LATE
Cet orifice trouve dans le muscle transverse une sorte de sphineter et peut être encore réduit par la contraction du grand oblique. Cette bandelette aponévrotique, qui rétrécit, en outre, l’orifice de la paroi abdominale, peut done s'opposer au prolapsus.
Pour éviter le prolapsus, l’anus artificiel peut être établi en faisant passer l'intestin à travers un os, de façon à fournir à cet intestin un point d'appui solide : tel est le procédé de colotomie trans-iliaque de Glirch.
Roux, dans son procédé, cherche à établir un anus aussi bas que possible, près de la symphyse pubienne qui peut servir de point d'appui solide à un appareil obturateur.
D’autres chirurgiens, très logiquement du reste, se sont efforcés de rétrécir le plus possible l’incision abdominale et de renforcer la résistance de la paroi à l’aide d’un pont de peau solide, large de 4 centimètres environ, taillé aux dépens de la lèvre supérieure, amené sous l’anse intestinale à travers la brèche du mésentère et fixé à la lèvre inférieure de la plaie. La longueur de la boutonnière, qui livre passage à l'intestin. est ensuite réduite au minimum à l’aide d’une suture solide :
tels-sont les procédés d’Audry et Jeannel, procédés du pont
cutané.
Le procédé de Reclus consiste en la section complète de l'intestin, en la création de deux orifices complètement séparés, l’un pour le bout supérieur, l’autre pour le bout inférieur.
On incise la peau, le tissu cellulaire sous-cutané. l’aponévrose du grand oblique, sur une longueur de 8 à 10 centimètres. On incise le péritoine, on recherche l’S iliaque qui est saisi et tiré au dehors; deux points au catgut sont posés sur le méso à son insertion sur l’S iliaque pour empêcher les matières de tomber dans l’espace ainsi oblitéré. L’anse est ensuite sectionnée d’un coup de ciseau à son sommet, puis l’incision est continuée en bas sur le mésocôlon, suivant une ligne droite ou oblique en évitant les vaisseaux. Afin de mobiliser plus aisément les deux segments intestinaux, en cas de méso court, on peut faire une ou deux autres incisions plus ou moins per-
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pendiculaires à la première et plus ou moins longues suivant les circonstances.
Le bout supérieur, ainsi mobilisé, est porté dans l’angle externe de la plaie, où son calibre est rétréci par des points de catgut unissant l'intestin aux lèvres de la plaie.
Le bout inférieur est fixé dans l’angle interne de l'incision et son calibre rétréci par des points en U profonds, de telle façon qu’on ne puisse faire pénétrer seulement par l’orilice
-qu'une sonde de 5 à 6 millimètres de diamètre; cet orifice étroit,
sorte de fistule ménagée pour l'évacuation des mucosités qui peuvent s’accumuler dans le bout inférieur, peut s’opposer d’une façon très réelle au prolapsus.
La plaie intermédiaire aux deux bouts intestinaux est fermée par deux plans de suture : l’un, profond, comprenant le péritoine, les muscles et l’aponévrose du grand oblique; l’autre, superficiel, unissant la lèvre supérieure de la plaie à la lèvre inférieure.
Par la suite, Reclus apporta une modification à son procédé, tendant à protéger les sutures contre les infections du bout inférieur et du bout supérieur; au lieu d’une seule incision, on en pratique deux : l’une, l’interne, pour permettre de saisir et sectionner l’anse iliaque, d’en oblitérer les deux bouts et d’en sectionner le méso comme précédemment, l’autre, l’externe, à 2 centimètres de la première, par où on introduit une pince qui saisit le bout supérieur qu’on fixe à ce nouvel orifice.
Le procédé de Reclus a donc le double avantage de s'opposer aü passage des matières du bout supérieur dans le bout inférieur, et de créer pour celui-ci un orifice très étroit qui s'oppose au prolapsus.
Toutefois, dans le cas de côlon très long, très mobile, avec méso très lâche, on peut encore craindre le prolapsus et pour le prévenir d’une façon plus certaine, d’autres modifications ont été apportées au procédé de Reclus, par différents auteurs : l’anse intestinale est attirée dans la plaie, de manière à ce que le bout supérieur soit fortement tendu, on sectionne ainsi
