PP RUN CPE PONT D

Lorsque l'urgence s'impose d’une façon moins absolue, d’autres procédés moins rapides, plus compliqués, ont pour but d'évacuer complètement le bout supérieur de l'intestin et, par la formation d'un éperon, d’une cloison verticale arrivant au niveau de l’orifice cutané, d’éviter le passage des matières du bout afférent dans le bout eflérent. Parmi les nombreuses méthodes employées pour la formation de cet éperon, nous dirons quelques mots seulement du procédé de Maydi-Reclus et des méthodes qui pratiquent la section complète de l’anse intestinale, nous proposant de passer en revue, au chapitre Traitement, les différentes méthodes opératoires qui prétendent obvier au prolapsus, tant du bout supérieur que du bout inférieur.

Dans un premier temps de lopération de Maydi-Reclus,

l’anse intestinale est attirée hors de l'abdomen jusqu’à son insertion mésentérique et maintenue ainsi à l'extérieur àl’aide d’une baguette de verre ou d’une simple bande de gaze traversant le méso-côlon. Audry remplace la tige de verre par la peau même de l’opéré en suturant l’une à l’autre directement entre les deux segments intestinaux les deux lèvres de la plaie pariétale; Jeannel réunit les deux lèvres par l'intermédiaire d’un petit lambeau cutané.

Dans un deuxième temps, cinq ou six jours après, on incise 1 anse extériorisée au thermocautère, parallèlement à son axe sur deux ou trois centimètres de longueur.

D'autres auteurs pratiquent, après section complète de l'intestin, l’abouchement des deux bouts à deux orifices de la paroi, distants l’un de l’autre de quelques centimètres.

Pour pratiquer un anus artificiel, le chirurgien peut choisir l’une des régions suivantes :

1° Le périnée; 2° La paroi antérieure de l'abdomen:

9° La région lombaire. x Nous éliminerons d'emblée la première région, où n’est

guère pratiqué l’anus artificiel que chez les très DL en- :

fants, dans le cas d’imperforation du rectum,

* pt n.

Mol Later ph SLR ét

Il reste donc deux autres régions où le chirurgien peut atteindre le tube intestinal, régions qui ont donné naissance à deux grandes méthodes opératoires : l’une, appelée méthode de Littré, est pratiquée sur la paroi abdominale antérieure, le péritoine étant compris dans l’incision; l’autre est la méthode de Callisen-Amussat : on accède au gros intestin par la voie lombaire sans toucher au péritoire. Nous n envisagerons pas, dans l'étude qui va suivre, le prolapsus dans l’anus lombaire à peu près abandonné aujourd’hui. L’éversion du bout inférieur qu'on rencontre dans l’anus iliaque fera principalement l’objet de notre étude.

Etude du prolapsus du bout inférieur.

On désigne sous les termes divers de prolapsus, d’évagination, d’éversion, l'issue à travers l’orifice anal d'une portion plus ou moins grande de l'intestin. Certes, le prolapsus est une des principales complications de l’anus artificiel, presque aussi fréquent que lui, selon Cruveilhier, mais il est formé le plus souvent aux dépens du bout supérieur ou des deux bouts; l’éversion du bout inférieur seul reste l'exception. Nous en verrons les raisons dans un instant.

D'ores et déjà nous pouvons diviser ces prolapsus du bout inférieur en deux grandes classes :

1° Les prolapsus muqueux ou partiels, dans lesquels la muqueuse intestinale fait issue à l'extérieur;

2° Les prolapsus intestinaux ou complets, dans lesquels le viscère tout entier, avec ses trois tuniques, se retourne en doigt de gant pour s'échapper au dehors, à travers l’orifice anal.

“I — PROLAPSUS MuQUEUx. — Normalement, 1l existe toujours, au nivéau de l’anus artificiel, un certain degré de prolapsus muqueux. Tout autour de l’orifice, la muqueuse intestinale

LR,

forme une petite couronne saillante d’aspect rouge vif et velouté, de dimensions variant avec celles de l’orifice, divisée par de nombreux sillons radiés. À ce stade n’existe pas encore de

prolapsus à proprement parler; du reste, ce bourrelet ne gêne

en rien ni les fonctions de l’anus, ni le malade. Mais, par le fait même de la solution de continuité produite par l'anus artificiel, cette muqueuse sectionnée, qui n’a plus de point d’appui et qui repose sur un tissu sous-muqueux lâche, fait peu à peu hernie sur les bords de l’orifice; bientôt, sous l'influence des mouvements antipéristaltiques normaux ou pathologiques et de la pression abdominale, cette muqueuse glisse peu à peu au dehors, comme le fait « la doublure trop longue ou mal cousue d’une manche d’habit », pour employer la comparaison classique de Gosselin à propos du prolapsus de la muqueuse rectale.

Parfois, la procidence muqueuse appartient seulement à la portion de circonférence anale qui correspond au bout inlérieur, mais bien plus souvent elle entoure l’orifice anal tout entier. Quoi qu’il en soit, le bourrelet est continu et s’unit directement à la peau sans le moindre sillon interposé.

La muqueuse éversée, atteignant une longueur plus considérable, constitue alors le cylindre muqueux, à parois minces et souples au début.

Plus tard, après avoir séjourné à l'extérieur, les parois du cylindre s’épaississent, par suite de l’infiltration due à la stase sanguine, par suite de l’inflammation succédant aux ulcérations traumaliques, infectieuses, auxquelles elles sont vouées.

Facile à obtenir au début, dans ces deux types dé prolapsus, la réduction peut être difficilement maintenue, et la muqueuse exposée sans cesse aux frottements de l'appareil ou du pansement peut subir d'importantes modifications: sa surface se dessèche par places, se recouvre d’excoriations superficielles par où s'écoule un liquide fétide.

IT. — PROLAPSUS INTESTINAL OU TOTAL. — ci, la disposition n'est plus la même : la muqueuse entraîne avec elle les autres tuniques intestinales, et le cylindre ainsi constitué tend à former au dehors une tumeur de saillie variable. Le prolapsus total

ee

RE roe

peut l’être d'emblée, mais il succède le plus habituellement à

l’éversion muqueuse simple du début.

Ce prolapsus total du bout inférieur, variant suivant la

portion d'intestin intéressée par l'anus artificiel, nous étudie-

rons successivement le prolapsus intestinal établi : 4° sur L’S iliaque; 2° sur le cæcum.

1° PROLAPSUS DU BOUT INFÉRIEUR DANS L’'ANUS ILIAQUE. — Nous allons d’abord envisager le prolapsus du bout inférieur seul, puis le prolapsus du bout inférieur associé à celui du bout supérieur, et enfin l’éversion secondaire du bout inférieur, ou des deux bouts, succédant à l’éversion débutant par l’éperon.

À. Prolapsus du bout inférieur seul. — Quelques-unes de nos observations démontrent, d’une facon très nette, que l’éversion rétrograde du segment rectal dans un anus artificiel peut très bien se produire à l’exclusion du segment duodénal. Mais quelle peut être la fréquence de cette éversion comparée à celle du bout supérieur ?

Pour Alquier, Boyer et Cruveilhier, l’éversion du bout inférieur serait la plus fréquente.

D’après Dupuytren ce serait au contraire celle du bout supé-

“rieur, et cette seconde manière de voir nous semble tout de

même plus exacte.

Ces opinions sont, il est vrai, basées sur de nombreuses observations de prolapsus dans des anus contre-nature aceidentels pour la plupart, mais le mécanisme de l’évagination ne semble-t-il pas identique à celui qui se manifeste dans les anus artificiels? Géraud, dans sa thèse de 1902, sur les complications de l’anus contre nature, sur vingt-huit observations d’éversion de l'intestin en trouve sept où le prolapsus est formé par le bout supérieur, cinq seulement par l’inférieur, huit par les deux bouts à la fois et trois observations où le bout n’est pas déterminé. D'ailleurs ne conçoit-on pas, au premier abord, le prolapsus plus facile du bout supérieur, entraîné au dehors par son propre poids, suivant les lois de la pesanteur, l'individu étant dans la position verticale ? D'autre part, le bout supérieur jouit presque toujours d’une mobilité plus étendue

ME, à