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la ligne médiane, puis en résèque les deux moitiés. Il termine en suturant les lèvres du rectum avec celles des parties réséquées.

Nélaton, après avoir étalé le prolapsus, applique de chaque côté de la ligne médiane, en avant et en arrière, deux longnes pinces qui permeltent de diviser le rectum en deux portions, sans perdre une goutte de sang. Puis, il résèque chacune des deux moitiés au ras de l'orifice anal, Suturant la muqueuse à la peau, au fur et à mesure qu’il

procède à la résection. Périer et Segond ont opéré de la:

même manière,

Procédé de Mickuliez : Ayant vidé au préalable l'intestin par des laxatifs et des lavements, Mickulicz administre une heure avant l'opération dix gouttes de teinture d'opium,

pour mettre l'intestin au repos : l’opéré est ensuite chloro-

formé et placé dans la position de la taille. Une irrigation continue est pratiquée avec une solulion antiseptique faible pendant tout le temps que dure l'opération: deux fils de soie sont passés par le sommet du prolapsus, et servent à le tendre et à le tenir pendant l'exécution opératoire. Cela fait, le chirurgien allemand divise, à 4 ou 2 centimètres, en avant de l'anus, le cylindre externe de la face antérieure du prolapsus.

Il procède couche par Couche, en liant immédiatement

Chaque vaisseau qui donne du sang. La parlie antérieure, :

séreuse comprise, du cyliudre externe étant divisée, on aperÇoil la couche séreuse du Cylindre interne. À ce moment le cul-de-sac péritonéal est largement ouvert, on vé-

At

rifie s'il ne contient pas d’anse intestinale ;sil yenaune, on la réduit. Le cul-de-saé péritonéal vidé, est immédiatement fermé par des points de suture réunissant les deux tuniques péritonéales, et faites avec du fil de soie phéniqué. Après la fermeture du péritoine, on sectionne la partie antérieure du cylindre intérieur, liant les vaisseaux au furet à mesure. Les parties antérieures des deux cylindres du prolapsus étant divisées, on les réunit à l'aide de points de suture profonds, comprenant toutes les tuniques.

On procède ensuite à la résection de la partie postérieure du prolapsus, en se rappelant qu'il n'existe pas, en ce point, de péritoine entre les deux cylindres qui la constituent. Par contre, le méso-rectum et le mésocôlon qu’on y rencontre. comprennent des vaisseaux assez importants qu’on lie au fur et à mesure de leur division. L'application des sutures profondes complète l’hémostase et termine l'opération. Le moignon rectal ainsi obtenu est saupoudré d'iodoforme et refoulé, d'ordinaire il se rétracte spontanément.

Hochenegg, dans un cas d'invagination du recium. à découvert l'intestin par la voiesacrée (opération de Kraske) afin de pouvoir atteindre la base même de l'invagination, et d'être sûr de réséquer la {otalité des parties prolabées, pour empêcher Ja récidive.

Procédé de Delorme. — Le malade élant placé dans la

position de la taille, on commence par faire une dilatation

progressive du sphincter anal avec les doigis, jusqu au contact des ischions, Puis on procède à la séparation du SEA à

bols

Sphinter et de la muqueuse par incision demi-cireulaire postéro-inférieure, à la réunion de la muqueuse et de la Peau, suivie d’une autre incision demi cireulaire supé-

rieure où antérieure. Décollement de la muqueuse en res-

Pectant, en haut, le bord libre du sphinceter externe dont la conservation est indispensable. On dégage les fibres rouges du sphincter externe, les fibres presques blanches du sphinter interne, les fibres annulaires blanches de la musculeuse qui lui font suite, et qui, très hypertrophiées, forment une couche épaisse et continue. La séparation s'effectue d'abord en haut, puis en bas et sur les côtés. A mesure que la dissection de la muqueuse se poursuit, apparait et se développe dans le prolapsus avec invaginaüon, un globe volumineux sur lequel sont étalées les fibres circulaires de l'intestin. C’est de ce globe qu'on sépare un manchon muqueux. |

Ayant dégagé la muqueuse dans une étendue de 8 à 10 centimètres en avant et sur les côtés, on complète la séparation en arrière et en haut dans une étendue de quelques centimètres ; on place en travers d'elle une ou deux pinces qui obturent sa cavité ; au-dessous d'elle, d'autres pinces transversales de repère sont disposées, puis on coupe le manchon fibreux entre les deux séries de pinces. On achève de haut en bas la séparation de la portion de muqueuse postéro-inférieure qui représentait un lambeau quadrilatère adhérent au sacrum.

On continue ensuite la séparation méthodique du manchon muqueux d’avec les fibres musculaireslisses du globe

De ÉTOILE À pe

LS z

rt 493 —

prolabé ; on arrive au niveau de la cavité du cylindre in= vaginé : là, la muqueuse a ses dimensions normales, elle est plus solide, moins épaisse, à surface extérieure presque blanche, et elle présente la largeur d'un travers de pouce. Quand, après une traction modérée, on constate que le manchon muqueuxrelàché, tend à remonter, quand on s'aperçoit qu'il ne pourrait plus être attiré sans quelque effort, on s'arrête dans la dénudation et on passe au 3° temps de l'opération.

Ce 3° temps comprend la suture dè la muqueuse : par une fente de 4 à 5 céntimètres de longueur, pratiquée sur la paroi antérieure de la muqueuse, un peu au-dessus du

point où doit porter sou excision-circulaire définitive, on

passe de debors en dedans, puis de dedans en dehors. 4 fils de soie (n° 4) en U, qui, en haut, en bas, à droite, à gauche réunissent la peau anale à la muqueuse. Les nœuds de ces 4 sutures cardinales doivent être placés en dehors pour en faciliter l’ablation. Puis, chaque quart de muqueuse intermédiaire entre les fils en U est suturé à points passé, à mesure qu'on sectionne.

Pansement iodoformé ou salolé. Malade constipé par l'opium pendant 10 ou 12 jours ; diète sévère pendant les deux premiers jours pour éviter de provoquer des vomis- : sements chloroformiques qui pourraient retentir sur l’intestin, déplacer les surfaces accolées, tirailler sur les sutures. Du 2 au 8 jour, bouillon, jaunes d'œufs, après le & jour, régime carné modéré. Le pansement est levé au 10° jour, les fils en U sont sectionnés ; et on fait un nou-

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Veau pansement, puis, au 12 jour, on donne des lavements pour amener la déconstipation.

M. Delorme, donne les raisons suivantes pour expliquer son procédé : il est des prolapsus dans lesquels. la tumeur rectale, formant un globe nnique, est constituée à la fois par la muqueuse, la musculeuse et même par le péritoine du cul-de-sac recto-vésical Il en existe d'autres où la tumeur, globe double, est formée d'une masse intestinale, rectale ou recto-colique invaginée dans le rectum ; cette masse y reste engainée ; ou, pendant l'effort, sort par l'anus.

Dans ces prolapsus, se contenter de l'ablation de la muqueuse paraît, au premier abord, d'une pratique insuffisante ; au contraire l’excision d’un manchon muqueux suffit à assurer la guérison solide, durable, d’un grand prolapsus invaginé. Après l'ablation de la muqueuse du Cylindre engaînant, de la surface périphérique du eylindre engainé; enfin, après l’excision d’une portion de la muqueuse du canal du cylindre engainé suivie de sa suture anale, le cylindre engainé adhère, avivé, au cylindre engainant. Tout glissement de l’une sur l’autre, si facile quand une muqueuse lisse les tapissait, est devenue

dès lors impossible. Or, dans le mécanisme de ces pro-

lapsus, quelle que soit la pathogénie à laquelleons'arrête, le glissement joue un rôle de premier ordre. D'un autre côté, par le fait de l’accolement des surfaces engainante et engainée de l'intestin, on a accumulé au niveau de l'anus, la couche régulière, soigneusement conservée, de

PET RICE MER PA NE Pre

EE et

inuscles lisses qui continue le sphineter interne, couche très hypertrophiée le plus souvent, et dont l'épaisseur et la continuité étonnent l'opérateur. Ces fibres, qui restent en rapport avec leurs vaisseaux et leurs nerfs, viennent renforcer l’action des sphincters naturels. En outre, après le sacrifice d’un grand manchon de la muqueuse, celle qui reste est plus tendue ; elle forme une sorte de sangle élastique, susceptible de résister aux pressions abdominales qui se répereutent sur l'anus, que ces pressions viennent de l'hédrocèle ou se transmettent directement à l'intestin. ;

Ainsi, suppression du glissement, augmentation d’épaisseur des tissus contractiles dans la région sphinctérienne, tels sont les avantages réalisés par l’excision d’un grand manchon muqueux dans les prolapsus avec in vagination. Dans le prolapsus sans invagination, le tassement des tissus au niveau de l’orifice anal et la tension de la muqueuse semblent pouvoir rendre compte de la guérison. |

Il est de toute évidence que Ce procédé est logique et rationnel, il a donné d'excellents résultats entre les mains de son auteur ; sur 3 malades opérés, deux furent revus le A+, 48 mois après son opération, le ge 11 mois après ; chez tous deux la guérison est complète ; cicatrices invisibles, plis rayonnés rétablis, prolapsus disparu ; rectum continent, dilatable, fermé par un sphincter résistant. Mais il nous semble, malgré l’excellence des résultats que ce Ma-

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