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que lui accorde la persistance de moyens de suspension relativement longs. Pierre Duval, qui a longuement étudié les moyens de fixité du côlon ilio-pelvien, dans sa thèse de 1902, a montré « que le côlon terminal tendait à voir disparaître son méso et sa mobilité » au fur et à mesure que l'individu avançait en âge. Le tout jeune enfant serait donc, de par cette disposition anatomique, plus prédisposé au prolapsus du bout inférieur dans l’anus artificiel, que l’adulte chez qui l’intestin terminal est en quelque sorte bloqué par son méso. Ceci ne saurait être une loi rigoureuse, et nous verrons, en traitant de la pathogénie, combien il faut compter avec des variations individuelles, quant à la longueur, la mobilité et la disposition du côlon ilio-pelvien et de son méso.

Quoi qu’il en soit, ce prolapsus total est alors constitué par deux cylindres circonscrits l’un dans l’autre; à savoir, le cylindre externe, cylindre enveloppant ou invaginant, en continuité directe avec le pourtour de l’orifice anal; le cylindre interne, cylindre enveloppé ou invaginé, qui se continue dans l'abdomen de haut en bas avec le côlon ilio-pelvien.

Bien plus souvent, le prolapsus du bout inférieur, primitif ou secondaire, s'accompagne de prolapsus plus ou moins considérable de l’autre bout de l'intestin, par l'intermédiaire de la traction sur l’éperon.

B. Prolapsus du bout inférieur associé au prolapsus du bout supérieur. — C'est le cas le plus fréquent, observé surtout dans l’anus à orifice large muni d’éperon.

L'évagination double se présente sous l’aspect d’une tumeur à deux branches, ordinairement inégales, dont l’une appartient au bout supérieur, l’autre au bout inférieur. Ces deux bouts prennent comme points d'appui fixes, d’une part, le pourtour de l’orifice anal; d’autre part, l’éperon, qui, tout au moins au début, ne participe pas au prolapsus. Dans ces conditions, chaque segment de l'intestin se retourne en doigt de gant et s’éverse au dehors. Les deux boudins ainsi constitués, ayant tendance à s’écarter l’un de l’autre, à prendre des directions opposées, la disposition .de l'intestin rappelle un Y

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ou un T avec leurs branches, dont la portion intra-abdominale formée par l'aäossement des deux segments, est la branche verticale, et les deux bouts intestinaux prolabés représentent les deux branches divergentes de l’Y ou la branche horizontale du T. Des-deux bouts ainsi éversés, le bout supérieur est très souvent le plus long, pour les raisons exposées plus haut. Dans l’observation de Larrey, l’intérieur est « un peu plus court et plus volumineux » que le bout supérieur, mais « les dimensions et les diamètres sont variables d’un moment à l’autre ».

Chacun des deux bouts intestinaux, ainsi prolabé, est constitué par deux cylindres comprenant chacun les trois tuniques de l'intestin. Le cylindre externe, arrivé au niveau des orifi: ces supérieur et inférieur, se recourbe et se continue en haut avec le cylindre interne, en bas et en dehors directement avec la peau qui limite l’orifice de l’anus artificiel, en dedans. avec l’éperon qui reste immobile, tout au moins au début. Le cylindre interne se continue en haut avec le cylindre externe, en bas avec l'intestin intra-abdominal.

Cette disposition ainsi posée, les deux branches intestinales prolabées sont séparées par une cavité que délimitent les tuniques séreuses de l'intestin; cette cavité est cloisonnée par le méso-côlon qui s’y insère.

Au début du prolapsus cette cavité permet le glissement facile des deux cylindres l’un sur l’autre et par conséquent leur réduction; mais au bout d’un certain temps, lorsque le prolapsus est considérable, des frottements continuels amènent l'irritation des parois séreuses qui s’accolent par l'intermédiaire d’adhérences. Le prolapsus est désormais irréductible.

- Parfois, quand le prolapsus devient volumineux, la chute des deux cylindres intestinaux entraîne à sa suite le prolapsus de l’éperon. La tumeur présente alors l'aspect d'une masse plus ou moins arrondie, déprimée au sommet et présentant latéralement les deux orifices de l'anus artificiel. La paroi interne de cette tumeur délimite une cavité séreuse plus large que la précédente, tapissée de même par le revêtement périto-