires des muscles, grand pectoral et grand dorsal, seront écartés avec les doigts qui soutiennent le plessimètre, et celui-ci sera porté jusqu'au sommet de l'aisselle, où la percussion médiate sera pratiquée. On pourra ensuite porter l'instrument au-dessous des bords des muscles sur le thorax, et percuter sur les côtes et les intervalles qui les séparent. On abaissera ensuite le plessimètre, et, ne négligeant aucun des points des surfaces latérales de la poitrine, on percutera successivement avec énergie et légèreté, jusqu'à ce que, à droite, on retrouve encore les sons et la résistance propres au foie, et à gauche, ceux qui correspondent à l'estomac, à la rate et au tube intestinal. Il faudra marquer encore ici les points où ces organes, recouverts par les poumons, commencent à se rencontrer derrière les parois percutées, et ceux où la lame pulmonaire cesse complètement de se trouver.

89*. Tel est le procédé opératoire à suivre pour explorer les poumons et les plèvres. En l'employant convenablement , il n'est pas un des points de la cavité thorachique qui puisse échapper à l'explorateur. D'innombrables recherches comparatives m'ont prouvé que la percussion directe ne pouvait approcher des résultats précis que le plessimètre donne. Il suffit, pour s'en convaincre, de

se demander si la méthode d' Avenbrugger pourrait être employée au-dessus de la clavicule, sur le sein, au haut de l'aisselle, sur l'omoplate, sur les gouttières vertébrales, là où des muscles et des parois épais ôtent tout le son qu'on veut obtenir. N'inmstons pas sur des choses tellement évidentes, qu'il n'y a que la prévention la plus aveugle qui puisse les nier. Ceci est tout aussi vrai lorsqu'il s'agit de distinguer les unes des autres les diverses maladies dont les organes respiratoires peuvent être atteints.

90°. Nous n'étudierons ici que celles qui sont les plus communes, et sur lesquelles nous avons eu l'occasion de faire des recherches depuis la publication du Traité de la Percussion médiate.

§ V. Du diagnostic des épanchemens pleurètiques à l'aide de la percussion médiate.

gi°. Je suis bien loin de nier les avantages de l'auscultation, lorsqu'il s'agit de l'examen des plèvres ; je reprocherais même à la plupart des médecins de ne pas assez s'en occuper; mais je dis qu'elle est quelquefois insuffisante et que ses résultats sont beaucoup moins positifs que ceux de la percussion, lorsque ceux-ci peuvent être obtenus.

9a . Le défaut de respiration est souvent le résultat de l'oblitération momentanée d'une bronche par un simple crachat où par un peu d'écume bronchique j Laënnec en convient à l'oc-

6o ÉPANCHEMENS

casiondu catarrhe pulmonaire. Que de fois n'ai -je pas vérifié ce fait à la Salpètrière! D'un autre côté, on entend la respiratioti à travers une couche mince de liquide, tout aussi bien que si elle n'existait pas. J'ai cité des faits à l'appui de cette opinion, et depuis, j'en ai recueilli un grand nombre du même genre. 11 faut que le poumon ne soit pas situé derrière le lieu exploré et qu'il ait été refoulé en haut par le liquide, pour que la respiration ne s'entende plus; ainsi, ce n'est que dans les grands épanchemens que l'auscultation de la respiration donne des résultats évidens. Chez les vieillards, la respiration s'entend quelquefois à peine dans le poumon sain, et moins que cela n'a lieu dans certains épanchemens pleurétiques des adultes.

93°. L'égophonie est un signe qu'on rencontre rarement, et qui expose à des erreurs. Vous ne l'obtiendrez pas chez des sujets à voix mâle, ou vous la confondrez alors avec la bronchophonie; vous ne la retrouverez pas dans les épanchemens pleurétiques un peu considérables; chez les femmes à voix grêles, elle sera quelquefois manifeste dans la pneumonie sans épanchement. Nous avons vu à la Salpètrière un cas de ce genïe des plus remarquables : le poumonf induré avait donné lieu à une égophonie parfaite. La percussion médiate démontrait qu'il n'y avait pas de liquide libre dans la plèvre. On trouvait un son clair et de l'élasticité dans les parties du thorax les plus déclives, tandis que le lieu où la voix aigre et chevrotante

PLEURÉTIQUES. 6l

se faisait entendre, présentait plus haut de la matité et de la résistance au doigt. La nécropsie démontra qu'il y avait pneumonie et non pas hydro-thorax. Sur un nombre infini d'épanchemens pleurétiques, observés à la Salpêtrière, à l'Hôtel Dieu et à la Charité, dans le service de Laërînec, je n'ai entendu qu'un petit nombre de fois l'égophonie, tandis que la percussion prouvait, à n'en pas douter, l'existence d'un&accumulation de liquide dans la plèvre (1). Le défaut de respiration , l'égophonie sont toutefois des signes qu'il ne faut pas négliger, et d'ailleurs, tout n'est pas fait sur eux , et j'ajouterai , sur ce sujet, quelques considérations qui me paraissent utiles.

94°* Sur presque toutes les vieilles femmes, observées à la Salpêtrière, et qui, par l'auscultalion, présentaient l'égophonie, la voix écoutée directement et telle qu'elle sortait de la bouche, avait le même caractère. J'ai observé aussi ce fait en ville, et à l'Hôtel-Dieu. Ce symptôme peut faire soupçonner l'existence d'un épanchement pleurétique.

(1) M. Reynaud a observé que dans les cas où le poumon était parfaitement sain, un épanchement assez abondant, pour être reconnu par la percussion, ne donnait pas d'égophonie, mais la faisait seulement paraître plus éloignée et moins retentissante. Ce n'est, dit-il, que lorsqu'il s'y joint une pneumonie, que l'égophonie se manifeste. {Journal Hebdomadaire, n° 65, page 58a. Voyez aussi plus bas les faits recueillis par M. Tarral , n° 126.)