ÉPANCHEMENS

95°. Le défaut de vibration des parois thorachiques, à l'occasion de la voix articulée par le malade, ne se retrouve que dans les vastes épanchemens, et n'est d'ailleurs, qu'un signe d'une importance très-secondaire.

96 . Le défaut de respiration dans les pleurésies et les hydro-thorax commençans, se trouve tout-à-fait en bas de la poitrine, à côté de la colonne vertébrale, et du côté correspondant à l'épanchement. On ne trouve pas, il est vrai, d'égophonie sur ce point ; c'est qu'il est trop éloigné des grosses bronches pour que le retentissement puisse y avoir lieu.

97 . Si l'on lait coucher le malade sur le ventre, la respiration, qui d'abord ne se trouvait pas tout-à-fait en bas, peut y être entendue. Il faut tenir compte de ce signe, et le rapprocher de ceux du même genre fournis par la percussion.

98 . M- Reynaud a publié plusieurs observations intéressantes dans le n° 65 du Journal Hebdomadaire, desquelles il résulte que dans l'état normal le poumon s'élève et s'abaisse, et que, pendant les mouvemens respirateurs, il frotte contre les parois des côtes. Pour rechercher s'il en était véritablement ainsi, M. Reynaud a fait une expérience sur un animal vivant; il a mis la feuillet pariétal de 1» plèvre à découvert; à travers celui-ci, il a vu distinctement le poumon s'élever et s'abaisser lors des mouvemens inspirateurs. L'aspect lisse et poli que présentent les plèvres , jeur disposition, l'analogie déduite des usages

PIEURÉTIQUES. 63

assignés aux membranes séreuses en général, et quelques faits pathologiques, l'ont conduit à admettre ce fait comme constaté.

99 . Dans les cas de pleurésie où les membranes en contact, sont rugueuses, saillantes, recouvertes de parties indurées, on entend par l'auscultation, sur le point correspondant du thorax f un murmure, résultat du mouvement d'ascension et d'abaissement. Ce bruit, suivant M. Reynaud, est semblable à celui qu'on obtient en passant et repassant légèrement, inégalement et à plusieurs reprises, le doigt sur un morceau de drap appliqué sur l'oreille. Dans plusieurs observations, ce phénomène fut reconnu d'une manière manifeste, soit par M. Reynaud, soit par MM. Weber, Danvin et Hebray. Dans un cas fort remarquable dû à M. le docteur Hebray, la plèvre qui recouvre le péricarde, inégale et rugueuse qu'elle était, donnait lieu sur un point tout-à-fait circonscrit au murmure dont il s'agit.

l oo° . Il est utile de tenir compte de ces faits remarquables; toute fois le bruit de frottement ne se retrouve pas dans un grand nombre de pleurésies* car, dans cette maladie, je l'ai jusqu'à présent inutilement cherché. Cependant il ne m'est pas inconnu, car Laënnec me le fit entendre plusieurs fois chez un homme qui se trouvait dansson service quelque temps avant la mort de l'auteur de l'auscultation, et qui, suivant lui, portait un emphysème interlobulaire; remarquons encore que le bruit de frottement s'obtient dans cet emphysème,

64 ÉPÀNCHEMENS

ainsi que l'avaient vu MM. Honoré , Laënnec, et que M. Reynaud l'a constaté dans une observation remarquable; que ce dernier médecin a trouvé le même murmure produit par une sonde de gomme élastique qui frottait contre les parois de la plèvre; dès lors le bruit d'ascension et d'abaissement n'indiquerait pas d'une manière positive l'existence d'une pleurésie. D'ailleurs, par la même raison que M. Reynaud a pu, à l'aide de l'auscultation , entendre sur le cadavre le bruit dont nous parlons ici, en frottant le poumon sur la plèvre, par la même raison, dis-je, les mouvemens d'un poumon sain pourraient produire un semblable bruit. Je n'ai pas, du reste, l'intention de chercher à diminuer l'importance de ce signe; je dis même qu'il faut le rechercher avec soin; qu'ultérieurement il peut être utile dans le diagnostic de la pleurésie sans épanchement, et qu'aucun moyen d'exploration ne doit être négligé quand il s'agit de reconnaître les lésions des organes.

1 oi°. On peut en dire autant du défaut de mouvement des côtes sur les points qui correspondent à une partie ou à un côté affecté de pleurésie, bien que ce caractère se trouve très-marqué dans une simple pleurodynie et dans l'hépatite aiguë, bien qu'une douleur dans les viscères sous diaphragmatiques empêche la respiration de ce côté, et puisse en conséquence déterminer jusqu'à un certain point l'immobilité des côtes correspondantes ; bien que ce signe difficile à saisir exige que la poitrine soit entièrement mise à nu dans une

PLËURÉTIQUES. 65

grande étendue, ce qui. peut avoir de graves inconvéniens, il faut encore tenir compte de ce mode d'exploration et l'étudier avec soin.

102°. La fluctuation périphérique a été proposée par M. Tarral comme signe de l'existence d'un épanchement pleurétique. Déjà Senac, Corvisart et Pinel avaient cru sentir une ondulation marquée entre les espaces intercostaux; les deux premiers dans des cas d'hydropéricarde, le dernier dans un épanchement pleurétique. Laënnec ne pense pas que l'on puisse obtenir cette fluctuation; je ne l'ai pu découvrir sur aucun malade. Du reste, je n'employais pas le procédé de M. Tarral, qui doit avoir des avantages. Yoici en quoi il consiste : on applique un doigt entre deux cotes; on percute à peu de distance de là avec un autre doigt, et l'on sent alors distinctement , suivant l'auteur, surtout chez les sujets maigres, et sans qu'il soit nécessaire que les espaces intercostaux soient bombés, la fluctuation périphérique; du reste, M. Tarral avoue, avec une bonne foi qui de* vrait trouver plus d'imitateurs, qu'il est des signes plus faciles à saisir et qui demandent moins d'habileté manuelle. Disons sans hésiter que ces signés dépendent des résultats de la percussion.

io3°. La mensuration du thorax doit être faite encore aVec exactitude, et le procédé qu'emploie M. Chomel, pour la faire, est préférable à tout autre, ce Une lanière en cuir, absolument semblable à la mesure des tailleurs, graduée par pouces et par lignes, sert à mesurer le diamètre transversal

66 CPÀNCHHMEII*

de la poitrine. Le malade est assis sur son séant, les deux bras élevés au-dessus de sa tête et maintenus dans la plus grande fixité possible; U lanière est ensuite appliquée de ses extrémités sur le milieu du sternum, et portée sur l'épine du rachis au point directement opposé, en passant sur le mamelon chez l'homme et au-dessous du sein chez la femme; l'autre coté du thorax est ensuite examiné, en observant scrupuleusement de porter la mesure sur les mêmes points et de la même manière, sans imprimer le moindre mouvement qui puisse déranger le malade de la situation dans laquelle on Fa placé; a près quoi on mesure le diamètre antéropostérieur. M. Chomel a inventé , pour cela , un instrument qu'il a présenté à sa clinique; c'est une mesure modelée sur celle des cordonniers, une tige di-oite, en acier poli, est graduée et limitée à une extrémité par une plaque fixe; une autre tige droite traverse la première dans laquelle elle est mobile, et où tient un curseur destiné à parcourir rétendue de celle-ci. La plaque fixe est d'abord posée sur un point de la poitrine, puis celle qui constitue le curseur est progressivement amenée au contact sur le point opposé. »

ïo4°. -L'utilité de la mensuration du diamètre antéro-postérieur est fondée sur ce qu'une dilatation dans ce sens de peu d'étendue, pourrait augmenter de beaucoup la capacité réelle du thorax. C'est ainsi qu'on renferme un nombre bien moindre d'objets dans un espace ovalaire circonscrit par un fil d'une longueur donnée, que dans un espac?

FLEUHÉTiqUES. 67

rond entouré parce fit, ayant la même dimension . L'auteur de l'article De la Lancette) t. 1 er , p. a 1 3, d'où j'extrais ce passage, ajoute que plusieurs malades qui , au premier aspect,, nesemblaientpasaroir un coté de la poitrine plus grand que l'autre, ont été soumis à la double mensuration, et l'on a pu, par cette méthode, constater chez eux une dilata* tion qui certainement aurait échappé au procédé ordinaire. Il résulte de ceci que les instrumens mêmes compliqués peuvent être utiles dans le diagnostic des maladies, qu'il ne faut pas les négliger pour la mensuration de la poitrine, et qu'à plus forte raison les moyens si simples, à l'aide desquels on peut perfectionner la percussion et l'auscultation, ne doivent pas être repoussés par cela seuls qu'ils nécessitent l'usage d'instrumens*

io5\ Du reste, ce n'est que dans les épanche mens très-considérables que la mensuration du thorax donne des résultats appréciables; il en est ainsi de Vexamen des intervalles intercostaux. Dans le cas d'épanchement pleurétique porté assez loin, les espaces situés entre les côtes sont beaucoup plus larges du coté malade que du côté sain; j'ai bote ce fait avec soin, surtout pour la partie latérale moyenne de la poitrine; il est très-propre à faire distinguer les hydro-thorax considérables des poumons complètement hépatisés.

io6°. L'abaissement du foie ou de la rate, lat déviation du cœur sont aussi d'excellens moyens pour faire reconnaître les épanchemens pleucétiques. Dans tous les cas de oe genre observés à la

68 ÉPÀN£HEMENS

Salpétrière, le foie était très-abaissé, et bien souvent ce signe seul me fit soupçonner la maladie chez des sujets où l'on était loin de penser qu'elle existât. Je citerai surtout un malade qui présentait à peine de la difficulté de respirer, et qui n'avait jamais toussé. Je ne songeais qu'à l'abdomen, où il accusait de la douleur. Le foie débordait de quatre pouces le rebord costal; j'examinai le thorax- les autres signes de i'hydro-pleurésie devinrent sensibles. La maladie céda à de nombreuses applications de vésicatoires sur le côté malade.

1 07 . Les résultats de la percussion sont, de tous ceuxque nous venons d'en umérer, lesplus certains, les plus faciles à saisir, et les plus communs à trouver. Le changement de place du liquide, les sons qui deviennent obscurs ou clairs, en raison de ce changement, et des variations de position du sujet, sont des caractères si positifs, que tous lesdoutes sont éclaircis dès qu'on les a saisis. Etudions-les donc : voyons ce qui peut se trouver encore lorsqu'il est impossible de les obtenir, et traçons la marche qui nous a paru la meilleure pour les rendre évidens. 108 . Le premier soin à prendre, dès que l'on soupçonne l'existence d'une collection de sérosité dans les plèvres, c'est de faire asseoir le malade pour l'examiner en arrière. Il est bon de le faire pencher aussi dans ce dernier sens pour que le liquide s'accumule davantage vers la partie déclive. On le percute alors suivant les règles indiquées n° 5o et suivans. Or, dans la pleurésie tout-à-fait commençante, dès le premier ou le second jour,

PLEURÉTIQUES. 69

on trouve, tout- à-fait en bas du thorax, et sur les côtés de la colonne Vertébrale, un peu moins de résonnance du côté malade que de l'autre côté; d'abord, la matité est loin d'être très-marquée. J'ai démontré, ailleurs, que cela n'avait lieu que dans les cas où il existait une grande accumulation de liquide. Pour peu qu'il y ait de la différence de son, d'un côté à l'autre, il faut faire des recherches minutieuses. C'est quelquefois tout-àfait en bas, dans la hauteur d'un ou de deux pouces que la résonnance se trouble; on retrouve en dehors, si, c'est à droite, le foie reconnaissable par sa matité plus grande, tandis que le faible épanchement qui commence, ne déplaçant pas tout le poumon, est bien loin de donner une aussi grande résistance au doigt et un son aussi obscur à l'oreille. Deux ou trois onces de sérosité peuvent être ici reconnues, parce que le point de la cavité où elle s'accumule et où on la retrouve, circonscrit en dehors par le foie recouvert lui-même par le diaphragme, a très-peu de dimension , et s'amincit inférieurement en pointe (n<* 83).

iog°. À gauche, la différence entre la matité de la rate et celle de l'épanchement est moins marquée; mais il suffit qu'on ne trouve pas en dedans de l'espace occupé par ce viscère, la sonoréité normale de la languette du poumon qui doit s'y rencontrer, pour soupçonner encore une collection de liquide dans la plèvre. C'est par l'examen attentif de cet espace, qu'à l'Hôtel-Dieu il a été possible de reconnaître, dès le début, une

*]0 EPABCKEMENS

pleurésie qui datait de 24 heures, et qu'il était si facile de confondre avec le catarrhe pulmonaire. Le diagnostic fut mis en doute par les élèves; mais le lendemain, les progrès de la maladie en démontrèrent toute l'exactitude.

À droite comme à gauche, la percussion doit être faite ici sur le plessimètre; Car la méthode d'Àvenbrugger ne peut convenir à cause des muscles situés dans les gouttières vertébrales. La main interposée ne rend pas non plus un compte assez exact des différences de son, qui, bien que légères ici, sont toutefois importantes à noter. Pour bien découvrir celles-ci, il faut frapper avec légèreté, si l'on ne veut pas prendre le son mat du foie ou de la rate pour celui de l'épanchement. S'il n'y a pas d'hydro-thorax, cette percussion légère fera très-bien reconnaître lepoumpn, et si l'accumulation de liquide existe, elle fera distinguer la matité de l'épanchement.

Tant que le point le plus élevé où se trouve en bas la matité, ne dépasse pas les bords supérieurs du foie ou de la rate, une augmentation d'un ou de deux pouces dans la hauteur de l'espace où se trouve le son obscur, n'indique pas que le liquide soit accumulé dans une proportion beaucoup plus grande; il n'en est pas ainsi au-dessus de ces Jiords, çt la capacité de la poitrine s'élargis-^ sant de beaucoup au-dessus d'eux, la moindre élévation dans la hauteur du liquide, annonce alors une très-grande augmentation dans la masse de celui-ci.

PlEURÉTIQUES. Jl

no°. Si la inatité s'élève au-dessus des limite» supérieures du foie et de la rate, il faut bien re^ chercher et noter avec l'encre ou le nitrate d'argent, sa hauteur extrême et son niveau supérieur» L'appréciation de celui-ci est utile, car il est bien rare qu'il existe dans la pneumonie, et de- là un moyen de diagnostic utile (1). Si la hauteur de la matité dépasse de beaucoup celle du foie ou de la rate, on comparera le degré d'obscurité, du son vers les parties tes plus basses, et vers les points les plus près du niveau. Dans la pleurésie, il y aura en général plus d'obscurité dans le son en bas qu'en haut, et dans la pneumonie, souvent le contraire aura lieu. La hauteur de l'épanchément pourra s'élever jusqu'à l'angle de l'omoplate et même bien au-dessus de lui.

m . Ces faits étant bien constatés,on percute les parties antérieures et latérales du thorax, et l'on recherche avec soin les parties où la sonoréité est la plus marquée et l'élasticité la plus parfaite» C'est alors qu'on fait changer la position du sujet et qu'on le fait placer dans une attitude telle que le liquide puisse tomber vers les régions où le son du poumon était tout à l'heure le plus manifeste. 11 sera très-utile de faire coucher le

(i) Il a été facile, sur un très-grand nombre de sujet» à la Salpêtrière, de noter la hauteur du niveau du liquide' accumulé dans les plèvres, et cela pendant la vie conta* après la mort-

7 2 ÉPÀNCHEMENS

malade sur le ventre, de le laisser quelque temps dans cette, position, et d'examiner alors la partie postérieure et inférieure du • poumon où l'on avait reconnu de la matité. Celle-ci a-t-elle fait place à de la résonna nce et à de l'élasticité, soyez à çeu près sûr qu'il existe un épanchement, et pour vous en assurer encore plus, renouvelez plusieurs fois cette épreuve.

lia . Mais, pendant que le malade est ainsi couché sur le Ventre, faites- le placer sur le bord du lit, que le plessimètre soit porté sur les points du thorax les plus déclives dans cette position, comparez la matité que vous trouverez dans le cas d'un épanchement un peu remarquable, au son clair que vous y aviez d'abord reconnu, et à la résonnancedes portions de poumon situées en arrière et en bas, où d'abord vous aviez distingué de la matité. Notez encore le niveau, changez, la position, réitérez les épreuves, ne vous prononcez qu'après avoir dissipé tous vos doutes, et jamais vous ne commettrez d'erreurs.

11 3°. Lorsqu'on fait coucher sur le ventre le sujet qui d'abord était assis, il ne faut pas oublier que le cœur se rapproche des parois costales, et qu'il peut donner lieu à de la matité. Un examen superficiel pourrait faire prendre ce défaut de résounance pour le résultat d'un épanchement. Sur Je cadavre, cette erreur a été une fois commise. On l'évitera à l'avenir, dès qu'on sera prévenu qu'elle est possible.

1 14°. il suffit, le plus souvent, de faire incliner

PLEURÉTIQUES. ^3

le malade sur le côté, après l'avoir fait asseoir, pour que les transitions de son à la partie déclive rendent évidente l'existence de Fbydro-thorafc. Lorsqu'il s'agit de faibles épanchemens , il est impossible d'obtenir des résultats convenables de la méthode d'Àvenbrugger, à cause des positions gênantes que l'explorateur est obligé de prendre pour explorer les parties déclives.

1 1 5°. Lorsque les différences de son, en rapport avec les changemeus de position, ont démontré l'existence de l'hydro- thorax, il faut placer le malade dans une position telle qu'il puisse encore la supporter plus tard , quand bien même son état viendrait à empirer. On marquera avec soin la hauteur du liquide avec le nitrate d'argent, et on explorera les jours suivans. Le sujet étant encore placé dé la même manière, il sera alors facile de savoir au juste si le liquide s'est élevé ou abaissé, et on pourra juger le mieux possible de l'action des moyens qu'on aura employés. Cest en appréciant ainsi les variations, dans la hauteur de l'épanchément, que j'ai pu constater l'utilité des vésicatoires dans l'hydro-pleurésie. Appliqués sur le côté malade dans une surface de sept à huit pouces carrés, ils produisent une vaste phlyctène; on ne les fait pas suppurer, et avant leur cicatrisation on en place de nouveaux, que Ton panse de la même manière. Dans un très-grand nombre de cas observés à laSalpêtrière, ce moyen a réussi, et a été immédiatement suivi d'un abaissement remarquable dans la hauteur du liquide. Chez un

74 BPÀWCHEMEWI

malade de l'Hôtel-Dieu, le son revint à la partie antérieure et supérieure droite de la poitrine, tandis qu'auparavant ce côté était complètement rempli de sérosité. Je n'ai jamais vu l'emploi de la digitale diminuer ainsi la hauteur du fluide accumulé dans les plèvres.

Mais il eét quelques circonstances qui peuvent modifier les résultats de la percussion médiate dans fhydro^thorax et la pleurésie*

116°. D'abord l'cpanchement peut être circonscrit par des adhérences; alors un déplacement général du fluide n'est pas possible. Si les parois qui entourent le liquide ne sont pas trop distendues, on peut encore y observer un déplacement partiel. C'est ce que j'ai vu dans un cas : un malade présentait une matité marquée dans la partie inférieure du thorax à droite, le poumon , quelleqne fût la position du sujet, donnait un son clair sous l'aisselle et en avant. Cependant, en changeant la position , le son devenait successivement clair et mat, soit dans la partie antérieure et inférieure, soit dans la partie postérieure et inférieure du thorax. Il était évident qu'il s'agissait d'un épanchement circonscrit.

11 7 . Le plus souvent, les épancheniens limités ne présentant pas ce déplacement partiel, il est bien difficile de les distinguer par la , percussion seule; tel était le cas d'une vieille femme qui mourut à la Salpètrière, et qui portait à gauche, entre la plèvre et le poumon, une pleurésie circonscrite* L'espace où la matité avait son

PLEUBÈTIQUES. *5

siège, avait été très-exactement déterminé par le plessimètre; mais il fut impossible de savoir s'il s'agissait d'une tumeur développée dans le poumon, d'une pneumonie ou d'une pleurésie circonscrite. La respiration ne s'y entendait pas, mais cela aurait pu avoir lieu dans les autres lésions que je viens d'énumérer. Ici, la circonscription de la maladie par la percussion, fut de l'exactitude la plus grande.. {Lancette, t. 1 er , n<> 57.)

1 18 . Lorsque les adhérences ne sont pas complètes, et qu'il existe entre elles des espaces à travers lesquels le fluide peut pénétrer, bien qu'avec lenteur, ou encore lorsque ce liquide onctueux et consistant ne coule que lentement vers les parties déclives, ce n'est qu'après un laps de temps assez considérable qu'il s'accumule en bas. Tels furent les cas de deux malades, chez lesquels nous n'avions pas cru d'abord qu'il existât d'épancbement dans les plèvres; celui-ci devint manifeste en les faisant rester quelques minutes de suite dans des positions variées et successives.

1 1 9°. Lorsqu'un vaste épanchement exsite dans l'un des cotés du thorax,, et qu'il en remplit en grande partie la capacité, le poumon, retenu par des adhérences, peut rester fixé vers un point des parois. Dans deux cas observés pendant la vie, la plèvre était remplie par du liquide, à l'exception de la région située au voisinage de la clavicule. Partout, alors, le plessimètre fit reconnaître de la matité. Un son clair obtenu en avant et en haut, fit annoncer que cet organe était retenu

76 ÊPANCHEMENS

sur ce point par une adhérence; l'autopsie cadavérique vérifia ce fait. Dans un cas du même genre, une résounance manifeste se rencontrait sur le côte, et ailleurs se trouvait un son mat. On déclara que le poumon devait être sur le point sonore; après la mort, une incision fut faite autour de celui-ci; elle circonscrivit le poumon, et partout ailleurs se rencontrait la sérosité. Depuis la publication de ces faits dans le Journal Hebdomadaire, j'ai eu plusieurs fois l'occasion d'en recueillir de pareils.

120°. Mais la plèvre peut être entièrement remplie de liquide; dans ce cas, toute la poitrine donne un son mat et une résistance presque aussi grande au doigt qui percute, que dans la pneumonie. La raison de ce fait est facile à saisir. Le poumon est refoulé tout à-fait en haut; or, le liquide remplissant toute la cavité, forme sous le doigt qui percute, une colonne qui lui communique la résistance des parois opposées et tendues de la poitrine. Les résultats de la percussion, médiate sont encore ici des plus remarquables. Il n'y a plus de déplacement possible; mais on trouve toujours au-dessus de la clavicule le poumon, reconnaissable au son clair et à L'élasticité qu'il donne ; la matité du côté malade se prolonge du coté sain; par delà la ligne médiane, le cœur est dévié du côté opposé et le foie abaissé de plusieurs pouces au-dessous des côtes. Ces caractères sont' d'une grande importance et tout-à-fait suffisans pour faire reconnaître l'existence d'un épanchemeht

PLEURÉTIQUES. JJ

pleurétique. Dans ces cas extrêmes, la double mensuration, la fluctuation périphérique, l'aspect bombé des espaces intercostaux, plus espacés que de l'autre côté, ajoutent encore à la certitude du diagnostic.

Les épanchemens de sang sont loin d'être aussi faciles à se déplacer dans les plèvres que peuvent l'être les collections de sérosité. 11 faut, après le changement de position, et avant de percuter, attendre plus de temps dans les premiers cas que dans les seconds; le sang est, en effet, consistant, plastique, et -gagne difficilement et lentement la partie déclive. Dans plusieurs observations, j'ai eu l'occasion de constater ce fait.

1210. J'ajouterai peu de choses à ce que j'ai dit dans mon ouvrage sur le pneuino-thorax, parce que j'ai eu depuis peu d'occasions de l'observer. Toutefois, je crois devoir placer ici les résultats que la percussion médiate m'a fournis dans les plaies pénétrantes de poitrine ; j'en ai observé plusieurs à la suite des mémorables événemens de juillet, et voici ce que j'ai remarqué, sôit seul, soit conjointement avec les docteurs fioquet et Jacob.

1220. Immédiatementaprèsqu'uneplaied'arme à feu a été faite aux parois du thorax, et qu'elle a livré un vaste passage à l'air, celui-ci pénètre dans le côté correspondant de la poitrine. Il entre et sort avec rapidité à chaque mouvement de respiration. Le poumon s'affaisse, et toute la cavité thorachique correspondante se remplit de fluide

78 ' ÉPÀNCHEMENê

élastique. Cependant, cette cavité est a tors moins spacieuse qu'on ne pourrait le supposer, parce que le diaphragme, refoulé de bas en haut, par les viscères, eu diminue la dimension de haut en bas.

123°. Cependant, par les secours de l'art, et par la .marche de la maladie, l'air cesse de passer par la plaie. Alors, si l'on percute, son très-tympanique {Percussion médiate, p. 89) point de respiration, le foie à droite, la rate et le cœur, si c'est à gauche, se retrouvent plus haut que d'ordinaire. Mais, dans les jours suivans, l'ouverture se bouche, les poumons se dilatent, l'air épanché est absorbé et passe quelquefois dans le tissu cellulaire des parois, où il cause l'emphysème. Ici, comme je l'avais trouvé sur le cadavre, la percussion médiate du tissu cellulaire, rempli d'air, donne un son très-clair et très-analogue à celui que fournit le poumon percuté à nu, de telle sorte que, pour reconnaître l'état des organes thorachiques sous-jacens, il faut, avec le plessiotètré, déprimer fortement les parois costales emphysémateuses, et percuter ensuite. Ceci était surtout remarquable chez RL Lainy, qu'un coup de feu avait frappé à la partie antérieure supérieure droite du sternum, et chez lequel le poumon avait été atteint.

124°. A mesure que l'air diminue de volume dans la cavité de la plèvre, on trouve, par le plessimètre, que le foie à droite, comme chez M. Lamy, que le cœur et l'estomac à gauche, comme chea le blessé que je vis avec M. le docteur Boquet;

TixvKtriqms. 79

remontent de plus en plus haut dans la capacité de la poitrine. Chose remarquable : une tympanite in* iestinale a eu lieu en même temps dans deux cas, et a servi à favoriser cette ascension des viscères, qui me paraît être un des grands moyens de guériaon. Lorsque ceux.- ci ont prêté autant que le diaphragme Ta permis, et lorsque l'air est en trèsgrande partie absorbé, la respiration revient, et le son propre au poumon se fait entendre en haut avec le timbre qui lui est propre, et qui le distingue de la résonnance plus tympanique de l'air épanché dans le thorax. Los collections de sang qui existaient chez ces deux blessés, étaient aussi à la partie déclive, et il y avait pneumonie en arrière du côté malade.

§ YL Du procédé opératoire à suivre dans l'ex~ ploration des poumons par la percussion médiate, et Considérations générales sur Les lésions dont ces organes sont atteints.

125°. Le diagnostic des maladies du poumon lui-même semble, au premier abord, arrivé au plus haut degré de précision. 11 n'en est cependant pas ainsi : tantôt on attache trop d'importance à un signe, d'autres fois on ne l'a pas assez étudié; dans quelques cas l'anatomie pathologique a incomplètement apprécié les lésions qu'on observe après la mort, et par suite n'a pas donné au diagnostic la précision qu'il réclame. Enfin, quelques états pathologiques des poumons, peut -être les

plus fréquens, n'ont pas été bien étudiés , et il reste encore beaucoup à faire, quoiqu'on en dise, sur cette partie de la médecine comme sur tant d'autres.

i a6 A . Pendant toute la durée de tnon service à la Salpêtrière, j'ai pu me convaincre de plus en plus qu'il est impossible de s'en rapporter, pour le diagnostic, aux. signée fonctionnels, soit généraux, soit locaux, des maladies des poumons. Chez les vieilles femmes de mon service, on était souvent réduit à l'examen physique des organes. Point de renseignemens sur les antécédens, ces femmes étaient trop faibles d'intelligence pour en donner; quelquefois à peine la respiration était gênée, et un hydro-thorax insidieux avait rempli la plèvre de liquide; de sorte que des élèves, cependant fort instruits, et qui s'en rapportaient aux signes généraux, ne voyaient d'autre maladie que la vieillesse, là où une énorme lésion physique allait causer la mort. 11 suffisait, pour faire mieux juger de la maladie, de percuter in férieu rement le thorax. Ces graves erreurs eurent surtout lieu deux fois dans des salles où l'on met d'ordinaire les convalescentes. La percussion médiate démontra, chez ces deux sujets, l'existence de maladies qu'on n'avait pas même soupçonnées. Sur des centaines de malades pendant les deux derniers hivers, fièvre très- légère, peu de gêne dans la respiration, absence de point de côlé, d'expectoration ou de crachats rouilles, et cependant des pneumonies intenses existaient et causaient prompte-

DES POUMONS. 8l

ment la mort par l'asphyxie de l'écume bronchique. L'expectoration de mucosités rouillées et de crachats jus de pruneaux éclairait quel- . quefois le jugement, mais elle existait dans quelques cas , alors qu'il n'y avait pas de pneumonie et lorsqu'il s'agissait seulement d'un obstacle à la circulation dans le cœur.

126°. Le râle crépitant n'est autre chose que le bruit qui résulte du passage de l'air à travers des liquides situés dans les derniers ramuscules bronchiques , et très-près des vésicules pulmonaires. C'est une écume très-fine qui le cause. (Voy. infrà Mémoire sur l'insufflation pulmonaire et sur l'asphyxie par l'écume bronchique.) On le produit à volonté sur le cadavre en injectant de l'eau écumeuse dans la trachée-artère, en la faisant pénétrer très-profondément par la pression dans le poumon et en auscultant ensuite (n° 146). Le raie crépitant n'est donc pas plus spécial à la pneumonie qu'ji toute autre affection du poumon. La sérosité, le sang, ou tout autre liquide déposé dans la profondeur des bronches, et permettant encore le passage de l'air, pourrait le produire. Pourquoi donc le trouve-t-on surtout dans la pneumonie? C'est parce que dans cette affection, plus fréquemment que dans d'autres, il se dépose des fluides dans les plus petites ramifications aériennes; mais il se rencontre aussi dans l'asphyxie par l'écume bronchique, dans l'oedème pulmonaire; on le retrouve chez les vieillards dont les poumons affaiblis ne peuvent se débarrasser des fluides

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qu'ils contiennent. Tel fut le cas d'une vieille femme de 86 ans observée à la Satpétrière. Elle présentait en arrière le râle crépitant le plus parfait que j'aie jamais entendu. 11 n'y avait pas de son obscur, ni de résistance au doigt; le cœur était petit; on ne saigna pas; le râle crépitant persista deux mois et ne cessa qu'au printemps et à la suite d'une expectoration abondante de crachats clairs, évidemment muqueux et contenant d'innombrables bulles d'air très-petites. Jamais cette femme n'avait présenté de crachats rouilles ou de point de côté. On lui donna des alimens substantiels et du vin, dont elle se trouva mieux que de l'emploi des antiphlogistiques.

1 27 . J'ai fréquemment observée la Salpêtrière^ un raie persistant après là pneumonie. M. Reynaud l'a rencontré dans quelques cas chez des vieillards et sur un adulte. M. Tarral a recueilli aussi plusieurs faits intéressans, desquels il résulte qu'en déplaçant un épanchement pleurétique, et en auscultant la partie du poumon qui d'abord était recouverte par le liquide, on y entend un râle crépitant des plus marqués; bien qu'on ne puisse nier qu*il ne s'agisse ici d'une pneumonie, toujours est-il qu'il est possible que cette portion de poumon donne ces bruits, parce que, située dans un épanchement, elle serait elle-même pénétrée de sérosité. Une expérience cadavérique a encore éveillé dans mon esprit de nouveaux doutes sur la cause du râle crépitant observé par MM. Tarral et Reynaud dans les parties de poumon recou-

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vertes par un épauchement pleurétique. En insufflant et en auscultant sûr le cadavre, le poumon très-affaissé, non crépitant, ne contenant pas de liquide, M. Pailloux et moi, nous ayons manifestement entendu le râle crépitant. 11 avait lieu dans le premier moment de l'abord de l'air. Le bruit respiratoire pur se faisait entendre dès que la dilatation de l'organe était portée à un certaiu degré. C'était la séparation des parois des vésicules accolées qui causait cette crépitation. Le poumon était cependant parfaitement sain. En arriverait il ainsi pour les portions de poumon vidées par la compression que cause un épanchement pieu rétique, et qui recevraient de l'air lorsque cet épanche-» . ment serait déplacé? Dans ce cas, la présence du râle crépitant n'indiquerait pas l'existence d'une pneumonie.

1 2$°. Mais dans combien de pneumonie la crépitation ne manque-t-elle pas, ou ne paraît-elle que pendant trop peu de temps pour qu'on puisse la saisir; le plus souvent, on. ne la trouve pas chez. les vieillards, où du moins, lorsqu'ils entrent à l'hôpital et qu'on vient à les ausculter, on ne la rencontre plus. Je citerai l'exemple suivant, que je choisis parmi une foule d'autres. Une femme octogénaire entre dans mon service au mois de novembre 1829, avçc les symptômes généraux d'un catarrhe pulmonaire intense ; point de crachats rouilles, absence de point de côté, respiration peu gênée. La percussion médiate donne dans les fosses sus et sous-épineuses droites, une résisr

tance très-marquée au doigt, et une matité trèsprononcée. La malade parle avec une voix faible et cassée, et Ton ne peut entendre la bronchophonie; seulement la respiration est bronchique; quelques raies muqueux se font entendre, mais la crépitation n'a pas Heu, La partie déclive du thorax donne un son clair ; on annonce une pneumonie au deuxième ou au troisième degré dans l'espace où le plessimètre circonscrit la matité. On se fonde exclusivement dans cette opinion sur les résultats plessimétriques, car la percussion directe était impossible sur les fosses sus et sous-épineuses; de l'autre côté se trouve aussi de la matité, mais sans résistance au doigt et accompagnée de râles muqueux. On annonce sur ce point une pneumonie au premier degré. L'asphyxie par l'écume bronchique fait périr le malade. A la nécropsie, la partie postérieure supérieure du poumon droit est pesante, d'un gris jaunâtre j elle ne contient pas d'air; au-dessous est une pneumonie au premier degré, que l'on retrouve aussi à gauche; les bronches sont remplies de mucosités écumeuses.

129 . H résulte de tout cecique la crépitation auscultée dans le poumon n'est pas un signe positif de pneumonie, qu'elle ne fournit pas l'indication de tirer du sang ; mais que si à la crépitation et aux signes généraux viennent se joindre une matité récente et une résistance moyenne au doigt, cette indication peut devenir manifeste. Loin de moi l'idée de déprécier l'auscultation; aucun médecin n'en est plus que moi le partisan, mais je ne crains

pas d'établir que seule, et sans le secours d'une percussion convenablement pratiquée, elle expose à de graves erreurs de diagnostic.

1 3o°. Ceci n'est-il pas encore vrai de la pectoriloquie? Est-ce qu'une induration du poumon ne la produit pas dans beaucoup de cas? M. Cruveilhier avait déjà établi ce fait dans sa thèse de concours. Laënnec le nia, mais la plupart des autres observateurs partagèrent l'opinion de M. Cruveilbier, et pour ma part j'ai entendu la voix, arrivant directement par le tube et sans bourdonnement , le malade paraissant parler à travers le cylindre , bien qu'il n'existât que des tubercules indurés ou qu'un poumon hépatisé embrassant un vaste conduit aérien. D'un autre côté, nous avons constaté qu'en auscultant les grosses bronches d'un cadavre pendant qu'on parle à haute voix dans le larynx ou dans une cavité qu'on ajoute à la trachée et qui le représente, on obtient, si la voix est distinctement articulée, une pectoriloquie parfaite; la bronchophonie, si elle est forte et retentissante; l'égophonie enfin si elle est aigre et saccadée. Si l'on tousse et si l'on respire dans la même cavité, la voix tubaire et la respiration caverneuse ont lieu. On ne voit pas pourquoi les bronches chez Fhomme vivant ne donneraient pas naissance à de pareils résultats, qui varieraieitf ainsi en raison du caractère de la voix du malade. La pectoriloquie n'indique donc pas plus certainement une caverne, que l'égophonie ne démontre l'existence d'un épanchement. Le gargouillement est peut*

être un signe plus positif de l'existence des cavités anormales dans le poumon.

1 3 1°. Il est sans doute utile de préciser par l'auscultation certains faits que la percussion sert à reconnaître; et le râle crépitant indique la nature d'une altération dont la matilé a révélé l'existence : ainsi point d'exclusion; étudions avec soin ces deux grandes parties du diagnostic;. joignons* y même tous les autres renseignemeos que l'art peut nous fournir, autrement nous observerions d'une manière incomplète. Si je ne parle pas ici des résultats de l'auscultation, c'est qu'ils se trouvent ailleurs parfaitement indiqués. (Voy. Laënnec, Andral, Col lin, etc.)

i3a°. La lésion anatomique à laquelle Laënnec a donné le nom d'œdème pulmonaire, me paraît devoir être considérée comme une des formes variées que les poumons présentent dans l'asphyxie par l'écume bronchique. Lorsqu'en effet l'expectoration s'accomplit mal, que les crachats sont abondamment déposés dans lès bronches, ils tombent vers les parties les plus déclives de celles-ci , et entrent dans les vésicules pulmonaires. Plus ou moins spumeux, en raison du temps pendant lequel le fluide a été agi té avec l'air, ilen contient d'au tant moins qu'il est plus inférieurement placé. Ce n'est pasdans le tissa cellulaire in ter- vési eu la ire qu'est situéee liquide, niais dans les vésiculeselles-mêmes. Si vous pressez sur le poumon, vous le faites refluer par les bronches. Si l'organe pulmonaire est intact, la sérosité qui s'écoule ainsi est spumeuse,

mais non pas teinte de sang : elle n'est rougeàtro que lorsqu'on incise le poumon. Nous étudierons ailleurs l'état anatomique dont nous parlons ici. (Voyez le Mémoire sur V Asphyxie par V écume bronchique.}

i33°. Le poumon présente souvent à sa surface des vésicules plus distinctes et plus grosses qu'à l'ordinaire; l'apparence de celles-ci est arrondie. Quand on presse sur l'organe, on sent une crépitation manifeste; examiné en masse, il est alors très-volumineux. Cet état se rencontre souvent chez les vieillards et chez les adultes qui ont eu une longue agonie. On considère généralement cette lésion comme le résultat d'un emphysème; je ne le pense pas. Si chez de tels sujets, on presse sur le poumon, on fait refluer de l'écume par les bronches, et le volume des bulles répond à celui des vésicules que l'on avait observées; si l'on. incise l'organe, il en sort une mucosité spumeuse. C'est encore là une des formes de l'asphyxie par l'écume bronchique. Si la masse pulmonaire est alors plus considérable que dans l'état normal, c'est que l'écume contenue dans les vésicules ne permet pas à l'air de s'échapper par les bronches, et aux poumons de s'affaisser. Si les vésicules paraissent plus grosses, c'est que l'air y est retenu et les distend. Je ne nie pas l'existence de l'emphysème des poumons; mais je suis certain qu'il est plus rare qu'on ne l'a dit. Si dans l'état anatomique dont il est ici question, on ne retrouve pas la respiration stéthoscopique pendant la vie-, ce n'est

pas parce que les vésicules dilatées n'agissent pas, c'est parce qu'elles sont obstruées par de la mucosité spumeuse. -

i34°. Dans l'asphyxie par l'écume bronchique, dans l'emphysème des poumons, si l'on percute le foie, la rate et l'estomac se trouvent abaissés; cela est dû à l'énorme dimension du poumon et à ce qu'il s'affaisse incomplètement aussi sur les cadavres des individus morts à la suite de cette asphyxie (et ce sont incomparablement les plus nombreux), les organes abdominaux remontent moins au-dessous des côtes que cela' n*a lieu pendant la vie, 11 est utile de tenir compte de ce signe.

i35°. Laënnec pensait que le poumon a une action spéciale, active; qu'à elle était due la dilatation des cellules et partant le bruit de la respiration vésiculaire; augmentait-elle? le caractère puéril, en était la conséquence ; diminuait-elle? le bruit respiratoire était très-faible; les variations dans le degré de l'action nerveuse rendaient raison de ces différences. L'anatomie expliquait difficilement cette expansion pulmonaire active : toutefois les raisonnemens de Laënnec étaient spécieux; malheureusement les expériences cadavériques les infirment complètement. Prenez un poumon de mouton ou d'homme morts d'hémorrhagie, non crépitant et vide d'écume; insufflez-le; imitez autant que possible, soit avec votre haleine, soit avec un soufflet, les mouvemens successifs et alternatifs «de la respiration , et l'observateur qui

appliquera le stéthoscope sur les vésicules, entendra très-bien le mouvement d'expansion des cellules, 11 l'entendra puéril si l'on souffle fort, et faible dans le cas contraire. Ce n'est donc pas l'actioii nerveuse du poumon qui est en rapport avec ce bruit. Mais qu'elle cause fait donc que la poitrine se dilate largement sans que l'on entende la respiration à un degré proportionné? C'est parce que l'écartement dçs côtes de l'axe du thorax ne dilate pas beaucoup la poitrine; qu'il peut être porté très-loin sans que les poumons soient très -dilatés ; que le diaphragme, au contraire, principal agent de l'agrandissement du thorax, peut, dans des cas où les côtes sont agitées de grands mouvemens, se contractera peine : peut-être encore que dans la respiration puérile les bronches sont libres, et qu'elles le sont moins dans les cas où la respiration s'entend peu. On entend à un plus haut degré que dans l'état normal la respiration dans le côté de la poitrine opposé à un épanchement, parce que le diaphragme de ce côté agit plus énergiquement que d'ordinaire. Je crois que la respiration est sous l'influence nerveuse, mais je ne pense pas que l'auscultation ait démontré qu'il en soit ainsi.

i36°. Il est un état du poumon biei* important, qui se retrouve à chaque instant dans la pratique, et qu'à peine on a signalé; je veux parler de la congestion pulmonaire. Un malade entre dans un hôpital avec une fièvre assez vive et de la difficulté de respirer; il ne tousse pas, ne

crache pas , ou la toux est rare et suivie de l'expectoration des crachats du simple catarrhe pulmonaire; la langue est recouverte de salive desséchée formant des enduits variables; le pouls est fort et fréquent; le cœur droit dilaté, le malade a été plusieurs jours alité. Eh bien, à la partie postérieure des deux poumons, vous trouvez, par la percussion médiate, une matité légère, mais remarquable, et avec très-peu de résistance au doigt, caractères qui contrastent avec la sonoréité extrême qu'antérieurement présente la poitrine. Cependant la respiration s'entend; moins étendue, il est vrai, que dans l'état normal, elle n'est troublée par aucun râle; la voix n'est pas bronchique, il n'y a pas de point de côté. Or, il s'agit ici d'une simple congestion pulmonaire. Une copieuse saignée débarrasse le cœur et le poumon; le lendemain, ou peu d'heures après la saignée, les cavités droites sont revenues à leur état normal, la sonoréité, l'élasticité des poumons en arrière sont complètement reparues; le trouble fébrile cesse, la langue est humide, et le malade presque guéri. i37°. Cet état, qui a été pris souvent pour une gastro-entérite, parce que le foie, situé à l'épigastre, et gonflé par le sang, était douloureux; pour mie fièvre essentielle inflammatoire par ceux qui ne consultaient pas les organes; n'est que le résultat d'une véritable pléthore, que guérit une saignée abondante. Plus tard, si vous laissez le sang contenu dans les vaisseaux et y circulant mal se déposer dans les vésicules, vous aurez le premier

degré de la pneumonie. Celle-ci ne sera pas la conséquence de l'irritation, niais de l'embarras de la circulation, et peut-être, danscertainscas, de l'altération phlogistique du sang; vous guérirez si tous arrêtez la congestion à temps; si vous attendez, il est possible que vous ne soyez pas si heureux. Qui oserait assurer qu'une congestion pulmouaire long-temps abandonnée à elle-même n'influerait pas sur le dépôt de la lymphe plastique dans les vésicules, et sur la formation ultérieure des tubercules?

1 38°. Ces considérations sur la congestion pulmonaire sont appuyées sur d'innombrables faits recueillis à la Salpêtrière ou à l'Hôtel- Dieu; je pourrais les donner en détail , mais je ne crois pas devoir le faire. À quoi sert-il en effet de multiplier fâstidieusement les pages d'observations souvent insignifiantes en tout, excepté en un seul point? je n'approuve pas tel qui vous fait lire trois pages inutiles pour vous faire arriver à deux lignes qui sont tout ce qu'il y a de remarquable dans l'histoire d'un malade. Rangeons-nous du côté des observateurs, mais engageons des à être quelquefois moins prolixes.

1 39 . L'observation ducadavreprouve toutaussi bien la réalité de la congestion pulmonaire : il n'y a qu'à examiner un poumon dans l'asphyxie et dans la syncope, pour voir combien les quantités de sang qu'il contient peuvent varier, et pour reconnaître que la percussion donne d'autant plus de matité que la quantité de liquide ren-

fermé dans les vaisseaux est plus considérable. A ces réflexions sur la congestion pulmonaire , joignons quelques considérations sur la .pneumonie; en général, ce qui tient à la pratique n'est jamais déplacé.

i4o°. On se tromperait infiniment si l'on voulait rattacher toujours la pneumonie à une irrita-, tion fixée sur le poumon; le plus souvent, chez les sujets affaiblis, elle est le résultat du trouble, de la lenteur de la circulation pulmonaire. C'est ainsi que chez les vieilles femmes de la Salpêtrière une maladie du cœur en est fréquemment la cause éloignée. Le thermomètre vient-il à s'abaisser de quelques degrés, le sang reflue-t-il de la périphérie vers les centres, le cœur n'est plus assez énergique pour entretenir convenablement la circulation pulmonaire; elle languit : la pneumonie, qui, dans ce cas, a toujours lieu vers les parties déclives, en est la conséquence. Vous verriez entrer dix pneumonies en vingt-quatre heures durant un grand hiver, contre une dans huit jours pendant la saison des chaleurs. Le froid est mortel pour ces vieillards. Il faudrait dans leursdortoirsleur donner encore plus de feu que d'alimens. Ces pneumonies sont donc passives ; les évacuations de sang par la lancette facilitent lesmouvemensdu cœur, soulagent, guérissent quelquefois ; les alimens restaurans , le vin même sont ensuite promptement utiles. La convalescence est longue; le poumon reste souvent induré pendant long-temps après la disparition des symptômes. C'est après avoir observé des

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centaines de vieillards, que je me crois fondé à publier ces idées.

i4i°. Pourquoi ai-je à peine vu à la Salpétrière ces fièvres adynamiques que Pinel y trouvait si souvent, ces langues noires, et ce cortège de phénomènes qu'il a si bien décrits? Pourquoi y ai-je rencontré tant de pneumonies? Est-ce parce que, percutant avec une extrême attention, je découvrais des lésions obscures, et que j'étais avare des toniques médicamenteux?

i4^°. Ces considérations générales étant posées, arrivons à l'examen plessimétrique des poumons malades.

i43°. 11 est d'abord utile de percuter à nu le plus possible des poumons de cadavres malades; on trouvera que le son fourni par ces organes engouées est plus obscur que celui des portions de poumon saines ; on sentira aussi que la résistance y est un peu plus grande. On ne pourra distinguer l'engouement cadavérique de la pneumonie au premier degré , parce qu'on ne peut séparer par des signes deux choses semblables ; on saisira au contraire une différence notable entre le premier et le second degré de la pneumonie. Dans le premier, résistance faible au doigt, peu de matité; dans le second, résistance marquée et son trèsobscur; le doigt éprouvera même un peu de douleur en frappant sur la plaque exactement appliquée sur le poumon hépatisé ; on éprouvera la sensation de dureté par la percussion, même quand la portion malade présentera à peine un

ou deux pouces soit d'épaisseur, soit de diamètre. On ne pourra pas savoir si la maladie est au deuxième ou au troisième degré, parce que la consistance est à peu près la même dans ces deux cas.

i44°* H n ' en es * pas ainsi des masses tuberculeuses; le doigt éprouve encore ici une sensation de dureté plus grande et qui approche de celle des os. Dans quelques cas le poumon tuberculeux conte* nânt des cavernes, percuté à nu, donne lieu aii bruit métallique.

i45°. Si un poumon exempt de lésions à l'extérieur présente profondément des couches indurées, une percussion forte, laite sur le tissu sain donne encore des sensations en rapport avec l'altération physique profonde, c'est-à-dire de la résistance et de la matité.

i46°. Si l'on insuffle de Pair dans les bronches, on augmente la sonoréité et l'élasticité des pou* mons des cadavres ; si on y injecte de l'écume et qu'on ausculte, on obtient ensuite par l'insufflation toutes les variétés des râles que le stéthoscope peut faire entendre : ils sont d'autant plus petits qu'on les écoute vers des points où il y a moins* de gros troncs bronchiques. Le gargouillement s'entend dans les grosses bronches, le râle muqueux dans les plus petites, la crépitation dans les vésicules, etc.

147 . Vient-on à percuter, le plessimètre, k moitié appliqué sur une masse tuberculeuse et à moitié sur du poumon sain , la transition de Pé-

lasticité à la dureté, de la sonoréité à la matité, 9e fait précisément sentir sur les points de l'instrument qui correspondent au lieu où la texture physique du poumon change.

i48°. Le diagnostic physique des lésions noui-* breuses du poumon sur l'homme vivant, n'est que l'application des faits précédens à la recherche des maladies des organes de la respiration. La présence des parois ne fait que rendre les résultats un peu moins apparens; en percutant bien, on s'aperçoit à peine de l'interposition de ces parois; mais, pour bien le faire, il faut suivre exactement les règles établies sur la percussion en général et sur celle du thorax en particulier ($ III et IV). Il faut encore se ressouvenir que le scapulum et la glande mammaire doivent ôter un certain volume de son, quand on percute sur eux. Revenir ici sur la manière. d'explorer le poumon, serait répéter ce que nous avons dit ailleurs, section IV. Ajoutons seulement quelques réflexions qui ne nous paraissent pas dénuées d'intérêt.

i49°. La percussion médiate est, avec l'appréciation du râle crépitant, le meilleur mdyen de reconnaître la pneumonie circonscrite. Celle-ci peut être distinguée dans la profondeur du poumon en frappant avec une certaine force , et à la superficie, en percutant légèrement (n ot 56, 57, 78). La limitation de la partie malade a été rigoureuse dans tous les cas où nous avons cherché à l'obtenir. De toutes les pneumonies partielles, la plus difficile à distinguer est celle

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du lobe inférieur' du poumon droit sur les points qui recouvrent le foie. La matité qui se continue alors d'un organe à l'autre , rend ici le diagnostic très-difficile, bien que le doigt et l'oreille apprécient desnuanceslégèresenrapportavec le passage de l'instrument du poumon malade sur le foie'; il faut cependant avouer que l'auscultation fournit souvent , dans ce cas, des résultats plus évidens. Toutefois, quand il est possible de trouver entre la matité due au poumon, et celle qui appartient au foie, quelques points où la résonnance pulmonaire a lieu, le diagnostic est plus facile.

i5o°. Le tintement métallique est un signe à peu près constant de l'existence d'une cavité dans le poumon. Il faut s'en défier à gauche et en bas, quand l'estomac, rempli à moitié de gaz et de liquide, et soulevant le diaphragme, s'élève à une certaine hauteur dans le thorax. On se garantira ici de l'erreur en remarquant que dans ce cas le bruit se fait entendre dans une vaste étendue. Le pneumothorax avec épancheraient pourrait donner lieu à la même résonnance; mais les autres signes de pneumo-thorax préviendront cette méprise; il ne m'est arrivé qu'une fois de trouver le tintement métallique sans qu'il existât de caverne. C'était chez une femme dont le poumon droit était entièrement hépatisé; tout- à -fait en bas, et dans la largeur d'un pouce, le son clair et l'élasticité du poumon étaient très-reconnaissables; ce caractère nous avait fait croire qu'il ne s'agissait pas d'un épanchement, et nous

étions confirmés dans cette idée par la résistance extrême que le doigt éprouvait lors de la percussion, et par un peu de bronchophonie qui se faisait entendre sur les mêmes points. Un jour la percussion médiate au dessous de la claviculedonna lieu à un tintement métallique aigre, peu marqué, il est vrai , mais cependant manifeste* On ne le trouva pas le lendemain, et il ne se rencontra plus sur le cadavre. A la tiécropsie, le poumon induré était traversé sur le point où nous avions entendu le bruit dont il s'agit, par une bronche uniformément dilatée.

i5i°. Dans tous les autres cas, qui n'ont pas laissé que d'être nombreux, le tintement métallique nous a fait diagnostiquer non- seulement des cavernes tuberculeuses, mais encore leur dimension. Je citerai surtout le cas suivant : Une femme septuagénaire entra à l'infirmerie de la Salpêtrière dans les derniers jours de novembre 1829; elle toussait depuis plusieurs mois, disait n'avoir pas craché de sang, être plutôt sujette à la constipation qu'à du dévoiement, et avait des sueurs lorsqu'elle dormait. Elle était maigre et l'avait toujours été; faible, à voix grêle, difficile, entrecoupée, sa respiration était gênée; elle crachait peu , et les matières qu'elle expectorait ressemblaient à celles qui sont excrétées dans le catarrhe chronique. On voyait dans lescrachatsquelques traces de sang, mais ils n'étaient pas nummulaires. Bien que le sujet était trèsrmaigre, et que les espaces intercostaux fussent très-enfoncés, la

percussion médiate se fit avec facilité. Les premiers coups de doigt qu'on donna sur la partie supérieure gauchedu thorax firent trouver le bruit métallique, et annoncèrenten conséquence une caverne. L'examen se fit alors avec le plus grand soin . On trou va à un pouce à gauche du sternum, à deux pouces audessous de la clavicule, le bruit dont il s'agit : une autre résonnance semblable se rencontrait sous l'aisselle. Entre ces deux espaces, le doigt éprouvait, en percutant, beaucoup de résistance. Toute la partie supérieure en avant et en arrière donnait lieu à la même matité. En bas, le son était clair, comme aussi du côté droit; le bruit métallique observé à gauche n'empêchait pas qu'on distinguât la matité du poumon. On entendait à peine la respiration et un raie muqueux. Il n'y avait pas de pectoriloquie, car la faiblesse de la voix ne permettait pas de l'entendre. Diagnostic; cavernes sur les points indiqués, induration tuberculeuse au sommet du poumon gauche; le reste des poumons sain. Cette femme vécut jusqu'au 4 décembre:

toujours on trouva les mêmes caractères plessi métriques. La mort survint par l'asphyxie de l'écume bronchique. A la nécropsie, les mêmes résultats furent obtenus. On enleva les côtes avec soin. Le lobe supérieur du poumon gauche était compact, rempli de tubercules, et, percuté immédiatement, présentait au doigt beaucoup de matité et de ré- ' sistance. On rencontrait encore sur le point correspondant à l'aisselle le bruit métallique; les deux cavernes annoncées se rencontrèrent; l'une,

<lu volume d'une noix, aux trois quarts remplie de matière tuberculeuse ramollie, existait en avant ; son contour était inégal , rugueux, et pa* raissait comme déchiré; l'autre , plus spacieuse, existait au niveau de l'aisselle; elle pouvait avoir le diamètre d'un pouce et detni, et était remplie d'air et de matière tuberculeuse semblable à la précédente, friable, et d'une couleur gris-jaunâtre. Les autres organes étaient sains.

1 Su"* J'ajouterai encore l'observation suivante, recueillie avec le plus grand soin par M. Estivan, élève distingué attaché pendant plusieurs mois à mon service, et dont on ne peut assez regretter la perte récente. Cette observation est d'autant plus remarquable, qu'elle contient un fait bien rare en anatomie pathologique : trop étendue pour faire partie de cet ouvrage, je vais la faire insérer dans le Journal hebdomadaire; j'en extrais seuietnent les faits suîvans.: Une femme âgée de 34 ans, atteinte d'une affection carcinomatetise de l'utérus, éprouva de la fièvre, expectora des crachats d'apparence bilieuse : un cinétique donné par l'élève de garde ne réussit pas. Le plessimètre fit découvrir de la matité dans la fosse sous^épineuse droite, avec souffle et résonnance bronchique : on annonça une pneumonie. Plus tard, la portion sous-claviculairedu poumon droit s'indura; les crachats, tantôt rougeâtres, tantôt muqueux, d'une odeur infecte, devinrent abondans; le dé* voîement s'établit; le chlore fut inutile, il augmenta les accidens; les crachats redevinrent rouil-

lOO EXPLORATION

lés 5 un tintement métallique très-marqué se manifesta par la percussion, et l'espace où il se trouva était entouré par des points très ; résistansau doigt et très-mats à l'oreille. On rencontra cette résonnance au-dessous de la clavicule droite et sur le centre de l'espace où la matité avait été d'abord reconnue. On annonça l'existence d'une caverneentourée par des parois indurées. La mort eut Heu bientôt après, et fut la suite de Pasphy xie par l'écume bronchique.

i53°. ce À la nécropsie, au sommet du poumon droit, caverne large comme un œuf de dinde. On est étonné d'y trouver libre d'adhérence un morceau de chair gros comme le pouce. En examinant cette substance avec attention, on voit à sa densité, aux petites bronches qu'elle contient, à ses cellules et à sa crépitation, que c'est un morceau de poumon. Les parois de la caverne sont formées en dehors par la plèvre, un peu épaissie; en dedans par le tissu pulmonaire, creusé par plusieurs canaux qui viennent s'y ouvrir. Le lobe supérieur du même poumon présente dans sa partie postérieure plusieurs petites cavernes remplies de mucosité. Le reste, ainsi que le lobe moyen, sont hépatisés en gris : le lobe inférieur est moins altéré. A la périphérie, il présente quelques points d'infiltration purulente. Lesbronches rouges sont remplies d'un mucus blanchâtre et épais. Légère infiltration tuberculeuse au sommet du poumon gauche. »

i5$°. Comment la portion libre du poumon contenue dans la caverne a-t-elle pu se détacher?

Je l'ignore. Certes, elle vivait encore peu de temps avant la mort générale; elle n'était pas putréfiée. Avait-elle quelques adhérences avec les plèvres costales qui se seraient rompues au moment de l'ouverture, et qui auraient suffi pour y entretenir la vie? Quelques vaisseaux de ôommunication avec le poumon, déchirés aussi à l'occasion de la nécropsie, y auraient-ils porté les principes réparateurs? Ces suppositions sont à faire et même à croire; nous n'avons pu les vérifier par l'inspeetion la plus minutieuse. On a vu seulement que plusieurs canaux venaient s'ouvrir dans h caverne, qui renfermait uu fluide purulent, lequel avait sans doute contribué à séparer la portion de poumon devenue ensuite libre dans la cavité.

i55°. Pour obtenir le tintement métallique des cavernes, il faut frapper avec un certain degré de force, et retirer promptement le doigt après avoir percuté. C'est ici surtout que le plessimètre devra être bien fixé. On limitera avec le plus grand soin les points où le son mat qui entoure* l'espace occupé par le bruit métallique se fait remarquer; on le notera avec le nitrated'argent, et ou tiendra compte les jours sui vans des changemens qui surviendront. On pourra ainsi avoir quelques lumières sûr la marche ultérieure de la maladie.

j56°. J'avais pensé que la percussion médiate pourrait servir à reconnaître une portion de poumon contenue dans une tumeur extérieure. Je dois à M. Michon la communication d'un fait de ce genredesplus curieux. Un malade portait en arrière

lOa EXPLORATION

et en bas de la poitrine, à la hauteur des dernières côtes, près de la colonne Vertébrale, sur Hun des côtés du thorax (M. Michon ne peut se rappeler si c'était à droite ou à gauche), une tumeur récente de la largeur de la main , et d'un pouce et demi de saillie. La fluctuation y était très-douteuse: des deux médecins qui observaient ce fait, MM. Thierry et Michon , l'un croyait reconnaître cette fluctuation d'une manière obscure, et l'autre ne la distinguait pas. Cependant on était sur le point de faire une incision, quand M. Michon percuta médiatement sur le lieu malade, et y obtint un son très-clair. Dès 1ers il devint évident que le poumon ou une anse intestinale étaient contenus dans la tumeur. Le lendemain on ausculta, et on entendit la respiration. Le poumon était donc sur ce point. D'ailleurs, ce ne pouvait guère être l'intestin, car il aurait fallu qu'il se fût glissé sous le foie à droite, ou sous la rate, si la maladie était à gauche. 11 aurait fallu qu'il traversât les piliers du diaphragme, tandis que la petite portion de poumon, située normalement en bas, en dedans et en arrière, devait se présenter bien plus facilement dans la tumeur. Du reste, l'auscultation donna ici la dernière sanction à un fait dont la percussion médiate avait révélé l'existence. La percussion directe eût été impossible.

iSj 9 * Cependant les médecins ayant jugé convenable d'abandonner la tumeur à elle-même, une sage- femme ignorante donna un coup de bistouri sur elle : il s'écoula un peu de pus; une

portion de poumon qui se gangrena parut nu fond de la plaie, et les deux dernières côtes cariées avaient permis le passage de l'organe.

§ Vil. Du procédé opératoire à suivre dans Vex* ploration du cœur par la percussion médiate, et Considérations générales sur les lésions de cet organe*

î58v L'auscultation est loin d'avoir pour le cœur le même degré d'utilité que pour le poumon; bien plus, elle est souvent une cause d'erreur. Dans plusieurs cas où des ossifications énormes existaient à l'orifice aortique et gênaient considérablement le cours du sang, il n'y avait pas de bruit dé souffle ou de râpe. Une malade de la Salpêtrière avait sans cesse présenté depuis trois mois des bruits de râpe et de souffle très-pronon* ces dans la région du cœur; ils existaient le matin comme le soir, avant les saignées comme après elles, « on s'attendait à trouver des ossifications et un rétrécissement à l'orifice auriculoventriculaire ou à l'origine de l'aorte; à la né-* crop«ie il n'existait que de l'hypertrophie, et oit ne rencontra pas la moindre trace des lésions soupçonnées. Chez une seconde malade qui pendant la vie n'avait offert aucun bruit de ce genre, on a au contraire rencontré des ossifications bien prononcées, soit à l'ouverture auriculo-ventri* culaire, soit à l'origine de l'aorte. » (Lancette, t. 1 er , p. 1 26). Les ossifications des orifices du cœur

à laSalpétrière sont extrêmement communes, et le plus grand nombre des sujets ne présentent pas le bruit de souffle. J'ai tenté quelques expériences sur les causes physiques des bruits du cœur; elles ont été faites à l'occasion d'un Mémoire de M. Pigeaux. Je crois devoir en donner ici l'analyse. *

i5g°. Suivant M. Pigeaux, les bruits perçus pendant les mouvemens du cœur, ne sont pas produits par la contraction decet organe, mais bien par l'igipulsion du sang venant heurter ses parois. Pour prouver ce qu'il avance, l'auteur fait l'expérience suivante : La main est plongée dans un vase d'une certaine capacité et rempli d'eau; les doigts sont placés de manière à embrasser un certain volume de liquide. Lorsque la main est fermée vivement, de manière à chasser vaguement le liquide qu'elle contient, l'oreille ne perçoit aucun son; mais la colonne d'eau expulsée est-elle dirigée contre les parois du vase, un son est produit aussitôt : M. Pigeaux déduit de là que ce sont les parois du vase qui vibrent et non la main.

i6o°. Nous avons cherché à répéter l'expérience de M, Pigeaux. Notre main a été plongée dans un vase de fer blanc, assez spacieux pour qu'elle ne touchât pas les parois, et l'oreille a été appliquée immédiatement sur le vase; or, de quelque manière que nous ayons poussé l'eau, vivement ou lentement, vaguement ou dans une direction déterminée, nous n'avons pas remarqué de son qui correspondît à ceux du cœur; nous avong fait plus, nous avons dirigé surles parois du même vase

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rempli de liquide, une injection avec violence, et l'oreille placée vis-à-vis n'a entendu aucun bruit qui soit digne d'être nolé. Mais si la main étant plongée dans le vase , nous exécutions des frottemens des doigts les uns sur les autres, ou si l'avant-bras étant appuyé sur le rebord du récipient, nous contractions les muscles qui reposaient sur ce rebord, nous entendions dans le premier cas le bruit de râpe, et dans le second, le murmure musculaire de Laënnec. Il ne nous a donc pas paru que ce soient les parois du vase qui aient vibré par suite de l'abord du liquide, mais bien que l'eau aura transmis les sons que la main produisait. Nous ne nions pas l'expérience de M- Pigeaux, mais nos résultats n'ont pas été les mêmes que les siens. Peut-être sa manière d'expérimenter aura différé de la noire.

161 ». Peu satisfaitsde ces résultats divers, etvoulant nous rendre compte expérimentalement de la cause des bruits du cœur, nousavons fait plusieurs tentatives dont nous allons présenter l'analyse.

162 . Un tube métallique bien vidé d'air fut rempli d'eau; on y poussa, à l'aide d'un piston, le liquide avec force, et ce liquide s'écoulait par une petite ouverture; le stéthoscope fut appliqué sur le tube (1), et l'oreille placée à son extrémité

( 1 ) Pour bien faire œtte expérience, il faut que l'extrémité du stéthoscope, appliquée sur le tube par lequel passe l'eau, soit très-étroite*, le petit stéthoscope décrit (n° 8), et dont on a ôté l'extrémité plessimétrique, remplit très-bien cet office.

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operculaire ; alors, nous avons distinctement entendu un bruit, qui avait de l'analogie avec le bruit de souffle du coeur. Si les coups de piston étaient intermittens, l'analogie était plus grande encore. Une sonde de gomme élastique, par laquelle on faisait passer un courant d'eau, produisait un bruit presque semblable. La dimension de celle-ci influait peu sur le caractère et l'intensité du son. Si le courant était rendu plus rapide, le bruit était plus fort. Si la main disposée en cylindre plus large que la sonde était ajoutée au bout de celle-ci , et si l'auscultation y était pratiquée, l'on entendait manifestement le souffle, et cependant les doigts ne remuaient pas. Si de l'air passait dans le tube en même temps que l'eau, la réson nance était plus forte, et avait un autre carac* tère. Pour bien entendre ces bruits, et afin d'éviter le son auquel le liquide donnait lieu en tombant , il fallait plonger le bout du cylindre dans un rase rempli d'eau.

l63\ Il résulte manifestement de ces faits, que l'eau qui passe à travers un tube solide, comme le corps de pompe dont nous nous sommes servi, un tube élastique comme une sonde, ou enfin un tissu vivant et solide comme les doigts, peut produire par frottement, des bruits qui ont beaucoup d'analogie avec le souffle du cœur et des artères. Et nous nous expliquons ainsi avec M. Pigeaux, comment il se fait que le bruit des artères coïncide avec l'abord du sang, et par conséquent avec leur dilatation.

164°* Les bruits de râpe doivent-ils être attribués à* la même cause? Beaucoup de doutes peuvent être établis sur ce sujet. Jamais, dans toutes nos expériences, nous n'avons vu ce bruit être déterminé par le passage des liquides dans un tube; mais si l'on frotte les papilles des doigts les unes contre les autres, et si l'on ausculte en même temps la main, le son de râpe du cœur* devient manifeste (1). Jamais nous n'avons entendu cette résonnance dans les artères : il paraîtrait donc probable qu'elle dépend des mouveiûens du cœur, et peut-être du frottement des parois ossifiées ou indurées des orifices les unes sur les autres. N'échappons pas ici à une objection; on voit le bruit de râpe alterner chez le même sujet avec celui de souffle; mais remarquons qu'ils co-existent fréquemment, et que la même cause organique qui gêne dans ces cas le cours du sang et qui peut produire par conséquent le souffle; est une raison pour déterminer les mouvetnens que nous supposons propres à produire les bruits dérape.

i65 a# Mais si l'on attribue avec nous au passage du sang, ou au frottement des valvules ossi-

(1) Je crois que c'est un bruit de ce genre que Laënnec a reconnu lors de la contraction des muscles, et que dans ce cas il est dû au frottement de ces organes contre les parties qui les entourent. Peut-être trouverait -on un bruit de râpe très-fort et très-étendu dans les cas ou un cœur ferme, vigoureux, battrait énérgiquement dans un péricarde partiellement ossifié, ou contre les parois pectorales elles-mêmes.

fiées les bruits du cœur, on.se demandera comment il peut se faire que ces bruits cessent pendant quelque temps pour reparaître eusuite? C'est là une des raisons les plus fortes qu'on ait fait valoir à l'appui del'hypothèsequi fait expliquer par la contraction des artères, la production des bruits qu'on y entend. A cela, il est facile de répondre que le cours du sang et la masse de ce liquide dans un vaisseau, varient assez, d'un moment à l'autre, soit en raison de l'état des parties auxquelles il se distribue, soit en raison des roouvemens du cœur, pour expliquer les variétés de bruits que les artères présentent datis des temps divers.

i66°. De tous lés cas pu j'ai entendu le bruit de souffle le plus remarquable , était le suivant. Une femme de 60 ans, atteinte d'une pneumonie à droite (n° 1 5o), présenta pendant fort long-temps un bruit de souffle des plus prononcés., La main, appliquée sur la région du cœur, éprouvait un frémissement cataire des plus remarquables, et qui avait de l'analogie avec la sensation que le doigt éprouve lorsqu'on percute un kyste hydatifère; on reconnut par la percussion médiate que le cœur avait sept pouces de droite à gauche, que les cavités gauches étaiept surtout volumineuses, et que le développement de haut en bas était aussi des plus manifestes. Cependant les battemensdu cœur ne s'entendaient pas à gauche dans une énorme étendue; à droite on les découvrait au loin, mais le poumon était complètement hépatisé. La percussion médiate trouvait au cœur beaucoup d'é-

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paisseur et de dureté, bien que l'impulsion stéthoscopique fut très-faible. Cette femme se plaignait dès son plus bas âge de palpitations, de dyspnée, augmentant à la moindre fatigue; elle succomba à la pneumonie décidée sans doute par la maladie du cœur; cette malheureuse portait encore un anus contre nature, résultat d'une ancienne hernie inguinale étranglée. A la mort, dimension du cœur telle que le plessimètre l'avait annoncée, épaisseur anormale des ventricules dilatés à droite, et surtout à gauche; rétrécissement adroite et à gauche des orifices auriculo-ventriculaires; ces rétrécissemens paraissent congénitaux, et sont produits par les valvules triglochiues et mitra les elles-mêmes, qui, disposées en lames fibreuses, unies, sans végétations, sans ossifications, présentent chacune un fort petit orifice. A droite, le bout du petit doigt, à gauche l'extrémité de l'indicateur peuvent à peine y pénétrer. L'orifice de l'aorte présente des ossifications qui en diminuent encore le calibre. Tout le poumon droit, excepté en bas, est hépatisé en gris. Le rétrécissement des orifices paraît avoir été ici congénital. Cependant cette femme a pu parvenir à l'âge de 60 ans, et aurait peut-être encore vécu plus long-temps sans la terrible pneumonie qui a décidé sa mort, et qui a peut-être été déterminée par les grands froids de l'hiver dernier.

168 . Les plus graves maladies du cœur permettent donc encore de vivre pendant de longues années; seulement il n'en arriverait pas ainsi si l'on

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épuisait les malades par l'abstinence. Le bruit de souffle devait être rapporté, dans cette observation, au passage difficile du sang à travers les orifices auriculo-ventriculaires. Etait-ce encore à cette cause ou aux ossifications de Faorte qu'il fallait attribuer le frémissement cataire? Je pencherais pour la première de ces opinions*

i6o°. L'étendue de l'espace où l'on entend dans le thorax les bruits du cœur, ne donne que des notions bien insuffisantes sur les dimensions de cet organe; dans une multitude decas, j'ai pu me convaincre de cette vérité. Je ne reviendrai pas ici sur tout ce que j'ai dit sur ce sujet dans le Traité de la percussion; mais j'ajouterai que sur la plupart de nos vieilles femmes, la dimension du cœur était considérable; sou vent on l'entendait à peine dans un espace circonscrit; c'est que les battemens étaient faibles. Le contraire a lieu chez des jeunes gens; des cœurs petits peuvent faire retentir au loin leurs contractions, parce qu'ils sont forts. A la Salpètrière, le stéthoscope et le plessimètre donnaient souvent des résultats opposés les uns aux autres; la nécropsie démontrait que les dimensions étaient telles que la percussion les avait indiquées.

170°. L'étude stéthoscopique de l'impulsion du cœur n'en apprend pas sur ce sujet plusque la simple application de la main ; de plus, si l'on place le stéthoscope sur la région du cœur, et si le doigt est appliqué sur l'autre extrémité, cedoigt juge aussi bien que l'oreille du degré de l'impulsion et de la cir-

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conscription dé l'espace où on trouve celle-ci i par ce moyen, on apprécie aussi très-bien la sensation de râpe et le frémissement cataire. Sur plus do vingt sujets, je n'ai pas trouvé d'impulsion, bien que le cœur fût très-épais à gauche, parce qu'il était mou et faible; tandis que de très- petits coeurs, mais fermes et forts, donnaient lieu à une impulsion marquée. L'énergie vitale établit à ce sujet de grandes différences; aussi chez les vieillards l'impulsion est-elle en général, et toutes choses égalesd'ailleurs, bien moins marquée que chez les jeunes sujets.

171 . Ainsi l'auscultation, bien que fournissant des documens importons, et dont il serait absurde de ne pas tenir compte, est loin de faire convenablement juger de l'état physique du cœur. Cherchons donc d'autres signes, et ajoutons, s'il se peut, leur certitude aux renseignemens que four-* nit la méthode de Laënnec.

17a . Si l'on tient le stéthoscope bien appliqué sur la région du cœur, et si l'on examine ce qui se passe vers l'extrémité de l'instrument la plus éloignée du malade, on voit celle-ci être soulevée et abaissée à des temps qui correspondent aux mouvemens du cœur. Si l'extrémité operculaire du stéthoscope est placée près d'un corps solide, elle le frappe légèrement, et ce mouvement est plus ou moins marqué en raison de l'énergie des contractions. Je crois qu'on pourra ajouter ce moyen d'exploration à ceux qui sont déjà connus, et qu'il servira à mesurer la force du cœur,, le nombre et la régularité de ses mouvemens. On

peut du reste appliquer au degré d'utilité de cette pratique tout ce que nous avons dit de celui qui est attaché à l'étude de l'impulsion stéthoscopique du cœur.

173°. Les signes plessimétriques nous paraissent bien pkfs importons; mais, avant de les exposer, cherchons comment on peut apprendre à les obtenir (1).

174°. La paroi antérieure du thorax d'un cadavre étant enlevée (no 60), le cœur sera mis à découvert, on étudiera avec soin les rapports qui existent entre cet organe et la lame mince de poumon qui le recouvre. On soulèvera celle-ci pour juger de la distance qui ordinairement sépare le cœur de la partie gauche et antérieure des parois de la poitrine, et on Pélèvera hors du péricarde afin de mieux étudier ses rapports avec la plèvre et le poumon droits, ou avec le foie et l'estomac recouverts" par le diaphragme. On remarquera que l'espace où le cœur se trouve placé est très-éloigné des parois en arrière, et en est séparé par une grande épaisseur de poumon: qu'à gauche, et dans une étendue variable, il en est beaucoup plus rapproché, qu'il leur touche en avant, et qu'en avant ericore correspondent et une partie du ventricule gauche et une étendue assez considérable du droit. On observera en outre que le péricarde s'élève à

(1) Voyez infràj pour quelques autres moyens d'apprécier la force du cœur, le Mémoire sur la circulation veineuse considérée sous le rapport, du diagnostic. •

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plusieurs pouces sur les gros vaisseaux, que partout sa face contiguë est accollée au cœur, excepté en haut ; que le ventricule droit recouvre en partie le gauche, que l'oreillette droite surmonte le cœur, et est cependant située à sa droite; qu'elle est recouverte en partie par le poumon droit, et souvent en contact avec le sternum. On notera que l'oreillette gauche est située à gauche, en arrière, et en haut* qu'elle est recouverte par une lame de poumon variable en épaisseur, que son appendice seul est quelquefois en rapport avec les parois costales. Ou remarquera encore que le cœur est obliquement disposé, de telle sorte que si on le mesure de droite à gauche, et près du point où il repose sur le diaphragme on a l'un de ses plus grands diamètres, tandis que de haut en bas sa dimension est moins considérable.

174°. On trouvera, si l'on ouvre plusieurs cadavres, que la quantité de liquide contenue dans le cœur varie; qu'elle est plus considérable dans l'asphyxie par l'écume bronchique, que dans la mort par hémorragie, et qu'il est des sujets très-pales pendant la vie, dout le cœur contient, lorsqu'ils ont succombé, de grandes proportions de sang.

175°. Quand cette dilatation , résultat de la gêne delà circulation pulmonaire dans les derniers momens de la vie a lieu, on voit que les cavités droites sont surtout distendues, l'oreillette s'élevant beaucoup en haut mais à droite, le ventricule droit se portant tout-à- fait à droite, et cela à des degrés divers en raison des proportions de sang accumulées.

176 . S'il arrive que Ton rencontre, ce qui n'est pas rare, des ventricules gauches hypertrophiés ou dilatés, on remarquera que c'est surtout à gauche qu'ils se porteront; que par conséquent ils se rapprocheront d'autant plus des parois latérales gauches qu'ils seront plus volumineux* Alors, ou ils écarteront la lame mince de poumon qui recouvrait le cœur à gauche, ou l'affaisseront, pour ainsi dire, entre eux et les parois. La dilatation de l'oreillette gauche aura lieu aussi à gauche et en haut au-dessous du poumon.

177°. Si l'on a peu de cadavres à sa disposition, on pourra successivement injecter des. liquides dans les cavités droites et dans les gauches, pour représenter les divers états dont je viens de parler.

178 . Sur un autre cadavre dont la trachéeartère aura été liée, ou sur le même (mais alors il faut commencer par cette expérience), on ouvrira avec soin le péricarde, et on y injectera le plus d'eau possible : on verra alors celui-ci s'étendre et se porter en haut. Lors même que sa dilatation aura été très-grande, il s'écartera peu , soit à droite, soit à gauche, de la surface du cœur, et n'en sera séparé dans ces deux sens que par une ou deux lignes d'eau, tandis qu'en haut le cœur sera recouvert par deux ou trois pouces de liquide, remontera derrière le sternum, et jusqu'auprès de l'articulation sterno-claviculaire. La poche que formera le péricarde présentera une forme pyramidale, c'est-à-dire que, plus rétréci en haut d'un à deux pouces, par exemple, il s'élargira successi-

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vement en bas, et finira par y présenter une largeur un peu plus grande que celle du cœur. Ce dernier organe, malgré Pépanchement ? repo6e toujours sur le diaphragme, surtout dans la position assise. il n'en serait peut-être pas ainsi si Ton ouvrait l'abdomen en même temps que le thorax.

L'injection d'air dans le péricarde donne lieu aux mêmes résultats. Toutes ces expériences doivent être faites par qui veut bien connaître le di^guostic plessimétrique des maladies du cœur.

179 . Pendant et à mesure que ces diverses expériences seront laites, il faudra percuter sur le plessiraètre et à nu toutes les parties que nous avons énumérées, et réitérer un grand nombre de fois les recherches comparatives. Il sera dèslors facile de reconnaître que le ventricule gauche, surtout lorsqu'il est hypertrophié, présentera à l'oreille une matité, et au doigt un sentiment de résistance beaucoup plus marqués que le ventricule droit (1) [n° 66]i qv*e dans le cas où celuici sera très-dilalé , les sensations qu'il donnera correspondront à la présence du liquide qu'il contiendra, et ne pourront pas être distinguées de celles qui seront le résultat de la percussion du

(1) Doit-on s'étonner que le ventricule gauche donne à l'oreille et au doigt des sensations très-différentes de celles que produisent les cavités droites dilatées, quand on se rappelle que tous les auteurs ont admis, depuis Corvisart, que la percussion à nu et par un corps dur, du cœur hypertrophié, donne quelquefois lieu à un bruit tris-marqué?

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péricarde rempli d'eau $ mais que les espaces où l'on rencontrera tel degré de résistance ou clématite au doigt en rapport avec telle des parties du cœur ou du péricarde, correspondront parfaitement aux points où ces parties se rencontreront. On retrouvera encore les mêmes caractères de percussion à travers des portions minces de poumon et des lambeaux de tégumens et de parois qu'on pourra superposer.

i8o°. Une objection se présente ici relativement aux injections faites dans le péricarde après l'ouverture du thorax, dans l'intention d'apprécier sa forme pendant la vie ou avant l'ouverture; c'est que cette forme peut être alors différente de celle qui aurait eu lieu si les parois avaient été intactes. Je répondrai à ceci que les poumons ne s'affaissent pas quand on lie la trachée, que les parties restent en place (n° 60), et que d'ailleurs des faits pathologiques pnt donné les mêmes résultats.

181 . Mais comment étudier le cœur par la percussion, soit sur le vivant, soit sur le cadavre, avant l'ouverture du thorax?

18 3°. Le malade et le médecin seront placés, comme pour l'exploration de la poitrine, en avant (n° 70). Lorsqu'on aura reconnu le son clair que le sternum donne en haut (n° 72), on abaissera peu à peu le plessimètre sur la ligne médiane et antérieurement, jusqu'à ce que le son commence à s'obscurcir, et on s'assurera bien, par des tentatives réitérées, de l'existence de cette matité légère. On notera avec le nitrate d'argent

le point où Ton se sera assuré qu'elle commence; puis on percutera tout-à-fait à droite, pour rechercher le bord supérieur du foie; on suivra celui-ci, en r se guidant par les transitions de sonoréité et de matité qui correspondent aux points de contact du poumon et de la partie la plus élevée de la face supérieure de l'organe biliaire. Il faudra percuter avec un certain degré de force, pour bien saisir cette limitation supérieure du foie, puisqu'il est ici profondément placé au-dessous du poumon qui le sépare des parois (n° 60).

i83°. Suivant donc ce bord supérieur du foie, on conduira leplessimètre de plus en plus à gauche, en le percutant toujours, jusqu'à ce -qu'on trouve profondément un bruit plus obscur et sans résistance au doigt. On s'assurera encore de la présence de cette matité par des épreuves réitérées; on la marquera avec le nitrate d'argent. Tantôt c'est à un pouce à droite du rebord sternal droit, le plus souvent vers ce rebord et plus en dedans que lui, ou vers la ligne médiane, que cette différence de son est manifeste. Quand on l'aura bien saisie, on portera l'instrument encore plus en dedans, et on saisira bientôt, et dans lô plus grand nombre des cas, une résistance marquée au doigt qui percute, et plus de matité à l'oreille : c'est le ventricule gauche qui donne ces sensations ; elles sont d'autant plus marquées que le cœur gauche est plus épais, que son tissu est plus solide, qu'il est plus rapproché de$ parois costales. Plus loin , et un pouce ou deux plus

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vers la gauche, on saisira un peu d'élasticité au doigt, et un défaut de résistance. Ces sensations seront obtenues au moyen d'une percussion trèslégère- tandis qu'en employant un peu plus de force, on sentira encore et la matité et la résistance du cœur : c'est qu'ici commence une lame mince du poumon gauche. On notera encore ce point avec le nitrate d'argent. On conduira alors le plessimètre de plus en plus à gauche; le son mat et la résistance s'éloigneront successivement; la sonoréité et l'élasticité deviendront de plus en plus 'marquées, parce que le poumon s'épaissira; enfin, il arrivera un moment où, soit par une percussion très-forte, soit par un choc aussi léger que possible, on trouvera toujours une élasticité et une résonnance très-profondes. C'est que le poumon seul remplira ici le thorax, et que le cœur cessera complètement de correspondre aux points percutés. On marquera encore ces nouvelles limites avec une tache noire.

i84°. On aura donc pu préciser ainsi tous les points supérieurs droits et gauches de la circonférence du cœur, apprécier leurs rapports avec les poumons, déterminer la circonscription de l'espace où le premier de ces organes touche aux parois, saisir la ligne où le ventricule droit cesse, et celle où commence le ventricule gauche; seulement on ne pourrait apprécier la disposition physique de la portion de celui-ci . que recouvre le cœur droit dilaté par du sang. M. Quesne (thèse citée) re* gardait comme très-difficile la limitation du cœur

à gauche. Cest qu'il n'avait pas assez d'habitude de ' la percussion, et je puis affirmer ne m'étre pas trompé dans cette mensuration, soit sur le vivant, soit sur le cadavre.

i85°. «Reste enfin la mesure du cœur, par en bas. J'avais d'abord cru que le son propre à cet organe ne pouvait être assez distinct de celui que donne le foie pour faire reconnaître les points de contact de ces deux viscères; depuis, j'ai constaté le contraire. M. Quesne parvint plusieurs fois à distinguer la ligne où, le diaphragme étant interposé, ils se touchaient sur le cadavre, et nous obtînmes ensuite l'un et l'autre le même résultat, soit pendant la vie, soit après la mort. Le cœur, que le poumon tentoure de toutes parts, conserve en effet quelque chose du son que donne celui-ci; le foie, placé sur l'estomac ou sur le tube intestinal, présente à la percussion, malgré la matité qui lui est propre, quelques-uns des caractères de la ré* sonnance tympauique.

186 . Remarquons en outre qu'on limite trèsbien le foie en dedans (n° 2 54); que dans quelque cas il ne s'étend pas jusqu'au dessous de toute la face inférieure du cœur, qu'alors la mesure inférieure devient facile, puisqu'au dessous de cette face inférieure se retrouvent et les sons et l'élasticité du tube intestinal. Remarquons encore que la limitation de la partie supérieure droite de la circonférence du foie, donne en général une idée juste de la forme et de la hauteur des autres points de la face de cet organe, qui regardent en haut et à

gauche. Il est bien rare en effet que le petit lobe s'élève plus à gauche que le grand lobe à droite. Toutefois, M. Reynaud a observé un cas de ce genre, dont nous parlerons plus loin.

187 . Pour bien apprécier la forme du cœur, il sera bon d'étudier celle du foie (n° 25i); mais, dans tous les cas, il faudra noter avec une marque noire la ligne qui sépare ces organes.

188 . Ces notions précises sur toute la circonférence du cœur étant obtenues, on percutera le côté gauche et la partie postérieure gauche du thorax, pour rechercher encore si l'organene serait pas plus développé qu'à l'ordinaire dans ces deux directions.

189°. En examinant alors toutes les marques que l'on aura faites, en tenant compte des sensations que les doigts et l'oreille auront éprouvées, on pourra prendre une idée tout- à-fait exacte de la disposition physique du cœur. S'il survient plus tard des changemens dans le volume de celuici , il sera facile de s'en assurer en constatant les variations survenues dans les rapports des. diverses cavités cardiaques avec les marques noires que l'on aura tracées. C'est pour que celles-ci soient indélébiles que la pierre infernale est préférable à l'encre. Il sera bon aussi d'auseulter, pour joindre encore de nouveaux signes aux précédens, et pour aider à limiter les portions de poumons qui recouvrent le cœur.

190*. Dans l'état pathologique, on trouve les altérations suivantes :