Dans l'hydro-péricarde considérable, la

matité se fait remarquer plutôt dans la partie supérieure du sternum que d'un côté à l'autre.

M. Reynaud a publié trokjaits de ce genre dans le Journal Hebdomadaire (n° 99, i83o); ils ont été recueillis postérieurement à l'article sur la percussion médiate ,< consigné dans le même journal (octobre 1839, n° 55) , et où j'annonçais le résultat obtenu par M. Quesne et par moi (voyez aussi la thèse de M. Quesne, 11 novembre 1829). Une autre fois en ville, dans un cas de péricardite, j'ai eu l'occasion d'observer le même fait , et je l'ai reproduit à volonté sur le cadavre (n° 178.) Dans une des observations de M. Reynaud, le péricarde distendu pardu liquide faisait saillir les parois pectorales dans la hauteur de cinq pouces et demi, et dans la largeur de trois et demi.

192°. Dans la dilatation du ventricule droit, nous avons, observé, au-dessus de la circonférence du foie, sur un très- grand nombre de malades à la Salpêtrière, une extension très-grande (d'un, deux ou trois pouces), et à droite de la ligne médiane, de l'espace où l'on entendait la matité légère sans résistance mentionnée au n° 179. Nous avons vu cet espace augmenter et devenir énorme quand la suffocation était imminente, et être réduit à très* peu de chose quelques instans après et lorsque la respiration revenait à son type normal. Les cas de ce genre qui se sont présentés à mon observation sont très-nombreux; mais de tous ceux que je pourrais citer, le plus remarquable est lé suivant : Une vieille femme éprouvait des accès de

suffocation extrêmes et périodiques : pendant leur durée, qui était à peu près d'une ou deux minutes, la région du cœur, surtout à droite du sternum, augmentait de deux pouces d'étendue ; dès que la respiration était libre, la matité disparaissait; ces accidens revenaient quelquefois toutes les dix minutes, d'autres fois tous les quarts d'heures et même toutes les heures. C'était une chose curieuse, et constatée d'ailleurs par un très-grand nombre d'observateurs, que ces variations extrêmes, qui avaient quelquefois lieu d'une minute à l'autre (Lancette, n° 64, t. I er , observation recueillie par M. Bosc). Ces accès, d'abord calmés par des saignées qui rendirent moins étendu pendant leur durée, l'espace occupé par ta matité à droite, reparurent ensuite; l'emploi du sulfate de quinine eut à peu près le même résultat, sous le rapport de l'éloignement des accès. J 5 ai eu l'occasion d'observer un fait du même genre, mais moins marqué que le précédent.

193°. La dilatation du ventricule gauche donne une matité remarquable à gauche de la région du cœur, et dans une étendue qui répond au degré auquel elle est portée. C'est quelquefois cinq, six ou sept pouces qu'elle offre à l'observateur; s'il y a en même temps hypertrophie, la résistance que ressent le doigt est d'autant plus prononcée que l'augmentation de volume est plus manifeste; s'il n'y a qu'hypertrophie, l'espace occupé par le ventricule gauche n'excède guère la dimension normale; mais la résistance qu'éprouve le doigt est extrême.

194°. Le son obscur, avec peu de résistance, produit par la dilatation de l'oreillette droite, se trouve en haut et à droite de la région du cœur, tandis que dans l'hydropéricarde, c'est tout-à-fait en haut que la matité se reconnaît (191)* Je n'ai point observé pendant la vie ces résultats que la percussion donnerait dans les cas de dilatation de l'oreillette gauche.

3 95°. Toutes les cavités du cœur, mais surtout les droites, varient infiniment de volume, i°. en ^ raison de la quantité du sang que présente le sujet : elles sont dilatées dans l'état de pléthore, diminuées dans l'anémie; 2 . dans les troubles dont -est susceptible la circulation pulmonaire, vientelle à être gênée, le sang s'accumule dans les cavités droites; 3°. dans les rétrécissemens des orifices du cœur, et c'est au-dessous de l'obstacle que le fluide dilate l'organe.

196 . Le cœur diminue de volume d'une manière bien remarquable après les saignées r quelquefois même de plusieurs pouces j il nous a étépossible de convaincre très-grand nombre de fois les incrédules, soit de la vérité du fait, soit de l'exactitude du plessimètre, soit àîaide des marques noires que nous avions tracées, soit par les résultats que nous obtenions [Lancette, t. 1 er , p. 64, observations recueillies par M. Bosc; Quesne, Discours inaugural, cité p. 10, n° XX). Souvent le degré de diminution , observé à plusieurs reprises dans le cœur, correspondait à la quantité de sang qu'on avait tirée.

197°. Les variations de volume du cœur à la suite des saignées, sont un très-bon moyen de savoir s'il y a plutôt dilatation qu'hypertrophie. L'organe volumineux par ses 1 fibres charnues diminue peu à la suite d'une saignée; le cœur distendu par du liquide, est remarquablement moins vaste à la suite d'une évacuation de sang copieuse.

198 . En combinant les signes que je viens de citer avec ceux que le plessimètre donne dans les maladies de la plèvre et des pâmons, on pourra très-bien distinguer la co-existence de plusieurs de ces lésions. L'hydro-thorax à gauche , même volumineux, n'empêchera pas de reconnaître trèsbien les maladies dont le cœur peut être atteint. J'ai observé plusieurs faits de ce genre ; le suivant a été publié dans la Lancette, t. II, n° 21, par M. Montdezert:

199 . « La veuve Morel entre à la Salpêtrière le 5 juillet, 1828, salle Saint- Alexandre. Cette femme est affectée, depuis dix ans, d'un catarrhe chronique, sans que pour cela sa santé en ait paru sensiblement altérée; elle est d'ailleurs d'une forte constitution. Le 2 mai dernier, étant montée sur une chaise, elle se laissa tomber à la renverse sur le côté gauche; quelques jours. après, sa toux augmenta, sa respiration devint difficile, une douleur sourde se fit sentir dans le côté gauche : elle resta dans cet état pendant deux mois. Le mal augmentant journellement, elle se décida à entrer à Finfirmerie le 2 juin, et fut placée au n° 2 de la salle Saint -Alexandre. Examinée avec soin, elle

présenta les symptômes suivans : décubitus sur le côté gauche, respiration difficile et courte, toux accompagnée de crachats épais, pouls dur et plein, un peu d'oedème au bras gauche. On remarquait, à l'aide du plessimètre, un son mat dans le côté gauche de la poitrine, à partir de la quatrième vertèbre dorsale, jusqu'à la partie inférieure. Ce son, de mat qu'il était, lorsque la malade était sur son séant, redevenait clair dans certains endroits, suivant qu'elle était couchée et penchée à droite ou à gauche. Le volume du cœur gauche, apprécié par ce même moyen, était de cinq pouces. On pratiqua une saignée de trois poëlettes, et un large vésicatoire fut appliqué sur le côté gauche. Le lendemain, le son mat de la poitrine se trouva trois pouces au-dessous de la ligne de niveau. Le volume du cœur sous l'influence de la saignée, avait diminué d'un pouce. Le 7 juin, une nouvelle saignée de deux poëlettes fut pratiquée : le volume du cœur ne présenta pas de changement sensible. Le son mat de la poitrine et le volume du cœur restèrent invariables pendant huit jours. La respiration était toujours gênée. Le 16, on eut recours à une nouvelle saignée de quatre poëlettes, un nouveau vésicatoire remplaça le premier, qui était entièrement sec. Le jour suivant, lorsqu'on vint à lever l'appareil de pansement , on trouva la malade baignée dans une énorme quantité de sérosité fournie par le vésicatoire; elle manifesta le mieux qu'elle ressentait; sa respiration était facile, le sou mat de la poitrine avait totalement disparu, et le

cœur gauche n'avait plus que trois pouces et demi. La malade continua d'aller de mieux en mieux. Le 11 juillet, M, Piorry veut faire voir à M. le docteur Dalmas, que le volume du ventricule gauche de cette femme, qui avait été de cinq pouces, se trouvait réduit à trois et demi; il est fort étonné de le trouver à l'état normal. Dans plusieurs autres observations, la double lésion du cœur et de la plèvre a été constatée par la nécropsie. »

200°. C'est en tenant compte du déplacement du liquide par les changemens de positions du sujet, en plaçant le malade dans de telles attitudes que le liquide soit le plus éloigné possible du cœur, que l'on parvientàreconnaîtreladoublelésionqu'onrecher* che. Ainsi dans un cas pareil le malade sera couché sur le dos, et incliné sur le Cote droit, et dans cette position il n'y aura que les épanchemens trèsvolumineux qui empêcheront de mesurer le cœur. Ajoutons que dans l'hydro-thorax qui n'est pas porté très-loin, la matité des ventricules étant de beaucoup supérieure à celles que donnent les couches les plus élevées du liquide, il est facile de distinguer par elles le volume du principal organe de la circulation.

20i°. La présence de tubercules ou de pneumonie autour du cœur peut rendre très-difficile la mensuration plessimétrique de celui-ci; elle doit être impossible quand les masses pulmonaires indurées entourent cet organe. On reconnaît bien la lésion des poumons, parce qu'elle s'étend près* que toujours ailleurs qu'autour du cœur; mais on

ne peut parvenir à isoler ce dernier. Dans des cas pareils, l'auscultation n'est pas plus utile que la percussion; car le poumon endurci communique très-bien le bruit des oreillettes et des ventricules. Le plus souvent quelques portions pulmonaires saines et sonores se retrouvent entre la masse in* durée et les cavités cardiaques; alors toutes les difficultés cessent, et le diagnostic est évident. (Voy. une observation de ce genre recueillie par M. Bosc, "Lancette, t. 11, pag. 162; voyez aussi l'observation consignée au n° 166.)

2O2 . Il est quelques circonstances contfe lesquelles il faut se tenir en garde lors de l'exploration du cœur par la percussion médiate.

2o3°. Le thymus hypertrophié ou une tumeur pourraient se trouver au haut du sternum, et faire croire que l'oreillette droite ou le péricarde s'étendraient jusque-là; mais ces faits sont bien rares, et d'ailleurs ou trouverait presque toujours alors, entre les espaces occupés par les matités da cœur et des tumeurs, quelques points sonores suffisans pour limiter <xs diverses parties et les distinguer (n° aoi). Récemment, je crois avoir observé un anévrysme de l'aorte pectorale; il était développé à gauche et eji haut du sternum; on y entendait des battemens simples; un son mat se faisait remarquer dans la largeur de trois pouces et dans la hauteur de deux ; on trouvait au-dessous de la tumeur, entre elle et le cœur, une sonoréité très-manifeste qui les isolait parfaitement. J'ai perdu de vue ce malade, qui présentait les

Il8 EXPLORATION '

signes généraux et plessimétriques d'une hypertrophie considérable du ventricule gauche (i).

2o4°* L'estomac, les intestins dilatés par des gazs ou des alimens, une ascite, une tumeur, une hypertrophie de la rate et du petit lobe du foie, etc., peuvent déplacer le cœur, lui donner une direction différente de celle qu'il affecte d'ordinaire , et le refouler dans une direction en rapport arec le lieu occupé par ces lésions, et avec la forme qui leur sera propre. Dans quelques cas d'ascite et de tympanite intestiuale, j'ai retrouvé la pointe du ventricule gauche entre la troisième et la quatrième côte gauche, et tout l'organe avait été déplacé d'une manière correspondante : les signes plessimétriques étaient les mêmes que dans l'état normal; seulement on les retrouvait plus haut* La tympanite et l'ascite étaient reconnaissables par leurs caractères propres (n os 222, 302). Le déplacement du cœur en haut doit faire soupçonner une augmentation de volume, soit de l'abdomen, soit des organes qu'il contient.

2o5°. Il résulte des considérations précédentes que l'exploration plessimétrique est de la plus grande utilité dans le diagnostic des maladies du cœur. La percussion directe , dans les mains de

(1) M. le docteur Leseble vient de me communiquer une observation, dans laquelle il parvint à reconnaître et à limiter un anévrysme de l'aorte par la percussion plessimétrique de la tumeur. La nécropsie vérifia en tous points le diagnostic porté pendant la vie.

Corvisart, avait déjà d'immenses avantages, et quelques-uns de ses élèves arrivaient aussi, en l'employant, à des résultats importans. Je l'ai souvent comparée à la percussion plessimétrique, et je ne crains pas d'affirmer qu'elle est loin de présenter l'exactitude et la certitude de cette dernière méthode. Il suffit, pour s'en convaincre, de lire les observations généralement recueillies; d'ailleurs, rappelons-nous que la plupart des maladies des centras circulatoires existent chez des sujets dont les tégumens pectoraux sont infiltrés ou doublés d'une graisse épaisse, et que dans ce cas la percussion directe est impossible. Or, il nous a été facile, dans une infinité de cas, quoique les mamelles ou les tégumens eussent deux ou trois pouces de diamètre, de mesurer exactement le cœur; ajoutons enfin que la coexistence si fréquente des épanchemens pleurétiques rend i * lispënsables les résultats de percussion précis que la plaque d'ivoire donne, et que le doigt dont on userait comme d'un plessimètre ne fournirait pas.

ao6\ Si , d'un autre côté, l'on se rappelle combien , dans une infinité de cas observés à la Salpétrière ou ailleurs, la mensuration plessimétrique du cœur a été rigoureusement exacte, avec quelle constance les faits observés pendant la vie répondaient à ceux que le cadavre découvrait ; si l'observation démontre ensuite aux autres, comme elle l'a fait à moi-même, que pendant la vie la percussion médiate annonce un cœur ordinaire là où l'auscultation le ferait croire énorme, et

vice versa, un ventricule dilaté quand l'impulsion stéthoscopicjue est forte; quand encore on se ressouviendra que l'auscultation a trompé les plus habiles, on ne dira plus, avec M. Collin, que dans l'hypertrophie, la percussion fournit rarement quelques résultats, et que l'exploration avec le cylindre en procure déplus constans et de plus certains.

207°. Parmi les erreurs graves de diagnostic que j'ai vu commettre à l'occasion des signes de l'auscultation, je noterai celui-ci : Les médecins du conseil de révision firent partir comme soldat un jeune homme dont ils avaient ausculté avec soin la poitrine. Le cœur, examiné par M. le docteur Duhamel et par moi, à l'aide du stéthoscope, paraissait être dans l'état normal; cependant la percussion médiate démontrait que les cavités droites Aaient très-dilatées, que le ventricule gauche était hypertrophié et. très -vaste, qu'enfin le diamètre du coeur présentait sept pouces d'un côté à l'autre. Encore unp fois, je ne cherche pas à déprécier l'auscultation, mais je ne veux donner aux choses que l'importance qu'elles méritent.

2o8°* Les applications pratiques de la percussion médiate, dans les maladies du cœur, sont de la plus grande valeur. Que de fois, dans notre service, les symptômes généraux et l'auscultation nous auraient-ils détourné de l'emploi des saignées, quand le plessimètre nous engageait à les pratiquer et nous faisait prolonger la vie des ma-

DU COEUR. l3i

lades! Une femme est à l'agonie au moment de la visite; c'était un jour où le hasard y avait conduit le respectable docteur Bally; tout portait à croire que cette malheureuse ne vivrait pas un quart-d'heure. Pouls filiforme, difficulté extrême de respirer, pâleur extrême, corps exténué, inspirations des mourons, symptômes généraux des maladies du cœur, signes de l'auscultation nuls dans leur application thérapeutique; tels étaient les résultats qu'on obtenait. Cependant le plessimètre découvrit un cœur énormément dilaté, surtout à droite. On tenta à l'instant la saignée des jugulaires. Le sang reflua du bout inférieur de la veine; on en obtint beaucoup plus par en haut , et l'on tira, plus d'une livre de sang. A la fin de la visite, la malade était beaucoup moins mal , et le soir les symptômes graves avaient complètement disparu. Elle vécut plusieurs semaines après. Des observations du même genre se sont présentées à moi deux fois en ville et deux autres fois à la Salpêtrière (i).

209°. Quel parti thérapeutique ne peut-on pas tirer encore de l'appréciation ^exacte des variations que les saignées déterminent dans le volume du cœur, du diagnostic à peu près certain de l'hydropéricarde, de là distinction positive établie par le

(1) Dans les fortes saignées faites dans les dilatations du cœur, il faut avoir le soin de tenir la tête du malade peu élevée pendant qu'on les pratique. {y<yez le Mémoire sur la Syncope.)

l32 exploration

plessimètre entre la dilatation et l'hypertrophie, de la connaissance des épanchemens pleurétiques coexistans dès leur principe, etc., etc.? Disons-le, sans crainte de nous tromper, le tact médical ne vaut pas ces signes physiques que quelques jours d'étude peuvent si bien apprendre. Pourquoi n'avons-nous pas aussi des moyens certains pour reconnaître les rétrécissemens du cœur ou des grosses artères? Si, comme on Fa pensé, toutes les maladies du coeur dépendaient des coarctations vasculaires, cette connaissance ne serait pas bien importante; mais, dans bien des cas, même chez les vieillards de la Sa lpê trière, l'aorte n'était point rétrécie, quoique le ventricule gauche fût hypertrophié ou dilaté. Or, en pratique, distinguer ces derniers cas de ceux plus communs où les orifices sont rétrécis serait bien important. Le temps, l'observation, l'expérimentation nous donneront peut-être un jour des signes caractéristiques; en attendant, tenons compte des bruits de râpe et de soufflet du cœur, du frémissement cataire, et surtout du défaut de rapport entre l'énergie des battemens du cœur et les pulsations des artères.

$ VIII. Du procédé opératoire à suivre dans l'exploration de V abdomen par la percussion médiate.

2io°. Avant de percuter Pabdomen, il faut d'abord avoir reconnu l'état de la poitrine, apprécié

de l'abdomen. i33

la hauteur du foie et du cœur, et précisé les points où se terminent les poumons.

21 i°. Le sujet sera couché et placé alternativement sur les bords droit et gauche du lit; l'explorateur se placera sur le côté correspondant de celui-ci; les jambes seront légèrement fléchies; la tête soulevée par des oreillers, et cela dans l'intention de relâcher les parois abdominales et particulièrement les muscles ster no-pubiens. Cette précaution est très-utile; les masses charnues qui les composent, séparées par des productions aponévrotiques forment, en se contractant, des saillies qui souvent en imposent pour des tumeurs à la main qui palpe l'abdomen. Elles présentent aussi alors à la percussion et plus de densité, et plus de matité; d'ailleurs, la contraction de ces muscles empêche de déprimer avec le plessimètre les parois abdominales et d'arriver ainsi aux organes profondé* meut placés. Dans la percussion de l'abdomen, le plessimètre sera maintenu avec beaucoup de force par la main gauche, surtout lorsque les tégumens seront épais, et infiltrés ou encore lorsqu'il faudra déprimer les parois.

212. On percutera alors sur la ligne médiane, depuis l'appendice xiphoïde jusqu'au pubis; en haut se trouvera le plus souvent la matité et la résistance propres au foie. Plus bas se rencontreront lésions tyropaniquesde l'estomac, et du tube intestinal avec des variations qui seront en rapport avec la capacité de chacun d'eux, et avec la quantité d'alimens, de liquide et de gaz qu'ils contiens

l34 EXPLORATION

dront ; en bas, si la vessie est distendue par beaucoup d'urine, on trouvera de la matité et peu de résistance au doigt , qui éprouvera en percutant un sentiment de mollesse, d'empâtement que l'on ne peut rendre par des mots, et qu'il faut beaucoup d'habitude pour bien saisir.

2i3°. Le plessimètre sera sur tous les points de l'abdomen, placé d'abord superficiellement, puis profondément, soit dans l'intention d'examiner les organes situés en dehors, soit pour reconnaître l'état des parties profondes; on percutera successivement avec force et faiblesse , soit pour tirer du son de la profondeur des parties, soit pour juger de la structure ou de la densité de leurs couches extérieures* On pratiquera la même opération sur les parties latérales antérieures de l'abdomen à gauche et à droite; et tout-à-fait sur le côté et dans les flancs.

21 4°. Les quantités de gaz que renferment les cavités digestives étant très-variables, il est des cas où il faut prendre quelques précautions pour rendre plus évidentes les différences de sonoréité et de densité des organes contenus dans l'abdomen. Quand, par exemple, il y aura peu de gaz dans les intestins, un aide placé du côté du malade, opposé à l'explorateur, comprimera la masse intestinale avec une ou deux mains pour la repousser sous l'organe qu'on explore ; lorsqu'encore une tumeur profonde a son siège dans l'un des flancs, un aide placé, comme dans le cas précédent, écarte avec avantage les viscères qui la recouvrent en les

de l'abdomen. l35

pressant avec les mains et les attirant vers lui. C'est encore ainsi qu'il faut, dans certains cas, faire changer plusieurs fois la position du malade, lui faire prendre des boissons ou injecter des liquides dans les intestins.

21 5°. Pour l'exploration de l'abdomen en arrière, il faut s'y prendre à peu près comme pour la percussion de la partie postérieure du thorax. Je n'en ai tiré de parti que pour la rate, et fort peu pour les reins. Ici la percussion doit être forte, le plessimètre très-bien fixé, par.ce que les parois ont beaucoup d'épaisseur. Serait-il possible d'utiliser la percussion médiate du périnée dans l'accumulation des matières dont l'intestin rectum peut être lesiége, dans la distension de la vessie, dans les calculs urinaires, dans lesabcèsà l'anus qui contiendraient des gaz, dans les hernies vaginales, etc.? Les faits me manquent, peut-être l'expérience les donnera-t-elle.

ai6°. Dans la percussion abdominale, le procédé de Corvisart est tout-à-fait insuffisant j à cette cause doit être rapporté l'oubli inconcevable de l'application de cette méthode au diagnostic des lésions de l'abdomen. La main ne peut remplacer ici le plessimètre, parce qu'elle donne beaucoup moins de son que la plaque d'ivoire, et par toutes les raisons exposées n° 17 et suivans.

§ IX. Du diagnostic des êpanchemens péritonéaux par la percussion médiate.

317°. Je ne reviendrai pas surtout ceque j'ai dit,

1 36 ÉPÀNCHEMENS

dansle Traité de la percussion, sur l'insuffisance de la fluctuation et des autres moyens d'exploration pour reconnaître les épancheraens péritonéaux dès leur principe; j'ajouteraiseulement que j'ai de plus en plus confirmé, et mes premières expériences, et mes premières considérations. Combien de fois, à ma visite, n'ai-je pas demandé à des médecins ou à des élèves instruits s'il y avait ou non des liquides dans l'abdomen? l'un trouvait la fluctuation évidente, l'autre douteuse, un troisième ne la rencontraitpas.Quandlesparoisdel'abdomenétaientoedé« mateuses ou très-épaisses , c'était alors que les dis* eussions étaient les plus vives; tel confondait la fluctuation des parois infiltrées, si remarquable chez quelques-unes de nos vieilles femmes (et que l'on obtenait en appliquant légèrement l'une des mains, taudis que l'autre frappait obliquement les tégumens) avec la fluctuation ascitique; tel autre, pour dissiper ses doutes, seservait de la percussion, sans presques'en apercevoir, et cela pour établir un jugement que la fluctuation avait laissé douteux, dans son esprit. 11 faudrait citer quarante observa» tions pour rappeler tous les faits de Ce genre que je possède et que je me borne à énumérer.

a i8°. M. Tarral a employé avec succès un nouveau moyen de reconnaître des épanchemens péritonéaux peu considérables; il s'agit d'une fluctuation partielle et qu'il trouve sur des points déclives de l'abdomen. Il est évident que mes expériences sur la place qu'occupe le liquide dans l'ascite, l'ont conduit à rechercher cette ingénieuse mé-

PÉRITOWÉAUX. ,l37

thode. Voici les conseils que donne l'auteur : ce Appliquez les deux mains sur l'abdomen , en ne les séparant l'une de l'autre que de deux ou trois pouces d'intervalle; de telle sorte que les indicateurs parallèlement placés se regardent par leurs bords externes; donnez alors de légères secousses aux parois abdominales avec l'indicateur de la main droite, et vous déterminerez dans le fluide épanché un mouvement ondulatoire, que percevra promptement l'indicateur de la main gauche. C'est ce mouvement, dit M. Tarral, que je nomme fluctuation périphérique; Voici, ajoute-t-il, une autre manière de procéder à laquelle plusieurs personnes accordent la préférence : la main gauche étant appliquée seule sur la région à explorer, frappez l'abdomen avec ^indicateur de la main droite, mais obliquement et comme en rasant la surface; l'indicateur gauche reçoit la sensation presque instantanément. »

a 1 9 . Ce procédé , que l'on peut aussi employer en se servant d'une seule main (Journal Hebdomadaire, n p 82, p. 116, avril i83o), a réussi un grand nombre de fois à M. Tarral, qui est parvenu à reconnaître les plus petits épanchemens dans les parties déclives. Je ne doute pas de ces résultats, pareeque j'en connais l'auteur; pour moi, je n'ai pas §on habitude, je l'acquerrai avec le temps; je n'ai pas trouvé encore la fluctuation périphérique^ plus tard j'espère y parvenir. Je crois que le procédé est difficile à exécuter, c'est une raison de <plus P°ur l'apprendre, c'est pour cela

|38 ÉPANCHE WEWS

que j'en ai parlé arec détail. La percussion est plus facile et tout aussi sûre, mais, encore une fois, il faut , en diagnostic, ne rien négliger.

aao°. J'aborde de suite le manuel deT la percussion plessimétrique dans les épanchemens abdominaux et les résultats qu'elle m'a donnés.

33 1°. Dès qu'on soupçonne un épanchement péritonéal , et même quand on n'a que de très-faibles raisons pour y croire, il faut percuter antérieurement comme nous l'ayons précédemment établi. Si cet épanchement existe et qu'il soit un peu considérable, on trouve vers l'ombilic plus de sonoréité que dans l'état ordinaire ; c'est que les gaz intestinaux plus légers s'élèvent dans la portion du tube digestif située au-dessus de l'épanchement, distendent l'intestin, et produisent ce résultat. Pour bien juger et de l'élasticité et de la sonoréité, on percute d'abord légèrement, puis avec force; on applique le plessi mètre alternativement, d'une manière superficielle et profonde, et dans ce dernier cas on retrouve quelquefois à une certaine distance la matité propre à l'épàn-r chement. Eloignant ensuite dans tous les sens, le plessimètrë de l'espace très-sonore et très-plastique que l'on avait antérieurement trouvé, et le percutant en même temps, on arrive intérieurement à des points où se retrouvent et de la matité et un peu moins d'élastiàité au doigt. C'est tout autour et sur une ligne de niveau que cette transition a lieu; plus on explore inférieurement, et plus le son obsrpur et la résistance au doigt augmentent; tout-à-*

PÉRITONÉAUX* l39

£iit en bas, ils sont portés au plus haut degré qu'un liquide puisse présenter ces caractères. C'est qu'à toute profondeur se trouve ici le fluide de l'ascite; il n'en est pas ainsi sur les points qui remplissent l'espace situé entre le niveau supérieur et les parties les plus déclives; dételle sorte que, si l'on appuie le plessimètre et si l'on déprime le liquide dans cet espace, l'instrument est en contact avec l'intestin; et donne lieu. aux sons propres à celui-ci. C'est N surtout près de la ligne de niveau qu'il faut tenir . compte de ce fait; car si Pou applique le plessimètre avec un peu trop de force , on ne retrouve plus la matité de Pépanchement.

232°. C'est encore en n'appuyant la plaque d'ivoire qu'avec une exréme légèreté , et en donnant avec le doigt un petit coup sec et rapide, qu'on parvient à obtenir sur la ligne de niveau le bruit humorique qui se' manifeste le plus souvent sur une très -grande partie des points où la "couche supérieure du fluide touche à la surface extérieure de l'intestin qui surnage.

2i3°. Ces premières notions étant recueillies, il faut rechercher les signes qui résultent du déplacement du liquide.

224°. Après avoir bien constaté la position dans laquelle le malade est couché, afin de pouvoir le placer le lendemain dans une attitude entière* ment semblable, on marque avec la plus grande exactitude la ligne précise et de niveau qui sépare l'espace où le son tympanique se fait entendre, des points où la matité fait reconnaître le liquide.

l4o ÉPANCHHMENS

On fait alors coucher le malade sur le côté droit; on attend quelques instans pour donner le temps au liquide de descendre vers les parties déclives, car la présence des intestins ne lui permet pas d'y arriver sur-le-champ. Plusieurs secondes, une ou deux minutes mêmes, se passent avant que cette accumulation ait eu lieu; plus l'épanchement est abondant moins il est épais, plus les intestins sont libres, et plus facilement aussi le fluide parvientil vers les parties déclives.

225°. Si l'explorateur, placé en face du malade, percute alors le côté du ventre sur lequel le coucher a lieu, il trouve la matité augmentée par en bas; elle s'élève à une hauteur qui varié en raison de la proportion de l'épanchement : elle devient d'autant moins marquée, et le son de l'intestin se retrouve à une profondeur d'autant moins considérable, qu'on percute àuneélévation plus grande. La ligne de niveau se remarque enfin; elle est parallèle à l'axe du tronc , et sur elle se manifeste souvent le bruit humorique. SLla quantité de liquide est portée assez loin, l'espace où antérieurement, lorsque le malade était couché sur le dos, se manifestait une résonnance tympanique, donne lieu à de la matité, et cela dans une étendue variable, et toujours plutôt en bas. qu'en haut. On note encore dans cette position du sujet la ligne de niveau qu'on a reconnue.

226 . C'est alors qu'on fait coucher le malade sur le côté opposé, qu'on observe les mêmes pré* cautions, et qu'on obtient des résultats semblables,

PÉRITONÉÀAJX. 1/Jl

mais en sens inverse. Le côté, d'abord mat, est actuellement devenu élastique et très-sonore, et celui qui présentait le son tympaiiîque et un léger degré de résistance donne lieu à de la inatité.

227 . Pour dissiper tous les doutes et pour ue pas commettre d'erreurs, il est bon de répéter deux ou trois fois les épreuves précédentes : on peut aussi faire asseoir le malade, et on trouvera par en bas les caractères que, dans les positions sur les côtés, on rencontrait latéralement.

228°. Lorsque l'on a mis ainsi l'existence d'une ascite au-delà de toute évidence, il est indispensable, pour se rendre compte de la marche de la maladie et de l'efficacité des moyens qu'on emploie, desavoir si elle s'accroît ou si elle diminue. Cependant l'augmentation du ventre dans les épanchemens qui y ont lieu , n'indique rien de bien positif à cet égard j le développement de l'abdomen peut dépendre en effet de l'accumulation dans le péritoine, soit de plus de gaz, soit de plus de sérosité; soit enfin d'une plus grande quantité de substances liquides ou autres dans le tube digestif ou la vessie. On s'assurera d'abord que le malade n'a pas. mangé et que le réservoir urinaire est vide, et alors l'emploi du plessimètre, réuni à la mensuration de l'abdomen avec un lien, résoudra facilement la question qu'on se sera proposée. Le niveau du liquide s'abaisse- 1- il au dessous de celui qu'on avait noté les jours précédens , et le volume du ventre est-il, moindre? il est certain que l'épanchement aqueux est moins considérable;

1^2 ÉPÀNCHEMENS

l'abdomen est-il plus volumineux et plus tympanique en haut? la quantité du liquide pourra être la même , mais des gaz se seront dégagés dans le tube intestinal. Dans cette dernière circonstance, , Fépanchement s'est-il élevé d'une petite proportionnera ne tient à autre chose qu'à la dimension plus grande qu'a pris le tube digestif distendu par desfluides élastiques. Le niveau s'est-i I élevé en même temps que le. ventile est devenu plus volumineux, il en résulte évidemment que Fépanchement est augmenté. Des erreurs pourraient être ici le résultat d'un changement dans la position que prend le malade dans son lit ; il faudra donc s'assurer que celle-ci est absolument la même que dans les premières épreuves ; d'ailleurs, on observera avec soin si le niveau qu'on retrouve dans les expériences ultérieures sera parallèle à celui que l'on avait reconnu les jours précédens. Si la position du corps est absolument semblable, le paralléi- Ksme existera ; le contraire aura lieu dans une circonstance opposée.

229*. J'ai tiré dans plusieurs cas un très-grand parti de ces faits, mais surtout chez une femme ascitique, et chez laquelle il se déclara une vive irritation ^du tube intestinal à la suite de l'emploi de l'inftision concentrée de baies de genièvre. Celle-ci agit -dans cette circonstance, non comme diurétique, mais comme un drastique violent. Dans deux cas j'ai vu le niveau s'abaisser et le volume du ventre diminuer dans lés heures qui suivirent l'emploi de copieuses saignées; cela ne guérit point la ma*-

PÉRITONÉÀUX. l43

ladie, car ultérieureirient l'épanchement augmenta. Je n'ai pas vu le nitrate-de potasse, l'écorce de sureau, ta pariétaire, la scille, la digitale, etc., diminuer la hauteur du liquide et la dimension de l'abdomen; les purgatifs les plus énergiques ne m'ont pas donné de résultats plus avantageux; ils ont quelquefois ajouté une diarrhée dangereuse à la maladie du péritoine. Dans un cas d'ascite, un large vésicatoire couvrant tout l'abdomen, et appliqué de manière à procurer une abondante évacuation de sérosité, mais qu'on ne fit pas suppurer, fut suivi d'une diminution très-prompte dans la quantité du liquide épanché. La maladie reprit plus tard un nouvel accroissement; le vésicatoire réappliqué fut sans avantage. Depuis, je n'ai obtenu sur aucun malade de résultats avantageux de l'application de ce moyen. 11 faut cependant observer ici que chez toutes les vieilles femmes ascitiques de la Salpêtrière, une cause organique incurable, telle qu'un anévrysmedu cœur, une hypertrophie du foie avec dégénérescence; etc., entretenaient l'hydropisie, qui n'en était qu'un symptôme.

a3o°. Dans les épanchemeng très-peu considérables, et' dès leur principe, il faut beaucoup d'habitude pour reconnaître les différences de son que les parties déclives présentent. On aura surtout l'attention de ne pas confondre la matité qui y a lieu avec celle qui pourrait provenir de la présence d'intestins remplis de matières. Remarquez que jamais ici vous ne rencontrerez dans ce

l44 ÉPANCHEMÇNS

cas la ligne de niveau; ajoutez qu'il faudrait beaucoup de temps avant que les faeces glissassent tout-à-fait dans les parties les plus déclives de Fin- ' testin ; que presque toujours quelques anses intestinales contenant des gaz seront inférieurement placées. Du reste, pour éviter toute erreur, Jl faut renouveler un grand nombre de fois les épreuves, et chercher les petites portions de liquide péritonéal dans la fosse iliaque droite et un peu audessus d'elle; là le cœcuin donne lieu, dans l'état normal, à un son très-tympanique. Or cette sonoréité étant bien coi^statée, on fait placer le sujet dans une position inclinée, de telle sorte que, s'il y a du liquide dans l'abdomen, il s' accumule vers ce point; la percussion , pratiquée avec beaucoup de légèreté, parvient à l'y rencontrer. Il est encore utile, dans les ascites très-peu abondantes, de faire coucher le malade sur le ventre, afin de faire sortir le liquide contenu dans le bassin, et, suivant la position que l'on aura fait prendre au sujet, de percuter ensuite la région de l'ombilic ou les flancs.

23i°. Lorsqu'une très-petite quantité de liquide est contenue dans l'abdomen et répandue entre les intestins, il arrive que le bruit humorique se rencontreau moyen d'une pression assez for te faite avec le plessimètre sur les viscères, et de là percussion qu'on y pratique; c'est ordinairement vers les flancs qu'on le rencontre. Dans trois cas la présence de ce bruit sur une vaste étendue de l'abdomen nous fit soupçonner une ascite commençante que la ma-

PÉRITONÉAUX. 1^5

tité découvrit, soit immédiatement, soit les jours suivans.

23a°. Quand Fépanchement est porté à un point tel qu'il écarte largement les parois du ventre, le mésentère devient trop court pour permettre aux intestinsd'approcher des parois, lorsque ces viscères contiennent fort peu d'air, et sont presque vides; alors plus de résonnance tympaniqueen haut, partout de la matité ; plus de résistance au doigt, et très-grande difficulté pour -distinguer la place qu'occupent les viscères de celle où l'épanchément est situé. Nous avons observé ce cas deux fois; dafas des circonstances semblables la fluctuation est si évidente, qu'il est impossible de méconnaître la maladie.

a33°. Lorsque des adhérences nombreuses réunissent les intestins, ou que la sérosité épaissie, et plus ou moins analogue à du pus, glisse lentement vers les parties déclives, il est difficile de reconnaître par la percussion médiate les liquides épanchés en petite quantité dans l'abdomen. Sur plusieurs sujets morts à la suite de la péritonite, après avoir ouvert et enlevé partiellement les parois du ventre, nous avons vu que les brides nombreuses ou les cloisons qui séparaient les intestins ne permettaient à la sérosité purulente de parvenir vers les parties déclives qu'avec une extrême lenteur. Lors donc qu'il s'agit de juger de la présence soupçonnée d'un épanchement dans le péritoine enflammé, il faut, plus que dans tout autre cas, faire rester pendant long-

] 46 ÉÊÀNCHEMENS

temps le sujet dans la position nécessaire pour faire accumuler les liquides par en bas; dans deux tas de péritomte bous n'avons pas pu reconnaître l'épanchement. Dans l'un, des brides nombreuses circonscrivant de toutes parts un artias de sérosité puriforme, situé dans la région iliaque droite, empêchait complètement le fluide de glisser vers les parties déclives^ dans l'autre, le ventre était très-applati; il y avait eu des vomissemens opiniâtres; on ne soupçonnait guère une péritonite : on fit bien quelques recherches, mais insuffisantes. A la nécrôpsie, quelques onces de sérosité se rencontrèrent dans l'abdomen > et dHnnombrabtes adhérences des parois avec les viscères et dels intestins entre eux permettaient à peine au liquide de se déplacer. Remarquons ici que lesvomissemens Sont surtout opiniâtres dans les péritonites*, où le tube digestif est réuni en massé par des adhérences. !i34°. Ches quelques autres malades l'épanchément, résultat de l'inflammation du péritoine, devint évident par la percussion médiate. L'ofeaér* vation suivante, dbnt je dontaefei Fafcalysfe, à été recueillie par M. Berton, tin des intenses attachés à mon service. Une vieille femme de 78 atts> entre à la Salpétrière le *3 juillet : feftseignemens nuls; coucher sur ledas, stupeur; elle ne se plaint d'aucune douleur, point (te sensibilité du ventre i k pression ; la percussion médiate de la fosse iliaque gauche donne un son mat, la palpation découvre sur ce point une tumeur dure «t inégale 5 le *5, les symptômes généraux s'aggravent;

PÉIUTOHÉAUX. \[^j

à peine le ventre est-il douloureux et ballonné. Cependant la percussion donne un son mat dans les parties déclives, et cette mati té varie en raison du changement de position de la malade; le bruit humoriquese fait entendre; l'existence d'un épan* chôment que la fluctuation n'indiquait pas devient évidente; des sangsues appliquées en graï*l nombre n'empêchent pas la maladie de faire des progrès ; des vomissemens surviennent, et la malade succombe* Le péritoine contient une grande quantité d'une matière puriforme blanche et homogène qui occupe aussi les régkms pelviennes, lombaires et hypocondriaques; les viscères abdominaux sont unis entre eux d'une manière faible par une membrane aecideto telle qui s'étend à toute la sur* face du péritoine. Une tumeur fibreuse du voluote d'une noix occupe l'épaisseur de la paroi postérieure de la matrice; une autre tumeur , mais beau* coup plus grosse, est accollée à l'ovaire gauche» Cette observation est l'une deeelfesoù les symptômes fonctionnels étaient ks plus obscurs, il est certain que sans b percussion médiate on n'eut pas soupçonné la péritonite, «t d'autadt plus, qu'il existait cbefc cette femùcte un dévoiement assee considérable.

a35*. Dans la péritonite, la percussion médiate, si elle est bien pratiquée, n'est pas douloureuse j mais dans ce cas û faudra maintenir Je pleèsimètre d'Une manière très -fixe; cm se servira d'un seul doiet pour percuter avec une extrême légèreté. Ici la couche supérieure du liquide ne serti pas tou-

l48 ÉPANCHEMENS

jours de niveau à cause des adhérences qui peuvent réunir et les intestins et les parois. Ce sera avec précaution et lenteur qu'on changera les malades de position; il faudra noter dans les premiers temps l'extrême résonnance des intestins, soit en haut, soit vers la partie la plus déclive des flancs; rechercher plus tard si cette sonoréité ne s'altère pas, et percuter avec soin l'abdomen. pour voir si dans quelques-uns de ses points il ne se formerait pas des épanche mens circonscrits,

236° • Je suis convaincu que la percussion n'indiquera pas toujours L'existence d'un épanchement formé dans le péritoine enflammé; mais dans le plus grand nombre des cas elle donnera des signes positifs de la présence du liquide, Or, lessymptômes généraux de la péritonite sont quelquefois à peine marqués; d'autres fois l'entérite et la colique métallique récente peuvent en imposer pour elle; tel était, par. exemple, un cas vu par M. le docteur Colon et par moi; bien qu'il y eut une douleur extrême à la pression, du météorisme, des vomissemens, et que ces symptômes, accompagnés d'altération des traits et d'un pouls petit et serré, pussent faire croire à la péritonite, nous ne l'admîmes pas, car la maladie datait de plusieurs jours, et nous ne trouvions pas d'épanchement; de plus la profession de ce malade (peintre en bâtiment) l'exposait à la colique saturnine. La suite confirma notre diagnostic, et le malade guérit par le traitement approprié à cette dernière maladie*

337°. Une des choses les plus à craindre dans

gitized by VjOO<

PÉRITONÉAUX. l49

le diagnostic, c'est de se laisser surprendre par la péritonite chronique. Son obscurité m'a paru quelquefois désespérante : une malheureuse idiote périt vers le milieu de l'été dernier à la Salpêtrière; des vomissemens, une légère douleur du ventre auraient pu éclairer notre jugement, mais nous avions rapporté ces symptômes à une hypertrophie du foie qui existait bien, et que nous avions exactement reconnue. Cette pauvre femme, malade pendant un mois, criait et se désespérait quand on approchait d'elle. On ne songea pas à la possibilité d'une péritonite^, on ne percuta pas, et le cadavre seul en révéla l'existence. Défions-nous donc à l'avenir des vomissemens, de la douleur du ventre quelque légersqu'ils soient; quand ces symptômes se déclarent ; redoutons une péritonite, et soyons encore en garde contre elle, lorsque le foie, refoulé vers la thorax,. le cœur repoussé par en haut, nous annonceront une augmentation de volume de l'abdomen. Ces dernières considérations seront surtout importantes à noter dans les cas où les muscles des parois du ventre, spasmodiquement contractés, tiendront ces parois affaissées j alors le développement de l'abdomen, qui ne peut avoir lieu en avant, s'opérera de bas en haut.

a38°. Je n'ai recueilli sur le vivant aucun fait relatif à la collection, de gaz dans le péritoine luimême.

.239?. La présence du foie s'étendant au loin dans le flâne droit, celle de la rate hypertrophiée dans le flanc gauche, la vessie, distendue par Pu-

j5o WAGNOS'nC

rine, en imposeraient peut-être pour un épanchement; mais c'est qu'alors on aurait bien mal percuté; nous verrons, à l'occasion de chaeun de ces organes, que les caractères qui dénotent leur présence sont bien différéns de ceux qui distinguent Fascite, et les variations de matité et de sonoréité dans un môme lieu, en raison des changement de position du sujet, ne peuvent pas permettre de semblables erreurs.

240 9 . L'oedème des parois n'empêche, dans aucun cas, de reconnaître les épeBchemens asciti* ques; seulement il faut avoir le soin de déprimer avec le plessùnètre les parois épaissies, pour le met* ire en contact avec les. muscles abdominaux.

§ X. diagnostic des tumeurs abdominales,

24*** t^ s &*** nombreux recueillis à la Salpètrière, sur le, vivant comme sur le cadavre, ont pleinement confirmé tout ce que j*ai dit dans le Traité de la percussion sur les tumeurs abdominale®. J'ajouterai seulement ici que la sensation éprouvée par ledpigt dans ces affections, éclaire sur leur degré de dureté et sur leur structure. La résistance est d'autant plus marquée que le tissu de ces parties est plus solide. L© squirve, lesproductionsencéphaloïdesou fibreuses, non ramollies, causent un sentiment péniblequ' un abcès ou un kyste à parois peu épaisses ne donnent pas : Une femme portait une tumeur vaste, inégale, bosselée dans l*abdouiçn; le doigt qui percutait pendant la vie cette production morbide trouvait sur des points divers

DES TUMÊVRS ABDOMINALES. l5l

des degrés très-variables de résistance. On admit, d'après ce fait, que des parties indurées se trouvaient sur les espaces où le doigt semblait les indi-r quer, et que des productions ramollies existaient sur les régions où la résistance au doigt était faible. Après la mort, les résultats furent les mêmes. Lanécropsie démontra que U diagnostic avait été juste; que du tissu squirreu&et encéphaloïde for^ mait la tumeur, que celle-ci était dure là où h percussion Pavait annoncé, et ramollie dans le$ parties où le doigt n'avait pas senti de dureté.

242°. Dans quelques cas on a pu parfaitement saisir les rapports de ces productions morbides avec tel ou tel vi&ère. Chez une vieille femme qui portait une vaste tumeur mésentérique, on trouva sur le centre de celle - ci un son ty rapanique tel que le gros intestin en donne; cette résonnancé claire, accompagnée d'élasticité au doigt, se prolongeait de haut en bas et de droite à gauche dans toute \a hauteur de la ma^ae indurée et dans la largeur de trois pouces. Tout le reste de U. tumeur, qui ayait bien dix ou douze pouces, de cliarpètre, donnait lieu à une résistance marquer au doigt; $l la mçvt }a percussion fournit les mêmes résultats. Une incision pratiquée sur chacune des lignes qui limitaient l'espace ou le bruit tyjppaniquç se faisait entendre, espace dont la forme irrégulièr? représentait celle duçoloii transverse, permit dW^ver la portion desparoisqu'ellescjrconscrivçiien t, L'are du colon avait été exactement embrassé par ces lignes, et ne les dépassait pas. 11 est inutile d'insUfrfr f tjr

l52 DIAGNOSTIC

l'importance chirurgicale de ce fait . Pour s'assurer de la présence du colon pendant la vie, s'il y avait eu une opération à faire, il aurait suffi d'injecter de l'eau en grande quantité dans les gros intestins. 243 . Chez une autre femme qu'on croyait depuis lbng-temps atteinte d'une hydropisie de l'ovaire droit, et qui faisait partie du service des incurables, la fluctuation, pratiquée suivant la méthode de M. Rostan, donnait le sentiment du choc. La percussion fournit les résultats suivans : matité au-dessous du foie s'é tendant à droite dans l'abdomen et jusques vers la fosse iliaque droite ; ici son tympanique et élasticité à quelque profondeur que le plessimètre fût porté. 11 était dès-lors évident que la tumeur ne dépendait pas de l'ovaire droit, et que s'il en était ainsi, il fallait que le ligament large de l'utérus à droite eût singulièrement prêté pour laisser ainsi les intestins passer entre la tumeur et la partie inférieure droite du ventre. A gauche, partout de l'élasticité et de la résonnance; la dureté et la matité de la tumeur étaient moins marquées que celles du foie, situé immédiatement au-dessus d'elle et servaient à distinguer ce viscère de la masse engorgée. Du reste, point de frémissement hydatique. Diagnostic : tumeur hydàtifère ou kyste contenant un liquide, situés au-dessous du foie et indépendansde l'ovaire. Quelques symptômes gastro- intestinaux, que cette femme éprouvait, paraissaient dépendre de la compression exercée par la vaste lésion dont elle était atteinte.

DES TUMEURS ABDOMINALES. l53

244°- Cependant la nuit suivante la malade, en descendant de son lit, entend un bruit semblable à eelui qui résulterait du déchirement d'une étoffe de soie; elle vomit à l'instant une énorme quantité d'un liquide clair et qu'elle trouve salé : malheureusement celui-ci n'est pas conservé. Le lendemain il n'y avait plus de tumeur. La percussion médiate ne la trouvait à aucune profondeur, et elle ne reparut pas pendant les trois mois que je restai encore à la Sa Ipè trière. Les digestions restèrent languissantes, et quelques palpitations, dont la malade s'était toujours plaint, continuèrent ; le ventre resta gros, mais il n'était plus dilaté que par des gaz; l'événement inattendu qui survint vérifia, autant qu'il était possible de le faire pendant la vie, le jugement tjui avait été porté : il s'agissait sans doute ici d'un kyste ouvert dans l'estomac.

245 . Une autre malade observée par M. Loir, élève de l'Hôtel- Dieu, présentait une tumeur abdominale que l'on considérait comme une dépendance du frie. La percussion médiate détruisit cetteerreur, en démontrant, d'une part, quedes intestins séparaient à une très-grande profondeur la tumeur et le foie; de l'autre, que la matité produite par la maladie s'étendait dans la fosse iliaque droite; elle servit à constater l'existence d'une hydropisie de l'ovaire*

246 . Dans l'exploration plessimétrique des tumeurs abdominales, il faut suivre les mêmes règles que dans les recherches sur l'existence de l'as-

j54 .EXAMEN FLESSIMÊTrRtQUE

cite; seulement les résultats sont différons. La dépression forte des intestins afec le plessiraêlre est très-utile lorsqu'il s'agit des tumeurs profondes. Il faut prendre garde de cou fond rea vec une tumeur abdominale, le foie malade, la rate engorgée , la matrice distendue par la grossesse, l'estomac plein d'à li mens, ou la vessie contenait de l'urine. (Voyeas les fl 08 suivaqs; voyez, aussi les chapitres .correspondans dans le Traité de . la percussion médiate.)

$ XI. Du procédé opératoire à suivrç dans V examen piessimétriqae du foie et de Iq, vésicule dujief.

247 . On est à peu près convaincu maintenant que la; percussion est le meilleur moyen d'appré-» cier l'état matériel du foie. Les patholpgistes aM niveau de la science ne se bornent plus à dire que cet organe donne un son mat dans le ç&é droit; ils le mesurent, le circonscrivent 9 vec dçs lignes, étudient à l'extérieur la forme qu^il présente, avouent qu'il faut beaucoup d'habitude pour biei* percuter, et adoptent presque tous mes travaux. Que mou nom soit cité ou non , peu m'importe; les faits restent, c'est à eux que je tiens.

z$8\ Répéter tout ce que j'ai dit dans le Traité de la percussion sur l'insuffisance des moyens ordinaires pour mesurer le foie, serait inutile; j'ajouterai seulement qu'une multitude de fbi$, j'ai vu depuis deux, ans prendre pour des épanchemens

DU FOIE ET DE IA VÉSICULE. lOO

pleurétiques clés foies hypertrophiés; pour une pneumonie l'organe biliaire refoulé dans le thorax ; pour une douleur de l'estomac la souffrance de la glande hépatique, et tout cela parce qu'ils s'en rapportaient aux signes fonctionnels des maladies.

^49°. La percussion du foie sur le cadavre sera faite en suivant les règles indiquées précédemment (n° 61); et pour bien juger des sensations que le plessimètre fournit au doigt et à l'oreille, ces expériences seront plusieurs fois répétées; on percutera l'organe en place soit de haut en bas, soit d'un coté à l'autre ; sur sa partie moyenne et prè% de sa circonférence; vers les points où il est recouvert par le poumon, comme sur ceux où il est extérieur à l'estomac et aux intestins; il faudra b#n analyser les sensations de toucher et de sonoréité que le foie présente et qui varient en raison de son épaisseur et de ses rapports; on replacera les tégumenssur l'organeeion le percutera à travers eux pour reproduire les mênjes phénomènes, c'est alors que l'on percutera des cadavres non ouverts.

aSo*. Quand ces premières étude» seront faites, il faudra explorer le foie sur Phomroe vivant, et cela de la manière suivante : le malade sera à jeun, afin que l'estomac, vide d'à limons, ne donné pas de matité; le coucher aura lieu comme pour l'examen de l'abdomen (iv> 212); on percutera la poitrine avec tout le soin possible; la limitation inférieure du poumon droit, profondément et superficiellement, sera faite en bas avec une minutieuse exactitude (n* 79). On prendra les mômes

l56 EXAMEN PLESSIMÉTRIQUE

précautions pour les points où le foie touche au cœur par la médiation du diaphragme; une trace noire indiquera avec soin la plus grande hauteur du foie au-dessous du poumon , et les points où le bord inférieur de celui-ci cesse complètement de recouvrir l'organe seeréteur de la bile. On prendra aussi les mêmes précautions, soit, sur le côté droit de la poitrine, soit en arrière; mais, dans ce dernier cas, le malade devra être assis : on n'oubliera pas non plus de circonscrire tout-à-fait en arrière et en dedans dû foie, en dehors de la colonne vertébrale, le «petit prolongement inférieur et postérieur du poumon déjà signalé plusieurs fois (87, 108).

25 1°. Les limites supérieures du foie étant ainsi obtenues, la distance à laquelle il se trouve supérieurement des côtes sera appréciée par la force avec laquelle il faudra percuter en haut pour reconnaître sa présence. Cette force sera en effet d'autant plus grande que la lame pulmonaire interposée aura une épaisseur plus marquée.

a5n°. On percutera alors le foie antérieurement et au-dessous du untmelon : on portera le plessimètre de haut en bas, et cela tant que Ton ne retrouvera pas le son, des intestins ou de l'estomac avec toute la clarté et toute l'élasticité au toucher qui lui est propre. Il faudra descendre encore plus bas, pour être bien sûr que l'on ne se trompe pas, et qu'une portion de foie plus mince n'est pas encore placée entre les parois et lé tube digestif: il est même utile de percuter jusque vers

DU tfOIE ET DE LA VÉSICULE. 167

la fosse iliaque, droite. Il faut ensuite revenir de bas etï haut , et obtenir des résultats semblables, mais eu sens inverses. La percussion vers la partie moyenne du foie sera faite avec assez de force, mais en bas on l'exécutera avec beaucoup de légèreté, et cela pour reconnaître les portions minces de l'organe en rapport avec les parois et recouvrant le tube digestif, qui le plus souvent est plein de gaz. Dans cet examen, on obtiendra vers la partie moyenne du foie beaucoup de matité et de résistance ; -celles-ci, à mesure que l'on descendra davantage, seront remplacées par de la sonoréité et de l'élasticité qui seront appréciables par une percussion forte, tandis que le doigt qui frappera avec légèreté reconnaîtra encore de la résistance et de la matité.

253°. On pratiquera sur toute l'étendue du foie la même manœuvre; c'est-à-dire en avant, sur le côté droit et en arrière.

a54 ù - On notera avec le nitrate d'argent tous les points où le foie se termine à gauche , et l'on aura ainsi la forme très- exacte, de l'organe. Gette exactitude est telle, que si le malade vient à succomber, et que si l'on rapproche la glande biliaire mise à découvert de l'espace qu'on a circonscrit par des marques noires, la figure est Ja même. Quelques points de la circonférence du viscère sont-ils inégalement contournés, saillans, rentrans, la ligne tracée présente les mêmes inflexions. Dans un cas, le bord inférieur du foie avait été pendant la vie et sur le cadavre exactement limité;

l5B EXAMEN PtESSlSfÉTIUQUE

seulement, sur un espace de la largeur du plesfcimètre et à quatre pouces et! dehors et à droite de la ligne médiane, nous trouvions au-dessus de ce bord un son très-tympaoîque et une sensation d'élasticité qui contrastaient singulièrement avec la matité d'alentour; nous en déduisîmes que là , se trouvait en contact avec les parois, une portion du tube digestif entourée par le foie ainsi perforé, et qui permettait aux intestins de toucher à ces mêmes parois. La nécrôpsie confirma ce diagnostic porté avec la plus grande' précision .

255*. Le foie cesse* t-il brusquement près du rebord costal droit, le pkssimètre le fait reconnaître t quatre ou cinq fois à la Salpètrière il e& a été ainsi. S'éténd-il beaucoup k gauche, la mesure est non moins exacte, et la méprise signalée dans un cas par M» Reynaud dans le Journal Hebdomadaire, doit bien rarement avoh* lieu* Il s'agissait dans cette observation, du petit lobe du fort hypertrophie, et qui en imposa pouf une pleurésie. Mate,, en suivant les régies établies dans le courant de ce travail, cette méprise me paraît bien difficile; car en arrière «t dans un cas semblable , lé poumon donnera la sottoréité qui lui est propre $ et la petite lame pulmonaire située infétneuremtnt et postérieurement à gauche, préviendra par sa sonoréité et son élasticité une fâcheuse méprise*

256°. Si l'estomac était rempli d'aliniens, on ne pourrait pas limiter le foie à gauche, mais tout-àfait à droite la ^conscription serait encore possible, et , pour mieux la tracer, il faudrait feine con-

DG FOÏE ET DE LA VÉSICULE. ï5<J

cher le malade. On percutera arec soin d'abord de haut en bas, puis de bas en haut, toute l'étendue de l'organe; on réitérera ces épreuves, et après s'être bien assuré de la terminaison inférieure du foie, On indiquera avec le nitrate d'argent les points où il cesse cte correspondre*

z5j°. Mais ce n'est pas tout que de mesurer le foie de haut en bas, il fkut encore le limiter d'un côté à l'autre; pour cela, le plessimètre sera porté et percuté successivement, d'abord tout-à-fait à droite, puis en lavant, puis sur la ligne médiane, puis enfin à gauche si l'organe s'étend jusque là,. Comme on aura bien limité le cœur (u° s i83, i&4)r oïi ne pourra pas prendre celui-ci pour te foie; on trouver enfin à gauche l'élasticité et la résoa^ nonce propres au tube intestinal, dont quelque* portions sépareront le foie de la rate. Dans quelques cas ces organes se touchent, el il serait impossible de les distinguer ; mais, dans les faits bien «ombreux que fki recueillis, cette disposition anafornique ne s'est pas rencontrée. La tjiatité et la résistance de l'organe hépatique, très-marquées à droite, le sont très-peu à gauche, parcç que le viscère y devient très-mince; à droite, la percussion de* Vra être plus forte, parce que le foie est épais; à gauche,elle sera très-légère, parce que le petit lobe est mince, en cohfact en dehors avec les parois* et en dedans avec l'estomac ou les intestins.

*58°. Après avoir bien déterminé la forme du foie, il fout juger de son épaisseur; une mai n êxer* céeVapprécièfra approximativement, en comparant

l6o EXAMjKN PLESSIMÉTRJQUE

soit le degré de ma ti té et de résistance de l'organe, soit la sonoréité et l'élasticité des poumons interposés en dehors, soit encore la résounancedu tube digestif situé au-dessous du foie avec la force ou la légèreté de percussion qu'il faut employer pour obtenir ces résultats plessimétriques.

z5g°. Il est des cas, bien rares sans doute, dans lesquels une anse d'intestin est située en dehors du foie sous les côtes. C'est ici une source d'erreurs, et je ne vois pas comment on pourrait l'éviter. Cette disposition anatomique ne s'est présentée à moi qu'une seule fois. S'il arrivait que le foie s'étendît au-dessous du rebord costal, et si l'intestin était en dehors, la dépression de celui-ci avec le plessimètre pourrait faire arriver jusqu'à l'organe hépatique, et permettre encore de bien apprécier la dimension de celui-ci.

260 . Faute de bien suivre les précautions indiquées n° 25a, j'ai commis une fois une erreur que je crois devoir signaler ici. Après avoir percuté le foie par en haut sur un cadavre, je trouvai qu'au dessous des côtes, au son mat succédait une résonnance manifestement plus claire; je n'explorai pas plus bas. Une incision fut faite sur ce point, où le limbe inférieur de l'organe me paraissait être situé; je m'étais trompé. Une extension de la glande hépatique disposée en lame mince et recouvrant le colon transverse, se prolongeait beaucoup plus bas; au dessus d'elle le foie était beaucoup plus épais et avait donné lieu à la matité plus grande observée par en haut. Pour éviter une erreur , qui est la seule

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DU FOIE ET DE LA VÉSICULE. iGl

que j'aye commise sur la limitation du foie, ilaurait fellu percuter plus i n férié u rement et ne tracer la ligne de démarcation que sur les points où la sonoréité aurait été complètement revenue.

261°. De cette exploration attentive sont, résultés les faits suivans :

262°. Les douleurs de l'épigastre dépendent plus rarement de l'estomac qu'on ne le croit généralement ; chez un grand nombre de sujets dont le tube digestif ne contenait pas d'alimens, le point douloureux correspondait à un espace où l'on ne rencontrait pas Une résonnance tympanique, mais bien un son mat. Si Ton recherchait la cause et l'étendue de ce son mat, on voyait qu'il dépendait du foie : il était tellement certain que ce n'était pas l'estomac qui souffrait, que dans plusieurs cas on trouvait cet organe au-dessous et sur un point non douloureux. C'était si bien l'estomac qu'on rencontrait dans ce dernier cas, que si Poniaisai* boite deuxou trois verrées d'eau au malade, le bruit tympanique était remplacé par de la matité ou par la résonnance humorique. La douleur du point où le son matavait lieu et ait superficielle : leplussouvent elle s'étendait plutôt à droite qu'à gauche; or, l'estomac est profondément placé, et c'est surtout à gau* che qu'il se trouve ; le foie souffre plus souvent que l'admettent les part isansou très de la gastro-entérite.

263°. Les variations dans la hauteur du foie sont très-exactement appréciées par la percussion; dans beaucoup de cas, le bord inférieur de cet organe s'élève à plusieurs pouces au-dessus du re-

IÔ2 EXAMEN PLESSIllf ETRIQUE

bord cœtal, tandis que le bord supérieur s'étend bien au-dessus du mamelon. Si le foie devient douloureux, des médecins même instruits prennent la matité qu'il donne pour une pneumonie, des tubercules, ou un épanchement thorachique; j'ai vu de tristes exemples de cette méprise; on évitera cette grave erreur en recherchant au bas de l'abdomen et à droite le son de l'intestin, et en remontant toujours jusqu'à ce qu'on retrouve le foie. On ne tarde pas à reconnaître, dans le cas précédent, que le tube digestif s'élève sous les cotes, et que l'organe biliaire est refoulé dans le thorax. Il reste alors à déterminer son volume par les moyens indiqués (n* a5o et suivans), et à se convaincre qu'il n'existe pas de pleurésie (n a 108 et suivans) ou de pneumonie (n° 14 a, et suivans). Ce refoulement du foie par les intestins a lieu même dans certains cas où le météorisme n'est pas porté très-loin , mais où les muscles des parois abdominales sont contractés; d'autres fois le bord supérieur delà glande biliaire commence au rebord costal, et l'organe s'étendï>eaucoup plus bas. La percussion et l'auscultation du thorax font alors reconnaître l'extension anormale du poumon (n* i33), et empêche de prendre la glande hépatique pour une tumeur abdominale. C'est en général à un ou deux pouces au-dessous du mamelon droit que le foie commence chez la plupart des hommes, et son bord inférieur se termine au rebord costal. (Voyez, pour les dimensions du foie, le Traité de la percussion médiate, pag. 190).