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Pierre Duval pratique une incision longue de 6 centimètres, parallèle à l’arcade de Fallope, à deux doigts de l’épine iliaque antéro-supérieure. La traversée des muscles pariétaux est tionne l’anse, au thermocautère, entre deux ligatures.

Le péritoine ouvert, on attire dans la plaie l’anse iliaque, hbre d'elle-même ou rendue libre par le décollement; on sectionne l’anse au thermocautère entre deux ligatures.

Le méso est coupé aux ciseaux dans l’axe de la section intestinale, le bout supérieur est couché dans l'angle supérieur de la plaie.

Le bout inférieur est lié par une ligature invaginée en masse par une suture en bourse, et refoulé dans l’abdomen après fermeture de la brèche mésentérique.

Le bout supérieur est fixé dans l’angle supérieur de la plaie. Ce procédé a l'avantage, en supprimant le bout inférieur, outre d'éviter naturellément le prolapsus, d’exclure le néoplasme, le cas échéant, de la circulation fécale. D'autre part, l’orifice anal, très étroit, muni d’un pseudo-sphincter, peut garder une continence suffisante.

Plus récemment, Duval, Cunéo, Lambret, ont attiré l’attention sur la continence par tunnellisation ou par extériorisation de l'intestin en boudin recouvert de peau. Nous ne nous étendrons pas sur ces différentes méthodes opératoires, qui sortent un peu du cadre de notre travail.

Dans le procédé de Cunéo, s'appliquant uniquement aux anus définitifs, deux lambeaux de peau à la région iliaque sont retournés et suturés par leurs bords de façon à former un tunnel transversal; une brèche pratiquée au-dessus de ce tun-

nel permet de sectionner l'intestin, de refouler dans l'abdomen

le bout inférieur suturé, d'amener le bout supérieur au dehors, de le coucher sur le tunnel, puis, après l'avoir glissé sous la peau, de l’aboucher à un orifice qui sera le futur anus, placé au-dessous du tunnel. On dissèque ensuite un long lambeau cutané destiné à recouvrir l'intestin et le tunnel lui-même. L'intestin est ainsi situé entre deux surfaces cutanées, par l'intermédiaire desquelles la continence est réalisée à l’aide d’une

pince spéciale qui comprime l'intestin à une certaine distance de l'anus.

Pierre Duval, pour la confection des tunnels destinés à recevoir les branches de l’appareil compresseur, greffe sous la peau les deux veines saphènes prélevées sur le malade lui-même.

Lambret, pour la confection d’un « anus en trompe ou en gargouille », pratique une incision iliaque basse, presque inguinale. Le côlon pelvien est sectionné, les deux bouts sont fermés; un lambeau cutané à pédicule inférieur est disséqué. On extériorise le bout supérieur au travers d’un deuxième orifice placé à hauteur de Ja charnière cutanée. On ferme la première plaie en fixant à son angle inférieur le bout inférieur qu’on laisse fermé, qu'on peut donc plus tard facilement fistuliser, le cas échéant. On « habille » ensuite le bout supérieur à l’aide d’un lambeau de peau, de façon à obtenir un pédicule, une sorte de boudin de 10 centimètres de longueur. Ce procédé présente le double avantage d'empêcher le prolapsus du bout inférieur et d'assurer une continence ou plutôt une obturation satisfaisante, qui peut être prolongée aussi longtemps qu’elle est nécessaire, par tous les procédés, le pansement au leucoplaste en particulier.

D'après ce que nous venons de voir, toutes ces techniques opératoires, en général, ont pour but commun la création d’un anus artificiel étroit pouvant s'opposer, d’une façon efficace, au prolapsus, d'autant plus délicat à combattre que le chirurgien oscille entre deux écueils : ouverture intestinale trop étroite, issue difficile des matières fécales, ouverture trop large, prolapsus énorme de l'intestin. Certes, il n’est pas toujours possible, en ce qui concerne l’anus cæcal notamment, de créer un orifice de cæcostomie étroit et suffisant pour parer à des accidents d’occlusion intestinale, ainsi que le disent MM. Bégouin et Papin, dans le Journal de médecine de Bordeaux (23 juillet 1921), où ils rapportent et commentent l'observation d’une malade atteinte de « prolapsus de la valvule iléo-cæcale à travers l’orifice de cæcostomie ». Chez cette malade, une simple fistule pratiquée sur le cæcum, fut impuissante à combattre

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