TESTICULE GAUCHE

Tout le monde sait que pendant la plus grande partie de la vie inlrà-ulérine les testicules sont situés dans le ventre. Suivant Aslley Cooper, on les observe d'abord un peu audessous des reins, en rapport par leur lace postérieure avec les plans musculaires de la région lombaire, et par leur face antérieure avec le péritoine, qui les recouvre comme les autres organes. De là ils cheminent progressivement vers l'ouverture supérieure de l'anneau inguinal, dont ils franchissent le trajet pour se rendre dans le scrotum vers la fin de la gestation, ou dans les premières semaines qui suivent la naissance. Celle règle souffre pourtant des exceptions; les cas même n'en sont pas rares ; alors voici ce qui arrive : les testicules peuvent rester dans la cavité abdominale, y croître et s'y développer, tous deux ou l'un d'eux seulement. On cite entre autres l'exemple remarquable d'un homme qui, ayant les poches scrolales vides, en conçut un si vif chagrin qu'il se suicida, bien qu'il possédât à un assez haut degré la faculté virile. Je fus un jour consulié pat un jeune conscrit qui n'avait point de testicule droit. Il lui réformé pour celte disposition. Un très-proche parent d'un de mes meilleurs

( 4 ) amis le fut également pour la même cause. Mais le plus souvent le passage s'effectue dans un temps plus ou moins reculé. C'est ordinairement vers l'âge de douze à quinze ans, à l'époque de la puberté, alors que les organes sexuels deviennent le siège d'un travail spécial, quoique cela ail eu lieu quelquefois beaucoup plus tôt ou même beaucoup plus lard, comme à deux ans, à sept, à vingt ans el davantage. Il n'est pas besoin d'insister sur les inconvénients d'un pareil retard ; on comprend assez quels obstacles, après la puberté surtout, les testicules devront éprouver à traverser un canal dont la largeur est de joui en jour moins en proportion avec l'accroissement de leur volume. Aussi les accidents qui ne manquent presque jamais d'accompagner ces sortes de descentes tardives éveillent-ils bien vite l'attention des parents. Le diagnostic en paraît et en est effectivement d'une facilité extrême. Ne suftii-il pas d'explorer le scrotum? Les personnes qui soignent les enfants n'ont-elles pas dû être cent fois frappées de celte anomalie? Fréquemment néanmoins elle a été méconnue, non-seulement par des gens étrangers à l'art, mais aussi par les chirurgiens, ou inexpérimentés ou inattentifs, qui ont été consultés. Il n'est pas rare de voir prendre pour une hernie le testicule qui, tendant à s'engager, vient faire saillie à l'orifice de l'anneau. On cherche avec plus ou moins d'efforts à réduire ces tumeurs et à les maintenir réduites à l'aide de bandages. Il ne se- passe guère d'atfinées où, dans les hôpitaux, l'on n'ait occasion de constater quelquesunes de ces méprises. Pour ma part, j'ai été témoin de quatre. Il y a environ cinq ans qu'on m'amena un enfant de six à sept ans qui portail ainsi un bandage pour une prétendue hernie. le vis le second à l'Hôtel-Dieu dans une des salles de Dupuytren. Les deux autres se présentèrent à la consultation qui

( 5 ) suit la leçon clinique. Je regrette beaucoup de n'avoir d'à ulœs données en ce moment que des souvenirs vagues. Ce que je me rappelle, c'esl que ees derniers avaient de douze à dix-sept ans, que tous se plaignaient de ne pouvoir supporter les bandages, qui ne servaient qu'à aggraver leurs souffrances. Sup primer un moyen inutile et nuisible, abandonner la nature à elle-même, conseiller quelques bains, des topiques émollients pour modérer les douleurs et produire un peu de relâchement dans les parois du conduit inguinal, voilà ce qui fut fait. J'ignore ce que sont devenus ces jeunes sujets.

Dans le cas dont je vais rapporter l'histoire, l'erreur a eu d'autres conséquences Non-seulement on a pris pour une hernie le testicule arrêté dans l'anneau, mais on a cru reconnaître dans les symptômes qui existaient des signes d'étranglement, et après de nombreuses et infructueuses tentatives pour réduire celte prétendue hernie étranglée, on en est venu à une grave opération. J'y assistais sans y participer autrement que par ma présence et l'aide que je pouvais apporter. Je hasardai pourtant une opinion contraire. On passa outre avec une légèreté et une inconvenance presque impardonnables.

R...., âgé de quinze ans et demi, d'une constitution délicate, ayant depuis long-temps une hernie inguinale au côté droit, aperçut une seconde tumeur dans l'aine du côté opposé. Celte tumeur, d'un volume médiocre, renirail d'ellemême ou sous l'influence de la plus légère pression. Elle était extrêmemenl sensible quand elle était appaientc, et quoiqu'elle cessât de l'être, la place en était constamment douloureuse. Dans l'espace de plusieurs mois elle apparia et disparut de la sorte à plusieurs reprises. On ne s'en inquiétait pas davantage. Déjà ce jeune homme avaii une hernie du

côlé opposé qui ne lui causai! point d'accidenis ; le père luimême en portail deux: c'était héréditaire dans la famille; autant de motifs de se rassurer. Mais un jour enfin, le 24 novembre 483..., sans que le sujet eût fait aucun effort, la tumeur se manifesta de nouveau, celte fois plus grosse, plus dure, plus douloureuse. On la fil rentrer à grand' peine. Deux jours après elle ressortit, et alors nouveaux et graves accidents. Les douleurs locales sont vives, il s'y joint des coliques, des nausées, de l'insomnie. C'est inutilement qu'on lente encore des efforts de réduction. On mande un chirurgien. Point de douie qu'il n'aii affaire à une hernie, et à une hernie étranglée. Il exerce lui-même un taxis forl, prolongé et à plusieurs reprises sans pouvoir ébranler la tumeur; il remet au lendemain, conseillant plusieurs bains d'une heure et demie à deux heures, une position déclive du tronc, les jambes élevées, des lavements et topiques appropriés. Le lendemain ei le surlendemain, mêmes efforts aussi infructueux, mêmes soins exactement continués. Cependant la tumeur augmente de volume ; la peau , jusque-là snine, se tend ei devient rénitente; il y a de la chaleur, une excessive sensibilité, des bouffées neiveuses plutôt que de la fièvre. Enfin, le quatrième jour, de concert avec un praticien de la capitale, distingué à ce qu'il paraît dans l'art des accouchements, il se résout à pratiquer l'opération de la hernie, séance tenante. Je fus invité à apporter les instruments et appareils dont ils manquaient , et à les assister. Je me rendis à l'invitation. Lorsque j'arrivai, le malade était encore au bain; le chirurgien, les bras nus, essayait toujours la réduction. L'accoucheur se promenait; il me raconta succinctement les circonstances du fait soumis à leur observation. Selon eux, c'était une hernie étranglée, et celle hernie élaii

crurale ! Toutefois, me voilà arrivé! Vile dressons les tables, les matelas, préparons les instruments et opérons. La précipitation est telle qu'on ne se donne pas la peine de me montrer la tumeur, ni de savoir si j'approuvais les motifs d'une entreprise dont je courais risque aux yeux du public de partager la responsabilité. Qu'importe le manque d'égards? on ne voit rien, on n'entend rien : une seule chose préoccupe, une belle opération à faire! On jette le patient sur son lit pour une seule minute; je me glisse presque furtivement auprès de lui pendant ce court intervalle, et voici ce qu'à la hâte je pus observer et apprendre. La tumeur affectait la direction du canal inguinal, dont elle dépassait de six lignes environ l'ouverture inférieure; elle était dure, chaude, volumineuse. Les douleurs étaient vives et irradiaient dans l'abdomen. La lièvre était nulle, le laciès point du tout altéré; le ventre mou et souple; point de vomissements, et dans la nuit même une selle très-naturelle. J'eus lieu sans doute d'être surpris. Evidemment la hernie n'était point étranglée; elle n'était point crurale. J'en fis très-poliment l'observation. Mais quoi ! quelle présomption! quelle audace! [In jeune homme se mêler de contrôler l'opinion de deux vieux praticiens! refuser de se rendre à l'autorité de M. .., qui, comme célèbre accoucheur, a vu plus de cent hernies crurales..., qui les a opérées ! c'est incroyable! J'eus beau protester que ces considérations, très-respectables assurément, n'étaient pas de» raisons; que l'autorité de M. Dupuylren lui-même, si imposante qu'elle fût, ne le dispensait point d'administrer les preuves de ses assertions, parce que nihil affirmât sapiens quod notiprobet: j'en fus exactement pour mes remontrances Incontinent on se met en devoir d'opérer , sans même faire aucune remarque sur le manuel de l'opération.

( 8 ) Probablement loui avait élé prévu el calculé long-lemps à l'avance. Voici, au surplus, comment les choses se passèrent. — Une incision longitudinale, comprenant la peau et le tissu cellulaire, fut dirigée obliquement de haut en bas el de dehors en dedans sur la partie moyenne de la tumeur dans le sens de son plus grand diamètre. Son étendue était environ de trois pouces. On divisa successivement les aponévroses superficielle, abdominale et transverse, el ce ne fut pas sans tâtonnements, sans hésitation, puisque l'on passa près d'une heure el demie à déchiqueter des parcelles de membrane et de graisse avant d'arriver à l'anneau .

Enfin la tumeur est à nu; mais au lieu de l'arcade crurale , c'esl , au grand élonnemenl des opérateurs , les bords de l'orifice inférieur du canal inguinal que l'on rencontre. Il était très-élargi , comme on le pense bien. On l'incise dans l'élendue de quelques lignes et on observe ceci ; une tumeur plus grosse qu'un œuf, ovale, allongée , terminée inférieurement en cul de sac , mobile, sans aucune adhérence et pouvant êlre aisément soulevée. La partie la plus basse de ce cul de sac dépasse l'anneau de plus d'un demi-pouce; mais son exlrémiié, recourbée de bas en haul el en dehors, est retenue par les bords du pilier externe. En haul, la tumeur se continue avec une espèce de cordon recouvert d'une membrane lisse et qui plonge dans l'abdomen, après un court trajet, par l'ouverture interne du canal. Au point de jonction, ce cordon semble avoir subi plusieurs torsions, comme si la tumeur en descendant eûl tourné sur elle-même. En arrière, elie correspond au plan musculaire abdominal el à la parlie supérieure du pubis. Elle esl dure, rénitenle, d'un blanc mat, sillonnée de pelils vaisseaux el non fortement arborisée.

( 9 ) de manière que, malgré sa forme ronde, elle n'avail ni l'aspecl, ni l'apparence d'une anse inleslinale. D'ailleurs, il eùi été difficile de prendre pour la continuation d'un intestin le cordon tortillé dont j'ai fait mention toul-à l'heure. Nous étions donc dans un grand embarras; que résoudre? A quoi avions-nous affaire! On incise en dédolant et avec timidité les couches superficielles de la membrane assez épaisse qui revêt la tumeur, tantôt dans un point, tantôt dans un autre. Enfin on essaie de la réduire en cet étal. Pendant ces efforts, de la sérosité s'écoule en assez grande abondance. La tumeur subit un retrait 5 on se persuade en avoir fait rentrer une partie; on veut continuer, mais en vain. Elle avait néanmoins acquis de la flaccidité. En y portant la main, je m'aperçois que la tunique extérieure glissait sur un corps flottant librement dans sa cavité; je conseille d'inciser cette tunique, qui ne devait être que l'enveloppe de la tumeur elle-même. Cela fut fait, et quelle ne fut pas noire surprise en trouvant, au lieu d'un intestin, une tumeur dure, bosselée, rouge, affectant la disposition recourbée du cul de sac, longée en arrière et en dedans par un prolongement du cordon supérieur, qui venait s'insérer sur son flanc, après avoir formé une anse, qui descendait de quelques lignes au-dessous d'elle L'un dil que c'est une masse de chair; l'autre, que c'est un rein. Aussitôt, éclairé comme d'un trait de lumière, je tâte la bourse gauche : le testicule y manque. Celait lui, en effet ; sa substance, l'épidydime, le cordon sont aisément reconnus. L'intestin plissé sur lui-même n'esi au ire chose que le cordon des vaisseaux spermaliques; lesac herniaire, c'est la tunique vaginale. Dans l'étal où étaienl les choses, il n'y avait pas d'autre parti à prendre que de faire l'ablation du testicule. C'est ce qui eut lieu. Les débris de la lunique va-

( 10 ) ginale indurés furent excisés jusque près de l'orifice supérieur de l'anneau. Le cordon fui lié, après toutefois l'avoir isolé du nerf, précaution , selon moi , assez inutile. On le retint au dehorsjusqu'à la cicatrisation complète de la plaie, qui eut lieu sans être entravée par aucun accident, au bout de dix-sept ou dix-huit jours. Le sujet, quelques années après, fut exempté du service militaire; et aujourd'hui, après neuf ans, il se porte très-bien, sa constitution est devenue robuste.

Le volume de l'organe était plus que doublé, son tissu rouge, livide, dans un étal d'altération voisin de la gangrène; l'épidydime fortement engorgé présentait dans quelques points l'aspect squirrheux. Il est hors de doute que les manœuvres violentes et intempestives auxquelles on a eu recours ont dû contribuer pour beaucoup à ces altérations.

Celte observation présente plusieurs points intéressants à étudier : j'essaierai de les aborder succinctement. Le plus grave, sans doute, a trail à l'erreur de diagnostic. Il ne s'agil point ici de soulever la question douteuse de savoir si eu définitive l'opération aura été profitable au malade; si, la première fois que le chirurgien fut appelé, l'étal decet organe permettait encore ou non sa conservation : un résultat heureux ne peut eu principe justifier une conduite téméraire. Trop souvent le désir de briller nous entraîne el l'amour-propre nous empêche de rétrograder quand nous sommes engagés dans une mauvaise voie. Un intérêt qui passe avant celui de notre réputation el de noire fortune, c'esl celui de la sanlé et de la vie des malades. C'est un orgueil déplacé de croire à l'infaillibilité de ce fameux coup-d'œil médical si vanlé! L'examen approfondi et raisonné des symptômes peut seul conduire à la connaissance précise d'une

maladie. Il esl évidenl qu'en procédant ainsi , on eût évité dans celle circonstance la faule qu'on a commise. On eûl reconnu, par exemple, que la tumeur était inguinale et non crurale à sa direction de haut en bas et de dehors en dedans, au plan plus élevé et plus interne où elle était située, à sa forme allongée , à la rareté des hernies crurales chez l'homme; en supposant que ce fût une hernie, on aurait écarté l'idée d'étranglement , puisqu'il n'y avait point eu de vomissemenis de matières fécales ou autres, que la nuit même élail survenue une évacuation naturelle, qu'en remplacement de l'anxiété et de la petitesse du pouls il n'y avait que de vives souffrances, qu'au lieu de diminuer, comme cela a lieu dans les hernies étranglées, ces souffrances augmentaient de plus en plus, qu'enfin le ventre n'était point ballonné. Or, les signes de la hernie même ordinaire manquant, on se sérail naturellement demandé s'il s'agissait bien d'une hernie. Alors, procédant par voie d'exclusion, le diagnostic n'eût pas été long-temps douteux. L'absence du testicule dans la poche scrolale eûl d'abord établi une forte présomption. El bientôt celle présomption serait devenue certitude en présence des considérations suivantes : ainsi l'âge du malade, la manièredonl s'élail manifestée sa tumeur qui ne reconnaissait pas pour cause un effort, qui élail devenue grave sans cause appréciable, qui était douloureuse même quand on ne la voyait plus, el enfin le manque absolu desaccidenls qui décèlent les hernies dans chacune de ses récidives.

J'en ai dit assez pour faire comprendre qu'il ne pouvait y avoir coïncidence avec une hernie L'examen du cordon lesticulaire l'a d'ailleurs démontré suffisamment. La coexislenca d'une hernie à droite, la disposition héréditaire aux hernies ont sans doute induit à le croire. Cela en effel a été observé

( 12 ) quelquefois; on a conseillé dans ces cas de ne poinl porter de bandages pour éviter la compression du leslicule.

Je me bornerai à appeler l'alleniion des anaiomisles sur le tortillement du cordon ei sur la flexion de l'extrémité antérieure de l'organe retenu par le bord du pilier externe. La manière dont le cordon s'insère sur Pépidydime ei les entraves apportées ici à sa descente sont probablement la cause de la disposition que je viens de signaler.

Lorsque, dans les efforts pour réduire la tumeur en masse, la sérosité s'écoula en assez grande abondance , on crut qu'elle venait du ventre. Elle sortait évidemment de la tunique vaginale. Quand le testicule est ainsi soumis à une gène prolongée ou à de fortes pressions, on sait qu'il se forme presque toujours une hydrocèle, ce qui contribue encore à accroître le volume de la tumeur. Je n'ai point songé, et peut-être au milieu des désordres produits par une dissection si peu précise, je n'aurais pu réussir à constater l'endroit où la tunique vaginale a dû être ouverte.

En ce qui louche le manuel de l'opération, ai-je besoin de rappeler que si les plus célèbres praticiens ont coutume de se recueillir, avant d'en faire une de quelque importance, cela est d'une nécessité impérieuse pour celui qui n'a que de rares occasions d'exercer son talent chirurgical. Sans cela la tête se trouble, la main tremble, on est arrêté par les moindres obstacles. De là la longueur et les dangers; c'est à celle seule cause qu'on peut attribuer ici l'embarras du chirurgien et la fatigue d'une opération qui a duré plus de deux heures. La réflexion au contraire donne de la sûreté et de la hardiesse, et le malade lire un grand profit de voire marche plus assurée.

Maintenant, que serait-il advenu , si, le cas tout d'abord exactement compris, ou eût abandonné la nature à ses pro-

( 1"> ) pies efforts? Voilà sans contredit une question irès-i importante à examiner. Malheureusement, il faut le dire, la science fournil peu de lumière à cet égard ; la plupart des traités de chirurgie, celui de Boyer spécialement, ne font pas même mention de cet accident. Les autres n'en parlent qu'indirectement, sans y consacrer un article à part. On s'accorde seulement à dire que le diagnostic est facile et qu'il faut éviter les compressions ou les chocs auxquels le testicule se trouve là particulièrement exposé. Ce silence universel est, ce me semble , un indice assez certain que dans la trèsgrande majorité des cas, la descente du testicule s'opère nalurellement et sans trop de souffrances. Par conséquent , il est plus que probable qu'en ne faisant rien chez ce sujet , ou en se bornant, comme cela a toujours été prescrit et doit toujours l'être, à des bains, à des topiques émollients. à des ailmanls intérieurs et extérieurs, l'organe aurait fini à la longue ou même dans un temps plus ou moins court par franchir tous les obstacles. Cependant, on conçoit à la rigueur qu'ii en puisse être autrement et que le testicule, soumis, dans l'anneau qui lui oppose une trop vive résistance , à une pression inaccoutumée et à l'influence des causes exlérieures, s'irrite, s'enflamme, se gonfle, dégénère et devienne la source de phénomènes plus ou moins inquiétants. On trouve dans la Gazette médicale, année 1827, page 263, le précis d'une observation insérée avec détail dans le journal de la Section de médecine , de la société académique (Loire-Inférieure), qui paraît confirmer celle prévision : « Jean Fontan , sous-officier , âgé de 40 ans, présentait à » l'aine une énorme tumeur squirrheuse sans changement de » couleur à la peau, si tuée au-dessus du ligament de Pouparl, « ayant son grand diamètre parallèle à ce ligament. Elle

êtâil formée par le ir>iicu le engagé et retenu dans l'anneau, .. & ne s'était accrue que progressivement. M. Gama on- > de, chirurgien du Va I -de-Grâce , l'enleva après avoir

■ préalablement lié le cordon lesticulairenon induré : le ma- » lade guérit. » On ne dit point si dans l'origine l'individu avait porté un bandage. Le fait suivant, consigné dans les Archives générales de médecine, tome lô , année 1827, page 429, a la plus grande analogiea\ecle précédent : « Etienne

■ Wolf, de Seckenheim, âgé de 20 ans, bien constitué, ayant » dès l'âge de 5 ans, et par le conseil d'un médecin, porté « un bandage qu'il avait supprimé depuis, sur l'avis d'un

• autre, est opéré à Heidelberg, le 20 décembre -1825, par i M. Nœgèle, d'une tumeur cancéreuse dans une des aines.

• Celte lumeur était formée par le testicule arrêté en cet eni droit el complètement dégénéré ; la cicatrisation fut d'abord

■ entravée par quelques accidents et finit pourtant par se i faire. Mais la maladie récidiva . par le cordon , si mes i noies ne me font pas défaut. » Ces deux cas, les seuls que j'aie pu rencontrer dans mes recherches, ne prouvent pas plus que le mien que la descente tardive des testicules puisse être dangereuse par elle-même, puisque dans l'un de ces cason constats! l'intervention d'une cause mécanique. l'usage du bandage, et que dans l'autre elle peut avoir également existé, quoiqu'on n'en fasse pas mention. Les indications sont donc positives pour les cas de celle nature, el je n'ai pas besoin de les énumérer de nouveau. Mais si, malgré des soins appropriés , le passage du testicule était lenl, trop douloureux, accompagné de graves accidents, en faisant prévoir de plus graves encore, devrai l-on rester spectateur impuissant? N'y aurait il pas quelque chose à faire? Ne pourrait-on pas, par exemple, afin de le faciliter , opé-

( 15 ) rer le débrideraient de l'anneau dans un ou plusieurs points. Celle question sort évidemment des limites de ma compétence, je laisse aux maîtres de l'art le soin de la décider! Trop heureux si l'observation qu'on vient de lire peut servir d'indication pour remplir une lacune qui me paraît exister dans les ouvrages de chirurgie !

Cet article était sous presse , lorsque le 20 mars j'eus à consulter un homme de 40 ans , père de quatre enfants d'un premier mariage, et dont la seconde femme est enceinte de 6 mois. L'organe générateur du côté gauche ne s'est jamais montré au dehors; celui du côté droit est peu développé. Ses penchants n'en sont pas moins vifs, ni son aptitude à y satisfaire moins grande. Néanmoins il était enproieàla plus vive exaltation morale. De mauvaises plaisanteries, fondées sur ce préjugé vulgaire que la partie gauche est indispensable aux fins de la génération, lui avaient rendu suspectes la légitimité de ses enfants et la fidélité de sa femme. L'imprudence d'un chirurgien , il faut le dire , avait encore contribué à accroître un trouble , dont les suites peuvent être si funestes. Un mot mal à propos lâché cause quelquefois un crime. J'ai fait tout pour dissiper ses doutes et lui rendre la tranquillité.