Deuxième partie extraite des Annales de la Chirurgie, t. xiv

Des lésions anatomiques .

Il suffît de lire les observations que nous avons réunies pour se faire une idée exacte des principales lésions que l'on rencontre, après la mort, chez les sujets qui ont succombé par suite d'œdème de la glotte; cependant nous ne croyons pas inutile d'en présenter ici le résumé.

Bayle signale d'abord, comme une circonstance assez fréquente, la persistance de la chaleur animale long-temps après la cessation de la vie, coïncidant avec la fluidité du sang contenu dans les gros vaisseaux; cette persistance s'observe en effet dans quelques cas, sans que, jusqu'à présent, l'on ait pu expliquer celle anomalie d'une manière satisfaisante- Des auteurs ont prétendu qu'elle avait spécialement lieu dans certains genres d'asphyxie et en particulier dans celle produite par les vapeurs du charbon ; Bayle, au reste, est le seul qui, jusqu'à présent, ait fait cette remarque (Obs. 1).

Le gonflement œdémateux doit être envisagé sous le double point de vue de sa forme et de son siège. Tantôt il con-

siste dans un bourrelet ou une tuméfaction arrondie, rénitente, incompressible, pâle ou jaunâtre, légèrement pellucide, si ce n'est dans quelques cas où sa surface est tant soit peu rosée ; d'autres fois, au contraire, ce bourrelet est flasque anguleux, pendant. Il Iremblolie à l'instar d'une gelée sitôt qu'on l'agile. La matière qui le constitue est également très différente ; ce n'est que dans un petit nombre d'occasions que l'on trouve celte sérosité claire et fluide que l'on imagine à priori, dès qu'il s'agit d'œdème (41). Le plus souvent c'est une sorte de lymphe plastique, de gélatine plus ou moins colorée qui semble combinée aux tissus, auxquels elle est tellement unie, qu'elle ne sort pas par les incisions qu'on y pratique, même sous l'influence d'une pression très forte. Enfin, le boursouflement parfois est dû aussi à du pus infiltré et même converti en foyer, qu'on peut recueillir.

Quant au siège, il affecte spécialement les parties situées au-dessus de l'ouverture de la glotte : les cordes vocales supérieures, les replis arythônoïdiens, les ligamens arylhénoépiglolliques, ainsi que la base et les bords de l'épiglolle. C'est cette préférence qui avait fait donner à l'œdème de la glotte le nom de laryngite soiis-glottiqne, par opposition à celui de laryngite sus-glollique imposé à une autre maladie beaucoup plus rare, dont M. Cruveilhier atteste n'avoir vu dans sa pratique et dans les auteurs que quelques exemples.

Mais la nature ne respecte pas toujours nos divisions arbitraires. L'œdème franchit souvent les limiies que ce système lui assigne. M. Serres l'a vu pénétrer à 5 lignes dans la profondeur du larynx; dans certains cas, la totalité de la muqueuse est soulevée par l'infiltration œdémateuse (4, il, 41); elle l'est surtout dans sa partie corn spondanle au pharynx; au niveau des cordes voeales supérieure s et inférieures (1 ,10,

32); dans les sinus, qui sont effacés (26, 33), enfin l'infiltration s'étend aussi aux parties voisines de Parrlère-bouêhe : la luette, la base de la langue, les piliers du voile du palais, etc., etc. Seulement comme dans l'intérieur du larynx, et surtout en avant, la muqueuse est plus ferme et le tissu cellulaire plus serré, le relief formé par l'infiltration est moins considérable.

Le larynx subit par l'effet de ces changemens une notable déformation. Les bords de la glotte contigus obstruent son ouverture, mais jamais complètement; quelquefois le bourrelet (louant vient en s'abaissant fermer cette ouverture à la manière d'un couvercle; le gonflement peut être égal des deux côtés, plus souvent il est plus prononcé à droile ou à gauche, en avant ou en arrière, présentant une surface uniforme ou des bosselures (4). Quand l'épiglolte^csl fortement tuméfiée à sa base, elle est relevée et repoussée vers la langue, et ses bords ne font qu'un tout, qui se confond avec les lèvres de la glotte (8, 33) ; la fente que ces lèvres circonscrivent est, au dire de M. Bouillaud, convertie en un trou élroii (21, 22, 23). Ce trou est par fois si petit qu'à peine, suivant l'affirmation de M. Blache, il permet le passage de la lumière. Si comme cela arrive, l'œdème a une étendue limitée il affecte presque toujours les replis arvténoïdes et les ligamens latéraux, dont le tissu cellulaire interposé entre les deux membranes est souple et très làehc.

Indépendamment de ces lésions, appartenant en propre à la maladie, et qui par conséquent existent fréquemment seules, il en est d'autres accidentelles que l'on peut regarder comme les effets ou les causes de celle maladie, selon l'occurrence; ainsi la rougeur et l'injection vaseulaire de la muqueuse laryngienne contraste d'ordinaire avec la décolo-

— GO ration de la surface des parties infiltrées et qui tantôt est le résultat d'une phlegmasie primitive et d'autres fois la suite des efforts répétés de toux et d'inspiration ; les ulcérations de diverses natures siégeant sur les bords et sur la surface de l'épiglolte, sur les cordes vocales, la muqueuse du larynx et dans les ventricules, les hypertrophies et les indurations de ces mêmes parties ; les érosions , ossifications et caries des cartilages, les petits abcès circonscrits ou diffus si communs dans la cloison séparative des deux conduits de la digestion et de la respiration; ceux qui, de parties plus éloignées viennent par dss l'usées purulentes développer la tuméfaction œdémateuse des bords de la glotte (43); les végétations qui s'élèvent de différens points, notamment du fond des sinus, des cordes vocales, et de l'épiglolte (27, 4, 26); enfin la dégénération des tissus extérieurs au-devant du cou, noyés quelquefois au milieu d'une sanie putride et gangreneuse.

Du diagnostic différentiel.

Le diagnostic, on le sent, est fort important à bien établir. liayle le premier a répandu une assez vive lumière sur les difficultés réelles qu'il présente; mais M. Legroux a surtout traité cette question avec succès. Parmi les affections avec lesquelles on pourrait confondre l'angine œdémateuse, ce dernier observateur indique la laryngite aigué, le croup, les diverses espèces de phlhisies laryngées , les végétations syphilitiques, les polypes du larynx, et peut-être aussi le spasme du même organe. Cependant, il en est d'autres encore, et par exemple, l'anévrysme de l'aorte, des tumeurs situées sur le trajet de la irachée-artère , le développement du thymus, les abcès dits rétro-pharyngiens, dont l'existence se

trouve dissimulée par l'épaisseur de toutes les parties antérieures du cou; enfin, des corps étrangers introduits dans le larynx ou arrêtés au commencement de l'œsophage. Bayle mentionne en outre l'angine de poitrine et l'asthme aigu de Millar ou convulsif des enfans, maladies assez mal définies, mais qui, si ce n'est dans des cas complexes, offrent, en raison de leur siège fixé sur la poitrine, des différences trop tranchées avec l'angine œdémateuse pour laisser place à l'erreur.

1° La laryngite aiguë et l'angine œdémateuse, malgré d'évidentes ressemblances, peuvent être facilement distinguées l'une de l'autre. La douleur de la laryngite, quelque légère qu'on suppose l'affection, est toujours vive et accompagnée d'un sentiment de constriction déchirante; celle de l'angine œdémateuse est sourde et seulement incommode; dans le premier cas, la respiration reste libre, et l'on n'observe point les accidens de suffocation qui existent dans le second, à moins que la phlegmasie n'ait atteint un grand degré d'intensiié ; mais alors !a violence des douleurs est extrême et le mouvement fébrile considérable. La fièvre d'ailleurs précède et accompagne d'ordinaire l'inflammation du larynx, ce qui est presque exceptionnel pour l'œdème de la glotte non compliqué. Où le doute est possible, c'est lorsque, par le développement d'un abcès ou l'hypertrophie des membres internes, le passage de l'air est intercepté, comme dans le gonflement œdémateux. L'absence du bourrelet sus-gloitique, laditficulté de respirer, commune alors à l'expiration et à l'inspiration, fourniront néanmoins d'utiles données.

2° Le croup est une maladie de l'enfance, ou du moins la pseudo-membrane qui en forme le cachet, acquiert rarement

assez d'épaisseur pour produire l'occlusion de la glolte chez l'adulte. L'angine œdémateuse, au coniraire, est rare dans les premières années de la vie. La toux quinteuse, sonore et criarde du croup, sa voix de coq si caractéristique, le bruit de sifflement produit par l'air qui s'engouffre pour ainsi dire dans l'inspiration, diffèrent de la toux rare et sèche, de la voix rauque et éteinte, des inspirations saccadées et convulsives, et du sifflement plus court et plus doux de l'angine œdémateuse. Dans le croup, la difficulté de respirer est aussi plus continue et sujette à moins d'alternatives. Il y a souvent expuition de fausses membranes. Rarement la dipthérite est bornée au larynx. Presque toujours l'inspection en fait découvrir des traces sur la muqueuse pharyngienne, tandis que, dans la seconde affection , il peut exister une tuméfaction œdémateuse de la luette , du voile du palais, etc.

3° Il est impossible de confondre la phthisie ulcéreuse du larynx exemple de complication avec l'œdème de la glotte. Dans l'un et dans l'autre cas, la voix est rauque et aphone; mais jamais dans la phthisie il n'y a de gène de la respiration ni d'accès de suffocation. Ces phénomènes ne se rencontrent que dans les cas où celle dernière maladie occasionne par ses progrès le développement de la tuméfaction œdémateuse.

k° La même observation s'applique aux ulcères syphilitiques, que d'ailleurs la circonstance de l'infection, les douleurs nocturnes et d'autres symptômes appareils propres à la maladie vénérienne , ne permettent guère de méconnaître.

5° Les polypes du larynx sont peu communs. Leur diagnostic est toujours très difficile, Bgyer en cile deux exein-

pics dus à Desaull. Ces tumeurs pédiculées, logées dans les ventricules, ne gênaient la respiration que par moniens; probablement, dit l'auteur, lorsque par une cause quelconque ils en étaient expulsés et s'engageaient entre les lèvres de la glotte. Cette intermittence purement accidentelle, jointe à l'absence des divers symptômes de l'angine œdémateuse, pourrait, au besoin, les faire distinguer. Le cas serait plus embarrassant, si l'occlusion du larynx provenait de leur seul volume. Il faudrait tenir compte alors de la progression nécessairement lente des accidens, comparativement à ceux de l'angine œdémateuse.

G° On peut en dire autant des végétations diverses dont le larynx est le siège. Heureusement elles sont rarement assez développées ou assez nombreuses pour obstruer toute la cavité du larynx. Si toutefois cela arrivait, les deux temps de la respiration participeraient, sans doute, comme déjà nous avons eu l'occasion d'en faire la remarque, à des degrés plus ou moins divers , à la gène de la fonction respiratoire.

7° Quand un corps étranger a été introduit dans le larynx, on a presque toujours pour s'éclairer la circonstance de l'accident; mais, outre cela, l'irritation violente qu'il détermine, la toux et les efforts d'expulsion que sa présence provoque ; dans d'autres cas moins graves, la mobilité de ce corps qui monte et descend dans la trachée, suivant l'impulsion que lui communiquent l'inspiration et l'expiration ; la suffocation sans cesse renouvelée , lorsqu'il se présente à l'ouverture inférieure de la glotte, constituent une réunion de signes susceptibles de faire éviter l'erreur. Cependant, le corps étranger peut provenir du dedans; on a vu des vers s'engager dans le larynx. Ordinairement, ils n'y ont qu'une

partie de leur longueur. Dans un cas de ce genre, je fus assez heureux pour apercevoir cet entozoaire au foud de la gorge, et en l'extrayant, de délivrer un jeune enfant de 4 ans d'une mort imminente.

8° M.Vidal (de Cassis) affirme que des chirurgiens de distinction ont été abusés à ce point de prendre un anévrysme de l'aorte pour un œdème laryngé. La sixième observation que nous avons rapportée offre un exemple de cette méprise. Mais c'était à une époque où l'exploration parle doigt n'avait point encore appris à reconnaître le bourrelet œdémateux, et où on ne pratiquait pas l'auscultation. Ce fait offre d'ailleurs un phénomène remarquable, c'est la position penchée en avant que prenait le malade pour respirer avec plus de facilité, contrairement à ce qui a lieu dans l'angine œdémateuse, où dans les accès de suffocation, on porte le corps en arrière. Cette altitude, au reste, s'explique fort bien par les particularités de la tumeur anévrysmale, laquelle, dans les redrcssemens du tronc, portée en avant sur la colonne vertébrale à laquelle elle adhérait , venait s'appliquer sur la trachée-artère dont la flexion Téloignait au contraire.

9° C'est par le mécanisme d'une semblable compression , 411e les tumeurs de diverses natures situées au voisinage du larynx peuvent simuler les symptômes de l'angine laryngée œdémateuse. Les corps étrangers arrêtés dans l'œsophage, ne produisent cet effet que s'ils sont très volumineux , et le diagnostic en est très facile. M. Corté a constaté tous les phénomènes de l'asthme œdémateux chez un sujet chez lequel la glande thymus , énormément tuméfiée, embrassait exactement la trachée-artère (L'Expérience, 173, mars 1841). Il est vrai de dire qu'on peut ne pas partager l'idée de M. Corté sur la cause de cet asthme: car d'un côté lu Hachée n'claH

pasnotablemeni réiréeie,ei de l'auire la glotte et la muqueuse laryngienne étaient le siège d'un soulèvement œdémateux. Le plus souvent la présence des tumeurs suffît à éclairer le diagnostic, mais il y a des cas où par leur profondeur elles sont inaccessibles à l'investigation physique. Tels sont ceux de ces abcès appelés réiro-pharyngiens par M. Mondière, et à l'histoire desquels ce savant confrère, si prématurément ravi à la science qu'il honorait, a consacré un mémoire important inséré dans L'Expérience, janvier et février 1862. Parmi les observations que contient ce travail, il en est une surtout où tous les symptômes de l'œdème laryngé, sans excepter le bourrelet œdémateux , du à la saillie de l'abcès au niveau de la glotte, sont si exactement rassemblés, qu'il est douteux que l'exacte vérité ail jamais pu être connue avant la mort. Au surplus, comme nous l'avons constaté dans la description des lésions anatomiques, il n'est pas rare de rencontrer, comme complication, des foyers d'abcès, entre les tuniques laryngienne et pharyngienne ; et toujours dans ces circonstances, quoique le volume de l'abcès se soit maintenu dans des limites restreintes , la déglutition éprouve une notable gêne. Ce signe pourrait donc devenir précieux pour éclairer les difficultés que nous venons de signaler. Ne serait-il pas possible également d'obtenir quelques données en promenant une sonde sur la circonférence de l'entrée de l'œsophage?

10° Viennent les affections spasmodiques. L'angine de poitrine, dans laquelle les accès de suffocation sont instantanés , tient à la constriction douloureuse du thorax cl non au resserrement de la glotte. Les muscles de la poitrine sont dans un état de contraction forcée, qui empêche la dilatation de celte cavité. L'asthme de Miller ou convulsif des

— (>G — enfans aurait la plus complète analogie avec l'angine de poitrine, sauf l'extension* du spasme au larynx. Mais celte complication même, en supposant que l'asthme de Miller atteigne indifféremment les adultes ou les enfans, empêcherait toujours qu'on ne confondît cet asthme avec l'œdème de la glotte. D'ailleurs, la sensation éprouvée au larynx est très difléreme dans les deux maladies; dans la seconde, elle est pour ainsi dire passive et donne l'idée d'une lutte contre un obstacle mécanique; dans la première elle est essentiellement active ; c'est un terrible étranglement. Les effets sont également divers. Le râle de l'asthme est un peu plus retentissant. Tl est rare que tous les muscles circonvoisins n'entrent pas symphaliquement en convulsion ; et à la place de l'agitation et de l'anxiété qui se manifeste dans les suffocations de l'angine, les angoisses arrachent ici des cris involontaires. C'est beaucoup de pouvoir distinguer l'angine œdémateuse des maladies qui ont avec elle des caractères communs. Mais il n'importerait pas moins dans quelques occasions de connaître son siège et sa nature. Par malheur, les données que la science possède à cet égard sont loin d'avoir une certitude absolue. La tuméfaction œdémateuse est sus ou sous-glotlique. Celle dernière variété n'existe guère isolée ; on jugera de la complication ou de la profondeur du mal par la manière dont s'exécutent l'inspiration et l'expiration. La gêne persistante de la déglutition doit faire craindre l'existence d'un abcès entre les feuillets muqueux du larynx et du pharynx. Quant à la nature , l'espoir de pouvoir la déterminer gît dans l'analyse attentive de tous les signes fournis par les anlécédens (\i\ malade, les conditions dans lesquelles sa maladie a pris naissance, elles phénomènes locaux el généraux qui la traduisent.

Du pronostic.

L'angine laryngée œdémateuse esl une maladie très grave. Cependant , un certain nombre de guérisons atteste qu'elle n'est pas toujours au-dessus des ressources de l'art ou des efforts de la nature. Sur nos 48 sujets, \.k ont été sauvés, dont 5 par les scarifications et 2 par la trachéotomie.

On a d'autant plus lieu de compter sur une issue favorable, que la maladie est plus simple , ses causes plus accidentelles et la santé générale meilleure. Celte triple condition existai1, en partie chez ceux des \U malades dont les histoires ont été faites avec détail. Plusieurs ont été surpris au milieu d'une parfaite santé, pour s'être exposés à un refroidissement brusque (2, 36). D'autres avaient seulement un enrouement habituel, qui s'était aggravé tout-à-coup par la même cause (12, 36, 37, 34); 2 seulement étaient en convalescence, l'un d'un catarrhe, l'autre d'une scarlatine, qui s'était compliquée d'anasarque.

Au contraire, les suites sont fort à redouter, quand la constitution a été appauvrie par une affection profonde et de longues souffrances, que les tissus flasques et mous cèdent sans résistance à l'infiltration qui les envahit, que des lésions organiques incurables ont été le point de départ de l'uvlème. L'inflammation est également, si elle n'est combattue avec succès, une complication fâcheuse, en ce qu'elle amène la formation du pus dont la présence, soil qu'il reste à l'état d'infiltration , ou qu'il se rassemble en foyer, entretient et aggrave la maladie.

Au reste, le degré et le siège du gonflement influent aussi beaucoup sur le danger et surtout sur le plus ou moins de rapidité des accidents. Si ce gonflement est léger cl limité

aux replis aryténoidiens, on comprend en effet qu'il sera moins funeste que celui qui occuperait la glotte et l'intérieur du larynx lui-même.

Du traitement.

Rien de moins précis, dans l'histoire de l'angine laryngée œdémateuse que tout ce qui concerne les règles applicables à son traitement. Ce vague tient, selon nous, à plusieurs causes: d'abord à ce que la plupart des observateurs, préoccupés avant tout de la question diagnostique, ont négligé dans les faits qu'ils nous ont transmis , les détails thérapeutiques; en second lieu , à ce que jusqu'à présent les documens sur celte maladie sont demeurés épars, enfin, à ce que les cas ne se montrant jamais qu'isolés et de loin eu loin et d'ailleurs la mort étant souvent fort rapide, d'une part il n'a pas été possible soit d'apprécier l'effet positif de moyens employés dans les conditions les plus diverses, soit de se livrer à des essais suivis comme pour les affections ordinaires, et, d'autre part, chacun indécis a dû dans l'occasion suivre plus ou moins ses propres inspirations.

Il faut d'abord distinguer dans la maladie deux périodes, celle où le traitement médical n'a pas perdu toutes les chances, et celle où il n'y a d'espoir de salut que dans l'emploi des moyens extrêmes. Dans ie premier cas on a préconisé des méthodes variées plus ou moins exclusives ou plus ou moins modifiées suivant les indications particulières. Nous allons successivement les passer en revue.

1° En première ligne se placent sans contredit les émissions sanguines. Presque tous les auteurs sont tombés d'accord sur leurs convenances, mais tandis que les uns les conseillent paur presque tous les malades, h s autres restreignent beau

coup plus leur usage» Bayle recommande les saignées générales ou locales par les sangsues au col ou à l'anus au début de l'affection, quand les sujets ne sont pas trop affaiblis et que celle affection offre des phénomènes de réaction inflammatoire. MM. Boyer, Thuilier et Legroux pensent également qu'elles doivent être répétées et abondantes dans ces circonstances. MM. Bouillaud , Blache et Ouveilhier, considérant l'œdème laryngé comme le produit d'une inllammation , insistent surtout sur leur utilité générale. Parmi les malades qui sont le sujet de nos observations, plusieurs ont évidemment dû le soulagement qu'ils ont ressenti ou la guérison qu'ils ont obtenue à l'influence des émissions sanguines (34,31,37); mais ils étaient dans des conditions favorables, et nous croyons qu'alors il convient de procurer un écoulement large et continu , dont on voit souvent de si merveilleux résultats. Les déperditions de sang ont au contraire paru d'un effet peu avantageux , si ce n'est nuisible contre l'angine œdémateuse chez des sujets pâles et débiles dont elles contribuent à accroître la faiblesse et par cela même le danger de la position. La déplétion par la saignée directe est plus prompte et parfois aussi plus efficace. Mais les sangsues ont des convenances particulières : mises à l'anus, elles sont d'un faible secours; c'est vis-à-vis du larynx qu'elles doivent être appliquées. Les ventouses posées à la nuque et sous les clavicules ont été sans efficacité.

2° Les remèdes dont on ait tiré le plus de parti après la saignée, ce sont les émétiques. M. Serres prétend avoir guéri par le tartre slibié plusieurs sujets atteints d'angine œdémateuse. Les vomissemens qu'il procure sont constamment suivis d'une amélioration notable ctprolongée. Il est vrai qu'à cet égard il ne faudrait pas se faire illusion, et que

ceue prétendue amélioration pourrait bien n'être qu'une de ces rémitlences de !a maladie , susceptibles d'en imposer sur l'effet des médications. On attribue aux émétiques une action révulsive et antispasmodique. Un de leurs avantages, c'est de pouvoir être tolérés par presque toutes les organisations.

3° On prescrit aussi les purgatifs, mais leur action est lente et inappréciable; nous en dirons autant des lavemens de même nature, administrés dans un semblable but de révulsion et qui sont d'une parfaite inutilité.

b° Il n'en est pas de même des diurétiques et des sudoritiques. Dans plusieurs cas, et notamment dans ceux compliqués d'œdème général, ces moyens ont paru être les mobiles de crises salutaires (30, 46) . Les couloirs urinaires et cutanés sont sans contredit des instrumens puissans de la résolution des maladies. C'est là une vérité à laquelle peut-être on ne réfléchit pas assez. La seille par ses propriétés apérilives et son action directe et incisive sur le tube aérien, doit être considérée comme un spécifique dans cette circonstance.

5° Les caïmans ne sont vraisemblablement pas à dédaigner. Je suis porté à croire que l'opium donné à une dose élevée, en neutralisant l'érélhisme local et en provoquant une réaction vers la peau pourrait avoir une influence salutaire. Mais quoique tous les livres prescrivent les préparations calmantes, nous ne sommes nullement renseignés sur leur manière d'agir.

6° Nous ne sommes pas davantage édifiés sur le compte des gargarismes astringens et toniques que chaque auteur recommande plus pour se conformer à une habitude que par conviction.

7° Les tisanes béchiques et légèrement stimulantes , les

looehs, notamment avec le kermès, sont d'utiles adjuvans.

8° Mais il est uiif ordre de niédicamens auxquels ou a peu songé et(jui, dans nos prévisions, devrait peut être jouer uu rôle essentiel dans le traitement de l'œdème laryngé; ces niédicamens sont ceux, qui jouissent de la propriété de provoquer la formation abondante de la salive. Celte sécrétion locale est bien de nature à désengorger 1rs tissus œdématk s ; elle agirait surtout dans le sens des crises les plus favorables, celles qui amènent de copieuses évacuations de crachats liquides et lilans. Deux faits que nous avons cités tendent à confirmer cette proposition, celui de M.3Iaccai tan et un de M. Jirieheteau (37). L'emploi d'un gargarisme de moutarde dans le premier cas, et des frictions mercurielles dans le second, donna lieu à un flux considérable de salive qui sauva les malades. Cependant l'administration du mercure, dont l'action parfois est tardive à se manifester, et qui, d'ailleurs, en diminuant la plasticité du sang dispose au ramollissement des chairs, peut n'être pas toujours exempte d'iuconvéniens. L'action de la poudre de moutarde est locale, rapide et sans danger; il nous semble donc désirable que dans des cas pareils on cherche à utiliser ce puissaul sialagogue ou toute autre substance analogue, la pyrelhre, les pastilles de menthe, etc.

9° M. Legroux se félicite d'avoir chez un malade fait des insufllations d'alun. Ces insufflations consistent à faire pénétrer dans le fond de la gorge, le plus près possible des surfaces gonflées, plusieurs fois par jour, une certaine dose de poudre d'alun (2,à4 gramme:?). Suivant lui , l'alun détermine l'aslriclion de la muqueuse boursouflée, provoque une sécrétion abondante de mucosités, des efforts de toux et des vomissemens qui favorisent l'expulsion des crachats accu-

mules (tons les tuyaux bronchiques. Le résultat serait le même que celui des remèdes précédens, mais il me semble que ce résultat, au reste fort équivoque, est obteou par un procédé trop douloureux et peut être nuisible.

10° C'est avec raison qu'on fonde quelque confiance sur les révulsifs externes, mais ils veulent être mis loco dolenti. Plusieurs fois un soulagement marqué a été la conséquence immédiate de la rubéfaction produite sur le cou par un large sinapisme. La puissance des vésicatoires, quand ils prennent bien, est plus forte encore. Ils ont souvent échoué, parce qu'on les prescrit trop lard. Au reste, ils tourmentent sans profit ceux dont les chairs sont pâles et exsangues.

11° Malgré l'emploi de ces divers remèdes, trop fréquemment le mal résiste et fait d'effrayans progrès. Il a donc fallu se créer des ressources d'un autre genre. M. Tuilier conseille de comprimer souvent le bourrelet à l'aide du doigt explorateur. Il attribue à celte pratique le pouvoir d'affaisser le gonflement et de favoriser par une excitation mécanique l'issue d'une grande quantité de mucosités. L'idée lui on vint du soulagement qu'éprouvèrent plusieurs des malades chez lesquels il avail introduit le doigt pour reconnaître le gonflement du bord de la glotte. Selon lui, cette pression est innocente, les parties gonflées ayant perdu leur sensibilité. M. Lisfranc affirme n'avoir jamais vu réussir la coinpression. M. Cruveilhier la rejette à priori, parce que la maladie, dit-il, étanl inflammatoire, ce serait courir le risque d'augmenter encore les accidens. La compression a été de-. puis négligée.

12" Le même auteur engage encore à introduire dans le fàrvrix une sonde ouverte à son extrémité, de manière à en-

iretenir artificiellement la respiration jusqu'à la résolution

de la maladie, résoluiion à laquelle il s'imagine que la près sion exercée par la sonde pourrait contribuer. Dans l'état ordinaire, dit-il, cette sonde ne serait pas supportée, nuis l'insensibilité des parties fait prévoir qu'il en serait autrement dans celle circonstance. Bayle, sur la foi de M. Tuilier, voudrait qu'on y eût toujours recours avant de faire la trachéotomie. Malgré ces recommandations, le cathélérisme du larynx est jusqu'ici reslé à l'étal de projet. Tous les chirurgiens ont même blâmé à l'envi cette opération irrationnelle, que Desaull aurait eu la mauvaise inspiration de préconiser dans ses OEuvres chirurgicales, t. n. Les soulèvemens spasmodiques que suscite la présence du moindre corps dans la partie supérieure des voies aériennes rendront toujours diflieile sur le vivant l'application du procédé de Desaull ; d'un autre côté, la déformation du larynx dans l'angine laryngée œdémateuse y et le rétrécissement de la glotte ne doivent pas contribuer à diminuer les difficultés de celte application ; de sorte que l'absence de la sensibilité supposée par M. Tuilier, fût-elle aussi réelle que cet estimable confrère le prétend, il est douteux qu'on puisse obtenir de la sonde de véritables avantages.

13° Je ne sais quel auteur a eu le premier la pensée de déchirer avec les ongles la surface du bourrelet œdémateux. Elle est née sans doute de l'espoir vain de donner issue au liquide séreux infiltré. Quoi qu'il en soit, M. Lisfranc indique celle déchirure, qu'il ne désapprouve pas. Dans un cas que M. Marjolin a coutume de rappeler dans ses cours, ce savanl professeur l'opéra avec un plein succès à l'aide d'une racine de guimauve avec laquelle il exerça des frotlemens sur la partie antérieure de l'œsophage et supérieure du larynx ,

- Ih — C'est ce faii qui a conduit M. Legroux à lenler de nouveau la déchirure de la membrane muqueuse (34), au moyen de l'ongle préalablement acéré. L'avantage de celle déchirure est de procurer, selon lui , l'issue d'une certaine quanlilé de sang et de sérosité infiltrée, en même temps que par les efforts de toux, qu'elle détermine, elle provoque une expuition considérable et le rejet des malières conlenues dans le larynx et les bronches. Les tentatives sont quelquefois difficiles à supporter, mais le résultat définitif a été constamment avantageux.

14° Toutefois, en supposant utile la déchirure du bourrelet œdémateux à laquelle il y aurait peut-être à reprocher quelques inconvéniens, ce moyen à noire avis , le cède beaucoup en importance à un autre moyen , la scarification, à laquelle M.Lisfrancdoilde si beaux succès. On a lait à la scarification diverses objections. Elle est, dit-on, impraticable. Mais elle a été pratiquée. Elle ne remédie pas à la tuméfaction intérieure; mais qui ne sait que celle tuméfaction est moins commune que celle de l'extérieur d'où vient d'ailleurs tout le danger ? A défaut des faits, l'analogie seule milite en faveur des mouchetures. N'esl-ce pas à la scarification qu'est due la diminution rapide d'une foule de gonflemens inflammatoires ou œdémateux ; ceux si énormes de la langue et de la luette, l'engorgement des amygdales, celui qui accompagne le charbon et la pustule maligne? Sur 7 malades que M. Lis franc a scarifiés, 6 ont guéri; le soulagement s'est manifesté immédiatement, et 8 ou 10 jours ont suffi à l'achèvement de la cure. Les incisions, dit M. Lisfranc , agissent par le débridemenl qu'elles opèrent, l'issue d'une certaine portion d'un liquide infiltré, et le sang qui en découle. Ce sang, même en

distillant dans glotte, donne lieu à une toux expectorante très favorable à la résolution de la maladie.

M. Lisfranc décrit ainsi le manuel de l'opération : « on se sert d'un bistouri courbe, à lame étroite, longue el fixée sur son manche, garnie de linge jusqu'à une ligne de la pointe. On a soin de maintenir les mâchoires écartées, en plaçant entre elles un morceau de liège. L'opérateur placé devant le malade porte 2 doigts dans la bouche jusque sur le siège du gonflement. Ces 2 doigts servent de conducteur à l'instrument. Lorsqu'il est parvenu au niveau du larynx, on en dirige le tranchant en avant et en haut, puis le manche en est élevé et successivement abaissé à mesure qu'on presse sur la pointe. On ne fait que peu de mouchetures el à distance, afin d'éviter l'inflammation qui pourrait naître de leur rapprochement. On les réitère, si cela est nécessaire. »

15° Trachéotomie. — Quand on lit les observations d'œdème de la glotte, on ne peut s'empêcher d'être frappé de celte réflexion que peut-être parmi les revers qu'on a essuyés, il y en a beaucoup qui doivent être attribués moins à l'insuffisance des moyens dont l'art peut disposer contre celle maladie qu'au non-emploi, ou à l'administration tardive et vicieuse de ces moyens. L'heureuse alliance des émissions sanguines, quand elles sont indiquées, des vomitifs, des révulsifs locaux , des boissons et pilules sudoriliques el diurétiques aidées de l'action des sialagogues, etc., produirait sans doute plus d'un changement inespéré. A leur défaut, sinon dans le principe même, des scarifications habilement faites préviendraient encore nombre d'issues funestes. Cependant quelques nouvelles chances heureuses qu'on put ainsi acquérir, il y aurait toujours des cas où le développement invincible du mal remporterait sur la puissance des médi-

calions. Dans ces cas extrêmes, la trachéotomie offre aux malheureux dont, la vie menace de s'éteindre, une dernière ressource. Le consentement unanime de tous les praticiens à en proposer la pratique, est une preuve manifeste de son opportunité : Melius anceps quam nullum. Cependant la trachéotomie est une opération grave, et qu'on ne doit faire intervenir que lorsque toute autre chance de saint est ravie au malade. Les succès récens qu'on en a obtenus dans une autre affection non moins dangereuse et beaucoup plus commune, succès qui se multiplient à mesure des perfectionnemens apportés au mode opératoire, sont de puissans motifs d'encouragement. D'ailleurs, si la mort a été souvent la conséquence de la trachéotomie appliquée dans la période extrême de l'angine œdémateuse, cette opération a réussi également quelquefois. Sur dix cas que nous avons recueillis, trois malades ontété sauvés (25, 28, 39) (1). Parmi les autres, quelques-uns ont survécu plusieurs jours; l'un d'eux est mort par accident, la canule ayant été prématurément enlevée (24); tous ont été rendus à une respiration qui, excepté chez un seul , s'est couservée libre jusqu'à la fin. Etant sur le point d'expirer, loin d'abréger leur existence, l'opération l'a évidemment prolongée. Deux ont succombé pendant

(i) On peut lire dans le n° du 3 octobre dernier de ce journal un 4e cas de trachéotomie suivie de succès. Ce fait rapporté par M. le Dr Tavignot, est d'autant plus remarquable que l'œdème survenu chez ce malade d'une manière inopinée et au milieu de la santé la plus belle en apparence parut être l'effet d'une sorte de diathèse- Déjà un an auparavant on l'avait guéri d'une ascile essentielle et passagère. Son angine œdémateuse fut compliquée de l'œdème de la luette et de l'un des côtés du cou ; enfin depuis sa guérison il s'est encore manifesté chez lui une infiltra lion séreuse du scrotum qui n'a persisté que 24 heures.

l'opération même , sans qu'on ait pu assigner d'autres causes à cel accident que la faiblesse des malades; à moins qu'on admette une obstruction des bronches par le sang qui n'y était pas en grande quantité, ou une introduction d'air dans des veines trop petites pour en contenir de quoi occasionner la mort. Enfin, ça et là, on trouve mentionnés dans les divers écrits, des faits où la trachéotomie aurait été entreprise avec bonheur.

Ces exemples suffisent sans doute pour autoriser la pratique de la trachéotomie, dans les cas où les autres moyens thérapeutiques ont été vainement mis en usage ;mais ici deux questions se présentent : Quelle limite doit-on imposer à la trachéotomie? A quelle époque de la maladie doit-on y avoir recours? Il est évident d'abord qu'il convient de la pratiquer toutes les fois que les accidens qui la nécessitent étant conjurés, il y a lieu d'espérer qu'on obtiendra par des soins convenables la gnérison de l'engorgement œdémateux. Mais quoique plus chanceuse, elle est aussi indiquée lors môme que l'œdème serait dit à une affection organique incurable, si cette affection incurable ne menaçait pas immédiatement la vie. II n'y a qu'alors que si, l'asphyxie prévenue, le malade devait prochainement succomber aux progrès de la maladie, il serait permis de s'en dispenser. On peut vivre long-tempsavec une respiration artificielle. Un malade opéré par M. Trousseau , vécut trois mois avec une canule , et aurait existé long-temps encore, si une maladie étrangère aux poumons n'eût abrégé ses jours. La phthisie laryngée, les polypes du larynx , etc., ont une durée indéfinie. Il en est de cette question comme de celle relative à l'anus artificiel, beaucoup de maux ne sont dangereux immédiatement que par l'obstacle qu'ils apportent à l'accomplissement d'une

fonction importante. Le danger immédiat cesse, si, sans détruire l'obstacle , on trouve moyen de rétablir la fonction.

L'autre point souffre plus de difficulté. Il n'y a pas moins à craindre de trop temporiser que d'agir avec une précipitation téméraire. Selon Bayle, le peu de gravité apparente chez un malade qui se lève est sujette à faire illusion. L'atonie du poumon ne résistera pas à une prochaine épreuve. Vainement alors essaierait-on de vouloir la réveiller. Boyer veut également qu'on n'attende pas trop tard- Nul doute que si la trachéolonieeùt-élé pratiquée plus tôt chez les deux malades qui ont succombé pendant l'opération, le résultat eût été différent. Il y aurait pourtant de quoi se rassurer à cet égard, si 'comme l'affirme M. Trousseau (Journ. des connaissances mc'd.-c/iirnrg., oct. 1840, p. 136), pour les opérés du croup « l'intensité et la durée des accidens dyspnéiques n'ont eu aucune influence sur l'issue de l'opération. » Autant, en effet, la ligne de démarcation entre les cas où il est possible d'ajourner et ceux où il devient nécessaire d'agir, est difficile à établir, autant il importerait de la fixer, car la trachéotomie comporte des chances, auxquelles autant que possible il est humain de ne pas exposer les malades. Presque toujours après l'opération la respiration se rétablit, et l'oppression fait place au sentiment de liberté et de satisfaction ; mais la mort n'en est pas moins la suite pour cela. La présence de la canule provoque , ainsi que l'a remarqué M. Becquerel fils, dans une statistique de la trachéotomie à l'Hôpital des Enfans (Bulletin de Thérapeutique , mars 1S42) , un flux de mucosités qui obstruent ce conduit artificiel et l'empêchent de fonctionner. Souvent ecs mucosités s'épaississent, y adhèrent cl obligent à la replacer sans cesse- La trachée, les bronches et le poumon sont sujets à s'enflammer et à

faire périr les malades sans qu'aucun remède réussisse à arrêter les aecidens. Au dire de M. Trousseau (lieu cité) , un quart des opérés est ainsi victime d'affections pulmonaires consécutives. On a attribué ces fatales complications à l'impression qu'exerçait l'air venant directement sur la surface de la trachée avant d'avoir été modifié par la bouche et le larynx ; mais ce ne sont là que des conjectures. S'il en était ainsi , il conviendrait d'élever la température de l'appartement où séjournent les malades opérés, ou de disposer un appareil à travers lequel , avant de s'introduire dans la canule, l'air pourrait prendre le degré de chaleur propre à ce que son contact fût supporté sans inconvéniens.

En somme, la trachéotomie est utile, indispensable même dans l'œdème de la glotte , lorsque , sans ce secours, la mort par asphyxie est inévitable; — si elle offre des chances plus certaines dans le gonflement œdémateux non compliqué, dans l'autre hypothèse , le seul espoir de prolonger de quelques mois, de quelques années +a vie des malades, doit engager à la pratiquer. Elle devient inutile et partant contre-iiuli quée, quand des signes non équivoques annoncent que, malgré l'opération , une maladie incurable terminera prochainement les jouis du malade. Enfin s'il est désirable que la trachéotomie soit faite de bonne heure, les aecidens que cette opération entraîne à sa suite exigent néanmoins la plus grande circonspection de la part de celui qui veut se décider à l'enlreprendre.

Il n'entre point dans le plan de ce mémoire de nous étendre sur les avantages ou les inconvéniens attachés aux procédés particuliers qu'on a employés pour pratiquer la trachéotomie, ni sur les détails relatifs à l'opéi aiion. Néanmoins nous ne pouvons passer sous silence le procédé qu'a proposé.

il y a quelques aimées, M. Vidal (de Cassis), et qu'il nomme sus-laryngien. M. Vidal attache à ce procédé une grande importance. Non-seulement on donnerait au malade l'air qui lui manque, niais on pourrait par des scariGcations directes détruire la cause de l'œdème dans le larynx lui-même.

« Il consiste à diviser la membrane thyroïdienne. Après cette division , on s'arrête avant d'avoir atteint la muqueuse, écarte les mailles du tissu cellulaire qui la revêtent, afin, dit notre savant confrère, de donner issue au pus, s'il yen avait. Dans le cas contraire, il y aurait toujours un écoulement de sang favorable. Si, malgré cela , les accidens persistent, ou ouvre la muqueuse et on peut au besoin comprimer ou sca rifier les parties tuméfiées. »

IMPRIME CHEZ TAUL REKOtJARD, rue Gnr.incière, n. 5.

Extrait des Annale: medico-psychologiques. DU

!?f EHIISIAIVE

Médecin de l'hospice de Bicêtre.

En pathologie mentale, les espèces morbides sont assez mal caractérisées. Chaque auteur a sa classification ; ou, pour mieux dire , la plupart n'ont point , à ce sujet, d'opinion nette et arrêtée. Quelques uns même pensent que l'aliénation mentale offre des troubles trop diversifiés pour permettre une division exacte. M. Foville, dans ses articles du Dictionnaire de médecine, rejetant, pour cette raison, toute distinction de genres et d'espèces, a préféré analyser séparément les différents groupes de symptômes.

Cette anarchie, toutefois, est doublement regrettable. En exposant les praticiens à expérimenter les médications dans des conditions qui ne soient pas parfaitement semblables, elle nuit aux progrès de la thérapeutique. De son côté, la médecine judiciaire ne peut que flotter, indécise, par la variation des interprétations individuelles.

Ayant vivement senti ces inconvénients , nous nous sommes préoccupé, presque à notre entrée dans la carrière, des moyens d'y mettre un terme ; et il nous a semblé que l'examen comparatif d'un certain nombre de types, des analogies qui les rap-

prochent, des différences qui les éloignent, était susceptible de conduire à des données à peu près satisfaisantes pour fonder une nomenclature acceptable.

Tel a été l'objet d'un opuscule que nous avons composé à cette époque , sous le titre : Lssai de classification des maladies mentales , et dont l'observation n'a fait, pour nous, que confirmer depuis les éléments, par la facilité avec laquelle chaque cas vient se ranger à la place qui lui convient. Ce travail n'a reçu que la publicité restreinte d'un recueil académique de province , et , si nous avons différé jusqu'à présent à le produire dans une sphère plus générale, c'est que nous avons désiré que nos idées acquissent la maturité nécessaire, pour le rendre à la fois aussi complet et aussi précis que possible.

Ces réflexions nous sont suggérées par le sujet sur lequel nous nous proposons d'émettre quelques considérations. Qu'est-ce que la lypémanie? Les cas compris soqs cette dénomination sont-ils identiques? Cette forme mentale est-elle si bien circonscrite, que chacun sache y rapporter les folies ressortissantes ?

Esquirol, sous la quaiificaiion de lypémanie qu'il a le premier employée, a rassemblé des faits d'une origine très diverse. M. Baillarger surtout , dans les remarquables articles qu'il a publiés dans ce recueil mémo, sur la stupidité, a rattaché au délire triste des altérations mentales qui en avaient été toujours distinguées.

Précisons d'abord la nature des folies qui peuvent entrer dans ce cadre. JNous montrerons ensuite les différences qui en écartent certaines autres.

Dans la pe»sée d'Esquirol, le terme de lypémanie était destiné à remplacer celui assez vague de mélancolie , usité chez les anciens, et qui s'appliquait indistinctement à l'ordre physiologique et à l'ordre pathologique. Restreint au sens exclusivement nosologique, ce mot, dans la nomenclature du célèbre médecin de Charenton, comprend tous les délires partiels produits

DE LA r/VPÊMANIE. 3

par l'exagération d'un sentiment dépressif, en opposition au genre inonomanie qui se rapporte aux délires partiels expansifs.

Cette définition est passablement élastique. Entre la profonde tristesse et une disposition expansive, il y a de nombreux intermédiaires. Ne court-on pas risque de parquer arbitrairement ces cas incertains tantôt dans une catégorie, tantôt dans l'autre? Esquirol a fait un genre des illusions et des hallucinations; or ces phénomènes quelquefois apparents, souvent dissimulés, impriment au délire un cachet de mélancolie. N'est-on pas encore exposé à considérer comme des cas de lypémanie de véritables hallucinations, et vice versa?

L'hypochondrie fournit elle-mêine un exemple de l'embarras que je signale. S'il y a une folie lypémaniaque , c'est bien celle-là. Esquirol, néanmoins, s'efforce de la distinguer de la lypémanie ; mais où est la limite précise entre les deux affections?

On dira saus doute que la lypémanie a une cause purement psycho-cérébrale , tandis que l'hypochondrie répond à une souffrance organique réelle , dont le malade s'exagère l'importance. Celte distinction , selon nous, n'a point une portée incontestable. D'où que vienne la folie , le principe immédiat en est toujours dans l'action anormale du cerveau. Quant aux croyances erronées, si leur relation avec la conservation individuelle fait du délire hypociiondriaque une variété du genre, cela n'autorise pas suffisamment le nosologiste à en former une espèce à part. Un grand nombre de lypémanies n'auraient-elles pas d'ailleurs elles-mêmes leur origine dans des altérations organiques, étrangères à l'organe de la pensée?

La dénomination d'Esquirol, sauf uu peu plus d'exactitude peut-être, ne diffère guère, pour la valeur, ni de l'ancienne dénomination de mélancolie , dont l'esprit restreignait aisément l'acception aux cas morbides, ni de l'expression de tvistitnanie adoptée par Rush.

Ed réalité, comme nous l'avons démontré déjà dans notre nié-

U DU DIAGNOSTIC DÎFFÉRENTIFf.

moire, il n'existe que deux ordres d'aliénations mentales, générales ou partielles, portant, les unes sur les facultés intellectuelles, lesaulres sur la diversité des sentiments perceptifs, moraux, affectifs, instinctifs, artistiques, etc, etc. Hallucinations, monomanies, lypémanies , démonomanies, hypochondries , etc., tout cela rentre nécessairement dans la catégorie des folies partielles, et dès lors chaque cas forme une individualité morbide qui , suivant la nature et la nuance du sentiment affecté, présente sa physionomie spéciale.

Une telle manière d'envisager les faits ne permet plus de confondre, sous un type générique, les maladies les plus disparates : de rapporter, par exemple, à la lypémanie, des cas d'hallucinations qui ont leur place marquée parmi les délires perceptifs. Un individu se croit menacé du courroux céleste, s'il parle, s'il mange; c'est une voix surnaturelle qui l'en avertit, en lui clamant que ses parents doivent être enveloppés dans la même condamnation. Sa physionomie conserve l'empreinte d'un profond abattement, sa taciturnité est invincible, il refuse toute nourriture. Verra-t-on dans cet aliéné un lypémaniaque? L'exagération du sentiment de la crainte pourrait , sans contredit, justifier cette interprétation, mais ne convient-il pas de remonter plus haut, et de rechercher, dans la surexcitation craintive, qui n'est qu'un effet, la maladie même, que constitue l'aberration hallucinatoire ?

Ainsi se multiplient, dans les cas individuels, les incertitudes diagnostiques. Esquirol, au surplus, avait lui-même un vague pressentiment de cette confusion , et l'influence des penchants sur le développement du délire triste lui semblait si manifeste, que , dans un passage de son article , il émet la pensée qu'on pourrait fonder, sur la base des passions, une bonne nomenclature de la lypémanie.

Ce point , toutefois , ne doit pas ici nous occuper. Nous acceptons, pour ce qu'il est, le genre lypémanie, créé par Esquirol , et qui , étendu ou circonscrit , résume, en tout cas, une

Dt LA LÏPÉMAML. •">

collection plus ou moins complète de monomanies ou délires partiels.

La difficulté sur laquelle nous désirons appeler l'attention médicale est surtout celle que M, Baillarger a examinée. Est-il vrai, comme l'a avancé notre honorable collègue, que la stupidité doive être considérée comme une variété du délire mélancolique?

Commençons par le dire, tel n'est pas notre avis ; et si quelque chose nous étonne, c'est que le savanUnédccin de la Salpètrière ait songé à assimiler deux maladies, dont personne mieux que lui n'a mis en opposition les caractères différentiels. Ses conclusions, en cela , nous paraissent diamétralement contradictoires à ses prémisses.

La lypéuianie , nous l'avons vu , consiste dans l'exagération, et ajoutons dans la Usité d'un sentiment dépressif. En proie à un chagrin amer, à un désespoir profond, à une terreur excessive, l'aliéné réfléchit dans l'expression de sa physionomie, dans son attitude, dans son langage, dans ses résistances, cette situation de son âme. Les facultés générales ne sont point détruites , la concentration énergique des sentiments en modifie ou en suspend seulement l'exercice.

Jusqu'ici on s'était formé une tout autre opinion de la stupidité. Par ce mot , l'esprit s'est toujours représenté une torpeur intellectuelle, une absence plus ou moins absolue d'idées, l'exercice de la pensée aboli ou entravé, une disposition, enfin, pareille à celle dont chacun de nous peut se surprendre atteint dans certains moments où les fonctions cérébrales sont inertes, comme paralysées.

Cette définition , si elle est exacte , établit entre les formes lypémaniaque et slupide uue différence fondamentale. Il y aurait entre elles toute la distance de l'activité à l'atonie, de l'énergie à la nullité des opérations cérébrales. C'est plus qu'une simple dissemblance, c'est un contraste formel.

Sur quelles raisons s'appuie donc M. Baillarger pour ramener

à l'unité des espèces morbides si essentiellement divergentes ? « On aurait tort , suivant lui , de croire que la pensée soit inactive chez les stupides. Les observations qu'il a recueillies attesteraient , au contraire , que le cerveau est le siège d'un travail intérieur qui absorbe les facultés : l'imagination est entraînée par des conceptions délirantes, subjuguée par des scènes fantastiques, de nature effrayante pour la plupart. Les malades entendent des bruits étranges, voient des spectres, des animaux gigantesques, des assassins, des abîmes, des précipices, etc. »

Ces phénomènes n'ont point échappé à la sagacité de M. Étoc- Demazi ; ils ont été également signalés par M. Ferrus ; mais ces auteurs, loin de les interpréter dans le sens de la mélancolie, n'en ont pas moins considéré avec raison l'affection dans laquelle on les observe comme une suspension plus ou moins complète des facultés mentales.

Où découvre-t-on , en effet , les preuves qu'ils dépendraient de la lypémanie ? Dans cette dernière forme, dont elles sont souvent l'unique source , les préoccupations maladives et les hallucinations exercent sur le physique et le moral une influence aussi directe que puissante et soutenue. En est-il de même dans la stupidité? Évidemment non. Symptômes fortuitement ajoutés à d'autres symptômes, complications d'un état qu'elles ne créent point, qui peut-être favorise leur production, les sensations dont il s'agit n'apportent aucune modification importante à l'immobilité extérieure , à l'obtusion intellectuelle, à l'embarras de la mémoire, à la nullité sentimentale. Rarement il en ressort des actes combinés , réfléchis , tant elles s'offrent vagues , isolées , disparates, en raison des entraves apportées à l'exercice intellectuel.

Qu'on se figure un clavier sur lequel se promène une main distraite ou inexpérimentée; soumis au jeu machinal de ses propres molécules, et notamment aux impulsions de la circulation sanguine, le cerveau rend ainsi toutes sortes de notes discordantes. i\ en est des stupides comme de ces hommes de

Vin exitu , qui ont des yeux pour ne pas voir, et des oreilles pour ne point entendre. Leur situation me paraît de tout point comparable à celle de gens qui assisteraient en automates à une bataille ou à un spectacle. Impuissants à se soustraire aux impressions dont leur imagination est frappée, ils en peuvent conserver le souvenir, comme ces spectateurs dont je parle se remémorent le bruit du canon , de la fusillade , la mêlée des combattants, les mouvements et lesdéclamations des acteurs, etc. En un mot , les stupides sont des témoins forcés et tout à fait passifs des scènes qui s'accomplissent en eux.

On a insisté sur la nature terrifiante des visions. Nous doutons, cl l'analyse des observations connues en fournirait ellemême la preuve, que ce caractère soit invariable. Au surplus, là n'est pas la question ; il est certain que sous l'oppression cérébrale, les rêves, qu'on me passe cette expression, ne doivent pas être couleur de roses L'essentiel est de discerner quand , tristes ou non , les perceptions vicieuses appartiennent à un sentiment altéré, ou correspondent à une confusion intellectuelle; or ce dernier cas est celui de la stupidité.

Ce simple parallèle met suffisamment en relief les types saillants, ceux dans lesquels l'engourdissement physique et moral est porté à l'extrême ; mais il y a de nombreux degrés intermédiaires. La stupéfaction alors étant moindre, il peut arriver que les idées et les hallucinations sinistres réagissent assez douloureusement sur l'esprit pour simuler une lypémanie. Le délire alcoolique , l'encéphalopathie saturnine présentent beaucoup d'exemples de ce genre. Toutefois, au fond, la démarcation entre le délire triste et la stupidité est si radicale, que nous allons la retrouver dans les moindres détails de leur histoire.

Si réelle que puisse apparaître l'analogie des symptômes, on ne tarde guère , en y regardant de près , à noter des dissemblances, conséquences de la diversité des conditions cérébrales.

L'aspect de la physionomie offre un sensible contraste. Chez le stupide, l'hébétude, l'immobilité des traits, l'incertitude du

8 DU DIAGNOSTIC, DIFFÉRtMIEL

regard révèlent la nullité de la pensée et des émotions. La teinte mélancolique que développe parfois le sentiment d'un malaise vaguement perçu s'allie à la torpeur sans l'effacer. Tout est lourd , nonchalant dans la démarche et l'habitude extérieure. Au repos, on dirait, dans certains cas, une statue sans vie. L'attitude roide du lypémaniaque , sa figure concentrée , chagrine , défiante, ses yeux fixes obliquement dirigés, le plus souvent vers la terre, expriment l'exaspération de la douleur morale.

Chez le premier, le langage , quand ia faculté ne lui en est pas interdite , est obscur et embarrassé comme l'intelligence. Il hésite, cherche ses mots et combine péniblement quelques phrases incomplètes, incertaines. Ce défaut de netteté est surtout particulier aux faits accomplis durant les phases morbides. Du reste, il n'est pas rare qu'ayant lui-même une sorte de conscience de son état , le malade se plaigne de ne pouvoir se rendre compte ni du lieu où il est, ni des impressions qui j'obsèdent. Quant aux vagues périls qui parfois l'effraient , dans la plupart des cas , il ne les rattache à aucun sujet précis d'inquiétude.

Le second pourrait, s'il y consentait, et cela arrive quelquefois, prendre part à une conversation suivie ; mais habituellement il ne fait, dans un dialogue contraint et entrecoupé, que se lamenter, divulguer ses soupçons, ses terreurs, son désespoir et son dessein d'en finir avec ses tourments imaginaires.

Dans l'une et l'autre affection , le mutisme a également une expression différente. Le slupide ne manque pas de bon vouloir. En présence de l'interlocuteur, il semble prêter quelque attention à ses paroles ; mais soit qu'il ne les comprenne pas , ou qu'il ne puisse coordonner les éléments d'une pensée , sa réponse avorte : l'impuissance le paralyse. Chez le lypémane , la laciturnité s'accompagne presque toujours des marques vi sibles d'une violente lutté intérieure , l'aliéné étant partagé entre le vif désir de rompre le silence et la crainte des suites que celte indiscrétion peut entraîner. L'effort est tel alurs qu'il

DL LA LYPÉMAMli. 9

se traduit quelquefois par de l'impatience , de la colère , des actes de fureur. Dans certains cas aussi la véhémence du peuchant maladif est si intense , que l'attention n'en saurait être détournée.

Ces remarques s'appliquent à d'autres genres de résistances. On sait avec quelle obstination certains lypémaniaques refusent la nourriture. L'inutilité de la douche rend souvent indispensable l'alimentation forcée. Jamais de tels moyens ne sont employés chez les slupides. On le conçoit : un homme qui ne pense pas ne saurait se soustraire, volontairement du moins, à la satisfaction de ses besoins naturels. Mais bien opposé est le cas d'un malheureux qui, en acceptant tel ou tel aliment, s'imaginerait encourir une punition terrible , avaler du poison ou aggraver quelque désorganisation interne.

Par suite de la même disposition, lestupide se laisse volontiers déplacer et conduire. On l'habille, on le couche, on le promène sans difficulté sérieuse. Il faut souvent se gommer vigoureusement avec les lypémaniaques pour les réduire à l'obéissance.

Ces derniers, pour échapper au supplice qu'ils endurent , méditent et accomplissent fréquemment le suicide. Les stupides n'en conçoivent pas même la pensée ; et si l'on en a noté un certain nombre à qui elle est venue, qui ont même tenté de l'exécuter, il est aisé de s'assurer que , résultat fortuit et passager du trouble général, elle n'a point chez eux cette ténacité logique qu'on remarque chez les autres. H en est de même des actes funestes auxquels les lypémaniaques sont poussés par leurs convictions délirantes, tandis que d'habitude inoffensifs, les slupides n'en commettent de semblables que par exception et sous l'empire d'une inspiration toute machinale.

Ajoutons que l'obstination des lypémaniaques n'est pas toujours invincible. Des privations, des châtiments plus ou moins rigoureux peuvent équilibrer chez quelques uns les suggestions morbides. Par la crainte réelle opposée aux terreurs chimériques, on les amène à participer aux entretiens , à confesser les

influences qui les dominent, à manger, à se livrer au travail. On voit aussi de ces malades qui sortent avec certaines personnes de l'absolue réserve qu'ils gardent avec d'autres, causant spontanément avec elles et en recevant de la nourriture, comme si une sorte d'attrait eût vaincu leur défiance. L'heure de la journée, l'état de l'atmosphère, la disposition de leur esprit entrent pour beaucoup dans ces alternatives de laciturnité et d'expansion. Rien de semblable ne s'observe chez les stupides, dont l'inertie ne subit point de vicissitudes aussi soudaines et aussi capricieuses.

La tristesse des lypémaniaques réagit d'ailleurs sur les fonctions organiques d'une manière plus funeste que l'engourdissement des stupides; à l'embonpoint ordinaire des uns, on peut opposer la fréquente maigreur des autres, minés par le chagrin et souvent par une abstinence volontaire. Le stupide absorbe comme un végétal.

Dans la marche, la durée, le pronostic, les causes et le traitement, il y a, comme dans les symptômes, quelques différences à iioler entre la stupidité et la lypémanie. Toutes deux peuvent être continues ou rémittentes; mais dans ce dernier cas, le délire triste offre des fluctuations que l'on ne rencontre point au même degré dans l'autre forme. Le moindre incident, la plus petite contrariété fait renaître les accidents; du soir au lendemain , d'un moment à l'autre, le lypémane peut différer de luimême ; chez le stupide, les périodes d'amélioration sont ordinairement plus uniformes et plus soutenues. La diminution des symptômes ne tient point, en effet, à un simple changement dans la direction des idées, mais a une modification qui s'est opérée dans les organes mêmes, sous l'influence soit d'une crise naturelle, d'un remède ou d'une disposition climatérique.

La durée des deux affections est indéterminée. Il y a des lypémanies qui se dissipent promptement, comme il y a des cas de stupidité qui se prolongent d'une manière indéfinie. En général, toutefois, la forme stupide, à moins de dépe;1 ïré d'une

lésion incurable, comme lorsqu'elle s'ajoute à la démence, à l'apoplexie, etc., et sans y comprendre la stupeur épileptique et le délire ébrieux dont le cours est passager, parcourt ces phases plus rapidement que le délire mélancolique. Sur neuf malades de ce genre, dont le relevé est sous nos yeux, le séjour en moyenne a été de cinquante jours seulement. Les cas les plus heureux de lypémanie sont rarement guéris dans un aussi court espace; car le propre des idées fixes est de se fortifier par elles-mêmes et de se compliquer en engendrant d'autres préoccupations maladives.

Plus lente dans sa marche, la lypémanie compte en même temps plus d'insuccès que la stupidité : du reste, favorable ou funeste, l'issue offre dans l'un et dans l'autre cas des diversités remarquables. Chez le lypémane, par exemple, la résolution du délire est le plus souvent l'effet d'une diversion morale. Esquirol et presque tous les auteurs en ont cité de nombreux cas. Combien de fois n'a-t-il pas suffi d'une opération simulée pour rendre au calme, du moins momentanément, tel hypochondriaque qui croyait à la présence d'animaux dans ses viscères? Cette résolution dépend, surtout chez le stupide, d'une révolution organique. Celui-ci, d'un autre côté, s'éteint habituellement avec tous les signes de la dégradation paralytique, taudis que l'autre, lorsqu'il n'abrège pas ses jours par une fin violente, succombe prématurément, dans le majorité des cas, soit à l'inanition, soit à une affection subaiguë de la poitrine ou des entrailles.

Tout cela s'explique aisément par la nature des causes qui, pour la plupart, appartiennent, dans la stupidité à l'ordre physique, et dans la lypémanie à l'ordre moral. La sanction s'en trouve enfin dans l'état du cerveau lui-même qui, matériellement lésé dans un cas, semble n'accuser dans l'autre qu'une simple altération fonctionnelle.

Je n'ai pas besoin de dire que de ces différences découle une thérapeutique diverse.

Tout ce qui peut débarrasser l'organe cérébral du sang ou des

humeurs qui l'engorgent : sangsues aux oreilles, ventouses à la nuque, pédiluves irritants, oratoires, révulsifs intestinaux, préparations diffusibles, convient de préférence dans la majeure partie des cas de stupidité. Ces moyens, au contraire, sans être, pourtant absolument négligés (car ce sont d'utiles auxiliaires), doivent, chez les lypémaniaques, céder le pas aux agents de révulsion morale, à l'intimidation, aux récompenses, aux exercices, aux travaux agricoles, etc.

D'après l'aperçu que nous venons de présenter, il est facile de voir combien on aurait tort de vouloir confondre des espèces morbides si distinctes. Mais pour ne laisser aucun doute à ce sujet, nous allons mettre en regard les uns des autres plusieurs faits ressortissant à chacune d'elles et choisis surtout parmi ceux qui sont de nature à former contestation. Dans une première catégorie, nous rangerons les observations de lypémanie; dans une deuxième et une troisième, celles de stupidité ordinaire et épileptique ; dans une quatrième, enfin, des cas mixtes, de caractère problématique.